1. 1. DOSEN : Ns FITRI NINGSIH, S.Kep TUGAS : KEPERAWATAN GAWAT DARURATASKEP PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN GIGITAN ULAROLEH KELOMPOK VI: FITRAWATI WAODE YUL SARTIKA IRWANA PUJI ASTUTI MUH.ASWINAKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN MUNA 2011/2012
2. 2. KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Askep ini tepat pada waktunya. Askep ini disusun untuk memenuhi tugas dari mata kuliah KEPERAWATAN GAWAT DARURAT. Adapun askep ini membahas mengenai ASKEP PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN GIGITAN ULAR. Penyusunmengucapkan terima kasih kepada pihak pihak yang telahmendukung dan memberikan bimbingan dalam penyusunan askep ini. Penyusun menyadari bahwa dalam penulisan askep ini masih terdapat banyak kesalahan dan kekurangan karena faktor batasan pengetahuan penyusun, maka penyusun dengan senang hati menerima kritikan serta saran saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan askep ini. Semoga hasil dari penyusunan askep ini dapat dimanfaatkan bagi generasi mendatang, khususnya mahasiswa D-III Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Muna. Akhir kata, melalui kesempatan ini penyusun makalah mengucapkan banyak terima kasih.Raha,September 2012Penyusun
3. 3. DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI . BAB I : PENDAHULUAN A. Latar belakang ............. B. Rumusan Masalah.................... C. Tujuan ............................ D. Manfaat................... BAB II : PEMBAHASAN 1. KONSEP PENYAKIT A. Pengertian ...... B. Etiologi................................... C. Patofisiologi ... D. Manifestasi Klinis....... E. Komplikasi ............................................................................ F. Penyimpangan KDM............. G. Pemeriksaan Penunjang.......................................................... H. Terapi ..................................................................................... 2. KONSEP ASKEP A. Pengkajian .......... B. Diagnosa..... C. Perencanaan........ D. Implementasi .......................................................................... E. Evaluasi .................................................................................. BAB III : PENUTUP A. Kesimpulan........ B. Saran.......... DAFTAR PUSTAKA
4. 4. BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gigitan ular merupakan suatu keadaan gawat darurat yang apabila tidak segera ditanganidapat menyebabkan kematian . Banyak kasus gigitan ular yang berakibat fatal telah tercatat di berbagai wilayah di indonesia dalam beberapa dkd terakhir ini fakta ini mengakibatkan image yang buruk mengenai ular. Banyak yang menganggap bahwa semua ular berbisa, sehingga kebanyakan orang akan takut saat berjumpa dengan ular. Faktanya, hanya ular berbisa dan hanya sebagian dari kelompok ular tersebut yang mematikan bagi manusia. Oleh karenanya, kami menekankan pentingnya pengenalan jenis-jenis ular baik yang berbisa maupun tidak. Ada 3 familli ular berbisa, yaitu: elapidae, hidropidae, dan viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema, dan pendarahan, banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap di lokasi pada anggota badan yang tergigit, sedangkan beberapa bisa elapidae tidaak terdapat lagi di lokasi gigitan dalam waktu delapan jam. Untuk sementara waktu bisa akan terakumulasi dengan kadar yang tinggi dalam kelenjar getah bening, jika tidak di lakukan tindakan pertolongan pertama, dalam waktu 2 jam setelah gigitan akan terdeteksi dalam plasma dan urin dengan kadar tinggi ` 95% gigitan ular terjadi pada anggota badan, sehingga tindakan pertolongan pertama dapat mudah di lakukan.B. Rumusan Masalah 1. apakah defenisi dari gigtan ular ? 2. bagaimanakah konsep penyakit pada klien dengan gigitan ular ? 3. bagaimanakah konsep askep pada klien dengan gigitan ular ? C. Tujuan Untuk mengetahui bagaimana proses gigitan ular, serta mengetahui apa yang yang menjadi konsep penyakit yang terjadi pada klien yang terkena gigitan ular, serta dapat mengaplikasakanya dalam bentuk asuhan keperawatan yang di alami klien dengan gigitan ular, D. Manfaat Semoga dapat Membantu meningkatkan pengetahuan kami tentang keperawatan gawat darurat, khususnya yang berhubungan dengan proses asuhan keperawatan dalam bentuk KGD yang mengulas tentang gigitan ular. Sehingga kami dapat mengaplikasikanya dalam masyarakat yang berhubungan dengan keperawatan.
