BAB IPENDAHULUANEndoftalmitis merupakan peradangan berat dalambola mata, berbentuk radangsupuratif di dalam rongga mata dan struktur di dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bolamata akan membentuk abses di dalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalahkumanataujamur yangmasukbersamatraumatembus (eksogen) atausistemikmelaluiperedaran darah (endogen).Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder padatindakan pembedahan yang membuka bola mata. Endoftalmitis endogen terjadi akibatpenyebaran bakteri atau jamur dari fokus infeksi di dalamtubuh. Bakteri yang seringmerupakanpenyebabadalahstafilokok, streptokok, pneumokok, pseudomonas, danbasilsublitis. Jamur yang sering mengakibatkan endoftalmitis supuratif adalah aktinomises,aspergilus, fitomikosis sportrikum, dan kokidiodes. Peradanganyangdisebabkanbakteri akanmemberikangambaranklinikrasasakityang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar dibuka, konjungtiva kemotik danmerah, kornea keruh, bilik mata depan keruh yang kadangkadang disertai hipopion.!ekeruhan atau abses dalambadan kaca, keadaan ini akan memberikan refleks pupilber"arna putih. Bila sudah terlihat hipopion keadaan sudah lanjut sehingga prognosis lebihburuk. !arena itu diagnosis dini dan cepat harus dibuat untuk mencegah berakhirnyakebutaan pada mata. Penyulit endoftalmitisadalahbilaprosesperadanganmengenai ketigalapisanmata(retina, koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis.Prognosis endoftalmitis sangat buruk terutama bila disebabkan jamur atau parasit. Prognosisbergantungpadadurasi dari endoftalmitis, jangka"aktuinfeksi sampai penatalaksanaan,virulensi bakteri, dan keparahan trauma.1BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi Mata#ambar $.% &natomi bola mata2.1.1 Bola Mata dan Struktur Sekitarnyaa.KonjungtivaKonjungtiva merupakanmembranmukosa tipisdantransparanyang melapisibagian yang paling anterior dari sclera dan melapisi permukaan bagian dalam kelopakmata.Konjungtiva dibagimenjadidaerahlimbal,bulbar,forniks,danpalpebra.Selyangterkaitdengankonjungtivaadalahselgobletyangmenghasilkanlendirdankelenjarekrin:kelenjarkonjungtiva(Krause)dankelenjar lakrimalaksesorius(Wolfring).Kelenjar konjungtiva(Krause)terkonsentrasidi fornixatas, sedangkan2kelenjar lakrimal aksesori (Wolfring) berhubungan dengan tarsus.1b.Kelopak mataKelopakmatayangdirancang untukmelindungi,memeliharadanmempertahankankorneadanscleraanterior.Secaraanatomis,kelopakmatadibagimenjadi2lamellae,anteriordanposterior,yangdibatasiolehalineaalba.Lamellaanterior terdiri dari epitel dan otot orbicularis oculi, sedangkan tarsus dan konjungtivapalpebra membentuk lamella posterior.1c.Tunika fibrosa skleraSkleraadalahjaringanfibrosapadatyangmembentuklapisanterluarmata.Skleramelindungimatadanmemberikantempatperlekatanototekstraokuler.Padadaerahposterior,bagiansklerayangberlubangakandilewatiolehsarafoptikdilamina cribrosa.1Ketebalanskleratidakseragam.Padadaerahanterior,ketebalan skleraadalah0,6mm;0,3mmpadatempatmelekatnyaototrektus;0,5mmdiekuator bolamatadan1,0mmdikutubposterior.Secaraeksternal,scleraditutupiolehepisklera,yang berisi pembuluh episkleral, dan pleksus anterior serta posterior.1KorneaKorneamerupakanlapisanyangjernihdantransparanyangberadadibagiandepan mata. Kornea merupakan media refraksi utama pada bola mata. Lapisan korneamerupakan lapisan avaskular yang terdiri dari 5 lapis.11)lapisanepitelmerupakanlapisanyangtersusunatasepitelskuamosabertingkatnon-keratinosa(5-6lapissel).Lapisaninimemilikisensitivitasyang tinggiterhadapbeberapaserabutakhirsarafdanmemilikikemampuanregenerasiyangsangat baik.2)Membran Bowman merupakan membran