laporan kasus ika hipotiroid subklinis

of 68 /68
Laporan Kasus HIPOTIROID SUBKLINIS Diajukan sebagai Salah Satu Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin, BandaAceh Disusun oleh: RIFAN EKA PUTRA NASUTION 1407101030095 Pembimbing: dr. Rusdi Andid, Sp. A

Author: rifan-eka-putra-nst

Post on 14-Jul-2016

217 views

Category:

Documents


49 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Laporan kasus hipotiroid subklinis

TRANSCRIPT

Laporan Kasus

HIPOTIROID SUBKLINIS

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin, BandaAceh

Disusun oleh: RIFAN EKA PUTRA NASUTION1407101030095

Pembimbing:dr. Rusdi Andid, Sp. A

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BLUD RSUD Dr. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH2016KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT atas limpahan berkah dan anugrah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus yang berjudul Hipotiroid Subklinis. Shalawat berangkaikan salam kepada Rasulullah Muhammad SAW yang telah membawa perubahan besar dalam kehidupan manusia dari zaman yang penuh dengan kebodohan menuju zaman yang penuh dengan ilmu pengetahuan.Laporan Kasus ini ditulis untuk melengkapi tugas-tugas penulis dalam menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unsyiah Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh.Dalam penulisan dan penyusunan Laporan Kasus ini penulis telah banyak mendapatkan bantuan dan bimbingan dari dr. Rusdi Andid, Sp.A selaku pembimbing penulisan Laporan Kasus ini. Oleh karena itu, penulis menyampaikan penghargaan, rasa hormat dan ucapan terima dr. Rusdi Andid, Sp.A karena telah membantu penulis menyelesaikan Laporan Kasus ini.Penulis menyadari sepenuhnya Laporan Kasus ini masih sangat banyak kekurangan maka untuk itu penulis harapkan kepada semua pihak agar dapat memberikan kritik dan saran agar Laporan Kasus ini dapat menjadi lebih baik di kemudian hari.Penulis juga berharap penyusunan Laporan Kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan juga bagi para pembaca. Dengan disusunnya Laporan Kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan belajar untuk pengembangan ilmu, serta menjadi inspirasi untuk menciptakan karya yang lebih baik lagi ke depannya.Semoga Allah Yang Maha Kuasa dan Maha Pengasih memberkati dan melimpahkan rahmat serta karunianya kepada kita semua.

Banda Aceh, Maret 2016

Penulis

DAFTAR ISI

DAFTAR ISIiiiBAB I PENDAHULUAN1BAB II LAPORAN KASUS32.1Identitas Pasien32.2Identitas Keluarga32.3Anamnesis42.4Pemeriksaan fisik62.5Pemeriksaan Penunjang122.6Diagnosis152.7Penatalaksanaan152.8Planning152.9Prognosis152.10Follow Up Pasien16BAB III TINJAUAN PUSTAKA193.1Fisiologi dan Patofisiologi pada Hormon Tiroid193.2Definisi Hipotiroid Subklinis283.3Epidemiologi283.4Etiologi293.5Manifestasi Klinis303.6Diagnosis313.7Perjalanan Penyakit (Natural History)323.8Tatalaksana33

BAB IVANALISA KASUS36BAB V KESIMPULAN39KESIMPULAN39DAFTAR PUSTAKA40

19

iii

BAB IPENDAHULUAN

Manajemen fetus, neonatus dan bayi dengan gangguan fungsi tiroid telah memberikan manfaat yang besar bagi kehidupan. Manfaat ini terjadi karena perkembangan kedokteran sejak tahun 1970 memungkinkan pengukuran hormon dalam waktu singkat dari berbagai cairan biologis. Khususnya, skrining biokimia untuk hipotiroid kongenital pada neonatus yang saat ini rutin dilakukan. Skrining tersebut menurunkan jumlah kejadian hendaya intelektual hingga 8 sampai 28% lebih rendah dari pada era tanpa skrining hipotiroid.1Hipotiroid subklinis (HS) didefinisikan sebagai suatu kondisi kadar konsentrasi serum thyroid-stimulating hormone (TSH) lebih tinggi dari nilai normal sedangkan kadar konsentrasi serum tiroksin bebas (FT4) dalam batas normal.1, 2 Kadar hormon TSH bervariasi sepanjang waktu pada populasi sehat maka pemeriksaan hormon TSH dan FT4 harus diulang setiap 3 sampai 4 bulan.2 Jika pada pemeriksaan ulang ditemukan kadar konsentrasi serum TSH meningkat sedangkan kadar FT4 normal maka diagnosis HS dapat ditegakkan.2Diagnosis HS pada umumnya dibuat berdasarkan pemeriksaan biokimia meskipun tanpa gejala klinis yang jelas. Angka kejadian HS pada anak-anak lebih rendah dari 2% pada populasi di seluruh dunia. Sekitar 60% dari seluruh kejadian HS hanya mengalami peningkatan TSH lalu kemudian kembali normal. Hanya 3% dari seluruh kejadian HS yang mengalami progresivitas menjadi hipotiroid yang jelas dengan kadar TSH > 10 mIU/L.3Risiko progresivitas yang lebih tinggi dimiliki oleh anak-anak dengan peningkatan antibodi anti tiroid dan derajat hipoekogenitas yang lebih tinggi pada pemeriksaan USG tiroid. Peningkatan prevalensi dari HS juga dijelaskan pada anak dengan obesitas, sindrom Down, diabetes mellitus tipe 1 dan pada anak perempuan dengan sindrom Turner.3 Bayi yang lahir prematur juga merupakan faktor risiko terjadinya hipotiroid primer.4Pada neonatus, hipotiroid kongenital terjadi pada 1 dalam 3.000 sampai 3.500 kelahiran hidup. Jika tidak diobati kondisi ini dapat menyebabkan retardasi mental yang berat dan irreversibel. Kesulitan untuk mengenali kondisi hipotiroid pada neonatus disebabkan oleh sukarnya untuk mengenali gejala dan tanda hipotiroid.5 Sebagian besar neonatus (60-70%) akan memiliki kadar TSH yang tinggi pada skrining awal. Sekitar 30% dari semua neonatus yang memiliki kadar TSH tinggi pada skrining awal akan terdiagnosa sebagai hipotiroid pada pemeriksaan berikutnya (baik kadar TSH tinggi dan kadar FT4 normal atau rendah).6Definisi HS adalah murni secara biokimia.5 Penentuan batas atas kadar TSH normal pada kelompok usia yang berbeda merupakan tantangan tersendiri.7 Selain itu, tantangan lainnya dalam manajemen HS adalah tidak adanya konsensus tentang berapa kadar konsentrasi TSH dimana pengobatan harus dipertimbangkan. Dalam sebagian besar publikasi, kadar serum TSH lebih 4,2 mUI/L digunakan sebagai titik acuan untuk memulai terapi pada HS. Pemberian terapi L-tiroksin juga masih menjadi kontroversi. Skrining untuk gangguan tiroid telah menjadi lebih umum dalam beberapa tahun terakhir, sehingga diagnosis yang mengarah pada HS lebih sering, terutama pada subjek dengan usia yang lebih muda.816

Pada laporan kasus ini, penulis melaporkan satu kasus HS pada bayi yang lahir prematur dengan berfokus pada tinjauan manifestasi klinis, hasil laboratorium, dan terapi.

