garantia del derecho a la salud y atencion … final de... · garantia del derecho a la salud y...
TRANSCRIPT
ANÁLISIS DE POLÍTICAS, NORMAS, DECRETOS, SANCIONES
GARANTIA DEL DERECHO A LA SALUD Y ATENCION INTEGRAL EN SALUD
A VICTIMAS DEL CONFLICTO ARMADO
INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLOGIA EN SALUD
TABLA DE CONTENIDO
ANTECEDENTES ............................................................................................................................ 3
ALCANCE Y OBJETIVOS............................................................................................................ 12
ESTRUCTURACIÓN DEL PROBLEMA PARA EL ANÁLISIS DE POLITICA .................... 13
MODELOS CONCEPTUALES ................................................................................................. 13
PENSAMIENTO SISTÉMICO ............................................................................................... 13
Conceptos de la calidad en el cuidado de la salud. .......................................................... 15
Calidad del cuidado a la salud en procesos sociales complejos .................................... 16
MARCOS NORMATIVOS ANALIZADOS .................................................................................. 20
METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE POLÍTICA ........................................................................ 21
RESULTADOS ............................................................................................................................... 25
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................... 48
MARCO NORMATIVO CONSULTADO ..................................................................................... 51
ANTECEDENTES
ANÁLISIS SITUACIONAL DE LAS VÍCTIMAS DEL CONFLICTO ARMADO EN COLOMBIA
El conflicto armado en Colombia debe entenderse en el marco de su historia, porque es esta, la que permitirá comprender la heterogeneidad del mismo, desde la perspectiva de los territorios afectados, como de sus propias características. (Informe general Centro Nacional de Memoria Histórica).
De acuerdo al Análisis sociodemográfico de las víctimas del conflicto armado: Brechas de género, Bogotá D. C. Colombia Corporación Casa de la Mujer Trabajadora, Alianza Iniciativa de Mujeres Colombianas por la Paz - IMP, 2007, para este año se reportaba un cálculo de 3.500.000 víctimas del conflicto armado, cifras que podrían variar de acuerdo a la fuente del cálculo, expresan sus autores. Esta cifra considera las víctimas directas o sobrevivientes en el periodo comprendido entre el año 194 y 2004.
La distribución por sexo, ha mostrado que el sexo masculino se ve mayormente afectado por el homicidio, en tanto que las mujeres sufren de manera mayoritaria el desplazamiento. Se estimó que las víctimas de desplazamiento forzado en un 52% son mujeres y el 44% son menores de edad (MESA DE TRABAJO MUJER Y CONFLICTO ARMADO. Sexto informe: enero de 2002 – agosto 2006. VI Informe sobre violencia sociopolítica contra mujeres, jóvenes y niñas en Colombia 2002-2006)
El sistema de información y las cifras han cambiado a través del tiempo, contando hoy con La Unidad de Victimas, que fue creada en el año 2012, a partir de la Ley 1448. Esta unidad cuenta con La Dirección de Registro y Gestión de la Información – DRGI –, y sus actividades las desarrolla en dos dimensiones:
La primera de ellas consiste en proponer los lineamientos para la administración, operación y funcionamiento del Registro Único de Víctimas (RUV), mediante el diseño de los procedimientos requeridos para analizar, valorar y decidir sobre las solicitudes de inscripción al RUV.
La segunda dimensión consiste en coordinar la Red Nacional de Información mediante la gestión que propenda por la integridad e interoperatividad de los sistemas de información de las diferentes entidades que la conforman, con el objetivo de disponer de insumos que permitan realizar análisis y proponer ajustes en la implementación de la política de asistencia, atención y reparación integral a víctimas.
De esta manera, para cumplir con el propósito, la Unidad de Victimas y a su vez la Dirección de Registro y Gestión de la Información, se apoyan en la Subdirección
Técnica de Valoración y Registro – SVR – y la Subdirección Técnica Red Nacional de Información – SRNI- .
Dado lo anterior la información que se presenta a continuación esta soportada en los datos y reportes que presenta la Unidad de Victimas a través del Registro Único de Victimas.
En la actualidad de acuerdo a los registros de la Unidad de Victimas, (http://rni.unidadvictimas.gov.co/RUV; fecha de consulta 4 de agosto de 2016) se obtienen los siguientes datos:
Tabla 1 Registro de víctimas
Víctimas registradas 8.092.394
Victimas de conflicto armado (Víctimas que manifestaron en su declaración, ser victimizadas por hechos en el marco del conflicto armado en Colombia.)
7.809.143
Víctimas de sentencias (Víctimas incluidas en cumplimiento de la Sentencia C280 y Auto 119 de 2013.)
283.251
Al desagregar por hecho victimizante se reporta:
Tabla 2 Hechos victimizantes
HECHO PERSONAS
Abandono o Despojo Forzado de Tierras 10.467
Acto terrorista/Atentados/Combates/ Hostigamientos 90.568
Amenaza 309.147
Delitos contra la libertad y la integridad sexual 15.236
Desaparición forzada 162.776
Desplazamiento 6.849.277
Homicidio 973.001
Minas antipersonal/Munición sin explotar/Artefacto explosivo 11.002
Perdida de Bienes Muebles o Inmuebles 106.238
Secuestro 32.300
Sin información 43
Tortura 9.879
Vinculación de Niños Niñas y Adolescentes 7.984
El reporte por ciclo vital en relación a las personas que han sufrido un hecho victimizante es:
Tabla 3 Grupos de edades de las víctimas
Edad actual No. de personas
Entre 0 y 5 años 485.571
Entre 12 y 17 años 1.015.150
Entre 18 y 28 años 1.619.497
Entre 29 y 60 años 2.590.778
Entre 6 y 11 años 854.045
Entre 61 y 100 años 613.711
Sin información 630.391
Al tener en cuenta variables como la etnia y el género se obtienen los siguientes datos de personas víctimas:
Tabla 4 Víctimas por etnia y género
Genero Indígena Gitano(a) ROM
Raizal del Archipiélago de San Andres y Providencia
Negro(a) o Afrocolombiano(a)
Palenquero Ninguna
Mujer 89.640 15.208 4.627 372.620 512 3.393.874
Hombre 84.653 14.087 4.856 335.404 506 3.432.767
LGBTI 29 2 134 2 1.504
No Informa
1.131 95 120 3.709 4 53.659
De acuerdo al departamento de ocurrencia se reportan los siguientes datos:
Tabla 5 Lugar de ocurrencia de los hechos
Departamento Víctimas de
conflicto armado
Víctimas reconocidas
Sentencia C280 y Auto 119 de
2013
Total general
Amazonas 2746 38 2784
Antioquia 1643683 69195 1712878
Arauca 136066 248 136314
Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina
79 39 118
Atlántico 25565 2414 27979
Bogotá, D.C. 23482 740 24222
Departamento Víctimas de
conflicto armado
Víctimas reconocidas
Sentencia C280 y Auto 119 de
2013
Total general
Bolívar 611028 10661 621689
Boyacá 40175 670 40845
Caldas 138768 1311 140079
Caquetá 339609 422 340031
Casanare 65844 626 66470
Cauca 400892 3611 404503
Cesar 420118 6400 426518
Choco 403311 10400 413711
Cordoba 329861 37546 367407
Cundinamarca 125244 925 126169
Guainía 7395 15 7410
Guaviare 87455 460 87915
Huila 154427 498 154925
La guajira 148863 4014 152877
Magdalena 494641 15699 510340
Meta 253623 3528 257151
Nariño 428755 15304 444059
Norte de Santander 276351 6636 282987
Putumayo 257303 1222 258525
Quindío 18744 870 19614
Risaralda 66368 1229 67597
Santander 194388 3805 198193
Sin información 241262 1179 242441
Sucre 267908 6247 274155
Tolima 314048 1528 315576
Valle del cauca 384659 84911 469570
Vaupés 10553 5 10558
Vichada 21990 649 22639
Total general 8335204 293045 8628249
En el año 2015, la Oficina de Promoción Social del Ministerio de Salud y Protección Social, realizó el Análisis Situacional de la Población General y Víctima del Conflicto Armado en Colombia. De este informe se obtienen los datos que se presentan a continuación:
Par marzo del 2015 de acuerdo a cifras obtenidas del MSPS, la caracterización del estado de afiliación de las víctimas:
Gráfica 1. Estado de afiliación.
Fuentes: Unidad de Victimas, Registro Único de Victimas- RUV, marzo 2015. MSPS, Registro Único de Afiliados –RUAF, Septiembre 2014. Gráficos: MSPS, Oficina de Promoción Social
De aquellos que se encuentran activos en el sistema, la distribución por régimen fue:
Gráfica 2. Tipo de afiliación.
Fuentes: Unidad de Victimas, Registro Único de Victimas- RUV, marzo 2015. MSPS, Registro Único de Afiliados –RUAF, Septiembre 2014. Gráficos: MSPS, Oficina de Promoción Social
AC - ACTIVO,
4,475,896, 75%
DE - DESAFILIADO, 81,257, 1%
RE - RETIRADO, 229,515, 4%
AF - AFILIADO FALLECIDO, 93,936, 2%
RX-INTERRUMPIDA
POR VIAJE, 40, 0%
SU - SUSPENDIDO, 12,857, 0%
INFORMACIÓN INSUFICIENTE, 1,078,662, 18%
S - SUBSIDIADO3,446,648
76.8%
C - CONTRIBUTIVO
1,042,10523.2%
Atenciones en salud a la población víctima del conflicto armado
De acuerdo con la información reportada a través de los Registros Individuales de Prestación de Servicios en Salud (RIPS)1, se identificó que, en la vigencia 2015, del total de 91.182 personas atendidas por PAPSIVI, 57.443 recibieron atenciones en salud dentro del SGSSS. Lo anterior, representa el 63% del total de las personas atendidas por los dos componentes del Programa (psicosocial y de salud integral). Dicho porcentaje de personas con atención en salud, resulta significativamente superior al promedio de personas de la población general con atenciones en salud, el cual se estima en 43%. Lo anterior, indicaría que la población víctima del conflicto armado ha podido acceder más a los servicios en salud que la población general.