5. 5. BAB II PEMBAHASAN ASKEP GADAR DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : GIGITAN ULARA. Konsep Penyakit 1. Pengertian Gigitan ular merupakan suatu keadaan gawat darurat yang apabila tidak segera ditanganidapat menyebabkan kematian.Korban gigitan ular adalah pasien yang digigit ular atau diduga digigit ular 2. Anatomi fisiologi kulitKulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu .
6. 6. Kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. Anatomi kulita. Epidermis Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler.Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel.Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki.Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit.Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) : 1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. 2. Stratum Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis. 3. Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans. 4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berSSSkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans. 5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.
7. 7. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).b. Dermis Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai TrueSkin.Terdiriatasjaringanikatyangmenyokongepidermisdanmenghubungkannya dengan jaringan subkutis.Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan : Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat. Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput.Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat.Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis. Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi.c. Subkutis Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak.Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya.Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu.Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
8. 8. Fisiologi Kulit Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi,mengontrolsuhutubuh(termoregulasi),sensasi,eskresidanmetabolisme.Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen.Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulitberperanpadapengaturansuhudankeseimbangancairanelektrolit.Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), dan pembentukan vitamin D. 3. Etiologi Ada tiga famili ular berbisa, yaitu Elapidae, Hydropidae, dan Viperidae 4. Patofisiologi Bisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut bersifat a. Neurotoksin: berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal karena paralise otot-otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot pernafasan, kardiovaskuler yang terganggu, derajat kesadaran menurun sampai dengan koma. b. Haemotoksin: bersifat hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya atau menyebabkan koagulasi dengan mengaktifkan protrombin. Perdarahan itu
9. 9. sendiri sebagai akibat lisisnya sel darah merah karena toksin. Manifestasi klinis: luka bekas gigitan yang terus berdarah, haematom pada tiap suntikan IM, hematuria, hemoptisis, hematemesis, gagal ginjal. c. Myotoksin: mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan dengan mhaemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot. d. Kardiotoksin: merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung. e. Cytotoksin: dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. f. Cytolitik: zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat patukan g. Enzim-enzim: termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa. 5. Manifestasi Klinis Bila tergigit ular yang berbisa tinggi efeknya berbeda beda sesuai jenis racun yang terkandung di dalam bisa ular, efek gigitan pada umumnya : Pembengkakan pada luka, diikuti perubahan warna Rasa sakit di seluruh persendian tubuh Mulut terasa kering Pusing, mata berkunang kunang Demam, menggigil Efek lanjutan akan muntah, lambung dan liver (hati) terasa sakit, pinggang terasa pegal, akibat dari usaha ginjal membersihkan darah Reaksi emosi yang kuaat Penglihatan kembar/kabur, mengantuk Pingsan Mual dan atau muntah dan diare Rasa sakit atau berat didada dan perut Tanda-tanda tusukan gigi, gigitan biasanya pada tungkai/kaki Sukar bernafas dan berkeringat banyak Kesulitan menelan serta kaku di daerah leher dan geraham.
10. 10. 6. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan tergantung derajat keparahan envenomasi; dibagi menjadi perawatan di lapangan dan manajemen di rumah sakit. a. Perawatan di Lapangan Seperti kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama adalah untuk mempertahankan pasien sampai mereka tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan dengan autentisitas yang kurang lebih memperburuk daripada memperbaiki keadaan, termasuk membuat insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut, pemasangan turniket, kompres dengan es, atau kejutan listrik. Perawatan di lapangan yang tepat harus sesuai dengan prinsip dasar emergency life support. Tenangkan pasien untuk menghindari hysteria selama implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation).]Pertolongan Pertama : 1) Cegah gigitan sekunder atau adanya korban kedua. Ular dapat terus mengigit dan menginjeksikan bisa melalui gigitan berturut-turut sampai bisa mereka habis. 2) Buat korban tetap tenang, yakinkan mereka bahwa gigitan ular dapat ditangani secara efektif di instalasi gawat darurat. Batasi aktivitas dan imobilisasi area yang terkena (umumnya satu ekstrimitas), dan tetap posisikan daerah yang tergigit berada di bawah tinggi jantung untuk mengurangi aliran bisa. 3) Jika terdapat alat penghisap, (seperti Sawyer Extractor), ikuti petunjuk penggunaan. Alat penghisap tekanan-negatif dapat memberi beberapa keuntungan jika digunakan dalam beberapa menit setelah envenomasi. Alat ini telah direkomendasikan oleh banyak ahli di masa lalu, namun alat ini semakin tidak dipercaya untuk dapat menghisap bisa secara signifikan, dan mungkin alat penghisap dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal. 4) Buka semua cincin atau benda lain yang menjepit / ketat yang dapat menghambat aliran darah jika daerah gigitan membengkak. Buat bidai longgar untuk mengurangi pergerakan dari area yang tergigit. 5) Monitor tanda-tanda vital korban temperatur, denyut nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah jika mungkin. Tetap perhatikan jalan nafas setiap waktu jika sewaktu-waktu menjadi membutuhkan intubasi.