BAB IILAPORAN KASUS

Identitas PasienNama: Najwa Putri MorganaNo. CM: 1-07-91-23Tanggal Lahir: 07 Desember 2015Usia Kronologis: 0 tahun 1 bulan 27 hariUsia Koreksi: 0 tahun 0 bulan 27 hari Suku : AcehAgama: IslamAlamat: Desa Perdamaian, Kota Kuala Simpang, Aceh TamiangTanggal Masuk RS: 29 Januari 2016Tanggal Pemeriksaan : 2 sampai 4 Februari 2016Tanggal Pulang: 4 Februari 2016

Identitas KeluargaNama ayah: Morgan MorganaUmur: 28 tahunSuku: AcehAgama: IslamAlamat: Desa Perdamaian, Kota Kuala Simpang, Aceh TamiangNama ibu: Miftahul JannahUmur: 21 tahunSuku: AcehAgama: IslamAlamat: Desa Perdamaian, Kota Kuala Simpang, Aceh Tamiang

Anamnesis Keluhan utama: badan dan anggota gerak kaku Keluhan tambahan: Demam, batuk, terdengar bunyi saat bernapas, malas minum

Riwayat penyakit sekarangPasien rujukan dari rumah sakit umum daerah kabupaten Aceh Tamiang dengan diagnosis sangkaan hipotiroid + penyakit metabolik + bronkopneumonia + xerosis. Ibu pasien mengeluhkan bahwa pada awalnya pasien tampak kaku baik pada badan dan anggota gerak yang terjadi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada hari pertama kaku ibu pasien beranggapan bahwa kaku tersebut disebabkan oleh pertambahan berat badan pada pasien. Akan tetapi pada hari kedua kaku menjadi semakin berat sehingga orang tua pasien membawa pasien ke rumah sakit. Kaku juga menyebabkan persendian sulit digerakkan. Pasien mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus akan tetapi tidak tahu berapa suhu tertinggi pada saat pasien demam. Tidak ada waktu tertentu munculnya demam seperti demam pada sore atau malam hari. Ibu pasien tidak ada memberikan obat demam saat pasien di rumah. Pasien juga mengalami batuk sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk tidak berdahak dengan frekuensi batuk sekitar 10 kali setiap kali batuk. Ibu pasien mendengar bunyi setiap kali pasien bernapas setelah batuk. Ibu pasien juga melihat tampak ada cekungan di dada pasien setiap kali menarik napas. Semenjak badan dan anggota gerak pasien kaku, pasien menjadi malas minum ASI dan tidak mau disusui. Pasien juga tampak lebih sering mengantuk. Selain itu, kulit pasien juga tampak kering. Tidak ada keluhan terkait dengan pembengkakan dan nyeri sendi. Tidak ada perubahan warna kulit menjadi lebih kuning serta tidak ada keluhan sering tersedak. Pasien buang air besar setiap tiga hari sekali. Tidak ada gangguan buang air kecil pada pasien.

Riwayat penyakit dahuluPrenatalSelama hamil ibu melakukan ANC teratur pada bidan di Puskesmas kurang lebih sebanyak 6 kali selama kehamilan. Hari pertama haid terakhir ibu adalah 28 Maret 2015, taksiran tanggal persalinan adalah 5 Januari 2016. Selama kehamilan tidak ada gangguan dan penyakit yang dialami ibu. Ibu tidak memiliki riwayat kelainan tiroid dan kelainan metabolik lainnya.NatalPasien merupakan anak pertama, lahir prematur pada usia kehamilan 36 minggu secara sectio caesaria atas indikasi ketuban pecah dini dengan berat badan lahir 1580 gram. Pasien tidak segera menangis, badan dan ekstremitas tampak kebiruan. PostnatalSetelah pasien lahir dan sempat dirawat di NICU beberapa hari setelah kelahiran atas indikasi berat badan lahir rendah dan bayi prematur dan sangkaan infeksi intrauterin. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit.

Riwayat pemakaian obatSebelum dirujuk ke RSUDZA pasien sudah dirawat selama satu hari satu malam di rumah sakit umum daerah Aceh Tamiang. Selama perawatan pasien mendapatkan pengobatan sebagai berikut: IVFD N5 8 tetes/menit (mikro) Injeksi Meropenem 100 mg/12 jam Cetirizine dihydrochloride (Lerzin) 2x2,5 mg Hidrokortison zalf ASI ad libitum Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga dengan riwayat gangguan hormon tiroid dan penyakit metabolik lainnya. Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit alergi, autoimun dan keganasan. Riwayat imunisasiPasien diimunisasi sebanyak dua kali yaitu Hb-0 dan DPT

Riwayat pemberian makanan0 - sekarang: ASI dan susu formula

Pemeriksaan fisik Status PresentKeadaan umum: sakit sedangKesadaran: compos mentisDenyut nadi: 141 x/iFrekuensi Napas: 29 x/iSuhu tubuh (aksila): 36,50C Data AntropometriBerat badan: 2700 gramPanjang badan: 49 cmLK: 38 cmLILA : 9 cmBMI: 11,2 kg/m2BBI: 5 kgStatus gizi: Berdasarkan Fenton Preterm Growth Chart (F 2013)BB/U : < - 3SD -----TB/U : < - 2SD -----LK/U: 0 SD (normocephali) -----Kesimpulan: Kecil Masa Kehamilan

Kebutuhan cairan: 100 x BB = 100 x 2,7kg = 270 cc/hariKebutuhan kalori: (90-120) x 2,7 kg = 234-324 kkal/hari Kebutuhan protein: (2,0-3,5) x 2,7 = 5,4-9 gr/hari

Status GeneralKepala: Normocephali, ubun-ubun besar terbuka datar, wajah dismorfikRambut: hitam sukar dicabutMata: jarak mata lebar, konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor (+), RCL (+/+), RTCL (+/+)Telinga: Normotia, tidak tampak deformitasHidung: tidak tampak deformitas, NCH (-), sekret (-)Mulut: Mukosa lembab (+), mulut kecil, lidah tampak normalLeher : Pembesaran KGB (-), tidak ada pembesaran tiroid.Toraks: Simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)Abdomen: Soepel, meteorismus (+), distensi (-), organomegali (-), nyeri tekan (-), timpani, peristaltik (+).Genitalia: PerempuanAnus: Tidak ada kelainanEkstremitas PenilaianSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

PucatNegatifNegatifNegatifNegatif

SianosisNegatifNegatifNegatifNegatif

EdemaNegatifNegatifNegatifNegatif

Tonus ototNormalNormalNormalNormal

Lipatan kreasePositif Positif --

AtrofiNegatifNegatifPositifPositif

KulitSkleremaSkleremaSkleremaSklerema

Status neurologisGCS: E4M6V5 = 15Mata: bulat isokorTRM: kaku kuduk (-)

Refleks fisiologis: normalRefleks patologis: tidak adaSensorik/Otonom: dalam batas normal

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Untuk Anak 3 Bulan1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak terarah/tak terkendali.

Gerak KasarYaTidak

2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda?

Sosialisai & KemandirianYaTidak

3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis?Bicara dan BahasaYaTidak

4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

Gerak halusYa Tidak

5. Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

Gerak halusYaTidak

6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah ia tersenyum kembali kepada anda?

Sosialisasi & KemandirianYaTidak

7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini?Gerak KasarYaTidak

8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut 45 seperti pada gambar ?

Gerak KasarYaTidak

9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada gambar?