Tabla 6 PAPSIVI. Personas víctimas atendidas en salud dentro del SGSSS - Vigencia 2015
Departamento Personas atendidas 2015
Antioquia 8.533
Arauca 1.522
Atlántico 2.787
Bolívar 4.713
Caquetá 363
Casanare 436
Cauca 2.476
Choco 1.558
Cordoba 5.047
Cundinamarca 1.280
Guaviare 754
Huila 1.217
La guajira 3.236
Magdalena 3.288
Meta 1.861
Nariño 6.878
Norte de Santander 1.180
Putumayo 923
Santander 1.746
Sucre 145
Valle del cauca 7.500
Total general 57.443
Fuente: Ministerio de Salud y protección Social.
1 La identificación de las atenciones en salud a víctimas se realiza a través de los Registros Individuales de Prestación de Servicios en Salud (RIPS),
los cuales son consolidados por las EPS y remitidos al Ministerio de Salud y Protección Social. Los RIPS tienen un rezago técnico de consolidación de datos en el SISPRO de entre 6 y 8 meses. Por lo anterior, la información que se reporte en este apartado se realiza con corte a abril de 2016, con un porcentaje de reporte de RIPS, por parte de las EPS al Ministerio, del 70%
Tabla 7 Número de atenciones en salud a víctimas PAPSIVI realizadas vigencia 2015
Departamento Consultas Hospitalizaciones Procedimientos de salud
Urgencias Total general
Antioquia 8.184 1.488 7.813 1.583 19.068
Arauca 1.399 396 1.421 414 3.630
Atlántico 2.647 401 2.353 959 6.360
Bolívar 4.475 553 4.223 1.158 10.409
Caquetá 354 90 328 98 870
Casanare 407 61 364 46 878
Cauca 2.376 478 2.299 397 5.550
Choco 1.475 247 1.244 691 3.657
Cordoba 4.809 802 4.495 1.801 11.907
Cundinamarca 1.250 216 1.130 370 2.966
Guaviare 735 172 683 72 1.662
Huila 1.183 279 1.132 231 2.825
La guajira 3.052 903 2.836 1.462 8.253
Magdalena 3.056 408 2.944 816 7.224
Meta 1.754 322 1.686 414 4.176
Nariño 6.502 1.213 6.476 3.165 17.356
N. de Santander
1.108 176 1.042 158 2.484
Putumayo 895 185 778 426 2.284
Santander 1.678 330 1.615 527 4.150
Sucre 137 24 131 57 349
Valle del cauca 7.141 1.299 6.684 1.353 16.477
Total general 54.617 10.043 51.677 16.198 132.535
Fuente: Ministerio de Salud y protección Social.
Gráfica 3. Número de atenciones en salud de población general
Fuente: Ministerio de Salud y protección Social.
De igual manera también se identificaron las primeras causas de morbilidad por diagnóstico principal y sexo tanto en la población general, como en la población víctima del conflicto armado, las cuales se presentan a continuación:
Gráfica 4. Causas de morbilidad en población general y víctimas del conflicto armado
De igual manera se identificaron los diagnósticos de salud mental por sexo, en la población general y en la población víctima del conflicto armado, los cuales se presentan a continuación:
Gráfica 5. Diagnósticos de salud mental en la población general y en víctimas del conflicto armado
De acuerdo con las cifras presentadas anteriormente, relacionadas con los servicios de atención en salud, desde la perspectiva del acceso, así como de las causas de morbilidad, se pueden identificar algunos puntos que hacen necesario un mayor conocimiento e investigación para promover un óptimo acceso a los servicios de salud, a continuación se mencionan algunos de esos hallazgos:
Las cifras de aseguramiento, evidencian que existen limitaciones en la información lo que se refleja en un 18% de población sin poder clasificar en el régimen de afiliación. Al comparar los regímenes de afiliación con la población general, se evidencia una diferencia, la población víctima del conflicto armado, mayoritariamente se encuentre en el régimen subsidiado.
La media de consultas durante el periodo de 2009 a 2014 es semejante en la población víctima como en la población general. Estas cifras podría indicar que el acceso a los servicios de salud es similar en las dos poblaciones, y por tanto sugerir que las brechas para el acceso a los servicios en salud son limitadas.
La morbilidad general presenta algunas diferencias entre la población general y la población víctima del conflicto armado. Diferencias dadas por enfermedades infecciosas y acciones dirigidas al control de la salud.
En cuanto a la morbilidad relacionada con diagnósticos de salud mental, no se evidencia un patrón diferencial en los diagnósticos que se describen.
En la actualidad el sistema de información relacionado con el registro de víctimas brinda información detallada y actualizada de la situación demográfica de las personas víctimas del conflicto.
Por último es necesario mencionar que de acuerdo con la Ley 1448 de 2011 contempla que el sector salud tiene como competencia el diseño e implementación del PAPSIVI, el cual contempla dos componentes: la atención psicosocial y la atención integral en salud. El componente de atención psicosocial ya está desarrollado y se está implementando desde el año 2013; el componente de atención integral en salud está contemplado en el desarrollo del protocolo de atención integral en salud con enfoque psicosocial y diferencial, el cual acoge la pertinencia del desarrollo de este documento
ALCANCE Y OBJETIVOS
Alcance
El alcance de este análisis de política es el reconocimiento de estrategias legislativas y operativas propias del sistema de salud que garanticen la implementación del protocolo de atención integral, así como la incorporación del enfoque psicosocial y diferencial como parte elemental para la ejecución de dicha atención a las víctimas del conflicto armado. No tendrá como objeto la generación de un nuevo marco normativo o la reforma de las leyes que actualmente rige a las víctimas del conflicto armado.
Objetivos
Objetivo general
Analizar los marcos normativos que den cuenta de la garantía del derecho a la salud
y procesos y funciones de los diferentes actores para fortalecer la construcción de
las indicaciones del protocolo de atención integral con enfoque psicosocial y
diferencial a las víctimas del conflicto armado.
Objetivos específicos
1. Identificar los marcos normativos que establezcan directrices, procesos y
acciones que garanticen la salud como derecho en las víctimas del conflicto
armado en Colombia
2. Describir los marcos normativos identificados en términos del tipo de marco
normativo y el alcance en la garantía del derecho a la salud en las víctimas
del conflicto armado
3. Analizar los marcos normativos desde el modelo de pensamiento sistémico
y el modelo de análisis de procesos para identificar vacíos o fortalezas desde
el punto de vista normativo que permitan una adecuada incorporación de
acciones, atenciones y procesos en el sistema de salud para garantizar el
adecuado desempeño de las indicaciones propuestas en el protocolo de
atención integral con enfoque psicosocial y diferencial para las víctimas del
conflicto armado
ESTRUCTURACIÓN DEL PROBLEMA PARA EL ANÁLISIS DE POLITICA
MODELOS CONCEPTUALES
PENSAMIENTO SISTÉMICO
Los resultados de salud son inaceptablemente bajos en gran parte del mundo en
desarrollo, y la persistencia de profundas desigualdades en el estado de salud es
un problema del que ningún país del mundo está exento. En el centro de esta crisis
humana podemos asumir que uno de los factores relacionados son los sistemas de
salud. Gran parte de la carga de la enfermedad se pueden prevenir o curar con
tecnologías conocidas y asequibles. El problema es conseguir medicamentos,
vacunas, información y otras formas de prevención, cuidado o tratamiento en el
tiempo que se requiera, confiable y en cantidades suficientes con un costo
razonable que la población o el mismo sistema pueda pagar para su acceso y
utilización. En demasiados países los sistemas necesarios para hacer esto están en
el punto de colapso, o son accesibles sólo a determinados grupos de la población.
En nuestro país el sistema ha tenido que adaptarse a ciertas situaciones culturales,
sociales y políticas basadas en el conflicto armado interno, y en ese proceso de
adaptación ha tenido que dar respuesta a necesidades específicas de la población
víctima del conflicto armado, dicha respuesta ha sido insuficiente e ineficaz dada la
necesidad de un enfoque de atención basado en el modelo psicosocial y la garantía
del derecho a la salud de manera diferencial según lo estipulado por la Ley 1448.
Existe una amplia aceptación de la premisa básica que subyace en este marco -
que sólo a través del fortalecimiento de los sistemas de salud y la construcción de
la salud será posible para asegurar mejores resultados de salud en las poblaciones.
La cuestión clave es ¿qué significa esto en la práctica? el creciente reconocimiento
de la importancia de los sistemas de salud aumenta la urgencia de dar respuesta a
esta pregunta.
Principios básicos del sistema de salud
Cualquier estrategia para fortalecer los sistemas de salud necesita una percepción
compartida básica de lo que es un sistema de salud, lo que está tratando de lograr,
y cómo saber si está actuando en la dirección deseada.
