penatalaksanaan hipotiroid

of 12/12
Penegakan Diagnosis Hipotiroid Terdapat tiga pegangan klinis untuk mencurigai adanya hipotiroidisme, yaitu apabila ditemukan : 1. Klinis keluhan-keluhan dan gejala fisik akibat defisiensi hormon tiroid. 2. Tanda-tanda adanya keterpaparan atau defisiensi, pengobatan ataupun etiologi dan risiko penyakit yang dapat menjurus kepada kegagalan tiroid dan hipofisis. 3. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit tiroiditis autoimun kronis. Kegagalan produksi hormon tiroid menyebabkan penurunan kadar T4 serum, sedangkan penurunan kadar T3 baru terjadi pada hipotiroidisme berat. Pada hipotiroidisme primer ditemukan penurunan kadar T4 sedangkan TSH serum meningkat. Pada hipotiroidisme sentral , disamping kadar T4 serum rendah, terdapat kadar TSH yang rendah atau normal. Untuk membedakan hipotiroidisme sekunder dengan tersier diperlukan pemeriksaan TRH. Diagnosis hipotiroidisme dipastikan oleh adanya peningkatan kadar TSH serum. Apabila kadar TSH meningkat akan tetapi kadar FT4 normal, keadaan itu disebut hipotiroidisme sub klinik . Biasanya peningkatan kadar TSH pada hipotiroidisme subklinik berkisar antara 5-10 mU/L sehingga disebut juga hipotiroidisme ringan. Kadar T3 biasanya dalam batas normal,

Post on 28-Nov-2015

364 views

Category:

Documents

35 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

menjelaakan penatalaksannann tidoir

TRANSCRIPT

Penatalaksanaan Hipotiroid

Penegakan Diagnosis Hipotiroid

Terdapat tiga pegangan klinis untuk mencurigai adanya hipotiroidisme, yaitu apabila

ditemukan :

1. Klinis keluhan-keluhan dan gejala fisik akibat defisiensi hormon tiroid.

2. Tanda-tanda adanya keterpaparan atau defisiensi, pengobatan ataupun etiologi dan

risiko penyakit yang dapat menjurus kepada kegagalan tiroid dan hipofisis.

3. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit tiroiditis

autoimun kronis. Kegagalan produksi hormon tiroid menyebabkan penurunan kadar T4 serum, sedangkan penurunan kadar T3 baru terjadi pada hipotiroidisme berat. Pada hipotiroidisme primer ditemukan penurunan kadar T4 sedangkan TSH serum meningkat. Pada hipotiroidisme sentral , disamping kadar T4 serum rendah, terdapat kadar TSH yang rendah atau normal. Untuk membedakan hipotiroidisme sekunder dengan tersier diperlukan pemeriksaan TRH.

Diagnosis hipotiroidisme dipastikan oleh adanya peningkatan kadar TSH serum. Apabila kadar TSH meningkat akan tetapi kadar FT4 normal, keadaan itu disebut hipotiroidisme sub klinik . Biasanya peningkatan kadar TSH pada hipotiroidisme subklinik berkisar antara 5-10 mU/L sehingga disebut juga hipotiroidisme ringan. Kadar T3 biasanya dalam batas normal, sehingga pemeriksaan kadar T3 serum tidak membantu untuk menegakkan diagnosis hipotiroidisme. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada algoritma dibawah ini.

Penatalaksanaan Hipotiroid

1. Terapi levotiroksin oral pada hipotiroidisme ringan dan sedang

Para ahli dibidang tiroidologi setuju bahwa levotiroksin merupakan obat pilihan untuk pengobatan hipotiroidisme. Levotiroksin bertindak sebagai reservoir untuk hormon tiroid aktif (T3). Penyerapan levotiroksin oral sekitar 80% bila diminum pada perut kosong. Obat-obat dan makanan tertentu dapat mengganggu bioavailabilitas dari levotiroksin melalui berbagai mekanisme. Obat ini termasuk kalsium karbonat, garam besi, aluminium, dan antasida yang mengandung magnesium. Dengan bertindak sebagai pro-hormon, levotiroksin tidak menghalangi komponen lain dari aksis tiroid, sehingga memungkinkan bagi deiodinasi enzim untuk berfungsi dengan baik.