Gerak KasarYaTidak

10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?Bicara & bahasaYaTidak

Jumlah (kemungkinan ada penyimpangan)55

DDST II (Denver Development Screening Test II)

Ket : : Miss

Pemeriksaan DDST II (Denver Development Screening Test) Motorik kasar : setara dengan usia 1 bulan Bahasa : setara dengan usia 1 bulan Motorik halus : setara dengan usia 0 bulan Personal sosial : setara dengan usia 1 bulan

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Jenis Pemeriksaan29/01/201601/02/201604/03/2016Nilai normal

Hemoglobin (g/dl)10,6-8,812.718.3

Hematokrit (%)31-2637.455.9

Eritrosit (106/mm3)3,6-3,13.45.4

Leukosit (103/mm3)9,6-6,78.014.3

Trombosit (103 U/L)625-76295615

Hitung jenis (%)2/0/0/18/70/9-6/0/0/22/65/8

CT/BT (menit)7/3--29 menit

Free T4-13,27-1026

TSHs-10,69-0.468.10

Prokalsitonin-0,16-< 0.15

Na/K/Cl139/6,1/108--133146/4.57.2/96111

Ur/Cr8/0,20--0.21.0

SGOT/SGPT35/12--13-45/9-80

Protein total---4.67.0

Albumin4,20-3.44.2

Globulin---

Pemeriksaan RadiologisFoto Thoraks

Kesimpulan: Cor dan pulmo dalam batas normal

USG Abdomen

Kesimpulan: USG ginjal dalam batas normalUSG Hepar, gallbladder, lien dalam batas normalUSG pankreas, aorta dan paraorta dalam batas normalUSG Vesica urinaria dalam batas normal

Echokardiografi

Kesimpulan:Tiny PDA, PFO, TRMVt2

Diagnosis 1. Hipotiroid Subklinis

PenatalaksanaanMedikamentosa: IVFD 4:1 6 tetes/menit (mikro) Inj. Ceftriaxone 125 mg/12 jam IV Levotiroksin 1x10 mg (Pagi) Domperidon syr 3x1cc Enystin 3x0,3 ml Tranfusi FFP 25 cc/hari ASI ad Libitum

Planning Stimulasi Perkembangan Cek ulang TSH dan FT4 2 minggu kemudian Cek USG Tiroid Cek antibodi antithyroglobulin (TG-Abs) dan antibodi antithyroperoxidase (TPO-Abs)

PrognosisQuo et vitam: dubia et bonamQuo et functionam: dubia et bonamQuo et sanactionam: dubia et bonam

Follow Up PasienTanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi

02/02/2016

Kes : GCS 15HR : 140x/i RR: 28x/iT: 37,40CBB: 2,7 kgTB: 48 cm

KU: MencretPf/Kepala: normocephali (+)Mata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, meteorismus (+), soepel, distensi (+),timpani (+), peristaltik (-)Genitalia: perempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema pada kaki (-/-), pucat (-/-), Sklerema (+)

Ass/1. Hipotiroid Subklinis

Th/ IVFD 4:1 6 tetes/menit (mikro) Inj. Ceftriaxone 125 mg/12 jam IV Levotiroksin 1x10 mg (Pagi) Domperidon syr 3x1cc Enystin 3x0,3 ml Tranfusi FFP 25 cc/hari (H3) ASI ad libitum

Planing Cek TSH, FT4 ulang

TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi

03/02/2016

Kes : GCS 15HR : 144x/i RR: 29x/iT: 37,20CBB: 2,7 kgTB: 48 cm

KU: MencretPf/Kepala: normocephali (+)Mata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, meteorismus (+), soepel, distensi (+),timpani (+), peristaltik (-)Genitalia: perempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema pada kaki (-/-), pucat (-/-), Sklerema (+)

Ass/1. Hipotiroid Subklinis

Th/ IVFD 4:1 6 tetes/menit (mikro) Inj. Ceftriaxone 125 mg/12 jam IV Levotiroksin 1x10 mg (Pagi) Domperidon syr 3x1cc Enystin 3x0,3 ml ASI ad Libitum

Planing Cek TSH, FT4 ulang Cek ulang DR

TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi

04/02/2016Kes : GCS 15HR : 141x/i RR: 27x/iT: 36,90CBB: 2,7 kgTB: 48 cm

KU: Mencret (-)Pf/Kepala: normocephali (+)Mata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, meteorismus (+), soepel, distensi (+),timpani (+), peristaltik (-)Genitalia: perempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema pada kaki (-/-), pucat (-/-), Sklerema (+)

Ass/1. Hipotiroid Subklinis

Th/ IVFD 4:1 6 tetes/menit (mikro) Inj. Ceftriaxone 125 mg/12 jam IV Levotiroksin 1x10 mg (Pagi) Domperidon syr 3x1cc Enystin 3x0,3 ml ASI ad LibitumPlaning PBJ

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

Fisiologi dan Patofisiologi pada Hormon TiroidHormon tiroid memiliki peran penting dalam proses perkembangan, terutama pada sistem saraf pusat. Pada orang dewasa, hormon tiroid mempertahankan homeostatis metabolik dan mempengaruhi fungsi sistem organ. Hormon tiroid mengandung iodine yang harus didapatkan melalui asupan nutrisi. Kelenjar tiroid merupakan ruang penyimpanan besar yang mengandung hormon tiroid dalam bentuk tiroglobulin. Ruang penyimpanan ini menjaga konsentrasi sistemik hormon tiroid. Sekresi thyroidal didominasi oleh prohormon tiroksin yang diubah dalam hati dan jaringan lain dalam bentuk aktif berupa triiodothyronine. Aktivasi lokal tiroksin juga terjadi pada jaringan target (misalnya, otak dan pituitari) dan semakin diakui sebagai salah satu langkah penting dalam regulasi aksi hormon tiroid. Konsentrasi serum hormon tiroid diatur secara tepat oleh hormon hipofisis, thyrotropin (TSH), dengan sistem umpan balik negatif klasik.9, 10Kelenjar tiroid yang normal akan mengeluarkan beberapa hormon tiroid yaitu, Triiodotironin (T3) dan Tetraiodotironin (T4,tiroksin) yang berperan dalam pertumbuhan dan perkembangan seseorang, regulasi suhu tubuh, dan mengatur tingkat penggunaan energi tubuh. Kedua hormon ini terdiri dari 59% dan 65% (masing-masing) yodium sebagai salah satu unsur penyusun yang paling penting.10Hormon ini diangkut oleh protein pengangkut, protein pengangkut itu adalah TBG (thyroxine binding globulin), TBPA (thyroxine binding prealbumin), T3U (T3 resin uptake) dan TBI (thyroxine binding Index). Peningkatan protein pengangkut TBG menyebabkan peningkatan hormon T4 dan penurunan protein pengangkut T3U. Peningkatan TBG disebabkan oleh pengobatan estrogen, perfenazin, Kehamilan, bayi baru lahir, hepatitis infeksiosa dan peningkatan sintesis herediter. Sedangkan penurunan kadar TBG dipengaruhi oleh pengobatan steroid anabolik dan androgen, sakit berat atau pembedahan, sindroma nefrotik dan defisiensi kongenital.11, 12Yodium berperan sangat penting untuk fungsi hormon tiroid normal. Yodium hanya didapatkan pada makanan yang mengandung yodium ataupun makanan yang ditambahkan dengan yodium. Yodium banyak terkandung dalam makanan laut (seafood), rumput laut, produk susu, dan beberapa sayuran. Garam laut juga mengandung yodium. Selain itu, produk garam beryodium juga telah beredar luas. Yodium yang diserap dari makanan pada sistem pencernaan akan segera didistribusikan dalam cairan ekstraseluler. Tiroid sendiri juga dapat melepaskan yodium melalui proses diiodinisasi ekstratiroidal dari iodotironin. Yodium pada cairan ekstraseluler akan dibawa menuju tiroid dan diekskresikan melalui urine.11Sebelum yodium yang terperangkap dapat bereaksi dengan tirosin, harus diioksodasi terlebih dahulu. Reaksi ini dikatalis oleh tiroid peroksidase. Sel-sel tiroid juga menghasilkan tiroprotein tertentu, suatu globulin dengan kira-kira 120 unit tirosin. Iodinasi tirosin membentuk monoioditirosin dan diiodotirosin, dua molekul diiodotirosin kemudian bergabung membentuk satu molekul T4, atau satu molekul diiodotirosin dan satu molekul monoiodotirosin membentuk T3. Bila terbentuk, hormon-hormon tersebut disimpan sebagai tiroglobulin dalam lumen folikel (kolloid) sampai siap dikirim ke sel-sel tubuh. Tiroglobulin adalah glikoprotein globuler besar dengan berat molekul sekitar 660.000 dan pada keadaan normal dapat dideteksi dalam darah individu pada kadar nanogram t4 dan T3 dilepaskan dari tiroglobulin oleh aktivasi protease dan peptidase.11Potensi metabolik T3 adalah 10 kali potensi T4. Pada orang dewasa, tiroid menghasilkan sekitar 100 g T4 dan 20 g T3 setiap hari. Hanya 20% T4 yang bersirkulasi disekresi oleh tiroid, sisanya dihasilkan oleh deyodinasi T4 dalam hati, ginjal, dan jaringan perifer lain oleh 5-deiodinase tipe I. Dalam Kelenjar pituitary dan otak, sekitar 80% T3 yang diperlukan dihasilkan di tempat, dari T4 oleh enzim yang berbeda, 5-deiodinase tipe II.11

