Maracay. Edo. Aragua Octubre 2011

ANTECEDENTES

1942. Griffith Harold.R, Johnson G.E. The Use of Curare in general anesthesia. Anesthesiology. 1.958 CHRISTIE T.H., CHURCHILL-DAVISON H.C. The St. Tomas Hospital Nerve Stimulator in the diagnosis of prolongued apnoea. Lance . 1970 ALI Hassam H, Utting JE, Gray C. Stimulus frequency in the detection of neuromuscular block in humans. Br J Anaesthesia. 1981VIBY-MOGENSEN J et al: Post-tetanic Count (PTC): A new method of evaluating intense non-depolarising neuromuscular block. Anesthesiology. 1989 ENGBACK J, et al. Double burst stimulation (DBS): a new pattern of nerve stimulation to identify residual neuromuscular block. Anesthesiology

MONITOREO DE LA RELAJACION

CONCEPTOS BASICOS

NERVIO

Y

FIBRA NERVIOSA

MUSCULO Y FIBRA MUSCULAR

CONCEPTOS BASICOS

UNIDAD MOTORA

NEURONA MOTORA + n FIBRAS MUSCULARES (MIOCITOS )

CONCEPTOS BASICOS

PLACA MOTORA O UNION MIO-NEURAL:NEURONA MOTORA ( ACh Sintetasa ) HENDIDURA SINAPTICA ( ACh Esterasa ) FIBRA MUSCULAR (Receptor Nicotnico ACh )

CONCEPTOS BASICOS

MARGEN DE SEGURIDAD PLACA MOTORA (PATON 1967). LIBERACION Ach > ReceptoresZONAS ACTIVAS 1000

VESICULAS ACh 300.000 MOLECULAS 5 .000 A 10.000

RECEPTORES 50 MILLONES

SE REQUIERE SOLO DE 5 A 20 % DE ACTIVACION DE RECEPTORES PARA INICIAR POTENCIAL DE PLACA TERMINAL

CONCEPTOS BASICOS

UNIDAD MOTORA1 neurona motora x 150 fibras musculares MSCULOS DE PRECISIN:

1 neurona motora x

20 fibras musculares

> N UNIDADES MOTORA > FUERZA CONTRACTIL

CONCEPTOS BASICOS

RESPUESTA DE TODO O NADA

UNIDAD MOTORAUMBRAL

RESPUESTA MUSCULAR

POTENCIAL DE PLACA TERMINAL

RECLUTAMIENTO DE UNIDADES MOTORAS

EL ESTIMULO ELECTRICO

SUPRA-MAXIMO 10 A 15 % SUPERIOR AL NECESARIO PARA

EVOCAR LA RESPUESTA MAXIMA

DEPENDE DE: RESITENCIA DE PIEL CONDICION DE BATERIA CARGA DEL SISTEMA

PRINCIPIOS BASICOS

SENSIBILIDAD DE GRUPOS MUSCULARES A BNM. Ojos + Cara y cuello Miembros ADUCTOR DEL PULGAR Abdomen = FLEXOR CORTO DEDO GORDO Msculos Respiratorios Diafragma

PRINCIPIOS BASICOSTIPOS DE BLOQUEOS NEUROMUSCULARES NO COMPETITIVO, DESPOLARIZANTE O FASE I. DUAL, DE DESENSIBILIZACION O FASE II COMPETITIVO O NO DESPOLARIZANTE

SUCCINILCOLINA

MONITOREO DEL BNM

OBJETIVO: EVALUAR RESPUESTA MUSCULAR CON ESTIMULO SUPRAMAXIMO DE NERVIO MOTOR PERIFERICO.

EL ESTIMULO ELECTRICO

Polaridad: Tipo de Onda: Intensidad: Duracin:

MONOFASICO ONDA CUADRADA microC o mA 0,2 a 0,3 mseg.

PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARSINGLE TWICH (CONTRACCION SIMPLE) TRAIN OF FOUR ( TOF O To4) ESTIMULACION TETNICA

PTC

(CONTEO POST TETANICO) DOUBLE BURST STIMULATION DBS(ESTIMULACION DE DOBLE RAFAGA )

PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARSINGLE TWITCHDESCRIPCION TIPO DE ESTIMULO RESPUESTA USO EN ANESTESIA LIMITACIONESESTIMULOS SIMPLES SUPRAMAXIMOS A INTERVALOS PROLONGADOS f: 1 Hz ( 1 x seg) a 0,1 Hz ( 1 cada 10 seg) t: 0,2 mseg. CONTRACCION MUSCULAR UNICA

DETERMINAR ESTIMULO SUPRAMAXIMO ( CALIBRACIN) RESULTADOS NO COMPARABLES CON TOF U OTROS PATRONES DE ESTIMULACION

SINGLE TWITCH.

PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARTRAIN OF FOUR (TOF O TO4)DESCRIPCION TIPO DE ESTIMULO INTERPRETACION USO EN ANESTESIA OBSERVACIONESSUCESIN DE 4 TWICH (2 Hz) repetidos cada 10 a 20 segundos f: 2 Hz ( 1 CADA 0,5 SEGUNDOS) t: 1,5 seg cada TOF EVALUACIN DE: NUMERO TOTAL DE CONTRACCIONES Y COCIENTE 4/1 CONTRACCION DETERMINAR MOMENTO DE REVERSION DE BNM EVALUAR BLOQUEO RESIDUAL UTIL EN CASO DE NO CONTAR CON VALORES CONTROL ERROR AL EVALUAR VISUAL O TACTILMENTE

TRAIN OF FOUR

TOF

TRAIN OF FOURINTEPRETACION DE LOS RESULTADOS DEL TOF:A: NUMERO DE RESPUESTAS MUSCULARES DESDE 0 A 3

B:

RELACION 4 RESPUESTA/ 1 RESPUESTA:

TOF 4/1

TRAIN OF FOURINTEPRETACION DE LOS RESULTADOS DEL TOF:A: NUMERO DE RESPUESTAS MUSCULARES DESDE 0 A 3

TRAIN OF FOURN de Respuestas TOF0 1

% RECEPTORES BLOQUEADOS100 90

INTERPRETACION CLINICAIDEAL PARA INTUBACION. CIRUGIA DE ALTA PRECISION PROCEDIMIENTOS QX ABDOMINALES Y MIEMBROS VENTILACION MECANICA PROLONGADA REVERSION DE BNM CORTOS E INTERMEDIOS REPETIR DOSIS DE BNM

2

80

3

75

PROCEDIMIENTOS QX CORTOS VENTILACION MECANICA

4

75 o menos

IDEAL PARA REVERSION BNM

TRAIN OF FOURINTEPRETACION DE LOS RESULTADOS DEL TOF:A: NUMERO DE RESPUESTAS MUSCULARES DESDE 0 A 3

B:

RELACION 4 RESPUESTA/ 1 RESPUESTA:RAZON 4/1 = 0,1 HASTA 1 PORCENTAJE 4/1= 10 % A 100 %

TOF 4/1

TRAIN OF FOURTOF 4/1O,4 MENORO,6

SIGNOS CLINICOS

VOLUMEN CORRIENT E (TV)

CAPACIDA D VITAL (VRI+VRE+T V)

NO LEVANTA CABEZA NI MIEMBROSLEVANTA CABEZA 3 ABRE LOS OJOS AMPLIAM. SACA LA LENGUA

NORMAL

DISMINUIDA

NORMAL

DISMINUIDA

0,7 A 0,75

PUEDE TOSER A VOLUNTAD LEVANTA CABEZA 5 APRETON DE MANO DISMIN. 60%APRETON DE MANO NORMAL PUEDE HABER DIPLOPIA. DEBILIDAD FACIAL TEST DEL BAJALENGUA

NORMAL

LEVEMENTE DISMINUIDA O NORMALNORMAL

MAYOR DE 0,8

NORMAL

TRAIN OF FOUR

PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARESTIMULACION TETANICA (TET)DESCRIPCION ESTIMULO ELCTRICO RESPUESTA CARACTERSTICAS USO EN ANESTESIA LIMITACIONESESTIMULACION DE ALTA FRECUENCIA POR BREVE TIEMPO f: 30 - 50 o 100 Hz duracin: 5 seg.

NO DESPOLARZANTE: ATENUACION DEPOLARIZANTE: CONTRACCION SOSTENIDA CONTRACCION PROLONGADA ( tetnica) ATENUACIN DE RESPUESTA FACILITACION POST TETANICA PREVIO AL CONTEO POST TETANICO ( PTC) DX. DIFERENCIAL DEL BLOQUEO DUAL DOLOROSO

ESTIMULACION TETANICA.

ATENUACION POST - TETANICAFRECUENCIA ( Hz) DURACION REPETICION

PRODUCCION

LIBERACION

FACILITACION POST - TETANICASINTESIS Ach LIBERACION ACh

TWITCH

Receptores PRE Sinpticos ACh

PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARCONTEO POST TETANICO (PTC)DESCRIPCION TIPO DE ESTIMULOTWITCH SIMPLE 1 Hz POSTERIOR A ESTIMULACION TETANICA f: 1 Hz. Duracin : 15 a 30 segundos

INTERPRETACIONUSO EN ANESTESIA

Aparicin de contraccin que se atena hasta desaparece por cada twitchDurante Etapa de Bloqueo Profundo. TOF SIN RESPUESTA CIRUGIAS DE ALTA PRECISION NO DEBE EMPLEARSE EN ANESTESIA SUPERFICIAL. NO DEBE REPETIRSE CON UNA FRECUENCIA MAYOR DE 8 A 10 MINUTOS

LIMITACIONES

CONTEO POST TETANICO ( PTC).

