TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

CASO CLÍNICO

Dra. Mònica Romero RosichH. Vall d’Hebrón

Barcelona

CASO CLÍNICOVarón 37 años

Disminución nivel de consciencia

Vía pública

Estigmas de TCE

Glasgow inicial 13 (M6, O4, V3)

Fetor enólico, Hipotérmico

No AP conocidos. Natural de Rumanía

TC CRANEAL

CONTUSIÓN

HEMATOMASUBDURAL

AGUDO

DESVIACIÓN LÍNEA MEDIA 6mm

HORA TC CRANEAL:8:00H a.m.

TC CRANEAL

DESVIACIÓN LÍNEA MEDIA

6mm

PRESENCIA CISTERNAS

CONTUSIÓN VOLUMEN 10 cc

ESTALLIDO LÓBULO

FRONTAL Y TEMPORAL

HEMATOMA SUBDURAL DERECHO

GLASGOW

LEVE• 14-15

MODERADO• 9-13

GRAVE• 3-8

TCE

GLASGOW INICIAL 13

GLASGOW 7

¿QUÉ MEDIDAS TOMAR?GLASGOWTCE GRAVETIPO LESIONESESCALA

MARSHALL(BTF)

GUIASPRÁCTICACLÍNICAPICMONITORIZACIÓN

GENERALPTIO2MICRODIALISIS

MEDIDAS PRIMER NIVEL

MEDIDAS SEGUNDO NIVEL

?¿UCI

MONITORIZAR

INTERVENIR

CONTUSIÓN CEREBRAL

LESIÓN EVOLUTIVA

ZONA SANA/ZONA PENUMBRA

24 horas4 horas

CONTUSIÓN VS ESTALLIDO LÓBULO

CONTUSIÓN

CONTUSIÓN + HEMATOMA SUBDURAL

ESTALLIDO= LACERACIÓN CÓRTEX CEREBRAL

CASO CLÍNICO

• Estallido lóbulo frontal-temporal• Deterioro GLASGOW 7 antes quirófano• INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE:

LOBECTOMÍA PARCIAL FRONTAL Y LOBECTOMÍA TEMPORAL CON EVACUACIÓN H.SUBDURALHORA INTERVENCIÓN: 11:00h

• Recogida tejido contusional• Neuromonitorización

– Pic contralateral– PtiO2 ipsilateral– Microdiálisis ipsilateral– Manta cortical

MÉTODOS MONITORIZACIÓN PACIENTE NEUROCRÍTICO

INVASIVOSPICPPCSJO2(OXIMETRIA YUGULAR)PTIO2MICRODIALISIS Tª, pCO2, pH

NO INVASIVOSDTCESPECTROSCOPIA POR INFRARROJOSSPECT

POTENCIALES EVOCADOS

GLOBALES/REGIONALES/LOCALESCONTROL PIC

MANTENER FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

GENERALES, REGIONALES,

LOCALES

INVASIVOS

NO INVASIVOS

PICTIPOS TRANSDUCTORES

SISTEMA ACOPLADOS A FLUIDOS

SISTEMA NO ACOPLADOS A FLUIDOS

LOCALIZACIÓN DEL SENSORINTRAVENTRICULARINTRAPARENQUIMATOSOSUBDURALEPIDURALSUBARACNOIDEO

BRAIN TRAUMA FOUNDATION(BTF)

A ventricular catheter connected to an external strain gauge transducer is themost accurate and cost effective method of monitoring ICP.

A ventricular catheter offers the possibility to obtain CSF and it is used as treatment in lower ICP therapies.

Ventricular pressure measurement is the reference standard for ICP monitoring.

ICP measurement by parenchymal micro strain gauge pressure transductionis similar to ventricular ICP.