Un sistema de salud consiste en todas las organizaciones, personas y acciones
cuya intención principal es promover, restaurar o mantener la salud (2). Esto incluye
todas las acciones que abordan desde los determinantes sociales de la salud en las
comunidades y familias y las intervenciones individuales que reducen el riesgo de
presentar un evento en salud o las complicaciones relacionadas a dicho evento. Un
sistema de salud es, por tanto, más que la pirámide de instalaciones públicas que
prestan servicios de salud personales. Incluye a los mismos individuos realizando
acciones de autocuidado o cuidado en su comunidad y familia; los prestadores
públicos y privados; los sistemas de vigilancia y las campañas de promoción y
prevención de la salud, la organización de las redes de prestación de servicios en
salud, los sistemas de información capaces de identificar alguna variación en el
comportamiento esperado de cada uno de los actores del sistema de salud,
acciones intersectorial por parte del personal de salud, por ejemplo, fomentando el
ministerio de educación para promover la educación de las mujeres, etc.
• Los valores y principios rectores
Para evaluar los valores y principios rectores del sistema de salud se determinaran
según lo propuesto por la OMS y los objetivos consagrados en la Declaración de
Alma Ata que establecen la salud como un derecho fundamental, la garantía del
adecuado desempeño de los sistemas de salud, la defensa de la igualdad de
derechos para las minorías o poblaciones vulnerables (3)
• Los objetivos del sistema de salud
Los sistemas de salud tienen múltiples objetivos. El Informe sobre la salud en el
mundo del año 2000 que se enmarco en informar los resultados del sistema de salud
en general y metas definidas como: mejorar la salud y la equidad, de manera que
sean sensibles, financieramente justos, y hacer el mejor o más eficiente uso de los
recursos disponibles. También hay metas intermedias importantes: la ruta de los
insumos a los resultados de salud es a través de la consecución de un mayor acceso
y la cobertura de las intervenciones de salud efectivas, sin poner en riesgo los
esfuerzos para garantizar la calidad y seguridad del prestador y proveedor (4).
Las seis funciones sustantivas de los sistemas de salud se definen a continuación.
• Los buenos servicios de salud son aquellos que proporcionan seguridad, calidad,
eficiencia de las intervenciones personales y no personales de salud basados en
las necesidades de las poblaciones y los individuos, se entiende eficiencia cuando
se prestan los servicios de salud en el momento y lugar que se requieran con un
mínimo de pérdida de recursos destinados a esta atención (5).
• Recursos humanos en salud eficientes y efectivos que sean capaces de prestar
un servicio de salud humanizado, equitativo y efectivo para lograr los mejores
resultados en salud posibles, los recursos disponibles y las circunstancias dadas (6,
7).
• Un sistema de información de salud que funcione es la que asegura la producción,
análisis, difusión y uso de información confiable y oportuna sobre los determinantes
de la salud, el rendimiento sistemas de salud y estado de salud que permita la mejor
toma de decisiones (8).
• Un sistema de salud que funcione asegura un acceso equitativo a los productos
médicos, vacunas y tecnologías de calidad, que hayan demostrado ser seguras,
eficaces y la rentables (9)
• Un buen sistema de financiación de la salud que recauda fondos adecuados para
la salud, de manera que aseguren a las personas para utilizar los servicios de salud
necesarios y estén protegidos de incurrir en gasto de bolsillo y/o gasto catastrófico
asociado a la garantía de la salud (9).
• Liderazgo y gobernanza garantiza la existencia de marcos políticos estratégicos combinados con una supervisión eficaz, formación de coaliciones, la provisión de regulaciones e incentivos adecuados, la atención al diseño del sistema, y la rendición de cuentas (10).
Conceptos de la calidad en el cuidado de la salud.
La bioética médica se encuentra estrechamente relacionada con las definiciones de calidad asistencial. Vale la pena señalar que proporcionar servicios de calidad es uno de los principales objetivos de los sistemas de salud, ya que se considera que su preservación es una condición necesaria. Para autores como Avedis Donabedian la calidad es una propiedad que la atención médica posee en grados variables y se relaciona con el tratamiento que proporciona un prestador de servicios médicos a un episodio de enfermedad claramente definido a un paciente dado. Este tratamiento es divisible en dos aspectos independientes pero íntimamente relacionados que son: el aspecto técnico y el interpersonal. Para el primer punto, la atención técnica es la aplicación de la ciencia y la tecnología de la medicina y de las otras ciencias de la salud al manejo de un problema personal de salud y va acompañado de la interacción social y económica entre la usuaria y el facultativo. Por otra parte, el aspecto interpersonal se refiere a la relación entre la persona que recibe la atención, el facultativo y las expectativas que el usuario espera del otro,
basadas fundamentalmente en elementos éticos y propios del quehacer científico.(11)
La calidad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médicas de una manera que rinda el máximo de beneficios para la salud, sin aumentar con ellos sus riesgos. El grado de calidad, es por lo tanto, la medida en que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre riesgos y beneficios (12).
Dicho de otro modo, la calidad en salud se define como: los medios deseables para alcanzar las máximas mejoras posibles en salud, proporcionar a las personas una atención eficiente y efectiva, que asegure el más completo bienestar, después de haber tomado en cuenta el balance de las ganancias y pérdidas esperadas que acompañan el proceso de la atención en todas sus partes. La atención con calidad define el punto en donde confluyen la satisfacción de las personas atendidas y el deber ser, de la práctica profesional con la más óptima utilización de los recursos. (13) Por su parte Donabedian también plantea que los métodos para evaluar la calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados. (14) Estos elementos permiten la evaluación tanto del trabajo clínico como de la funcionalidad de una organización, establecimiento o programa de salud.
Por otra parte Campbell (15) sugiere que la calidad debe ser evaluada en aspectos tales como el acceso y la efectividad, pues los usuarios deben obtener la atención que necesitan en el momento en que lo requieran y que al obtenerla, ésta ejerza algún tipo de impacto, en su estado de salud. Por su parte, la efectividad es la medida en que la atención proporciona un resultado deseado, en respuesta a la necesidad, así se puede asumir que el objetivo de un acceso efectivo al cuidado de la salud es maximizar los beneficios en salud de acuerdo a las necesidades del individuo.(13)
En este contexto, el término garantía de la calidad significa asegurar que las condiciones bajo las cuales se proporciona atención médica, en su estructura y proceso sean las más propicias para lograr que el usuario reciba el mayor beneficio al menor riesgo y costo, es decir que reciba una atención de calidad. (14)
Calidad del cuidado a la salud en procesos sociales complejos
En términos de la calidad de la atención procesos sociales complejos, la prestación del servicio que reúna los criterios de calidad juega un papel importante que impacta de manera directa en la disminución de la mortalidad y morbilidad en salud mental y física de las poblaciones en dichas situaciones sociales complejas. La calidad de la atención médica está en función directa con la responsabilidad y el compromiso
que el profesional de la salud experimenta al otorgarla. (11) Para ello resulta imperativo que el médico o el prestador del servicio: 1) posea los conocimientos científicos y domine las técnicas médicas y 2) que su desempeño esté sustentado en los aspectos normativos de la práctica profesional, con el objetivo de conocer las implicaciones legales en las que puede incurrir al realizar su trabajo. (12, 13)
Derivado de los conceptos de calidad asistencial anteriormente señalados, se han logrado adaptar los términos para definir la calidad de la atención en el contexto social complejo. En este sentido, la calidad de la atención es el grado en que los servicios de salud comunitaria e institucional para los individuos y las comunidades aumentan la probabilidad de un manejo oportuno, integral y apropiado para lograr los resultados deseados que sean consistentes con el conocimiento profesional actual y defendiendo el derecho a la salud. (13)
De esta definición surge el punto de partida para la creación de un marco de evaluación de la calidad de la salud en situaciones sociales complejas en un entorno institucional. La definición permite que la calidad en este contexto, sea separada en dos partes constituyentes.
1) La calidad de la prestación de servicios dentro de la institución.
2) La calidad de la atención experimentado por los usuarios, en este caso las víctimas del conflicto armado.
Con base a lo anterior se sugieren los siguientes elementos dentro de las dos categorías señaladas, para la evaluación de la calidad en el servicio de obstetricia.
La calidad con respecto a la prestación del servicio involucra las siguientes dimensiones:
1) Recursos humanos y materiales. Se refiere a la infraestructura, material y personal disponible para proveer la atención al cuidado de la salud del usuario paciente. Tomando en cuenta las instalaciones del hospital, si estas son adecuadas y cuentan con el material necesario para la atención prenatal, del parto y puerperio, así como la capacitación continua que el personal recibe, para el desarrollo de sus habilidades y mejora de la atención.(14)
2) Sistema de referencia. El cual consiste en los niveles jerárquicos para la admisión de los usuarios, la detección de complicaciones y su posterior referencia a servicios especializados, cada nivel de atención debe contar con protocolos de manejo para la atención médica.
3) Sistemas de información. Los sistemas de información y registro de sucesos en salud son de vital importancia para poder evaluar los programas implementados, en víctimas del conflicto armado éstos registros son a menudo omitidos o existe subregistro de ellos, sin embargo son componentes básicos de la calidad intrahospitalaria. (15)
4) Uso apropiado de las tecnologías. El uso apropiado de tecnologías se refiere a todos aquellos procedimientos que deben ser empleados bajo justificación
médica, son una asociación de métodos, procedimientos, técnicas y equipo que junto con el equipo médico contribuyen a resolver un problema de salud. (73, 76).
5) Buenas prácticas clínicas. Se refiere al apego de guías de práctica clínica, protocolos y lineamientos que han documentado algunos procedimientos que mejoran la salud de las víctimas del conflicto armado: manejo psicosocial, manejo de las emergencias, entre otros.