11. 11. 6) Jika daerah yang tergigit mulai membengkak dan berubah warna, ular yang mengigit kemungkinan berbisa. 7) Segera dapatkan pertolongan medis. Transportasikan korban secara cepat dan aman ke fasilitas medis darurat kecuali ular telah pasti diidentifikasi tidak berbahaya (tidak berbisa). Identifikasi atau upayakan mendeskripsikan jenis ular, tapi lakukan jika tanpa resiko yang signifikan terhadap adanya gigitan sekunder atau jatuhnya korban lain. Jika aman, bawa serta ular yang sudah mati. Hati-hati pada kepalanya saat membawa ular ular masih dapat mengigit hingga satu jam setelah mati (dari reflek). [5] Ingat, identifikasi yang salah bisa fatal. Sebuah gigitan tanpa gejala inisial dapat tetap berbahaya atau bahkan fatal. 8) Jika berada di wilayah yang terpencil dimana transportasi ke instalasi gawat darurat akan lama, pasang bidai pada ekstremitas yang tergigit. Jika memasang bidai, ingat untuk memastikan luka tidak cukup bengkak sehingga menyebabkan bidai menghambat aliran darah. Periksa untuk memastikan jari atau ujung jari tetap pink dan hangat, yang berarti ekstrimitas tidak menjadi kesemutan, dan tidak memperburuk rasa sakit. 9) Jika dipastikan digigit oleh elapid yang berbahaya dan tidak terdapat efek mayor dari luka lokal, dapat dipasang pembalut dengan teknik imobilisasi dengan tekanan. Teknik ini terutama digunakan untuk gigitan oleh elapid Australia atau ular laut. Balutkan perban pada luka gigitan dan terus sampai ke bagian atas ekstremitas dengan tekanan seperti akan membalut pergelangan kaki yang terpeleset. Kemudian imobilisasi ekstremitas dengan bidai, dengan tetap memperhatikan mencegah terhambatnya aliran darah. Teknik ini membantu mencegah efek sistemik yang mengancam nyawa dari bisa, tapi juga bisa memperburuk kerusakan lokal pada sisi gigitan jika gejala yang signifikan terdapat di sana. 7. Komplikasi Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper. Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit. Komplikasi kardiovaskuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat terjadi. Jarang terjadi kematian. Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau
12. 12. komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil. [5] Perpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi ular koral. Komplikasi yang terkait dengan antivenin termasuk reaksi hipersensitivitas tipe cepat (anafilaksis, tipe I) dan tipe lambat (serum sickness, tipe III). Anafilaksis terjadi dimediasi oleh immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan degranulasi sel mast yang dapat berakibat laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran kapiler. Kematian umumnya pada korban tanpa intervensi farmakologis. Serum sickness dengan gejala demam, sakit kepala, bersin, pembengkakan kelenjar lymph, dan penurunan daya tahan, muncul 1 2 minggu setelah pemberian antivenin. Presipitasi dari kompleks antigen-immunoglobulin G (IgG) pada kulit, sendi, dan ginjal bertanggung jawab atas timbulnya arthralgia, urtikaria, dan glomerulonephritis (jarang). Biasanya lebih dari 8 vial antivenin harus diberikan pada sindrom ini. Terapi suportif terdiri dari antihistamin dan steroid. 8. Penyimpangan KDM9. Pemeriksaan Penunjang pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaan kimia darah, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, hitung trombosit, urinalisasi,dan penentuan gula darh, BUM dan elektrolit 10. Terapi Dimana proses terapi/pengobatan yaitu : Pemberian antibiotik dan diuretika untuk mempertahankan di uresis Pemberian sedase atau analsesit untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik Hidrokortison 100 mg/iv