CONTEO POST TETANICO ( PTC)PTC consiste en:TWITCH SIMPLE ( UNICO) de 1 Hz, Se espera un minuto ESTIMULACION TETANICA 50 Hz X 5 segundos Tres segundos de latencia TWITCH 1 Hz por un minuto CONTEO DE N de CONTRACCIONES

CONTEO POST TETANICO ( PTC)INTERPRETACION DE RESULTADOS PTC ( PARA PANCURONIO)N DE RESPUESTAS 2 SIGNIFICADO SIN RESPUESTA AL TOF EN 30 MINUTOS *

57

SIN RESPUESTA AL TOF EN 10 A 15 MINUTOSEN BREVE PRIMERA RESPUESTA AL TOF

* 7 A 8 MINUTOS PARA ATRACURIO Y VECURONIO

PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARDOUBLE BURST STIMULATION (DBS) DESCRIPCION TIPO DE ESTIMULODOS RAFAGAS DE 3* TWICH 50Hz, SEPARADAS ENTRE SI POR 0,75 SEG. ( DBS 3,3 O DBS 3,3) f: 50 Hz. 1 tanda: 3 twitch Intervalo: 750 mseg 2 tanda: 2 o 3 twitch

RESPUESTAUSO EN ANESTESIA LIMITACIONES

DOS CONTRACCIONES CONSECUTIVASMONITOREO DEL BLOQUEO RESIDUAL EN PACU

ESTIMULACION TETANICA.DBS (3,3)0,2 mseg

DBS (3,2)

20 mseg

750 mseg

PATRONES DE ESTIMULACION MUSCULARDOUBLE BURST STIMULATION (DBS) DESCRIPCION TIPO DE ESTIMULO INTERPRETACION USO EN ANESTESIA LIMITACIONESDOS RAFAGAS DE 3* TWICH 50Hz, SEPARADAS ENTRE SI POR 0,75 SEG. QUE OCASIONAN 2 CONTRACCIONES CONSECUTIVAS f: 50 Hz. 1 tanda: 3 twitch Intervalo: 750 mseg 2 tanda: 2 o 3 twitch

EL GRADO DE ATENUACION 2/1 INDICA EL GRADO DE BLOQUEO RESIDUAL DETERMINAR BLOQUEO RESIDUAL LOS EQUIPOS NO CALCULAN % O INDICE DE 2/1 RESPUESTA

D.B.S 3,3.

ESTIMULADOR IDEAL

TODOS LOS PATRONES DE ESTIMULACION No Invasivo Seguro Fcil de Instalar Porttil Ligero BaratoMonitorizacin Remota Informacin Reproducible Y Fcil de Entender Permitir registro de resultados.SERIA CONVENIENTE SI:

ESTIMULADORES DE NERVIOS PORTATILES

EL ESTIMULO ELECTRICO

SITIOS DE ESTIMULACIONNERVIO ESTIMULADO MUSCULO EFECTOR RESPUESTA OBTENIDA

FACIAL

ORBICULAR DEL OJOFLEXOR CORTO DEDO GORDO

PARPADEOFLEXION PLANTAR DEDO GORDO

SURAL (TIBIAL POSTERIOR)

CUBITAL

ADUCTOR PULGAR

ADUCCION DEL PULGAR

+ -

SITIOS DE ESTIMULACIONNERVIO ESTIMULADO MUSCULO EFECTOR RESPUESTA OBTENIDA

FACIAL

ORBICULAR DEL OJOFLEXOR CORTO DEDO GORDO

PARPADEOFLEXION PLANTAR DEDO GORDO

SURAL (TIBIAL POSTERIOR)

CUBITAL

ADUCTOR PULGAR

ADUCCION DEL PULGAR

+ -

SITIOS DE ESTIMULACIONNERVIO ESTIMULADO MUSCULO EFECTOR RESPUESTA OBTENIDA

FACIAL

ORBICULAR DEL OJOFLEXOR CORTO DEDO GORDO

PARPADEOFLEXION PLANTAR DEDO GORDO

SURAL (TIBIAL POSTERIOR)

CUBITAL

ADUCTOR PULGAR

ADUCCION DEL PULGAR

TRANSDUCTOR

-+

TOF WATCH SX3 cm.

