monitoreo de la relajacion muscular

Monitoreo de la Relajación muscular.

Dr. Salvador Filippo chimento vilaróResidente de 1 año, Anestesiología y reanimación

Universidad metropolitanab/quilla col. 2015.

Generalidades

• La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran importancia en la práctica de anestesiología.

• resulta necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se encuentran nuestros pacientes .

• Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares esté impredeciblemente alterada.

Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade


Objetivos

• Hacer una puesta al día sobre la monitorización neuromuscular en nuestra practica clínica.

• Constituye la monitorización neuromuscular una opción para evitar las complicaciones postanestésicos?.


Bloqueantes neuromusculares• Conjuntos de fármacos sintéticos de uso en anestesiología que producen

bloqueo de la función neuromuscular.

CLASIFICACION: Mecanismo acción :

Despolarizantes (BNMD): Ej. Succinilcolina No despolrizantes (BNMND): Ej. Rocuronio

Estructura química: Metonios: Suxametonio (succinilcolina), decametonio Esteroideos: Pancuronio, vecuronio, rocuronio, etc. Bencilquinolinicos: Atracurio, cisatracurio, mivacurio, etc.


Bloqueantes neuromusculares

CLASIFICACION:

Duración clínica:• Ultracorta: Succinilcolina• Corta: Mivacurio, rapacuronio• Intermedia: Atracurio, cisatracurio, vecuronio, rocuronio.• Prolongada: Pancuronio, gallamina, alcuronio, doxacurio, pipecuronio.


Uso clínico de los BNM.

• Facilitación intubación endotraqueal.• Parálisis muscular mantenimiento anestesia quirúrgica.•Mejor adecuación ventilación mecánica en quirófano y UCI.


Principios fisiológicos. Respuesta de la fibra muscular del

todo o nada.

En cada unidad motora el grado de bloqueo es proporcional al grado de ocupación de receptores.

Un estímulo supramáximo ( 20-25%) genera respuestas mas predecibles.


Porque es importante monitorizar el BNM.

1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores neuromusculares.

2. El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable.3. La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos4. Disminuye la morbimortalidad peri y postoperatoria.5. Optimiza los cuidados perioperatorios y brindar mayor comodidad a nuestros pacientes.


Monitorización Neuromuscular.Estimulación de nervio periférico

Evaluación de respuesta muscular

Interpretación clínica


Uso monitoreo en bloqueo Neuromuscular

•Mejor manejo requerimientos dosis mantenimiento.• Identificación bloqueo fase II y recurarización.• Predecir la recuperación del bloqueo.•Mejor manejo de la reversión BNM.


Contraindicaciones del monitoreo BNM.

•No existe contraindicación!


Maneras de monitoreo del BNM.

1) SUBJETIVO.

Es CLINICO.


2. OBJETIVA

Es INSTRUMENTAL.

Maneras de monitoreo del BNM.


Sitios de estimulación Nerviosa

• Cualquier nervio musculo es apropiado, sin embargo, la localización de la cirugía limita su uso a sitios consagrados:

• Nervio cubital-musculo aductor corto pulgar.• Nervio facial-musculos de la cara.• Nervio tibial anterior-musculo extensores de los pies.• Nervio mediano• Nervio perineo común.


• Temperatura• Flujo Sanguíneo.• Actividad colinesterasa.• Densidad de receptores de

Ach.• Densidad de Ach.

DIFERENCIAS REGIONALES SEGÚN EL SITIO DE LA ESTIMULACION.


Pasos para el monitoreo Correcto

Se elije el nervio-musculo (cubital o facial) Se colocan los electrodos percutáneos a una distancia no menor de

3 cm entre uno y otro. Se fija bien la mano, puesto que solo se valora movimiento del

pulgar.( en caso de facial no requiere fijación). Evitar interferencias eléctricas (electrocauterio). Es recomendable desengrasar la piel con alcohol.


1. Estimulación de Twitch único2. Estimulación tren de cuatro. TOF3. Estimulación tetánica.4. Recuento de estimulación postetánica.5. Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )

PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA

Estímulo supramáximo entre

0,1 y 1 HZ.

La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia.

TWITCH UNICO

• Cuatro estímulos supramáximos de 0,2 HZ cada 0,5 seg, con repetición cada 10 – 20 seg.

• Cada tren de estímulo genera una respuesta de contracción y la amortiguación de la respuesta permite la evaluación.

• Relación TOF = Amplitud de la cuarta respuesta

sobre la primera.

TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO

• Estimulación de alta frecuencia: 30,50 , 100 Hz.

• ¿ Que es una respuesta tetánica?

ESTIMULACION TETANICA


Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de acetilcolina hasta que se equilibra la producción con la liberación.

Es un fenómeno presináptico modulable por funcionamiento pos-sináptico.