6) Manejo de las emergencias. Se refiere a que los servicios médicos deben contar con los elementos necesarios para resolver una emergencia en términos de establecer medidas inmediatas para prevenir complicaciones de la salud mental y física de las víctimas del conflicto armado (8)
En lo que respecta a la calidad de la atención percibida por las mujeres usuarias de los servicios de obstetricia, se han identificado algunos elementos que influyen en la decisión sobre utilizar el servicio. Podemos mencionar la infraestructura y el personal médico que las atiende. Otro punto a resaltar es la comunicación interpersonal entre quien presta el servicio médico y quien lo recibe, con el propósito de discutir tanto el diagnóstico como las preferencias del tratamiento. (10)
Con base en lo anterior, el conocimiento de la mujer radica en la información proporcionada por el personal de salud, la cual debe ser en un lenguaje claro, entendible y claramente explicado, para todas las mujeres de tal modo que todas ellas deben estar preparadas para el tratamiento y deben entender sus opciones con la posibilidad de elegir. (13)
Ante el incremento en las tasas de cesáreas y su comportamiento diferencial entre hospitales se sugiere que existe un problema que hace referencia a la calidad asistencial específicamente los procesos de la atención(14), proporcionada por los servicios médicos, de manera más específica, en lo relacionado con el uso apropiado de las tecnologías, en donde están incluidos procedimientos que deben usarse en la frecuencia mínima necesaria y bajo justificación clínica
PROBLEMA OBSERVADO DESDE EL PENSAMIENTO SISTÉMICO
Fuente: Don de Savigny y Taghreed Adam (Eds.). Aplicación del pensamiento sistémico al fortalecimiento de los sistemas de salud. Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. OMS, 2009.
Análisis basado bajo los marcos conceptuales de pensamiento sistémico y el
modelo de delimitación del problema para el análisis de política pública (Arnošt
Veselý, Faculty of Social Sciences, Charles University)
LIDERAZGO/
GOBERNANZA
PRESTACIÓN DE
SERVICIOS
RECURSOS
HUMANOS
INFORMACIÓN
FINANCIACIÓN
PRODUCTOS MÉDICOS, VACUNAS Y TECNOLOGÍAS
P E
R S
O N
A S
Subsistemas de salud Objetivos generales/
Resultados +/- Rendición de cuentas
+ Confianza
+ Descentralización
+ ACCESO
+/- COBERTURA
+/- UTILIZACIÓN
+/- SALUD
(grado y equidad) +/- Mejoras / Comunicación sobredimensionada
+/- EFICIENCIA Y
COSTOEFICACIA
+/- RECEPTIVIDAD
+ Motivación + Disponibilidad de suministros
+ Conservación en zonas rurales
+/- CALIDAD
+ Tratamiento de los casos
+ Percepción de los servicios
En cada una de las problemáticas se analizará:
Problemas de estructura
Problemas de comunicación entre los actores e instituciones
Problemas de garantía de derecho a la salud y de aseguramiento del plan de
beneficios
MARCOS NORMATIVOS ANALIZADOS
Se realizó una selección de los marcos normativos a nivel nacional e internacional
que fueron expedidos hasta el mes de julio del año 2016, que contemplaran
acciones que buscaran la garantía del derecho a la salud en las víctimas del
conflicto armado. A continuación se enuncian los marcos normativos analizados
teniendo en cuenta este criterio de inclusión:
• Jurisprudencia T 045
• Jurisprudencia Auto 092
• Jurisprudencia Auto 006
• Ley 1448
• Ley 1751 (Ley Estatutaria)
• Decreto 2569
• Decreto 4800
• Decreto 4633 Artículos: 76-77-78-79-80-81-84-85-115-116-117-118
• Decreto 4634 Artículos: 49-55-56-57-58-59-60-61-79-80-81
• Decreto 4635 Artículos: 53-54-55-56-57-58-59-83-84-85-86-87-88
• Decreto 2973
• Resolución 2635
• Resolución 429/2016
• Circular 16
• Auto 173/2014
• Corte Interamericana
METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE POLÍTICA
Para este análisis de política se consideró utilizar el marco metodológico construido
por Bardach (16) dado su utilización en una amplia gamma de documentos de
política pública. Desde la primera edición en 1998 hasta la más reciente de 2012,
este documento ha sido ampliamente utilizado y citado en espacios académicos así
como por analistas de las políticas públicas alrededor del mundo. Cabe reconocer
que no hay ningún método perfecto y que la labor del analista será siempre aplicar
los métodos, reconociendo sus fortalezas pero también tratando de superar y
solucionar sus limitaciones.
En la primera edición el autor propone los siguientes pasos:
1) Definición del problema
2) Obtención de información
3) Construcción de alternativas
4) Selección de criterios
5) Proyección de los resultados
6) Confrontación de costos
7) Decida
8) Cuente su historia
En la cuarta edición publicada hace 4 años, no hay cambios perceptibles en el
listado de pasos (16):
1) Definir el problema
2) Ensamblar alguna evidencia
3) Construir las alternativas
4) Seleccionar los criterios
5) Proyectar los resultados
6) Confrontar las compensaciones y los costos
7) Decidir
8) Contar la historia
De manera sintética pueden describirse los pasos como se observa a continuación:
1. Definir el problema:
Permite tener tanto una razón para desarrollar el proceso como una dirección
para la recolección de información y ensamblaje de evidencia. Esto es muy
importante cuando se trata de la generación de una nueva política pública. La
guía de Bardach pretende en gran medida, ser una herramienta para la
resolución de problemas públicos. Por lo anterior, se toma muy en serio la
identificación precisa del problema a resolver. Cabe señalar que en la teoría de
las políticas públicas de origen norteamericano, las políticas son en esencia,
mecanismos para resolver problemas públicos y por tanto, son el Estado en
acción.
Para el presente proyecto, lo que debe ser definido es cuál es el problema de la
política que se quiere resolver. Esto tiene relación con alguno o varios de los
siguientes aspectos:
- Pertinencia
- Utilidad
- Aceptación por parte de la comunidad a la cual se dirige
- Resultados obtenidos
- Conflictos generados
- Actores e instituciones relacionadas.
2. Ensamblar alguna Evidencia
Es claro que los análisis de este tipo, requieren la construcción de evidencias
para poder cumplir sus propósitos. El autor recomienda lo siguiente:
• Dedicar tiempo suficiente para leer documentos, buscar en bibliotecas, hacer
entrevistas, filtrar bases de datos y demás acciones.
• Dada esta condición, tratar de recoger solamente datos que se convertirán
en información y luego en evidencia relacionada con el problema.
• Datos: hechos o representaciones de hechos
• Información: datos que tienen significado
• Evidencia: información que afecta las creencias de las personas sobre
las características más significativas del problema en estudio y cómo
puede ser resuelto.
3. Construir las alternativas
Las alternativas en políticas públicas son cursos de acción. Son distintas
posibilidades de resolver o mitigar un problema público. Dependiendo de la
naturaleza del problema, de la forma como se construya su definición, las
alternativas deberán proveer opciones realizables para su solución, en los plazos
que el analista considere adecuados.
4. Seleccionar los criterios:
Se trata en este paso, de aplicar criterios de selección sobre los posibles (o más
probables) resultados de las alternativas consideradas en el punto previo. Se busca
que el analista piense en el resultado final y de esta manera, identifique las mejores
alternativas que pueden llevarlo a ese nuevo escenario.
5. Proyectar los resultados:
Es para Bardach, el más difícil de los 8 pasos. Implica pensar en el futuro y el futuro
siempre es incierto. En todo caso, su recomendación es hacerlo teniendo en cuenta
al menos tres criterios:
- Pensar en el futuro y no confundirlo con el pasado o el presente.
- Tratar de ser realista
- No engañarse a sí mismo, sobre estimando las posibilidades
6. Confrontar las compensaciones y los costos:
Es una necesidad del analista, calcular o al menos estimar la relación entre el
beneficio que se obtendrá con cada una de las alternativas seleccionadas y los
costos de llevarlas a cabo. Algunas veces una alternativa será más atractiva en sus
efectos para resolver el problema identificado pero generará tantos costos que será
inviable su aplicación. En otros, el costo es mucho menor pero no se esperan
resultados muy significativos de su desarrollo. Se sugieren métodos como
establecer un “mínimo aceptable” en los resultados esperados que oriente la toma
de decisión.
7. Decidir:
Claramente es imperativo para el analista, tomar alguna decisión dentro de este
proceso. Aun cuando el analista suele ser un asesor externo y quien toma la
decisión es quien lo ha llamado para solicitar su análisis, se sugiere que en este
punto el analista se empodere de tal manera, que pretenda ser el responsable de la
decisión que recomendará.
8. Contar la historia:
Es frecuente que un buen trabajo técnicamente bien desarrollado, se convierta en
un reto cuando se requiere comunicar sus resultados. El lenguaje técnico no
siempre es el más apropiado y el analista debe ser capaz de elaborar un informe y
una presentación que comunique tanto sus procesos como sus resultados. Conocer
la audiencia es una de las principales sugerencias del autor.
Consideraciones generales de la metodología:
Dado que está diseñada para solucionar problemas públicos, se adaptó a la
necesidad específica de este proyecto. El propio autor alerta sobre el riesgo de
seguir el método al pie de la letra.