yang astruktural dan aselular.33)Substansipropria(stroma)membentuk90%daritotalketebalankornea.Jaringanikat penyusun lapisan ini membentuk struktur yang saling menyilang dengan sudut90. Jaringan ikat pada stroma merupakan fibrin tipe I, III, V dan VII serta jaringanikat kolagen.44)MembranDescemetmerupakanlapisanastruktural,homogendanmemilikiketebalan sekitar 3-12 mikron. Lapisan ini tersudut atas zona band anterior danzona non-bandposterior.MembranDescemetkaya akanjaringanikatkolagentipe IV.5) Endoteliummerupakansatulapisselkuboiddanhexagonalsimpleksyangtersusunpada permukaanbagiandalamkornea.Endoteliumterbentukdariselmural crest dan berfungsi untuk memindahkan cairan dari kamera kuli anteriorkestroma.Karenakorneamerupakanstrukturavaskularmakanutrisiuntukkornea berasal dari difusi pada lapisan endotelium.1d.Tunika vaskulosaKoroidKoroid merupakanmembranberbentuksponsberwarnacoklatdenganpleksus vena yang luas, yang memiliki 4 lapisan berikut:1)Lapisan epikoroid menjembatani ruang antara sklera dan koroid.2) Lapisan pembuluh darah membentuk sebagian besar lapisan koroid danmengandung melanosit.3)koriokapilarisadalahlapisankapilerdilapisiolehendoteliumfenestratumtipeIIyang memasok nutrisi ke bagian luar retina.4)MembranBruchadalahmembranmengkilapdanhomogenyangterletakdiantara koriokapilaris dan retina.1IrisIrismerupakanbagianpalinganteriordariuvea.Memilikiaperturasentralis, dan membentuk pupil. Pada daerah perifer, iris yang melekat pada badansilia, dan,padabagiananterior,bersandarterhadappermukaananterior lensa,sehinggamemisahkanruanganteriordariruangposterior.Permukaananteriortidakteratur dengankriptusdanalur-alur;sedangkanpada bagian posterior,permukaan menunjukkan alur dangkal dan warna hitam seragam karena 2 lapisanepitel berpigmen.1Irismemiliki otot sfingter dan dilator pupil. Otot sfingter pupillae terletaksebagai cincin halus pada marjin pupil dan disuplai oleh serabut parasimpatis dariCNIII.Ototdilatorpupillae tipisdanberorientasiradial;ototinidiinervasioleh5serat simpatis.16e.LensaLensaadalahstrukturkristal,cembung padakeduasisi,danditutupiolehkapsullensa.Lensamelekatpadaseratzonulayangmenempelkebadansilearsebagai ligamentum suspensorium. Lensa avaskular dan nutrisi untuk lensa berasaldari aqueous humor. Lensa bersifat elastis dan transparan.1f. Kamera okuliRuang anterior atau kamera okuli anterior adalah ruang yang dibatasiolehpermukaananterior posterior(endotelium) kornea,danposterior olehlensa,iris,dan permukaan anteriorkorpus siliaris. Kameraokulianterior melingkardenganbataslateraldariruanganteriorditempatiolehtrabecularmeshwork,dimanahumor aqueous didrainase ke dalam sinus vena skleral (kanal Schlemm).1Ruangposteriordibatasipadadaerahanteriorolehirisdanposteriorolehserat lensa dan serta zonula, dan perifer oleh proses siliaris.1g.Aqueous humorAqueoushumoradalahcairanyang mengisikeduakameraokulianteriordanposteriormata.Aqueoushumordisekresikansebagianolehepitelsiliadansebagian oleh difusidarikapiler dalamprosesussiliaris.Aqueoushumormengandung bahanplasmadarahdiffusablenamunmemilikikandunganproteinyang rendah.1h.Sinus venosus skleraSinus vena skleral, atau kanal Schlemm, adalah pembuluh darah melingkarmengelilingi mata. Kanal ini dibatasi oleh endotelium dan fungsinya adalah untukmengalirkan aqueous humor.1i. Trabekula meshworkTrabecularmeshworkadalahjaringansepertisponsyangberadadiselaantarakamera okuli anterior dan sinus vena skleral. Trabekula yang terdiri dari inti seratkolagen yang ditutupi oleh endothelium.17j. Badan vitreousBadan vitreous adalah gel transparan dan jernih yang mengisi ruang antararetina dan lensa yang melekat ke retina. Fungsinya adalah untuk