Tabel 2.1 Rangkuman Kinetik Hormon TiroidVariabelT4T3

Volume distribusi10 L40 L

Extrathyroidal pool800 mcg54 mcg

Produksi Harian75 mcg25 mcg

Fractional turnover per hari10%60%

Metabolic clearance per hari1.1 L24 L

Waktu paruh (biologis)7 hari1 hari

Kadar Serum

Total4.810.4 mcg/dL60181 ng/dL

(62134 nmol/L)(0.922.79 nmol/L)

Free (bebas)0.82.7 ng/dL230420 pg/dL

(10.334.7 pmol/L)(3.56.47 pmol/L)

Jumlah Ikatan99.96%99.6%

Potensi Biologis14

Absorption Oral70%95%

Hormon-hormon tiroid meningkatkan konsumsi oksigen, merangsang sintesis protein, mempengaruhi pertumbuhan dan diferensiasi, dan mempengaruhi metabolism karbohidrat, lipid dan vitamin. Hormon-hormon bebas memasuki sel, tempat T4 dapat dikonversi menjadi T3 dengan deiodinasi. T3 interseluler kemudian masuk nucleus, untuk melekat pada reseptor hormone tiroid. Reseptor hormone tiroid merupakan anggota superfamili reseptor hormone steroid yang meliputi glukokortikoid, estrogen, progesterone, vitamin D, dan retinoid.11Fungsi tiroid dikontrol oleh hipofisis melalui pelepasan thyrotropin (thyroid-stimulating hormone [TSH]) dan oleh ketersediaan yodium. Thyrotropin merangsang penyerapan yodium serta sintesis dan pelepasan hormon tiroid. Thyrotropin juga memiliki efek mempromosikan pertumbuhan yang menyebabkan hiperplasia sel tiroid dan pembesaran kelenjar (goiter). Tingginya kadar hormon tiroid menghambat pelepasan TSH, menyebabkan mekanisme kontrol umpan balik negatif yang efektif. Pada penyakit Graves, gangguan autoimun, limfosit B menghasilkan antibodi yang mengaktifkan reseptor TSH dan dapat menyebabkan sindrom hipertiroidisme yang disebut sebagai tirotoksikosis. Karena limfosit ini tidak rentan terhadap umpan balik negatif, pasien dengan penyakit Graves dapat memiliki konsentrasi darah yang sangat tinggi dari hormon tiroid dan pada saat yang sama konsentrasi darah TSH sangat rendah.11Gambar 3.1 Situs aksi dari beberapa obat antitiroid. I-, ion yodium; I, unsur yodium

T3 adalah sekitar 10 kali lebih kuat dari T4. Karena T4 dikonversi ke T3 di sel target, hati, dan ginjal, sebagian besar efek T4 beredar mungkin karena T3. Hormon tiroid mengikat reseptor intraseluler yang mengontrol ekspresi gen yang bertanggung jawab untuk banyak proses metabolisme. Protein disintesis di bawah kontrol T3 yang berbeda tergantung pada jaringan yang terlibat; protein ini mencakup, misalnya, Na + / K + ATPase, protein kontraktil tertentu di otot polos dan jantung, enzim yang terlibat dalam metabolisme lipid, dan komponen perkembangan penting dalam otak. T3 juga mungkin memiliki efek reseptor-mediated membran terpisah di beberapa jaringan.11Aksi hormon tiroid pada tingkat organ meliputi pertumbuhan yang normal dan perkembangan dari sistem saraf, skeletal dan sistem reproduksi serta mengontrol metabolisme lemak, karbohidrat, protein dan vitamin. Penggunaan klinis hormon tiroid disebut sebagai terapi hormon tiroid dapat dicapai baik dengan T3 atau T4. Levotiroksin sintetis (T4) biasanya merupakan obat pilihan. T3 (liothyronine) memiliki durasi aksi yang lebih cepat namun memiliki waktu paruh yang lebih pendek dan lebih mahal.11Perubahan ini menghasilkan sekitar 80% bentuk hormon aktif, sedangkan 20% sisanya dihasilkan oleh kelenjar tiroid sendiri. Perubahan dari T4 menjadi T3 di dalam hati dan organ lainnya, dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya kebutuhan tubuh dari waktu ke waktu. Sebagian besar T4 dan T3 terikat erat pada protein tertentu di dalam darah dan hanya aktif jika tidak terikat pada protein ini. Dengan cara ini, tubuh mempertahankan jumlah hormon tiroid yang sesuai dengan kebutuhan agar kecepatan metabolisme tetap stabil. Agar kelenjar tiroid berfungsi secara normal, maka berbagai faktor harus bekerja sama secara benar:- hipotalamus- kelenjar hipofisa- hormon tiroid (ikatannya dengan protein dalam darah dan perubahan T4 menjadi T3 di dalam hati serta organ lainnya). Fungsi dari hormon-hormon tiroid antara lain adalah:a. Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 kedua-duanya meningkatkan metabolisme karena peningkatan komsumsi oksigen dan produksi panas. b. Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda dalam intensitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih sedikit jumlahnya dalam darah. T4 dapat dirubah menjadi T3 setelah dilepaskan dari folikel kelenjar.c. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang d. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropine. e. Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksiotot dan menambah irama jantung.f. Merangsang pembentukan sel darah merahg. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolismeh. Bereaksi sebagai antagonis insulin Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran tulang dengan fungsi utama menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat reabsorpsi kalsium di tulang. Faktor utama yang mempengaruhi sekresi kalsitonin adalah kadar kalsium serum. Kadar kalsium serum yang rendah akan menekan pengeluaran tirokalsitonin dan sebaliknya peningkatan kalsium serum akan merangsang pengeluaran tirokalsitonin. Faktor tambahan adalah diet kalsium dan sekresi gastrin di lambung.13