13. 13. Adrenalin 0,2 mg 9untuk anak dosis di kurangi) dan pada penyakit jantung pemberianya harus hati-hati Pemberian serum anti bisaB. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengumpulan Data a. Biodata Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status, suku/bangsa, diagnosa, tanggal masuk, tanggal pengkajian, no. medical record, dan alamat.Identitas penanggung jawab Meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan klien.b. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sekarang RSMRS -Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat penyakit yang sama ketika klien masuk rumah sakit.Keluhan utama : Nyeri Riwayat keluhan utama P: nyeriQ: Terus menerusR: seluruh persendian,dada, dan perutS : 4(0-5) T : saat beraktifitas Riwayat kesehatan dahulu -Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama sebelumnya.-Riwayat pemakaian obat-obatanb. Pengkajian primer Airway a. Pengkajian Primer 1) Airway Jalan napas bersih
14. 14. Tidak terdengar adanya bunyi napas ronchi Tidak ada jejas badan daerah dada 2) Breathing -Peningkatan frekunsi napas-Napas dangkal-Distress pernapasan-Kelemahan otot pernapasan-Kesulitan bernapas : sianosis3) Circulation Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia Sakit kepala Pingsan berkeringat banyak Reaksi emosi yang kuat Pusing, mata berkunang kunang 4) Disability Dapat terjadi penurunan kesadaranTriase : merah Tindakangawatdarurat a. Gangguan pola napas b/d kelumpuhan / kelemahan otot-otot pernapasan 1. Jika terjadi henti nafas lakukan langkah (Breathing), lakukan bantuan pernafasan dengan cara mouth to mouth atau dengan ambu bag 2. Terapi oksigen 3. Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker venturi atau nasal prong 4. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP 5. Pemantauan hemodinamik/jantungb. Penurunan curah jantung b/d kerusakan otot jantung akibat toksin yang bersifat kardiotoksin dan cytotoksin
15. 15. 1) Jika terjadi henti jantung lakukan langkah C (Circulation), pijat jantung luar bergantian dengan bantuan pernafasan. Frekuensi 15 kali kompresi jantung : 2 kali hembusan ambu bag 2) Kaji / pantau tekanan darah 3) Palpasi nadi radial, catat frekuensi dan ketraturan, auskultasi nadi apical, catat frekuensi/irama dan adanya bunyi jantung ekstra 4) Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istrahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat penyebaran ke tubuh, terkadang, pasien pinsan dan panic karena kaget 5) Berikan istrahat psikologi dengan lingkungan tenang membantu pasien hindari situasi stressd.Pengkajian Sekunder 1) Pengumpulan Data Aktivitas / Istrahat Gejala : a. Klienmengatakantidakmampumelakukanaktivitas b. Klienmengatakanpinggangterasapegal Tanda; Kliennampaklemah Makanan dan Cairan Gejala : Klienmengatakanmerasamualdanmuntah Tanda; Kliennampakmualdanmuntah Nyeri dan Kenyamanan Gejala :Rasa sakit di seluruhpersendiantubuh Rasa sakitatauberatdidadadanperut Pusing, mataberkunang kunangTanda;Nampak pembengkakanpadalukagigitanular Tanda-tandatusukangigi Integritas ego Gejala :KlienmengatakantakutdengankeadaannyaTandaReaksiemosi yang kuat, kaget;