PREPARACION DEL PACIENTESELECCIN DEL NERVIO A ESTIMULAR SELECCIN Y LIMPIEZA DE LA ZONA SELECCIN DEL TIPO DE ELECTRODOS Y COLOCACION. FIJACION DEL MIEMBRO CHEQUEO Y CALIBRACION DEL EQUIPO PROGRAMACION DE PATRONES DE ESTIMULACION A USAR. EVITAR ENFRIAMIENTO DE LA PIEL

TOF WATCH SX

TOF WATCH SX

VISUAL/TACTIL. MECANOMIOGRAFIA Registro de respuesta

REGISTRO DE LA RESPUESTA MUSCULAR

mecanica evocada. ELECTROMIOGRAFIA Registro de respuesta electrica evocada ACELEROMIOMETRIA: F = m . A PIEZOELECTROMIOGRAFIA FONOMIOGRAFIA

PRINCIPIOS BASICOSFASES DEL BLOQUEO NEUROMUSCULARAparicion de 3 a 6 minutos Duracion agente y dosis sensibilidad del paciente estado acido base patologia MODERADO BLOQUEO QUIRURGICO O de base Desde TOF 0 ( 90 A 95 ) A TOF 4 ( 60 A 85) En Anestesia ligera pueden toser o tener hipo

BLOQUEO INTENSO

RECUPERACION AL APARECER 4 TOF

USO DEL ESTIMULADOR DE NERVIOS PERIFERICOS DURANTE LA ANESTESIAINDUCCION INTUBACIONCALIBRACION (ESTIMULO SUPRAMAXIMOCALIBRA CION (Estim. Supram ax.)

MANTENIMIENTO BLOQUEO MODERADO REVERSION

RECUP MONITOREO EN P.A.C.U.

HIPNOTICO (TPS, PROPOFOL,ETC)

TWITCH T.O.F PTC DBS

X

XX

BLOQUEO INTENSO

X

Xx X

TIPOS DE BLOQUEOS MUSCULARESBLOQUEO DEPOLARIZANTE BLOQUEO NO DEPOLARIZANTE

Produce Fasciculaciones

Ausencia de fasciculaciones

NO Atenuacion TetanicaNO Facilitacion Post-Tetanica PotenCiado por anticolinesterasa Antagonizado por NO DESPOLARIZANTE Potenciacion por otros DESPOLARIZANTE Puede desarrolla Bloque de Fase II o Bloqueo Dual

Atenuacion TetanicaFacilitacion Post-Tetanica Antagonzado por anticolinesterasa Potenciacion por NO DESPOLARIZANTE Antagonizado por otros DESPOLARIZANTE No hay cambios en el caracter del Bloqueo

FACTORES QUE AFECTAN EL MONITOREO DE BNM

PROPIOS DEL EQUIPO ESTIMULADOR DE NERVIOS EDEMA EN MIEMBROS PIEL GRUESA HIPOTERMIA TRASTORNOS ELECTROLITICOS LESION NEUROLOGICA PREVIA ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

INDICACIONES DE MONITOREO DE BNM

FARMACOCINETICA ALTERADA.FARMACODINAMIA ALTERADA. CONTRAIDICADO USO DE ANTICOLINESTERASICOS NECESARIA MAXIMA RECUPERACION MUSCULAR OBESIDAD ACENTUADA CIRUGIA DE TORAX ENF. PULMONAR CARDIOPATIA ACENTUADA ASMA BRONQUIAL MIASTENIA GRAVIS DESORDENES NEUROMUSCULARES. ALTERACIONES ELECTROLITICAS EDAD HEPATOPATIA NEFROPATIA

CIRUGIAS PROLONGADAS INFUSION I.V. DE RELAJANTES

CONSIDERACIONES PARA REVERSION DEL BNMFarmacocintica y farmacodinamia del BNMTiempo del bloqueo ( ultima dosis administrada) Profundidad del bloqueo Balance trmico Estado cido-base del paciente y trastornos hidroelectrolticos Estado fsico del paciente (patologa) Frmacos asociados (interacciones medicamentosas)

TOF WATCH SX

EL USO DE RELAJANTES PARA ENMASCARAR LA DEFICIENCIA EN EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL, CONSTITUYE UNA FORMA INEFICIENCIENTE E INAPROPIADA DEL USO DE ESTE VALIOSO RECURSO EN LA ANESTESIA .CULLEN & LARSON. 1974

HASTA EL MAS SOFISTICADO MONITOR ES SOLO UN COMPLEMENTO A LOS SENTIDOS Y BUEN CRITERIO DEL ANESTESIOLOGO

DEBE PREVALECER EL CRITERIO CLINICO Y EL SENTIDO COMUN

MUCHAS GRACIAS