mempertahankanbentukdanturgormatasertauntukmemungkinkanlewatnyasinarcahayakeretina.1k.RetinaRetinaadalahlapisanterdalamdaribolamata,yangterdiridarisel-selfotoreseptor.Dikutubposterior,depresidangkaldisebutfoveacentralis.Daerahini adalah titik ketajaman visual terbesar. Daerah ini terdiri dari hanya sel kerucut.Sekitar fovea merupakan daerah yang mengandung pigmen kuning disebut makulalutea.1Lapisan retina adalah sebagai berikut:1) Epitel pigmen (lapisan yang paling dekat ke lapisan koroid)2) Lapisan sel batang dan kerucut3) Membran limiting eksternal4) Lapisan nuklear eksterna5) Lapisan plexiform eksterna6) Lapisan nuklear interna7) Lapisan plexiform interna8) Lapisan sel ganglion9) Lapisan serat saraf optik10) Membran limiting internal(lapisan yang paling dekat dengan tubuhvitreous)18Gambar 2.2 Gambaran funduskopi mata kanan.2.2 Definisi EndoftalmitisEndoftalmitismerupakanperadanganberat dalambolamata, biasanyaakibat infeksi setelahtrauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata danstruktur di dalamnya peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan abses di dalam badankaca.$2.3 Etioloi Endoftalmitis Endoen Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur atau parasit dari fokus infeksi didalamtubuh yang menyebar secara hematogen atau akibat penyakit sistemik lainnya, misalnyaendocarditis. Endoftalmitis E!soen Endoftalmitis eksogendapat terjadi akibat traumatembus, infeksi sekunderdankomplikasiyangterjadi padatindakanpembedahanyangmembukabolamata.Bakteri yangseringmerupakanpenyebab adalah stafilokok, streptokok, pneumokok, pseudomonas, dan basil sublitis. Endoftalmitis "a!oanafila!ti!9Endoftalmitisfakoanalitikmerupakanendoftalmitisunilateral ataubilateral yangmerupakanreaksi uvea granulomatosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. 'erupakan suatu penyakit autoimunterhadapjaringantubuh, tidakmengenal jaringanlensayangtidakterletakdi dalamkapsul.(ubuhmembentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang akan menimbulkangejala endotalmitis fakoanafilaktik.,$2.# E$idemioloiEndophthalmitis endogen jarang terjadi, hanya terjadi pada $%)*dari semua kasusendophthalmitis. !ejadian ratarata tahunan adalah sekitar ) per %+.+++ pasien yang dira"at. ,alambeberapakasus, matakananduakali lebihmungkinterinfeksi sebagai matakiri, mungkinkarenalokasinya yang lebih proksimal untuk mengarahkan aliran darah ke arteri karotid kanan. -ejak tahun%./+, infeksi 0andida dilaporkan pada pengguna narkoba suntik telah meningkat. Jumlah orang yangberesiko mungkin meningkat karena penyebaran &1,-, sering menggunakan obat imunosupresif, danlebih banyak prosedur invasif (misalnya, transplantasi sumsum tulang). -ebagian besar kasus endophthalmitis eksogen (sekitar 2+*) terjadi setelah operasi intraokular.!etika operasi merupakan penyebab timbulnya infeksi, endophthalmitis biasanya dimulai dalam "aktu% minggu setelah operasi. ,i &merika -erikat, endophthalmitis postcataract merupakan bentuk yangpaling umum, dengan sekitar +,%+,3* dari operasi menimbulkan komplikasi ini, yang telah meningkatselama beberapa tahun terakhir. 4alaupun ini adalah persentase kecil, sejumlah besar operasi katarakyang dilakukan setiap tahun memungkinkan untuk terjadinya infeksi ini lebih tinggi. Post traumatic Endophthalmitis terjadi pada 5%3* dari semua cedera penetrasi okular. 1nsidenendophthalmitis dengan cedera yang menyebabkan perforasi pada bola mata di pedesaan lebih tinggibila dibandingkan dengan daerah perkotaan.!eterlambatan dalam perbaikan luka tembus pada bolamata berkorelasi dengan peningkatan resiko berkembangnya endophthalmitis. !ejadianendophthalmitis yang disebabkan oleh benda asing intraokular adalah 63%*. 