Fluid coupled epidural devices or subarachnoid bolts and pneumatic epidural devices are less accurate than ventricular ICP monitors

PIC < 20mmHg

HIPOXIA TISULAR <15 mmHg

Moderada 10-15 mmHgGrave <10 mmHg

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS > 20 mmHg

PTIO2

CASO CLÍNICO

MONITORIZACIÓN

PTIO2

PIC

15 mmHg

20 mmHg

Manitol

INFORMACIÓN NEUROMETABÓLICA• METABOLITOS “ENERGÉTICOS”: Lactato, piruvato, adenosina, inosina,

hipoxantina• NEUROTRANSMISORES Y NEUROMODULADORES: glutamato,

aspartato, taurina, GABA• PRODUCTOS DEGRADACIÓN TISULAR: glicerolMETABOLITOS

GLUCOSALACTATOPIRUVATOUREAGLUTAMATO/ASPARTATOGLICEROL

MICRODIÁLISIS CEREBRAL

MARCADORES DE ISQUEMIA Y LESIÓN TISULAR (PATRONES)

MICRODIÁLISIS CEREBRAL

GLUCOSA

DISMINUCIÓNGLUCOSA

PERIFÉRICA

DISMINUCIÓN

PTIO2

FLUJO SANGUINEO

CAPILAR

MICRODIÁLISIS CEREBRAL

• HIPERMETABOLISMO CELULAR• HIPOXIA TISULAR

LACTATO

• NORMAL:HIPERMETABOLISMO CELULAR

• AUMENTO: ISQUEMIA TISULARÍNDICE LACTATO/PIRUVATO

CASO CLÍNICO

MANTA CORTICAL (COSBID)

SPREADING‐DEPRESSION

CASO CLÍNICO TC POSTOPERATORIO

6 horas IQ

3er día IQ

• PIC < 20 • PPC> 70• PtiO2 > 30• SjO2 > 86%• pCO2 40

CASO CLÍNICO

RESULTADOS MONITORIZACIÓN

Monitorización6 días

CASO CLÍNICO

TC A LOS 3 MESES

ESTADO CLÍNICO

Hospitalizado 1 mes

Trastorno memoria reciente

Trastorno comportamiento

No déficits motores

Deambulación autónoma

Crisis comicial marzo 2011

¿Qué miramos en el microdializado en el laboratorio?1.Perfil temporal de los mediadores de respuesta neuroinflamatoria (expresión de interleucinas)

2.Perfil molecular del edema cerebral postraumático (iónico y macromolecular)

3.Marcadores de integridad de la BHE. (expresión de MMP’s)

Periodo de monitorización del paciente (máximo 120 horas consecutivas) se determinan hora a hora las concentraciones de: glucosa, lactato, piruvato, glicerol y glutamato, así como el índice Lactato/Piruvato

MICRODIALIZADO

SANGRE Y/O PLASMAEste tipo de muestras se utilizan como referencia o bien para estudios a nivel sistémico.Actualmente estamos estudiando el perfil temporal de la respuesta inflamatoriasistémica tras un TCE grave.

Muestra congelada:1.Expresión de proteínas relacionadas con la integridad de la BHE.2.Identificación de canales involucrados en la formación del edema cerebral(paso de iones).Muestra fijada:Estudios histológicos del tejido.Muestra en fresco:Determinación del contenido hídrico del tejido (parámetro utilizado paradefinir los diferentes tipos de edema cerebral)

TEJIDO CEREBRAL

TEJIDO CEREBRAL

SURGICAL MANAGEMENT OF TRAUMATIC PARENCHYMAL LESIONS

• Patients with parenchymal mass lesions and signs of progressive neurologicaldeterioration referable to the lesion, medically refractory intracranial hypertension, or signs of mass effect on computed tomographic (CT) scan should be treated operatively.

• Patients with Glasgow Coma Scale (GCS) scores of 6 to 8 with frontal or temporal contusions greater than 20 cm3 in volume with midline shift of at least 5 mm and/or cisternal compression on CT scan, and patients with any lesion greater than 50 cm3 in volume should be treated operatively.

- Buena valoración clínica paciente- Clasificar bien las lesiones y la valoración TC

craneal inicial - Manejo precoz y adecuado de contusiones - Sistema de neuromonitorización avanzada

para control y manejo del TCE grave

CONCLUSIONES

MOLTES GRÀCIES