El autor reconoce que la resolución de problemas es un asunto de prueba y error y
por tanto es iterativo, es decir, requiere repetición de algunas fases. No hay que
temer a los cambios. Es normal que durante el proceso se cambie por ejemplo, la
definición del problema o el menú de alternativas. La recolección de evidencia
nunca termina.
Dado el alcance del análisis de política para este protocolo, no se desarrollaron los
8 pasos propuesto por Bardach. Solo se desarrollaron los pasos comprendidos entre
el 1 al 4, y estas opciones de política fueron incorporadas en las indicaciones del
protocolo de atención integral a víctimas del conflicto armado.
Es indispensable señalar que esta metodología permitió identificar una serie de
problemas y soluciones provenientes, no sólo de los instrumentos normativos
nacionales e internacionales mencionados anteriormente, sino también insumos
provenientes de una revisión documental sobre algunos antecedentes que
profundizan en los enfoques psicosocial y diferencial para la atención integral en
salud. Asi mismo se hizo necesario colocar en discusión dos conceptos que
complementan la incorporación de estos enfoques y que en la actualidad social -
que va más allá de las situaciones humanitarias y de emergencia del país- cobran
mayor importancia: la salud mental comunitaria y la interseccionalidad en la política.
Estos conceptos serán desarrollados con más detalle en las recomendaciones
finales.
Por consiguiente, la presentación de resultados del análisis comprendió tanto
problemas identificados como posibles opciones de solución tanto desde el marco
normativo como también producto de la revisión documental.
RESULTADOS
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
Problemas identificados
Si bien la Ley 1448 especialmente en los artículos 52, 53, 54 y 55 garantiza el
acceso de la población víctima, tanto a servicios ambulatorios como a servicios de
urgencias, son evidentes las limitaciones en términos de acceso y oportunidad de
la atención requerida. Esta problemática es común a la mayoría de las personas
que aunque están registradas como afiliadas al Sistema, encuentran obstáculos
para recibir una atención oportuna de acuerdo a sus necesidades en salud (16).
En la normatividad revisada (Decreto 2569/14) se evidencia una falta de claridad
respecto al procedimiento mediante el cual la Unidad para la Atención y Reparación
Integral a las Víctimas (en adelante UARIV) verifica y solicita a las entidades
competentes del SGSS que a las víctimas y a sus núcleos familiares se les afilie y
se les garantice el acceso a los servicios de salud (17).
A pesar de que en el decreto 4635 /2011 se contempla la realización de campañas
y acciones de difusión las cuales deberían favorecer el acceso por parte de la
población a los diferentes servicios, se evidencia que no se ha obtenido dicho efecto
y el acceso a los servicios de salud por parte de comunidades étnicas continua
siendo escaso y en situaciones de emergencia, es decir no se realiza para la salud
preventiva (18).
La organización internacional médico humanitaria Médico Sin Fronteras-MSF ha
realizado una misión desde hace más de 30 años haciendo presencia en zonas
donde el conflicto armado ha generado barreras de acceso al sistema de salud. En
una de sus publicaciones de este año afirma el siguiente problema identificado en
términos generales:
“ Después de 50 años de conflicto y considerando el volumen de población que ha sido víctima de vulneraciones de Derechos Humanos (DDHH) y violaciones al Derecho Internacional Humanitario (DIH), es necesario eliminar cualquier barrera de acceso a los servicios de salud
mental por parte de la población. El perfil epidemiológico es típico de
un país en conflicto. El impacto de la violencia en la salud mental de la población civil que ha sido atrapada en el conflicto armado, constituye uno de los problemas de salud pública más invisibilizados
de Colombia. Como conclusión, MSF expresa que la salud mental debe ser un derecho universal asequible para toda la población afectada por el conflicto y por otras situaciones de violencia, y no estar restringida solamente a las víctimas reconocidas oficialmente” (25).
Ante este problema planteado se requiere generar procesos investigativos que
profundicen en los perfiles epidemiológicos sobre la salud mental de las
comunidades víctimas del conflicto armado, dada la invisibilidad como una de las
principales barreras de acceso. Lo anterior se puede relacionar directamente con el
vacío que constituye la ley 1616 de 2013 sobre salud mental en Colombia donde no
se profundiza en su relación con las víctimas del conflicto armado al ubicar el foco
de atención únicamente en los contextos laborales y escolares principalmente.
Desde el auto 173 de 2014 es importante tener en cuenta tres dimensiones de
accesibilidad (material, económica y social/cultural) y las barreras geográficas de
acceso al enunciar que la población desplazada y en condición de discapacidad se
enfrenta con barreras materiales, de comunicación y actitudinales y, a su vez, se
hace pertinente impulsar planes pilotos de atención a nivel urbano y municipal. No
obstante, al ser el tema central de la sentencia la discapacidad, deja a un lado la
diversidad cultural.
Posibles opciones de solución desde el marco normativo
Una posible opción de solución es el fortalecimiento de la red de prestación de
servicios de salud que las aseguradoras contratan para garantizar el acceso a los
servicios de su población afiliada. En el régimen subsidiado, la mayoría de los
aseguradores contratan los servicios con las Empresas Sociales del Estado que
frecuentemente tienen dificultades de orden operativo, por limitaciones
presupuestales que pueden afectar la oportunidad y la continuidad de la atención.
Las aseguradoras deben asumir su papel de representantes del usuario ante el
prestador y en el marco de lo dispuesto por las normas de habilitación de
prestadores, exigir dentro de los contratos celebrados con los prestadores, mayor
oportunidad y accesibilidad, según lo dispuesto por la Circular única de la
Superintendencia Nacional de Salud. Además, dadas las particularidades de la
población víctima, identificar su ubicación geográfica para diseñar estrategias que
mejoren el acceso, como servicios móviles, telemedicina y otros ya desarrollados
en algunos lugares del país; especialmente en lo relacionado con programas de
promoción y prevención junto con la atención primaria y los procesos de referencia
y contrarreferencia que contempla la Ley.
Se considera importante que el ministerio de salud y de protección social revise los
procedimientos que se vienen implementando por parte de la UARIV para solicitar
a las entidades competentes la afiliación y para verificar que efectivamente se esté
garantizando el acceso a los servicios de salud, teniendo en cuenta que la afiliación
no es garantía per sé de la prestación adecuada, oportuna y efectiva de dichos
servicios como afirma la Sala Especial de Seguimiento a la sentencia T 025 de la
Corte Constitucional en el anexo técnico del Auto 373 del 23 de agosto de 2016.
Una vez revisados los procedimientos deberán evaluarse y en lo posible
formalizarse a través de una directiva, resolución o dentro del protocolo (19, 20).
Se considera necesario revisar la manera en que se están realizando estas
campañas y acciones de socialización, las cuales, según el decreto se hacen en el
marco del PAPSIVI y valorar cuales funcionan y cuales son susceptibles de ser
mejoradas. Para esto se sugiere tener en cuenta la identificación de la población a
partir de la cual es posible conocer los medios más idóneos para informar a la
población (21).
Es importante resaltar que el Auto 173 de 2014 plantea la construcción de bases de
datos de personas con discapacidad y en situación de desplazamiento forzado a
cargo de la Unidad Administrativa Especial para la Atención y Reparación Integral
a las Víctimas. Ante este planteamiento es necesario hacer seguimiento a esta
directriz dado que constituye en una de las principales barreras de acceso a los
servicios de atención integral en salud con personas con discapacidad y en situación
de desplazamiento forzado (22).
Posibles opciones de solución desde la revisión documental
Médico Sin Fronteras-MSF viene planteando las siguientes soluciones a los
problemas de atención integral en salud de acuerdo a las experiencias que
desarrolla en diferentes regiones del país fuertemente afectadas por el conflicto
armado: “Con relación a la Ley de Víctimas, el tamaño y número de los equipos
interdisciplinarios contemplados en el Protocolo de Atención Psicosocial y Salud
Integral a Víctimas (PAPSIVI) no debería definirse únicamente en función de las
víctimas reconocidas, ya que esto puede ser una barrera para el acceso a los
servicios de salud mental en los sitios donde existe una afectación generalizada por
el conflicto y donde no todos han alcanzado reconocimiento oficial como víctimas”
(Médicos Sin Fronteras-MSF, 2013: 17).
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Problemas identificados
Dentro de la información consultada, se encontró una afirmación constante
alrededor de la falta de recursos humanos en el sistema de salud lo suficientemente
capacitados para la prestación de servicios de salud integral con víctima. Lo anterior
genera inquietudes sobre los procesos de selección, la idoneidad de los
profesionales en salud física o mental y la capacidad del personal que pueda
atender las particularidades que presentan las comunidades víctimas del conflicto
armado. Esto plantea dudas sobre las posibilidades de aplicación de los enfoques
psicosocial y diferencial tal como lo exige el actual marco normativo en la sentencia
T-045 de 2010, la ley 1448 de 2011 y la definición del enfoque psicosocial en el
decreto 4800 de 2011, que reglamenta la ley 1448 de 2011 (16, 19, 23, 24).
Así mismo, una de las limitaciones comunes y evidentes en varias zonas
impactadas o no impactadas por el conflicto armado en el país se encuentra en la
incapacidad para que el Estado, las entidades prestadoras de salud y demás
operadores comprendan que las dinámicas comunitarias de cada región o de cada
escenario local tiene sus propias lógicas de impacto de la guerra que son complejas
para la prestación de los servicios integrales en salud. Por consiguiente, el
surgimiento de barreras o brechas sociales para la prestación de estos servicios a
víctimas se debe a la falta de una visión comunitaria de la salud y de la salud mental
(25).