32.% Patofisioloi,alam keadaan normal, sa"ar darahmata (bloodocular barrier)memberikan ketahanan alamiterhadap serangan dari mikroorganisme. ,alamendophthalmitis endogen, mikroorganisme yangmelalui darah menembus sa"ar darahmata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atauolehperubahandalamendoteliumvaskular yangdisebabkanolehsubstrat yangdilepaskanselamainfeksi. !erusakan jaringan intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi langsung olehmikroorganisme danatau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. 10Endophthalmitis dapat terlihat nodul putihyanghalus padakapsul lensa, iris, retina, ataukoroid. 7al ini juga dapat timbul pada peradangan semua jaringan okular, mengarah kepada eksudatpurulen yang memenuhi bola mata. -elain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak orbital.-etiapprosedur operasi yangmengganggu integritas bola matadapat menyebabkan endophthalmitiseksogen.3-ecara rinci, patofisiologi dari endoftalmitis dapat diakibatkan dengan mekanisme sebagai berikut5 8%. Endoftalmitis eksogen1nfeksi purulent yang terjadi disebabkan karena infeksi eksogen yang diikuti oleh cedera yangmengakibatkanperforasi, perforasi dari ulkuskorneayangterinfeksi atauakibat infeksi lukapostoperasi diikuti oleh operasi intraokuler. 9rganisme yang biasanya terdapat pada konjungtiva, palpebraataupadaalismatabiasanyamerupakanpenyababpadaendoftalmitispostoperatif.-ebagianbesarkasus dari endoftalmitis eksogen terjadi paska operasi atau setelah trauma terhadap mata. Bakteri grampositif merupakan penyabab utama, dengan angka kejadian hampir .+*dari setiap kasus danmerupakan flora normal dari konjungtiva.$. Endoftalmitis endogens,alam endophthalmitis endogen, mikroorganisme yang melalui darah (terlihat pada pasien yangbacteremic dalam situasi seperti endokarditis) menembus sa"ar darahmata baik oleh invasi langsung(misalnya, emboli septik) atauolehperubahandalamendoteliumvaskular yang disebabkanolehsubstrat yangdilepaskan selamainfeksi.!erusakanjaringan intraokular dapatjugadisebabkan olehinvasi langsung oleh mikroorganisme dan : atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. 7alhalbakteremia tersebut dapat terjadi pula pada infeksi caries gigi dan perperal sepsis.1ndividuyangmempunyai faktor resikomenjadi endoftalmitis endogenbiasanyamemilikifaktor komorbid seperi diabetes mellitus, gagal ginjal gangguan katup jantung, -;E, &1,-, leukemiadan kondisi keganasan lainya.Prosedur invasif dapat menyebabkan bakteremia seperti hemodialisis,kateter urin, endoskopi gastrointestinal, tindakan kedokteran gigi juga dapat menyebabkanendoftalmitis. 1nfeksi jamur dapat terjadi sampai dengan )+* pada semua kasus endoftalmitis endogen,C.albicansmerupakan salah satu patogen yang tersering.Pada penyebab bakteri,S.aureusmerupakanbakteri gram positif yang biasanya diikuti oleh penyakit sistemik yang kronis, seperti diabetes mellitusatau gagal ginjal.$,3112.& Manifestasi Klini!#ambar $. Endoftalmitis,alammenegakkandiagnosis, anamnesisdanpemeriksaanfisikmerupakanmodal utamabagiseorangdokterumumuntukmeneggakdiagnosis. Padaanamnesis, dapat ditemukangejalasebagaiberikut3 8 Endoftalmitis bakteri biasanya menimbulkan gejala berupa nyeri yang akut, kemerahan padamata, pembengkakan, dan penurunan visus. Pada beberapa bakteri (misalnya,Propionibacterium acnes)dapat menyebabkan radang kronis dengan gejala ringan. 9rganismeini adalah flora kulit yang khas dan biasanya masuk pada saat operasi intraokular. Endophthalmitis jamur akan menimbulkan gejala selama beberapa hari sampai minggu. #ejalaseringpenglihatankabur, rasanyeri, danpenurunanvisus.