Gambar 3.2 Regulasi Fungsi TiroidEfek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enzim protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh.14Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular dengan cara meningkatkan aktivitas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor aktif ion-ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. Efek yang penting dari fungsi ini adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pasca lahir.14Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan vitamin, meningkatkan laju metabolisme basal, dan menurunkan berat badan. Sedangkan efek pada sistem kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung. Efek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran cerna, efek merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi otot, dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain.14 Efek Pada Metabolisme Lemak Semua aspek metabolisme lemak ditingkatkan di bawah pengaruh hormon tiroid. Lipid akan diangkut dari jaringan lemak, meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma; hormon tiroid juga sangat mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel.15 Efek Pada Plasma dan lemak HatiMeningkatnya hormon tiroid menurunkan jumlah kolesterol, fosfolid, dan trigliserida dalam darah, walaupun sebenarnya hormon ini juga meningkatkan asam lemak bebas. Sebaliknya, menurunnya sekresi tiroid sangat meningkatkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida plasma dan hampir selalu menyebabkan pengendapan lemak secara berlebihan di dalam hati.15 Efek Pada Metabolisme VitaminHormon tiroid meningkatkan jumlah berbagai enzim dan karena vitamin merupakan bagian penting dari beberapa enzim dan koenzim, maka hormon tiroid ini meningkatkan kebutuhan akan vitamin.15 Efek Pada Laju Metabolisme BasalHormon tiroid meningkatkan metabolisme sebagian besar tubuh, kelebihan hormon ini akan meningkatkan laju metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai 100 persen di atas nilai normalnya. Sebaliknya, bila tidak ada hormon tiroid yang dihasilkan, maka laju metabolisme basal menurun sampai hampir setengah nilai normal; yaitu, laju metabolisme basal menjadi 30 sampai 45.15 Efek Pada Berat BadanBila produksi hormon tiroid meningkat hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksinya sangat berkurang maka hampir selalu timbul kenaikan berat badan.15 Efek Pada Sistem KardiovaskularAliran Darah dan Curah Jantung. Meningkatnya metabolisme dalam jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak jumlah produk akhir dari metabolisme yang dilepaskan dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh,sehingga meningkatkan aliran darah. Akibat dari meningkatnya aliran darah, maka curah jantung juga akan meningkat. Frekuensi Denyut Jantung Lebih meningkat di bawah pengaruh hormon tiroid daripada perkiraan peningkatan curah jantung. Hormon tiroid ini mungkin berpengaruh langsung pada eksitabilitas jantung, yang selanjutnya meningkatkan frekuensi denyut jantung. Kekuatan Denyut Jantung Peningkatan aktivitas enzimatik yang disebabkan oleh peningkatan produksi hormon tiroid tampaknya juga meningkatkan kekuatan denyut jantung bila sekresi hormon tiroid sedikit berlebih. Volume Darah Hormon tiroid menyebabkan volume darah sedikit meningkat. Efek ini mungkin disebabkan oleh vasodilatasi, yang mengakibatkan bertambahnya jumlah darah ang terkumpul dalam sistem sirkulasi. Tekanan Arteri Karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan di antara dua denyut jantung, maka tekanan nadi menjadi sering meningkat.15 Efek Pada RespirasiMeningkatnya kecepatan metabolisme akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida.15 Efek Pada Saluran CernaSelain meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, hormon tiroid meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna. Seringkali, terjadi diare. Kekuatan hormon tiroid dapat menimbulkan konstipasi.15 Efek Pada Sistem Saraf PusatHormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi juga menimbulkan disosiasi pikiran, dan sebaliknya, berkurangnya hormon tiroid akan menurunkan fungsi ini.15 Efek Terhadap Fungsi OtotSedikit peningkatan hormon tiroid biasanya menyebabkan otot bereaksi dengan kuat, kekurangan hormon tiroid menyebabkan otot sangat lamban. Tremor Otot adalah gejala yang paling khas dari hipertiroidisme adalah timbulnya tremor halus pada otot. Tremor ini timbul dengan frekuensi cepat yakni 10 sampai 15 kali perdetik. Tremor disebabkan oleh bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah medula yang mengatur tonus otot.15 Efek Pada TidurPenderita hipertiroid sering kali merasa capai terus menerus; tetapi karena efek eksitasi dari hormon tiroid pada sinaps, timbul kesulitan tidur. Sebaliknya, somnolen yang berat merupakan gejala khas dari hipotiroidisme, disertai dengan waktu tidur yang berlangsung selama 12 sampai 14 jam sehari.15 Efek Pada Kelenjar Endokrin LainHormon toroid meningkatkan sebagian besar aktivitas metabolisme yang berkaitan dengan pembentukan tulang, akibatnya, meningkatkan kebutuhan hormon paratiroid. Hormon tiroid meningkatkan kecepatan inaktivasi hormon glukokortikoid adrenal oleh hati.15 Efek Hormon Tiroid Pada Fungsi SeksualPada pria, berkurangnya hormon tiroid menyebabkan hilangnya libido, dan sebaliknya, sangat berlebihnya hormon ini sering kali menyebabkan impotensi. Pada wanita, kekurangan hormon tiroid sering kali menyebabkan timbulnya menoragia dan polimenore, timbulnya pendarahan menstruasi yang berlebihan dan lebih sering. Kekurangan hormon ini menimbulkan periode menstruasi yang tak teratur.15

Definisi Hipotiroid SubklinisHipotiroid subklinis (HS) didefinisikan sebagai suatu kondisi meningkatnya kadar konsentrasi serum thyroid-stimulating hormone (TSH) di atas kadar normal tanpa disertai dengan menurunnya kadar konsentrasi serum hormon tiroksin bebas (FT4), kadar konsentrasi FT4 masih berada dalam rentang normal.1, 2 Kadar konsentrasi serum TSH dapat bervariasi pada populasi normal sering dengan berjalannya waktu, sehingga diperlukan pemeriksaan ulang terhadap kadar konsentrasi serum TSH dan FT4, tiga atau empat bulan setelah pemeriksaan awal. Apabila setelah pemeriksaan ulangan tetap ditemukan kadar TSH lebih tinggi dari rentang normal dan tidak terdapat penurunan kadar serum FT4 maka diagnosa hipotiroid subklinis dapat ditegakkan.2HS juga disebut sebagai tirotropinemia terisolasi (isolated hyperthyrotropinemia), hipotiroid kompensata, hipotiroid preklinis, kegagalan tiroid ringan dan hipotiroid ringan. Diagnosis dari HS berdasarkan evaluasi biokimia karena pada sebagian besar pasien dengan HS, gejala dan tanda disfungsi tiroid sangat jarang tampak pada pasien. Banyak penelitian menunujukkan bahwa pasien dengan HS mengalami manifestasi klinis dan fungsional dari kegagalan tiroid ringan lebih sering bila dibandingkan dengan populasi kontrol yang dicocokkan berdasarkan usia.2