En el auto 173 de 2014 la diversidad de derechos, servicios y garantías que deben
prestarse a la comunidad en situación de desplazamiento y discapacidad, siguen
siendo ambiguas las condiciones de accesibilidad, oportunidad, seguridad y
pertinencia en la prestación del servicio de salud y atención psicosocial.
Se precisa como lo advierte el auto que se hace necesario mejorar el sistema de
información y registro de la población en condición de discapacidad y en situación
de desplazamiento. Se advierte además, la posibilidad de que persista la
interrupción del servicio a la salud y vulneración de derechos si el ministerio de
protección social y de salud, no actúa de forma coordinada con otras entidades en
los ajustes de la política pública y, específicamente, en la solvencia de los vacíos
anteriormente mencionados en el ámbito salud, derecho a la salud y servicio de
salud (26).
La sentencia de la Corte IDH sobre la masacre de la Rochela constituye en uno de
los pronunciamientos que analizan diferentes afectaciones en las víctimas en sus
dimensiones, físicas, mentales, económicas, laborales, individuales y familiares. Es
precisamente en el párrafo 259 donde se afirma que: “Los testimonios de la víctima
Arturo Salgado Garzón y de familiares de las víctimas fallecidas rendidos en el
presente proceso dan cuenta de la amplitud de los efectos que los hechos de la
masacre de La Rochela tuvieron en distintos ámbitos de sus vidas: salud física y
mental, familiar, económico y laboral.” Por lo general, la dimensión laboral no es
tenida en cuenta al momento de prestar servicios en salud que atiendan las
situaciones particulares en que se enfrentan las víctimas en sus contextos laborales.
Posibles opciones de solución desde el marco normativo
Desde la promulgación de la Ley 100 en 1993, el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, dispuso que los servicios de salud deberían adaptarse a las
necesidades de las comunidades. Dos mecanismos fueron desarrollados desde los
primeros desarrollos normativos: la adecuación por utilización de los servicios que
permitiría identificar mayores y menores niveles de utilización por distintos grupos
de edad, sexo, nivel socioeconómico y en segundo lugar, la adecuación por perfiles
epidemiológicos (27). Esto se hace más relevante cuando se comprenden las
necesidades específicas que puede tener la población víctima, en especial en
cuanto a la atención con enfoque psicosocial y las afectaciones directas que como
consecuencia de los actos violentos, tengan las personas que los han sufrido. Se
requiere sin embargo, un mayor esfuerzo institucional que se exprese en estudios
epidemiológicos actualizados y periódicos dirigidos a la población víctima, análisis
de situación de salud (ASIS) particularizados que incluyan variables para hacer
visible su condición de víctima y las necesidades diferenciadas de estos
ciudadanos.
En la sentencia T-045 de 2010 de la Corte Constitucional, se plantean ciertas
soluciones alrededor de los diferentes trabajadores de la salud, pues estos deben
tener una apertura y lectura profunda de su ejercicio profesional cuando atienden
víctimas de violencia sociopolítica o en el marco del conflicto armado a partir de
estos enfoques. En dicha sentencia se establece como: “urgente fortalecer la
capacitación de los trabajadores de la salud en temas de impactos psicosociales de
la violencia sociopolítica, atención psicosocial en el campo de la salud mental y
cuestiones relacionadas con el género y otros impactos diferenciales como la etnia
y la edad, de manera que puedan detectar y tratar las consecuencias que tiene para
la salud la violencia, especialmente aquellas relacionadas con la afectación por la
violencia sociopolítica”.
En ese sentido, es indispensable que el Ministerio de Salud, en articulación con la
Unidad de Víctimas, continue generando competencias y capacidades a través de
la capacitación por el curso virtual que ya contempla la formación de 3000
profesionales en atención en salud con enfoque psicosocial. Así mismo fomentar la
cultura de evaluación y seguimiento a los procesos de capacitación del recurso
humano de profesionales y demás personal de la salud y revisar detenidamente los
protocolos de contratación del personal en miras a mitigar que posibles trabajadores
y trabajadoras de la salud incurran en procesos de revictimización sobre la
población víctima del conflicto armado (28).
Posibles opciones de solución desde la revisión documental
Una de las posibles soluciones encontradas en la revisión documental se refiere a
la necesidad de incorporar el concepto de la interseccionalidad2 como principio en
el enfoque diferencial.
El enfoque diferencial tiene serias limitaciones si no se tienen en cuenta diferentes
experiencias y condiciones en las víctimas del conflicto armado donde se
entrecruzan distintos hechos victimizantes con la etnicidad, la raza, el género, la
clase, la sexualidad y las capacidades funcionales diversas- o más conocido como
discapacidades como categoría clásica-. Es decir que las víctimas no son
homogéneas, pues en el marco del conflicto armado existen diferentes
experiencias, condiciones y hechos victimizantes que se entrecruzan en una misma
persona como por ejemplo: una mujer afrocolombiana del pacífico, víctima de
violencia sexual por parte de integrantes de grupos armados estatales o no
estatales, perteneciente a población en situación de desplazamiento forzado, líder
comunitaria y con una orientación sexual diversa (29).
Por otro lado, es indispensable generar un contrapeso al vacío que hay en diferentes
profesionales y demás personal de la salud por comprender una visión comunitaria
de la salud y de la salud mental, lo cual requiere transformar las prácticas y los
discursos. Si bien hay que tener en cuenta que la salud mental comunitaria tiene
2 “La teoría de la “interseccionalidad” se refiere a los procesos complejos que derivan de la interacción
de factores sociales, económicos, políticos, culturales y simbólicos en cada contexto (…) La interseccionalidad se ha convertido desde entonces en un concepto crucial para examinar las diferentes dimensiones de la vida social que resultan distorsionadas cuando se adopta un eje de análisis único” (La Barbera, M. 2011: 2191). Del mismo modo, se considera que al hablar de “La interseccionalidad revela lo que no se ve cuando categorías como género y raza se conceptualizan como separadas unas de otra. La denominación categorial construye lo que nomina (…) Por eso, una vez que la interseccionalidad nos muestra lo que se pierde, nos queda por delante la tarea de reconceptualizar la lógica de la intersección para, de ese modo, evitar la separabilidad de las categorías dadas y el pensamiento categorial. Solo al percibir género y raza como entretramados o fusionados indisolublemente, podemos realmente ver a las mujeres de color. Esto implica que el término «mujer» en sí, sin especificación de la fusión no tiene sentido o tiene un sentido racista, ya que la lógica categorial históricamente ha seleccionado solamente el grupo dominante, las mujeres burguesas blancas heterosexuales y por lo tanto ha escondido la brutalización, el abuso, la deshumanización que la colonialidad del género implica” (Lugones, M. 2008: 80 y 82).
algunas finalidades terapéuticas que pueden dialogar con los modelos médico-
clínicos, ésta propuesta centra principalmente su atención en el desarrollo de
recursos humanos, materiales y culturales que las comunidades ponen en prácticas
a través de un enfoque social y comunitario. Significa la construcción de una
propuesta comunitaria sobre la salud donde las intervenciones y consultas están
dirigidas a instituciones o grupos sociales. En este sentido, las crisis o situaciones
desbordantes que las comunidades viven producto del conflicto armado mantienen
unas condiciones distintas y distantes de lo que usualmente se presentan en
individuos (22).
Desplazamientos forzados, masacres, desapariciones forzada, entre otros hechos
victimizantes, comprenden crisis donde las personas y comunidades encuentran
una desproporción entre las demandas que exige la situación inusualmente difícil y
los recursos o capacidades que se ponen en juego para enfrentar esta situación.
Estos momentos suelen ser definidos por las personas como unas circunstancias
de total pesimismo o impotencia, pues las posibilidades de respuesta son limitadas
por el contexto de guerra. Si se piensan las situaciones de crisis que viven
comunidades en el marco del conflicto armado, las intervenciones y consultas desde
una visión comunitaria de la salud y de la salud mental comunitaria deben propender
por “Retornar a personas y contexto a la situación precrítica restaurando el nivel de
funcionamiento personal y social previo” (22).
Otra de las posibles soluciones sobre prácticas profesionales donde los
trabajadores y trabajadores de la salud adquieren capacidades sociales para la
prestación del servicio, se encuentra en experiencias como la desarrollada por la
Corporación AVRE como entidad que ha desarrollado un enfoque que se ha
denominado “Acción Sin Daño”. Su propuesta de acompañamiento psicosocial a
víctimas de violencia sociopolítica se recoge en su publicación Reflexiones desde
la práctica de acompañamiento psicosocial y en salud mental: lecciones aprendidas.
De acuerdo a los planteamientos del doctor y psicoanalista Moty Benyakar sobre el
concepto de Lo Disruptivo. Amenazas individuales y colectivas: el psiquismo ante
guerras, terrorismos y catástrofes sociales, la Corporación Avre plantea que existe
una “responsabilidad primaria, esencial, de quien acompaña. Desde el enfoque de
acción sin daño, reconocer esta responsabilidad corrobora la necesidad inmediata
de analizar el lugar de quien acompaña” (Corporación AVRE, 2010: 45). De igual
forma, la Corporación Vínculos junto con la Corporación AVRE también han
implementado dicho enfoque para el acompañamiento psicosocial a partir de un
abordaje sistémico construccionista (26, 27):
“cuyo objetivo principal es tomar en cuenta las características de los sujetos y las comunidades a las cuales acompañamos, y a partir de las mismas estructurar tanto las metodologías como las acciones a ser
desarrolladas. Esto nos ha facilitado no solo la reflexión frente a los procesos realizados, sino la adecuación de éstos a los contextos de las personas, permitiendo de esta manera reducir los impactos negativos que muchas veces pueden tener, paradójicamente, los proyectos y ciertas intervenciones que, aunque no sea su intención, pueden ahondar en los daños y exacerbar los impactos derivados de la violencia política” (27)
Si bien no es un enfoque igual al enfoque psicosocial, ambas propuestas de
enfoques buscan revisar aquellas prácticas o intervenciones que profesionales de
distintas disciplinas desarrollan alrededor de la atención o acompañamiento a
víctimas del conflicto armado. El enfoque de “Acción Sin Daño” también ha sido
construido en varios espacios académicos que sería importante profundizar para
otra revisión sobre las visiones que tiene la academia al respecto.
CALIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
Problemas identificados
La calidad de los servicios es un concepto amplio que incluye distintos atributos que
han sido definidos por varias normas en el marco del SGSSS. Tales atributos son:
Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia, Continuidad, Satisfacción del
Usuario. (Minsalud, 2013). En este caso existen dificultades ya descritas en cuanto
a accesibilidad y oportunidad. Sobre la pertinencia y la continuidad, se relacionan
con la adecuación de los servicios a las necesidades de las víctimas, punto que ya
se mencionó en el componente anterior y que se relaciona directamente con la
continuidad que estaría garantizada desde la atención inicial de urgencias (Ley
1448, artículos 53, 54 y 55). De igual manera para la población víctima,
perteneciente a la etnia Rrom (Decreto 4634 de 2011, artículos 54, 55, 56 y 57). No
obstante debe existir procesos de claridad en lo regulado por el Estado, y
estandarización de los procesos de calidad de la atención en salud.
Dentro del paquete de servicios básicos a los que tiene derecho la población víctima
de que trata el decreto 4635 /2011 no se contempla la atención psicosocial.
Tampoco se evidencia la aplicación del enfoque diferencial en tanto no se establece
ninguna medida que garantice la pertinencia de los servicios de acuerdo a los usos
y costumbres de las comunidades. Se debe mencionar que existen decretos con
fuerza de ley para comunidades afrocolombianas, palenqueras, raizales y Rrom que
ordena la incorporación de módulos específicos en el PAPSIVI para garantizar la
atención psicosocial y diferencial a estas poblaciones.
Es de resaltar que cualquier servicio debe estar encauzado en reivindicar a las
víctimas en su dignidad y en el ejercicio pleno de la ciudadanía a través de las
acciones que se desarrollen con calidad frente a la ayuda humanitaria, atención,
asistencia y reparación. El Colegio Colombiano de Psicólogos-COLPSIC detalla
como en las labores el profesional deberá orientar sus acciones de acuerdo a lo
dispuesto por la ley 1448 de 2011donde el (24): “El Artículo 35, establece que la
víctima o su representante deberán ser informados de todos los aspectos jurídicos,
asistenciales y terapéuticos, relacionados con su caso, desde el inicio de la
actuación. En el Artículo 42, se establece la presencia de personal especializado en
situaciones traumáticas, para el acompañamiento durante el testimonio, entre los
que se encuentran psicólogos y otros profesionales” (25). Frente a este aspecto y
dado que se señalan diferentes orientaciones desde el inicio de la atención, se
puede apreciar como estos artículos invocan uno de los atributos como la
continuidad. Sin embargo estas acciones son contempladas por fuera del marco de
atención en salud que debe garantizar el sistema general de seguridad social en
salud y se refiere específicamente a las acciones desde el sistema judicial liderado
por la fiscalía general de la nación con acciones específicas del Instituto Nacional
de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
De igual forma, se busca que el profesional en salud mental desarrolle un criterio de
desempeño desde el enfoque que se opte o se establezca en los programas que
desarrolla al momento de diseñar y ejecutar planes y acciones integrales de
intervención tendientes a la promoción y prevención en salud. Este criterio es
definido estableciendo que el profesional: “Orienta sus acciones profesionales a
partir de un enfoque basado en la evidencia y en coherencia con las diferentes
perspectivas teóricas” (25).
Finalmente, otra de las publicaciones de especial interés de COLPSIC se titula
Salud Mental y Atención Primaria en Salud: una necesidad apremiante para el caso
colombiano cuya autoría comparte con la organización Médicos Sin Fronteras-MSF.
En esta publicación se establecen diferentes “competencias profesionales que la o
el psicólogo deberá implementar en los espacios de trabajo en equipos
interdisciplinarios, para contribuir a hacer realidad la APS[Atención Primaria en
Salud] en nuestro país”. Una de las competencias es descrita para los profesionales
en salud mental: “Evidencia una postura crítica desde la solidez teórica, la práctica
clínica y la necesidad del contexto/persona que le permita ser resolutivo teniendo
en cuenta aspectos culturales y de enfoque diferencial” (25).
Posibles opciones de solución desde el marco normativo
En el caso particular de la aplicación del enfoque diferencial hacia los miembros de
las comunidades étnicas que han sido víctimas del conflicto, una limitación es la
pertinencia de la atención que se brinde en condiciones de reconocimiento de sus
valores y tradiciones culturales. Servicios de salud que idealmente, se conciban
desde el interior de su cultura y que en consecuencia, desarrollen técnicas propias
de sus saberes, no han sido promovidos con la amplitud requerida y entonces estas
comunidades se ven en la necesidad de buscar las medicinas occidentales para
resolver sus problemas de salud. El SGSSS reconoce las medicinas tradicionales
y las normas aquí analizadas reiteran este reconocimiento y van más allá, cuando
dice que “garantizará el acceso especial, prioritario, preferente y diferencial”
(Decreto 4634, artículo 49)
Siendo la calidad un concepto amplio compuesto por diferentes temas que deben
ser abordados de manera efectiva, se considera fundamental tener en cuenta la
orientación dada en el decreto 4635 /2011, relacionada con la identificación de la
población como perteneciente a alguna comunidad. Dicha identificación debería
ofrecer elementos que permitan adecuar los servicios y su prestación para que esta
sea más pertinente en términos de los usos y costumbres de los sujetos, incremento
así los niveles de utilización de los servicios.
La precaria intervención institucional en relación a la prestación de servicios de
atención psicosocial resulta ser la falencia más significativa para la población
víctima del conflicto armado, por lo que se considera necesario revisar y ajustar los
procedimientos para la operatividad de dichos servicios. Al respecto la corte
constitucional se pronuncia
Posibles opciones de solución desde la revisión documental
Constituye una directriz normativa la implementación de los enfoques psicosocial y
diferencial sobre la base de la reparación integral a las víctimas con medidas de
rehabilitación sobre los impactos físicos, materiales y emocionales. Desde una
fuente consultada, sobre su lectura del marco normativo se afirma que las
reparaciones deben tener en cuenta que: “el Estado colombiano ha visibilizado las
víctimas del conflicto armado interno y ha reglamentado el establecimiento de
derechos por dos vías: la administrativa y la jurídica (…) ha centrado la atención en
el daño subjetivo, individual y colectivo (…) [y en] la necesidad de elaborar un
programa de atención integral en salud con enfoque psicosocial y diferencial que
tenga en cuenta las necesidades específicas del damnificado, el hecho victimizante
y las consecuencias sobre la población” (30).
Con relación al enfoque psicosocial, desde diversos escenarios se ha señalado la
necesidad por una perspectiva crítica que sitúe los contextos específicos o
realidades regionales, alejado de miradas patologizantes, con el propósito de
generar procesos de resignificación sobre el sentido de vida de las víctimas, en la
construcción de historia alternativas a las de la violencia y el dolor donde se
prescinda del diagnóstico clínico y distancia frente a las miradas desde el déficit
que puedan recaer en la revictimización de las comunidades impactadas por el
conflicto armado (20).
FINANCIAMIENTO DE LAS ATENCIONES EN SALUD
Problemas identificados
No hay evidencia de problemas de financiación en las fuentes consultadas. De igual
manera que ocurre con la población general, los niveles de afiliación en salud del
país hoy se consideran de universalidad y por ende, estaría garantizado que existen
los recursos para su atención eficaz y efectiva bajo estándares de calidad que son
aceptados y vigilados por la autoridad competente. No obstante, se debe analizar
en detalle que las normas mencionadas, desde la misma Ley 1448 plantean la
afiliación al Régimen Subsidiado de la población víctima, siempre y cuando no
cumplan los requisitos de ingreso al Régimen Contributivo. Aunque parece ser clara
la diferencia, puede haber interpretación errónea en el sentido de considerar que
las víctimas siempre deben estar en el Régimen Subsidiado, sin importar que en
muchos casos, tengan la capacidad de pago que les obligue como a todos los
demás colombianos, a afiliarse y hacer aportes al Sistema.
Un segundo posible problema se crea de nuevo, con una falta de claridad que daría
pie a interpretaciones sobre las pólizas con compañías de seguros de salud o de
medicina prepagada. Es confuso este artículo (56 de la Ley 1448). Da pie para que
se interprete que las víctimas pueden tomar pólizas de salud con aseguradoras y/o
planes de medicina prepagada y que estos serán pagados por el Estado.
Un tercer posible problema es el financiamiento de las atenciones en salud para
víctimas que residen en el exterior y la corresponsabilidad del Estado frente a estos
casos.