Terapi hipotiroidisme dengan levotiroksin bertujuan untuk menghilangkan gejala klinis serta mencapai atau mempertahankan kadar TSH pada paruh bawah rentang kadar TSH normal atau sekitar 0,4-2,5 mU/L. Namun bila pasien telah merasa nyaman dengan kadar TSH pada paruh atas rentang kadar TSH normal, dosis levotiroksin dapat dilanjutkan.

Secara umum dengan dosis levotiroksin 1,6 gr/kgBB/hari (100-125 mg/hari) dapat mencapai keadaan yang eutiroid.

Pemberian dosis levotiroksin dosis pengganti harus berhati-hati pada pasien hipotiroidisme usia lanjut (> 60 tahun) atau pada pasien-pasien dengan penyakit jantung iskemik. Pada keadaan tersebut pemberian dosis levotiroksin dimulai dengan dosis kecil (12,5 atau 25 mg/hari) yang dapat ditingkatkan tiap 3-6 minggu sampai tercapai keadaan eutiroid (start low go slow). Dengan cara terapi tersebut ukuran-ukuran membaiknya fungsi tiroid dan kardiovaskuler dapat diprediksi.

2. Terapi hormon tiroid parenteral pada pasien hipotiroidisme berat atau pada operasi

Emergensi Pasien hipotiroidisme mungkin memerlukan jalur alternatif yang lain untuk memasukkan levotiroksin untuk mengembalikan ke keadaan eutiroid pada waktu perioperatif. Karena penyerapan levotiroksin oral tidak sesempurna intravena, maka dosis levotiroksin intravena harus dikurangi sekitar 20% sampai 40%. Terapi levotiroksin intravena memiliki efektifitas yang sama dengan obat oral, tetapi tidak semua dari klinis hipotiroidisme ini dapat diperbaikinya.

Pada pasien dengan hipotiroidisme berat namun memerlukan tindakan operasi segera, maka diberikan suplementasi levotiroksin dan steroid intravena. Awalnya dosis levotiroksin intravena diberikan loading dose 300-400 g dilanjutkan 50 g perhari. Sayangnya preparat levotiroksin intravena belum tersedia di Indonesia. Pemberian anestesi lokal pun dapat memberikan efek penekanan yang berlebihan terhadap produksi hormon tiroid. Sehingga diperlukan keadaan hipotiroidisme ringan atau yang sudah terkontrol untuk dapat dilakukan tindakan pada gigi. Untuk hipotiroidisme berat dapat dilakukan tindakan gigi yang elektif menunggu keadaannya menjadi eutiroid kembali. Atau dapat juga dilakukan dengan memberikan dosis yang minimum terhadap obat anestesi yang diberikan

3. Terapi tambahan lainnya

Keadaan insuffisiensi adrenal yang hadir bersamaan dengan hipotiroidisme yang berat

mungkin akan bermanifestasi dengan hipotensi, penurunan berat badan, yang dapat diterapi dengan steroid atau kortisol bila diperlukan.

Pemberian steroid tidak diperlukan apabila sebelum onset koma tidak didapatkan gangguan fungsi adrenal. Namun apabila status adrenalnya tidak diketahui maka sebaiknya dilakukan tes stimulasi cosyntropin. Setelah itu diberikan hidrokortison 100 mg intravena dilanjutkan dengan 4 x 50 mg dan dilakukan tapering dosis sampai total 7 hari. Apabila setelah itu diketahui konsentrasi kortisol plasma > 30 gr/dl atau hasil tes stimulasi cosyntropin dalam batas normal, maka pemberian steroid dapat dihentikan.

Penatalaksanaan Hipertiroid

Penatalaksanaan hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan empat kelompok obat ini yaitu: obat antitiroid, penghambat transport iodida, iodida dalam dosis besar menekan fungsi kelenjar tiroid, yodium radioaktif yang merusak sel-sel kelenjar tiroid. Pada paper ini akan dibahas tentang obat antitiroid yang merupakan salah satu cara untuk menghambat produksi hormon tiroid. Obat antitiroid bekerja dengan cara menghambat pengikatan (inkorporasi) yodium pada TBG (thyroxine binding globulin) sehingga akan menghambat sekresi TSH (Thyreoid Stimulating Hormone) sehingga mengakibatkan berkurang produksi atau sekresi hormon tiroid. Antitiroid digunakan untuk :

mempertahankan remisi pada straumadengan tirotoksikkosis

mengendalikan kadar hormon pada pasien yang mendapat yodium radioaktif

menjelang pengangkatan tiroid (Anonim, 2000).