RESPUESTA TETANICA

• Útil con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.• Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 seg seguido de estímulo Twich de

1 Hz iniciado a los 3 seg.• Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.

RECUENTO DE ESTIMULACIÓN POSTETANICA

• Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 seg, con intervalo de 750 ms.

• Rendimiento similar a TOF

• Coeficiente EDD

ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE (EDD)


Detección de las Respuestas

1) Actividad eléctrica (electromiografía)

2) Actividad mecánica• Vista y tacto de movimientos• Transductor de fuerza• Acelerometria isoeléctrica• Acelerometria isotónica


DISPOSITIVO ESTIMULADOR

NERVIOSO

ELECTRODOS DE

ESTIMULACION

SITIOS DE ESTIMULACION

REGISTRO DE RESPUESTAS EVOCADAS

ESTIMULACION NERVIOSA


Características Ideales:

Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.

Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.Alarma de indicador de corriente.Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD.

ESTIMULADOR NERVIOSO



ESTIMULADORES NERVIOSOS

De superficie De Aguja


1. Medición de respuesta por electromiografía. EMG2. Medición de respuesta por mecanomiografía MMG3. Aceleromiografía.4. Monitorización con dispositivo piezoeléctrico.5. Fonomiografía.

REGISTRO DE RESPUESTAS EVOCADAS


Registro de la actividad eléctrica de los músculos que conforman la unidad motora del nervio estimulado.

RESPUESTA ELECTRICA MUSCULAR


Electromiografía EMG.

•Potenciales de acción: placa (1/3 medio mm)•Osciloscopio•% control o radio tof•Mediano y ulnar• Interoseo, hipotenar (< artefactos, sobreestimar)

Electromiografia E M GSEÑAL---ANALIZADOR---AMPLIFICADOR---

RECTIFICADOR---INTEGRADOR ELECTRONICO


Contracción muscular isométricaTransducción de señal: Generación de señal eléctrica a partir de

estimulo de fuerza (presión).Medición clínica en dedo pulgarPeriodo de estabilización de 8 a 12 minutos posterior a estímulo

supramáximo.

MECANOMIOGRAFIA M M G


MECANOMIOGRAFIA M M G


E M G M M G

• Más fácil calibración.• Accesibilidad• La posición de los

electrodos modifica la conducta.• Mayor sensibilidad a

interferencias.• Respuesta impredecible

en hipotermia.

• Difícil calibración• Dificultad técnica para

algunos grupos musculares.

Segunda Ley de Newton: Fuerza = masa x aceleración.

Adecuada Correlación con EMG, pobre correlación con MMG.

Respuesta variable según la posición de la mano.

ACELEROMIOGRAFIA (AMG).

ACELEROMIOGRAFIA AMG

El estiramiento o arqueamiento de una película piezoelétrica, genera un voltaje proporcional al grado de estiramiento.

Registros variable con respecto a MMG y AMG

MONITORES PIEZOELECTRICOS


La contracción de los músculos esqueléticos genera sonidos de baja frecuencia que se pueden registrar con micrófonos y transductores.

En investigación, actualmente sin aplicación clínica.Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG.Permite el registro de otros músculos diferentes al aductor del pulgar

( diafragma, músculos de la laringe, músculos oculares).

FONOMIOGRAFIA

FONOMIOGRAFIA.


Bloqueo profundo

Bloqueo moderado

( quirúrgico)

Bloqueo superficial

(recuperación)

APLICACIÓN CLINICA


APLICACIÓN CLINICA

Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.

La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la dosis.

No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta fase profunda.

BLOQUEO PROFUNDO


• Desde la primera respuesta de estimulación con TOF.• La presencia de una sola

respuesta se correlaciona con un bloqueo del 90 a 95%.• La presencia de la cuarta

respuesta se correlaciona con un bloqueo entre 60% y 85%.• La presencia de una o dos

respuestas: Adecuada relajación para cirugía.

BLOQUEO MODERADO (QUIRURGICO)

• La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial.• TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada

de músculos laríngeos y faríngeos.• TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la lengua,

capacidad vital reducida.• TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.• TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.• TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos.

BLOQUEO SUPERFICIAL


DIFERENCIAS FUNCIONALES

BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II

Bloqueo por agonista no competitivo, despolarizante ( Succinilcolina )

Respuesta al TOF sin efecto de amortiguación ni facilitación postetánica.

Bloqueo competitivo no despolarizante ( Rocuronio)

Respuesta al TOF con efecto de amortiguación y facilitación postetánica.

BLOQUEO DE FASE II


Uso sistemático de estimulador de Nervio.Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción

prolongada.Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.La evaluación táctil es mas sensible con estimulación mediante

descarga doble (EDD) que TOF.

RECOMENDACIONES


BIBLIOGRAFIA

GRACIAS.

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Health & Medicine