EpidemiologiPrevalensi HS pada populasi dewasa dilaporkan sekitar 1-10% pada kebanyakan penelitian berbasis komunitas. Prevalensi tersebut lebih tinggi pada populasi lansia, wanita dan populasi kulit putih. Survei prospektif yang dilakukan oleh Whickam melaporkan prevalensi HS sebesar 7,5% pada wanita dan 2,8% pada pria. Prevalensi HS meningkat hingga 11,6% pada wanita dengan usia >60 tahun.16Pada populasi anak-anak, Prevalensi HS dilaporkan kurang dari 2%, meskipun penelitian epidemiologi SH pada populasi pediatri sangat sedikit.17

EtiologiKemungkinan penyebab HS dirangkum pada Tabel 3.2. Banyak penyakit tiroid dan penyakit non tiroid telah terbukti berhubungan dengan patogenesis HS pada usia anak. Akan tetapi, HS lebih sering didefinisikan sebagai suatu penyakit ideopatik karena tidak ada penyebab ataupun mekanisme yang ditemukan. Di antara penyebab penyakit tiroid, yang paling sering adalah tiroiditis Hashimoto, defisiensi yodium, dan pengobatan berlebihan pada penyakit Graves. Penyakit Non tiroid termasuk diabetes mellitus, sistik fibrosis, penyakit seliak, gagal ginjal kronis, dan banyak sindrom, seperti Turner, Down, Klinefelter, serta sindrom Williams.18

Tabel 3.2 Etiologi Hipotiroid Subklinis18Etiologi

Thyroid-related causes Systemic causesHashimotos thyroiditis Diabetes mellitusIodine deficiency Celiac diseaseOvertreatment of Graves disease Chronic renal failureTransient neonatal hyperthyrotropinemia Syndromes (Turner, Down ect)Variations in genes of TSH/thyroid hormone pathway Overweight/obesityX-ray treatment of the head-neck region Medications (carbamazepine,valproic acid, domperidone, ect)

Sebuah kondisi yang sering dikaitkan dengan HS adalah kelebihan berat badan dan obesitas, meskipun hubungan sebab akibat yang jelas belum ditetapkan. Apakah nilai TSH meningkat pada obesitas adalah adaptif, meningkatkan tingkat pengeluaran energi untuk mencegah kenaikan berat badan lebih lanjut, atau menunjukkan hipotiroidisme subklinis atau resistensi hormon tiroid masih merupakan suatu hal yang kontroversial.18 Sebuah kondisi HS juga dapat terkait dengan penggunaan beberapa obat, pada penggunaan karbamazepine khususnya, asam valproik, atau domperidone, dan untuk pengobatan X-ray untuk kepala dan leher untuk penyakit ganas. HS juga mungkin merupakan hasil dari hipertirotropinemia neonatal transien. Prevalensi HS pada bayi baru lahir dianggap positif palsu untuk hipotiroidisme kongenital (yaitu, dengan TSH tinggi saat lahir dan dengan FT4 normal dan TSH normal atau sedikit meningkat pada pemeriksaan terkonfirmasi) dilaporkan menjadi sekitar 50% pada masa bayi dan anak usia dini dan penurunan dengan usia, dan menetap hingga > 30% pada akhir masa kanak-kanak.18 Mutasi pada gen yang mengkode protein yang terlibat dalam jalur TSH telah ditemukan berhubungan dengan bedah HS [16]. TSH dengan aktivitasnya dalam mengikat reseptor domain ekstraseluler TSH (TSH-R), reseptor G protein berpasangan domain ke tujuh transmembran yang terletak di membran basolateral sel folikel tiroid. Hilangnya beberapa mutasi fungsi dapat mengganggu fungsi reseptor normal mengarah ke HS telah ditemukan pada gen TSH-R. Selain itu, polimorfisme atau mutasi pada gen dari jalur hormon tiroid seperti dual oxidase 2, phosphodiesterase 8B, iodothyronine deiodinases, dan thyroperoxidase bertanggung jawab dalam peningkatan kadar TSH dengan nilai FT4 normal.18

Manifestasi KlinisManifestasi klinis pada HS sangat bervariasi. Manifestasi klinis dapat dimulai dari tidak adanya manifestasi yang jelas dari gejala dan tanda hipotiriod. Manifestasi klinis yang paling sering adalah goiter yang dilaporkan sebagai suatu peningkatan prevalensi sebesar dua kali lipat dari pada yang tampak pada populasi umum. Kondisi abnormal yang paling sering berhubungan dengan populasi anak-anak adalah peningkatan berat badan, peningkatan kadar kolesterol, gangguan kecepatan pertumbuhan, anemia, kondisi mengantuk, kelemahan dan gangguan perkembangan psikomotor dan kognitif.19Meskipun demikian, tinjauan terbaru yang menganalisa perjalanan penyakit HS pada pasien anak-anak melaporkan bahwa tinggi badan normal, IMT, dan usia pubertas dibandingkan dengan tidak adanya manifestasi hipotiroid menunjukkan evolusi dari fungsi tiroid.19 Penelitian lainnya menunjukkan analisa parameter pertumbuhan dan intelektual pada anak-anak dengan HS ideopatik persisten menunjukkan tidak ada ganggua pada pertumbuhan, maturasi tulang, status IMT, dan fungsi kognitif meskipun dengan kadar TSH tinggi yang persisten dalam sebuah kohort di Italia. Meskipun demikian, hormon tiroid terlibat dalam pertumbuhan dan perkembangan neurokognitif, meskipun terdapat peningkatan kadar TSH persisten pada pasien tanpa terapi pengganti tiroid.20

DiagnosisDeteksi laboratorium nilai kadar TSH di atas batas atas yang normal di hadapan kadar hormon tiroid normal harus meningkatkan kecurigaan terhadap HS. Konsentrasi serum TSH bervariasi dari waktu ke waktu bahkan pada subyek sehat, nilai abnormal mungkin merupakan temuan sesekali. Oleh karena itu, pengukuran serum TSH dan FT4 harus diulang dalam waktu 3-4 bulan. Anamnesis secara hati-hati harus dikumpulkan, termasuk penyakit penyerta, riwayat keluarga untuk penyakit tiroid, dan hasil dari skrining neonatal untuk hipotiroid kongenital. Gejala hipotiroid, seperti sembelit, memori buruk, kelelahan, lambat berpikir, kecemasan, depresi, kelemahan otot, dan intoleransi dingin, harus diselidiki.20 Pemeriksaan fisik yang akurat harus dilakukan untuk mencari tanda-tanda kegagalan tiroid, seperti kelebihan berat badan/obesitas, bertubuh pendek atau gangguan kecepatan pertumbuhan, suara serak, dan rambut menipis. Secara khusus, wilayah tiroid harus diperiksa dan teraba untuk mendeteksi gondok. Jika kadar TSH tinggi terisolasi ditemukan maka titer antibodi antithyroglobulin (TG-Abs) dan antibodi antithyroperoxidase (TPO-Abs) harus dievaluasi dan ultrasonografi tiroid dilakukan. Algoritma diagnostik untuk SH ditunjukkan pada Gambar 3.3.21