Adapun obat-obat yang temasuk obat antitiroid adalah Propiltiourasil, Methimazole, Karbimazol

Propiltiourasil (PTU)Nama generik : Propiltiourasil

Nama dagang di Indonesia : Propiltiouracil (generik)

Indikasi : hipertiroidisme

Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui.

Bentuk sediaan : Tablet 50 mg dan 100 mg

Dosis dan aturan pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m2/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600-900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy, et al, 2006)

Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis.

Mekanisme Obat: menghambat sintesis hormon tiroid dengan memhambatoksidasi dari iodin dan menghambat sintesistiroksin dan triodothyronin (Lacy, et al, 2006)

Resiko khusus : .

Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati (Lee, 2006).

Methimazole Nama generik : methimazole

Nama dagang : Tapazole

Indikasi : agent antitiroid

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil.

Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg

Dosis dan aturan pakai : untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara 0,2 mg/kg/hari (3 x sehari). maksimum 30 mg dalam sehari.

Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari; sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid berat 60 mg/ hari; dosis pelihara 5-15 mg/hari.

Efek samping : sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema.

Resiko khusus : pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa meningkatkan myelosupression, kehamilan (Lacy, et al, 2006)

KarbimazoleNama generik : Karbimazole

Nama dagang di Indonesia : Neo mecarzole (nicholas).

Indikasi : hipertiroidisme

Kontraindikasi : blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui.

Bentuk sediaan : tablet 5 mg

Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18 bulan.

Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20 60 mg dikombinasikan dengan tiroksin 50 -150 mg.

Untuk dosis anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan respon.

Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, leukopenia.

Resiko khusus : penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui (Lacy, et al, 2006).

TiamazoleNama generik : Tiamazole

Nama dagang di Indonesia : Thyrozol (Merck).

Indikasi : hipertiroidisme terutama untuk pasien muda, persiapan operasi.

Kontraindikasi : hipersensitivitas

Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg

Dosis dan aturan pakai : untuk pemblokiran total produksi hormon tiroid 25-40 mg/hari; kasus ringan 10 mg (2 x sehari); kasus berat 20 mg (2 x sehari); setelah fungsi tiroid normal (3-8 minggu) dosis perlahan-lahan diturunkanhingga dosis pemelihara 5 10 mg/hari.

Efek samping : alergi kulit, perubahan pada sel darah, pembengkakan pada kelenjar ludah.

Resiko khusus : jangan diberikan pada saat kehamilan dan menyusui, hepatitis.

Penegakan Diagnosis Hipertiroid

Anamnesis

Gambaran klinik hipertiroid dapat ringan dengan keluhan-keluhan yangsulit dibedakan dari reaksi kecemasan, tetapi dapat berat sampai mengancam jiwapenderita karena timbulnya hiperpireksia, gangguan sirkulasi dan kolaps. Keluhanutama biasanya berupa salah satu dari meningkatnya nervositas, berdebar-debaratau kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 10 gejalayang menonjol yaitu:Nervositas

Kelelahan atau kelemahan otot-otot

Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik

Diare atau sering buang air besar

Intoleransi terhadap udara panas

Keringat berlebihan

Perubahan pola menstruasi

Tremor

Berdebar-debar

Penonjolan mata dan leherGejala-gejala hipertiroid ini dapat berlangsung dari beberapa hari sampaibeberapa tahun sebelum penderita berobat ke dokter, bahkan sering seorangpenderita tidak menyadari penyakitnya.

Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu : seorangpenderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat, tanda-tandapada mata, telapak tangan basah dan hangat, tremor, oncholisis, vitiligo,pembesaran leher, nadi yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi danpemendekan waktu refleks Achilles. Atas dasar tanda-tanda klinis tersebutsebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan

Pemeriksaan FisikInspeksi

Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita sedikit duduk dengankepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m.sternokleidomastoideus relaksasi sehingga kelenjar tiroid mudahdievaluasi. Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikanbeberapa komponen berikut:

Lokasi: lobus kanan, lobus kiri, atau ismus

Ukuran: besar/kecil, permukaan rata/noduler

.Jumlah: uninodusa atau multinodusa

Bentuk: apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa nodulerlokal

Gerakan: pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannyaikut bergerak

.Pulsasi: bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakanB. Palpasi

Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri dibelakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan.Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi:

Perluasan dan tepiGerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba trakea dan kelenjarnya

Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan

Hubungan dengan m. sternokleidomastoideus (tiroid letaknya lebihdalam dari musculus ini)Limfonodi dan jaringan sekitarnya