16. 16. e. pengkajian psikososial Kaji bagaimanapola interaksi klien terhadap orang orang disekitarnyaseperti hubungannya dengan keluarga, teman dekat, dokter, maupun dengan perawat.f. pemeriksaan penunjang pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaan kimia darah, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, hitung trombosit, urinalisasi,dan penentuan gula darh, BUM dan elektrolit2) Pengelompokan Data Data Subyektif a. Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas b. Klien mengatakan pinggang terasa pegal c. d.Rasa sakit di seluruh persendian tubuhe.Rasa sakit atau berat didada dan perutf.Pusing, mata berkunang kunangg.Klien mengatakan merasa mual dan muntahKlien mengatakan takut dengan keadaannyaData Obyektif a. Klien nampak lemah b. Peningkatan frekuensi napas c. Napas dangkal d. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu, retraksi e. Kesulitan bernapas : sianosis f. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia g. Sakit kapala h. Pingsan i. Berkeringat banyak j. Reaksi emosi yang kuat k. Pusing, mata berkunang - kunang
17. 17. l. Reaksi emosi yang kuat, kaget m. Nampak pembengkakan pada luka gigitan ular n. Ekspresi wajah meringis o. Tanda-tanda tusukan gigi p. Klien nampak mual dan muntah 3) Analisa Data symptomEtiologiproblemDS:Bisaularmengandungtoksin yangGangguanDO:bersifatneurotoksinpola napas-Peningkatanfrekunsinapas-Napasdangkal-Distress pernapasan : pernapasancupinghidung, takipneu, retraksi-Menggunakanototototpernapasan-Kesulitanbernapas : sianosis Merangsangsarafperiferatausentral Menyebabkanparaliseototototlurik Kelumpuhan / kelemahanototototpernapasan Kompensasitubuhdengancaranapas yang dalamdancepat Sesak GangguanpolanapasPenurunancurahjantung :Bisaular yang mengadungtoksin yanggelisah, letargi, takikardiabersifatkardiotoksindancytotoksinSakitkepala Pingsan berkeringatbanyak Reaksiemosi yang kuat Pusing, mataberkunang kunangPenurunan curah jantungMengakibatkanterganggunyaototototjantung Kerusakanototjantung PenurunancurahjantungDs :Gigitanularberbisa yang mengandungtoksinNyeri
18. 18. Klienmengatakan rasa sakit di seluruhpersendiantubuhMerangsangsarafsarafseluruhtubuh Klienmengatakan rasa sakitatauberatdidadadanperutMerangsangpengeluaranbradikin,Klienmengatakanpusing,prostaglandinmataberkunang kunangDo :Impuls di sampaikanke SSPNampakbagiankorteksserebripembengkakanpadalukagigitanular Ekspresiwajahmeringis Thalamus Nyeridipersepsikan4) Perioritas masalah: 1. Gangguan pola napas 2. Penurunan curah jantung 3. nyeri2. Diagnosa keperawatan a. Gangguan pola napas b/d kelumpuhan/kelemahan otot-otot pernapasan b. Penurunan curah jantung b/d kerusakan otot jantung akibat toksin yang bersifat kardiotoksin dan cytotoksin c. Neri b/d gigitan ular3. Rencana tindakan keperawatan c. Gangguan pola napas b/d kelumpuhan / kelemahan otot-otot pernapasan 1. Kajitingkatsesakklien R/: menentukanintervensiselanjutnya
19. 19. 2. Terapi oksigen R/: pemberianoksigenmenguranisesakdanmemberirasanyamanpadaklien 3. Pemantauan hemodinamik/jantung R/:d. Penurunan curah jantung b/d kerusakan otot jantung akibat toksin yang bersifat kardiotoksin dan cytotoksin Tujuan: Setelah di beriasuhankeperawatanpenurunancurahjantungdapatteratasi. Kriteriahasil: Klientidakgelisah, letargi, dantakikardia 1) Kaji / pantau tekanan darah R/: menentukanintervensiselanjutnya 2) Palpasi nadi radial, catat frekuensi dan ketraturan, auskultasi nadi apical, catat frekuensi/irama dan adanya bunyi jantung ekstra R:/mengetahuivtingkatanpenurunancurahhjantungklien 3) Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istrahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat penyebaran ke tubuh, terkadang, pasien pinsan dan panic karena kaget R/: menghindarkankliendarikondisi stress yyangmenghambatpemulihan 4) Berikan istrahat psikologi dengan lingkungan tenang R/: membantu pasien hindari situasi stresse. Nyeri berhubungan dengan gigitan ular Tujuan: Setelah diberi askep selama beberapa hari nyeri klien berangsur angsur dapat berkurang dengan kriteria : Klien melaporkan tidak nyeri lagiEkspresi wajah tidak meringisIntervensi 1) Kaji skala nyer, frekuensi, dan lokasi nyeri