Gambar 3.3 Algoritma diagnostik hipotiroid subklinis

Gambar 3.4 Pendekatan diagnosis dan terapi pada hipotiroid subklinis

Perjalanan Penyakit (Natural History)Perkembangan alami dari HS mungkin kondisi persisten dari SH (yaitu, kadar hormon tiroid dengan stabil tinggi atau bahkan menaikkan kadar TSH), kembalinya kondisi euthyroid (yaitu, normalisasi nilai TSH dengan kadar hormon tiroid normal), atau perkembangan untuk hipotiroid terbuka (tingkat TSH tinggi dengan kadar hormon tiroid berkurang). Pada populasi orang dewasa, HS dilaporkan untuk maju ke arah hipotiroid yang nyata (berkurangnya hormon tiroid yang beredar) dalam proporsi mulai dari < 1 hingga 20% menurut studi yang berbeda. Tingkat yang lebih tinggi dari pengembangan menjadi hipotiroidism dilaporkan pada pasien dengan konsentrasi yang lebih tinggi dari serum TSH, autoantibodi antitiroid tinggi, dan tingkat yang lebih tinggi dari hipoekogenitas pada USG tiroid.22 Studi mengenai perjalanan penyakit dari HS dan konsekuensinya di masa kecil sangat jarang. Menurut penelitian yang tersedia, HS pada anak-anak dan remaja tampaknya menjadi proses jinak dan mengambarkan dengan risiko rendah evolusi menuju hipotiroid nyata. Memang, sebagian besar penelitian yang dianalisis dalam sebauh studi mengarah kepada kondisi euthyroid atau tetap HS, kadang-kadang dengan peningkatan nilai TSH. Tingkat perkembangan hipotiroid nyata berkisar antara 0 dan 28,8%; hanya satu penelitian menunjukkan evolusi menuju hipotiroid pada setengah dari delapan anak.22 Kehadiran awal gondok dan peningkatan TG-Abs, adanya penyakit seliak, dan peningkatan progresif TPO-Abs dan nilai TSH mungkin merupakan prediksi untuk perkembangan menuju kegagalan tiroid. Selain itu, sebuah kadar TSH awal yang lebih tinggi dari 7,5 mIU/L dan jenis kelamin perempuan adalah faktor prediktif untuk TSH tinggi berkelanjutan. Khususnya, tingginya positif palsu untuk HS persiten pada anak-anak di skrining neonatal untuk hipotiroidisme kongenital dilaporkan dalam satu studi, bahkan jika tidak ada anak-anak mengembangkan hipotiroid pada periode tindak lanjut.23 Mempelajari morfologi tiroid, kehadiran hemiagenesis, hipoplasia satu lobus, atau gondok terdeteksi di setengah dari anak-anak ini dan mutasi di TPO dan gen TSH-R ditemukan pada dua anak. Oleh karena itu, hiperthirotropinemia ringan pada skrining neonatal mungkin sugestif anomali anatomi atau fungsional bawaan dari kelenjar tiroid dan dapat diikuti oleh SH persisten nanti di masa kecil.23

TatalaksanaDalam keputusan untuk mengobati atau tidak kondisi HS pada anak-anak, dokter anak harus mempertimbangkan di satu sisi risiko berkembang menjadi hipotiroid dan di sisi lain konsekuensi sistemik karena hipertirotropinemia yang tidak diobati. Pada orang dewasa, HS telah dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan kelainan biokimia, termasuk kolesterol LDL, meningkatkan konsentrasi serum prolaktin, dan pengaruh negatif pada profil hemostatik. Namun, dokter harus juga mempertimbangkan risiko dari pengobatan yang berlebihan, karena HS yang diobati secara berlebihan bisa membawa pada hipertiroidisme subklinis, yang telah dilaporkan bertanggung jawab atas hilangnya tulang secara signifikan pada wanita pascamenopause dan atrial fibrilasi pada pasien yang lebih tua.8Selain itu, potensi manfaat kadar tingkat TSH tinggi seperti umur panjang dan rendah semua penyebab kematian telah disarankan oleh studi terbaru. Memang, keputusan mengenai penggunaan levothyroxine (L-T4) terapi pengganti HS masih menjadi bahan perdebatan. Pada tahun 2004 dan 2005, dua panel ahli membuat kesimpulan yang berbeda tentang pengelolaan HS pada orang dewasa. Satu panel menyimpulkan bahwa pasien dengan FT4 normal dan TSH > 10 mIU/L dapat diobati, padahal disarankan tindak lanjut dari subyek dengan TSH di kisaran 4,5-10,0 mIU/L karena bukti belum memadai untuk mendukung pengobatan pada pasien yang terakhir dan karena perhatian terhadap pengobatan yang berlebihan. Di sisi lain, pernyataan konsensus bersama yang diterbitkan oleh American Association of Clinical Endocrinology, American Thyroid Association, dan The Endocrine Society menyimpulkan bahwa pengobatan pasien SH dengan tingkat TSH dari 4,5-10 mIU/L adalah tepat, karena kurangnya bukti yang menguntungkan tidak berarti. Kedua panel tidak mengatasi masalah HS dalam populasi anak.24Sangat sedikit studi telah meneliti efek dari terapi pengganti L-T4 pada orang muda dengan HS. Terapi L-T4 pada anak-anak dengan HS mungkin keuntungan di hadapan bertubuh pendek dan gangguan kecepatan pertumbuhan dan mungkin efektif dalam mengurangi volume yang tiroid. Tidak ada efek dari L-T4 pada fungsi neuropsikologi dari anak-anak dengan HS telah dilaporkan. Hipertiroidisme karena adanya pengobatan yang berlebihan pada HS harus dianggap sebagai kondisi yang jarang terjadi di kelompok usia pediatrik.25 Menurut bukti yang tersedia, pada anak-anak dengan pengobatan H L-T4 harus ditunjukkan ketika kadar TSH > 10 mIU/L atau ketika TSH 4,5-10,0 mIU/L jika dengan adanya tanda-tanda atau gejala klinis dari fungsi tiroid terganggu, goiter, atau kondisi komorbid yang terjadi bersama seperti sindrom (Down, Turner, dan lain-lain) atau penyakit autoimun (diabetes mellitus, penyakit seliak, dan lain-lain), mungkin predisposisi untuk perkembangan menuju hipotiroid. Pada anak-anak dengan SH tapi tanpa gondok, antibodi antitiroid negatif, dan TSH 1 bulan dengan konsentrasi serum TSH belum kembali dalam rentang normal, terapi dengan levothyroxine dianjurkan sampai 3 tahun saat perkembangan otak tidak lagi tergantung pada hormon tiroid. Pada saat itu penghentian terapi dapat dilakukan untuk menentukan apakah hipotiroidisme itu sementara atau permanen.27Keputusan tentang kapan pengobatan harus dilakukan diambil setelah berdiskusi dengan orang tua terkait risiko dan potensi manfaat pengobatan. Saat ini tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan pengobatan pada sebagian besar anak-anak dengan SCH beberapa diantaranya adalah konsentrasi serum TSH adalah 10 mIU/L atau ketika TSH 4,5-10,0 mIU/L jika dengan adanya tanda-tanda atau gejala klinis dari fungsi tiroid terganggu, goiter, atau kondisi komorbid yang terjadi bersama seperti sindrom (Down, Turner, dan lain-lain) atau penyakit autoimun (diabetes mellitus, penyakit seliak, dan lain-lain), mungkin predisposisi untuk perkembangan menuju hipotiroid. Pemberian levotiroksin pada pasien ini dilakukan karena telah terdapat gejala hipotiroid dan kadar TSH > 10 mIU/L.Pemberian terapi lainnya seperti antibiotik, tranfusi plasma beku segar dan pemberian anti jamur serta anti emetik diberikan untuk mengatasi penyakit penyerta pada pasien. Pemeriksaan pra skrining perkembangan dan uji Denver II menunjukkan adanya keterlambatan perkembangan pada pasien sehingga diperlukan adanya intervensi berupa stimulasi sesuai dengan usia. Stimulasi sangat penting dilakukan karena terdapat hubungan yang erat antara hipotiroid dengan keterbelakangan mental.Pasien ini dipulangkan setelah dirawat selama 6 hari dan seluruh penyakit penyerta lainnya dianggap sudah mengalami perbaikan atau sembuh sehingga pasien dipulangkan. Pasien dipulangkan dengan tetap diberikan terapi pengganti tiroid dan diminta untuk kontrol ulang ke poliklinik Anak 2 minggu kemudian untuk dilakukan pemeriksaan ulangan kadar serum TSH dan FT4. Pada pasien ini seharusnya dilakukan evaluasi terhadap titer antibodi antithyroglobulin (TG-Abs) dan antibodi antithyroperoxidase (TPO-Abs) dan ultrasonografi tiroid. Hal tersebut perlu dilakukan untuk menilai progresivitas dan perjalanan penyakit karena beberapa pasien dengan titer antibodi antithyroglobulin (TG-Abs) dan antibodi antithyroperoxidase (TPO-Abs) dan peningkatan hipoechogenitas pada USG tiroid cenderung akan menjadi hipotiroid.