20. 20. R/ Mengetahui derajat nyeri, dan lokasi yang dirasakan sehingga memudahkan dalam menentukan tindakan selanjutnya 2) Atur posisi klien senyaman mungkin R/ posisi yang nyaman membantu mengurangi rasa nyeri yang muncul 3) Ajarkan klien tehnik relaksasi dan tehnik distraksi R/ Dengan tehnik menarik napas dalam dan mengeluarkan serta mengajak klien untuk berbincang membantu mengalihkan stimulus nyeri yang dirasakan 4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan anjurkan klien beristrahat yang cukup R/ Lingkungan yang tentang dapat membuat klien dapat beristrahat yang cukup sehingga mengurangi itensitas nyeri 5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik R/ Membantu mengurangi rasa nyeri dengan menekan pusat nyeri4. Implementasi dan EvaluasiDXHari/jamImplementasitgl 1Hari/tJamEvaluasigl 1) Kajitingkatsesakk lien Haasil:2 31)Mengkaji skalaS:nyeri, frekuensi,dan-lokasimengatakanHasil:nyerinya sudah-nyeri klienberkurangklienberkurang 2) mengatur posisiO:klien senyaman-mungkin.nampak istrahatHasil:dengan tenangklien
21. 21. -posisi klien dapat dirubah setiap saat.A:3)mengajarkan klien-tehnik relaksasi danteratasi sebagiandistraksiP:Hasil:--klien dapatdi pertahankanmengikuti instruksiS:perawat-4)menciptakanmengatakanlingkungan yangsudah bisaaman dan tenang danmenerima dananjurkan klienmemahamiberistrahat yanganjuran perawatmasalahintervensikliencukup Hasil:O:-klien bisa istrahat-dengan tenangnampak terlihatkarena pengunjunglegakliendisaran agar tidak ribut dalam ruanganA: -masalahbelum teratasi P: -intervensidilanjutkan
22. 22. BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Gigitan ular merupakan suatu keadaan gawat darurat yang apabila tidak segera ditanganidapat menyebabkan kematian. Korban gigitan ular adalah pasien yang digigit ular atau diduga digigit ular. Ada tiga famili ular berbisa, yaitu Elapidae, Hydropidae, dan Viperidae
23. 23. Bila tergigit ular yang berbisa tinggi efeknya berbeda beda sesuai jenis racun yang terkandung di dalam bisa ular, efek gigitan pada umumnya yaitu : Pembengkakan pada luka, diikuti perubahan warna, Rasa sakit di seluruh persendian tubuh, Mulut terasa kering, Pusing, mata berkunang kunang, Demam, menggigil, Efek lanjutan akan muntah, lambung dan liver (hati) terasa sakit, pinggang terasa pegal, akibat dari usaha ginjal membersihkan darah, Reaksi emosi yang kuaat, Penglihatan kembar/kabur, mengantuk, Pingsan, Mual dan atau muntah dan diare, Rasa sakit atau berat didada dan perut,Tanda-tanda tusukan gigi, gigitan biasanya pada tungkai/kaki, Sukar bernafas dan berkeringat banyak, Kesulitan menelan serta kaku di daerah leher dan geraham.B. Saran Diharapkan semoga dengan Askep Gangguan Intergumen Pada Klien Dengan Gigitan Ular ini yang merupakan bagian dari Keperawatan Dawat darurat dapat bermanfaat bagi kami dan teman-teman dalam melaksanakan asuhan keperawatan, sehingga perawat mengetahui atau mengerti tentang gangguan yang berhubungan dengan gangguan intergumen pada klien yang terkena gigtan ular, Dalam rangka mengatasi masalah resiko pada klien dengan gigitan ular maka tugas perawat yang utama adalah sering mengobservasi akan kebutuhan klien yang mengalami gigitan ular. Serta kami menyadari bahwa Askep yang kami buat ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga saran dan kritik yang sifatnta membangun sangat kami butuhkan, baik itu dari teman-teman ataupun para pembaca.DAFTAR PUSTAKABadan pendidikan dan latihan wanadri.2005. teknik dasar hidup di alam bebas Sartono, 1999, racun dan keracunan. Jakarta: EGC http://www.searo.who.int/een/sektion10/ sektion/17.htm