BAB VKESIMPULAN

HS umum pada anak-anak karena alasan protean. Elevasi TSH setelah pemeriksaan ulangan atau setelah pemberian terapi pengganti tiroid adalah penting karena menjamin tindak lanjut apa yang harus dilakukan. Penyakit tertentu yang terkait dengan insiden yang lebih tinggi dari HS dan sehingga harus dilakukan skrining. Bayi lahir prematur merupakan penyebab umum dari pengukuran TSH pada anak-anak namun memiliki hasil yang rendah. Meskipun data yang tersedia terbatas, HS pada anak-anak dan remaja tampaknya menjadi penyakit jinak dan menyerahkan dengan risiko rendah evolusi untuk Hipotiroid. Tampaknya hormon tiroid tampaknya berfungsi baik meskipun TSH tinggi. Prediktor perkembangan meliputi, gondok, penyakit seliak dan anti-TPO positif. Tampaknya tidak ada efek jangka panjang dari HS tidak diobati pada pertumbuhan, pubertas atau fungsi neuro-kognitif; Namun, hal ini tidak disertai dengan bukti berkualitas tinggi.Tidak ada konsensus tentang terapi HS pada anak-anak. Tampaknya bijaksana untuk mengobati anak-anak dengan tanda-tanda atau gejala klinis, gondok atau TSH> 10 mIU / ml dan menahannya pada pasien tanpa gejala, gondok atau TSH antara 5 mIU / ml dan 10 mIU / ml sampai ada konsensus atau penelitian lebih lanjut yang memperjelas masalah ini.DAFTAR PUSTAKA

1.Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. Jama. 2004;291(2):228-38.2.Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. The Lancet. 2012;379(9821):1142-54.3.Maecka-Tendera E. Natural history of subclinical hypothyroidism in children and adolescents. Thyroid Research. 2013;6(Suppl 2):A41.4.Delange F, Dalhem A, Bourdoux P, Lagasse R, Glinoer D, Fisher DA, et al. Increased risk of primary hypothyroidism in preterm infants. The Journal of pediatrics. 1984;105(3):462-9.5.Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocrine reviews. 2008;29(1):76-131.6.Calaciura F, Motta RM, Miscio G, Fichera G, Leonardi D, Carta A, et al. Subclinical hypothyroidism in early childhood: a frequent outcome of transient neonatal hyperthyrotropinemia. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2002;87(7):3209-14.7.KahapolaArachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, Lim EM, Walsh JP. Agespecific TSH reference ranges have minimal impact on the diagnosis of thyroid dysfunction. Clinical endocrinology. 2012;77(5):773-9.8.Gawlik A, Such K, Dejner A, Zachurzok A, Antosz A, Malecka-Tendera E. Subclinical Hypothyroidism in Children and Adolescents: Is It Clinically Relevant? International Journal of Endocrinology. 2015;2015:12.9.Brent GA, Koenig RJ. Chapter 39. Thyroid and Anti-Thyroid Drugs. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2011.10.Dong BJ, Greenspan FS. Thyroid & Antithyroid Drugs. In: Katzung BG, Trevor AJ, editors. Basic & Clinical Pharmacology, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2015.11.Trevor AJ, Katzung BG, Kruidering-Hall M. Thyroid & Antithyroid Drugs. Katzung & Trevor's Pharmacology: Examination & Board Review, 11e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.12.Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy. The Cochrane Library. 2010.13.Ascobat P. Hormon Tiroid dan Anti TiroidIn: Gunawan SG, Setiabudi R, Nafrialdi, editors. Farmakologi dan Terapi. 5 ed. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 424-32.14.Molina PE. Chapter 4. Thyroid Gland. Endocrine Physiology, 4e. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2013.15.Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. The Thyroid Gland. Ganongs Review of Medical Physiology, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.16.Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2002;87(2):489-99.17.Paoli-Valeri M, Maman-Alvarado D, Jimenez-Lopez V, Arias-Ferreira A, Bianchi G, Arata-Bellabarba G. [Frequency of subclinical hypothyroidism among healthy children and those with neurological conditions in the state of Merida, Venezuela]. Investigacion clinica. 2003;44(3):209-18.18.Rapa A, Monzani A, Moia S, Vivenza D, Bellone S, Petri A, et al. Subclinical hypothyroidism in children and adolescents: a wide range of clinical, biochemical, and genetic factors involved. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;94(7):2414-20.19.Brook CG, Clayton P, Brown R. Brook's clinical pediatric endocrinology: John Wiley & Sons; 2009.20.Sperling M. Pediatric endocrinology: Elsevier Health Sciences; 2008.21.Jameson JL, De Groot LJ. Endocrinology: adult and pediatric: Elsevier Health Sciences; 2015.22.Moore DC. Natural course of'subclinical'hypothyroidism in childhood and adolescence. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 1996;150(3):293-7.23.Lazar L, Frumkin RB-D, Battat E, Lebenthal Y, Phillip M, Meyerovitch J. Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;94(5):1678-82.24.Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;90(1):581-5.25.Svensson J, Ericsson U-B, Nilsson P, Olsson C, Jonsson Br, Lindberg B, et al. Levothyroxine treatment reduces thyroid size in children and adolescents with chronic autoimmune thyroiditis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006;91(5):1729-34.26.Johner SA, Thamm M, Stehle P, Nthlings U, Kriener E, Vlzke H, et al. Interrelations between thyrotropin levels and iodine status in thyroid-healthy children. Thyroid. 2014;24(7):1071-9.27. Lazarus, J., Brown, R. S., Daumerie, C., Hubalewska-Dydejczyk, A., Negro, R., & Vaidya, B. 2014 European Thyroid Association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. European thyroid journal.2014; 3(2): 76-94.