Posibles opciones de solución desde el marco normativo
Sobre ambos problemas, el Ministerio de Salud y Protección Social podría emitir
una circular aclaratoria de las condiciones de afiliación al Sistema, haciendo más
explícitas las reglas de permanencia de la población víctima en el Régimen
Subsidiado y sus parámetros de ingreso al Contributivo. Esto debe ir acompañado
de un mecanismo de explicación que les muestre a estos ciudadanos la
conveniencia de estar en el Contributivo cuando sus condiciones económicas se lo
permitan. Dicha circular debería hacer claridad sobre el acceso a cobertura
adicional tipo seguros de salud y medicinas prepagadas. Como se ha mencionado,
el artículo 56 de la Ley 1448 deja dudas y hace pensar que el Estado cubrirá los
costos de estos seguros para la población víctima. Si esto es lo que el legislador
previó, entonces deberá garantizarse este derecho a esta población.
En las sentencias de la CIDH sobre el caso del sindicalista Wilson Gutiérrez Soler3
y el caso de Rodríguez Vera y otros (desaparecidos del Palacio de Justicia)4,
propone la existencia de una asignación presupuestal para tratamiento físico y
mental, la especialidad en la atención y los medicamentos que se deriven del
problema de salud identificado de acuerdo a la particularidad del caso. El ministerio
de salud y protección social y la agenda del gobierno nacional ha hecho procesos
legislativos y administrativos para garantizar recursos financieros que garanticen las
acciones en salud a la población víctima del conflicto armado
Posibles opciones de solución desde la revisión documental
No se profundiza sobre posibles opciones de solución de financiamiento de servicios
en salud en las fuentes técnicas consultadas.
Mecanismos de aseguramiento
3 El párrafo 103 establece diferentes disposiciones presupuestales en los procesos de reparación en salud con víctimas que se encuentran en el exterior. El párrafo establece que: “En el caso del tratamiento médico y psicológico del señor Wilson Gutiérrez Soler y de la atención psicológica de su hijo Kevin Daniel Gutiérrez Niño, ya que los dos están exiliados en los Estados Unidos de América, el Estado deberá entregar la cantidad de US $25.000,00 (veinticinco mil dólares de los Estados Unidos de América) al señor Wilson Gutiérrez Soler para cubrir los gastos razonables al respecto”. 4 Tal como se establece en el punto resolutivo No. 22: "El Estado debe brindar, de forma inmediata,
el tratamiento médico, psicológico o psiquiátrico a las víctimas que así lo soliciten y, de ser el caso,
pagar la suma establecida por concepto de gastos por dicho tratamiento para aquellas víctimas que
residan fuera de Colombia, en los términos de los párrafos 567a 569".
Problemas identificados
En una de las fuentes consultadas se afirma que el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) en Colombia cuenta con unos mecanismos de
aseguramiento poco eficientes para dar respuesta a las condiciones de exclusión e
inequidad en el conjunto de la población colombiana. Si bien esta fuente no
profundiza en las víctimas del conflicto armado y el sistema de salud, en palabras
de las entidades autoras de la publicación donde se encuentra una institución
pública, una agencia de cooperación y un centro de investigaciones: “La existencia
del régimen subsidiado, que ha sido importante para limitar las inequidades en el
acceso a la salud por razón de la capacidad de pago, no es suficiente para superar
las diversas discriminaciones” y agrega que: “El modelo que adoptó el Estado
colombiano para la prestación del servicio de salud carece de un efectivo enfoque
diferencial que considere la particularidad de amplios sectores de la población y
garantice que las políticas del sector promuevan criterios explícitos para la equidad
y la inclusión. Además, no siempre la focalización ha mostrado los mejores
resultados en materia de acceso de los más pobres a los servicios sociales” (29).
De estas afirmaciones coinciden las entidades mencionadas anteriormente que el
actual mecanismo de aseguramiento como el régimen subsidiado para la población
más pobre y excluida de la sociedad colombiana no ha logrado incorporar no sólo
un enfoque diferencial sino, además, que es insuficiente ante la demanda en salud
que representan diferentes sectores excluidos como es el caso de las víctimas del
conflicto armado. Esta reflexión sugiere la necesidad de pensar en otros
mecanismos de aseguramiento en salud en el caso de las víctimas del conflicto
armado.
Posibles opciones de solución desde el marco normativo
No se profundiza sobre posibles opciones de solución en mecanismos de
aseguramiento en salud en las fuentes normativas consultadas.
Posibles opciones de solución desde la revisión documental
No se profundiza sobre posibles opciones de solución en mecanismos de
aseguramiento en salud en las fuentes técnicas consultadas.
RECOMENDACIONES GENERALES
Simplificar los mecanismos, procedimientos y trámites para el acceso a la atención
en salud, permitirá facilitar y hacer más amigable el contacto de las víctimas con los
prestadores de servicios y con los aseguradores. Se espera que las personas que
han sufrido las consecuencias del conflicto y por ello han tenido afectaciones a sus
salud mental y física, tengan procesos de atención que les permitan superar su
etapa de víctimas y continuar con su vida en iguales o mejores condiciones que era
antes del hecho violento. En este sentido, la atención bajo el rótulo de “víctima”
debe ser limitada en el tiempo aunque suficientemente amplia y generosa durante
esta etapa aguda (31).
Se ha encontrado que no hay diferencias significativas en las problemáticas que
enfrentan la mayoría de los colombianos para acceder a los servicios de salud en
condiciones óptimas de calidad con oportunidad, pertinencia, seguridad,
continuidad y satisfacción de sus necesidades; y las que encuentran las víctimas
del conflicto. Es claro que se ha avanzado mucho en los niveles de afiliación pero
el reto del país está en materializar el derecho a la salud, en la prestación de los
servicios con los atributos de calidad mencionados, expresados en la normatividad
vigente (32).
Con base en lo anterior, lo más pertinente es partir del reconocimiento del conjunto
de esfuerzos y desarrollos institucionales que el Estado colombiano ha generado
recientemente, cuya expresión más significativa es la Política Integral de Atención
en Salud (PAIS) y el Modelo de Atención Integral de Atención en Salud (MIAS)
(Minsalud, 2016a). Ambos documentos reorientan los procesos de atención en
salud y son desarrollos normativos de la Ley 1751 de 2015, “Por la cual se regula el
derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. Tanto la Política
como el Modelo, buscan resolver problemáticas de larga duración en los aspectos
sustantivos de la atención en salud.
La Política tiene por objetivo:
“…la generación de las mejores condiciones de la salud de la
población, mediante la regulación de la intervención de los integrantes
sectoriales e intersectoriales responsables de garantizar la atención de la
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación en
condiciones de accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad, continuidad,
integralidad y capacidad de resolución.” (Minsalud, 2016a. Artículo 1)
Implica además, la coordinación intersectorial y de los territorios para articular las
principales expresiones de política pública con que el país cuenta: Plan Decenal de
Salud Pública, Planes Territoriales de Salud y Planes Territoriales de Desarrollo con
el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018.
Como marco operacional de la Política, el MIAS:
“…adopta herramientas para garantizar la oportunidad, continuidad,
integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención en salud de la población,
bajo condiciones de equidad, y comprende el conjunto de procesos de
priorización, intervención y arreglos institucionales que direccionan de
manera coordinada las acciones de cada uno de los integrantes del sistema,
en una visión centrada en las personas.” (Minsalud, 2016a. Artículo 5)
El MIAS tiene 10 componentes. El primero de ellos habla de la caracterización de la
población, que implica que la planeación y la prestación de los servicios sean
coherentes con las necesidades de las personas, asunto que se relaciona
directamente con los problemas de Prestación de servicios que ya han sido
presentados previamente, para la población víctima.
Las Rutas Integrales de Atención (RIAS), organizadas para tres grupos principales
de intervenciones (Promoción, Grupos de Riesgo y de Eventos Específicos) en su
desarrollo deben incluir las condiciones de salud en estos tres escenarios, de la
población víctima, reconociendo sus condiciones diferenciales de etnia y género;
según lo expuesto como resultado del análisis normativo. En todo caso, la
resolución 429 deja abierta la posibilidad de desarrollar rutas más específicas para
otros grupos de riesgo. 5
El MIAS en su componente 4, reconoce la existencia de tres tipos de ámbitos
territoriales en los cuales se deben implementar las acciones del Modelo. En estos
tres ámbitos (urbano, alta ruralidad y disperso) se encuentran las poblaciones de
todo el país y ello incluye a quienes se consideran víctimas del conflicto. Los retos
para romper las barreras de acceso por ejemplo, de orden geográfico, parten del
reconocimiento de esta diversidad del territorio (33).
Aunque se abordan diferentes soluciones alrededor de los enfoques diferencial y
psicosocial, se hace necesario en primer lugar la construcción de un manual o
5 A pesar de lo expresado en este comentario, la lógica para la definición de los Grupos de Riesgo apunta esencialmente a Factores de Riesgo para condiciones específicas de salud. En la Resolución 3202 de 2016, aparecen 16 grupos de riesgo que se relacionan con patologías, alteraciones o condiciones de interés en salud pública.
cartilla pedagógica como anexo a cualquier Protocolo de atención integral en salud
con víctimas del conflicto armado. Esto con el fin de brindar claridades y
herramientas para que los distintos profesionales y personal de salud puedan incluir
dichos enfoques en la atención integral en salud.
En cuanto al enfoque psicosocial y su relación con atención integral en salud,
existen múltiples acepciones y posturas orientadas epistemológicamente por
modelos médico-clínicos o por miradas critico-sociales que interpelan diversas
realidades sociales. Si comprendemos la complejidad del conflicto colombiano, las
miradas critico-sociales del enfoque psicosocial son las más apropiadas.
Por otro lado, un enfoque diferencial debe propender por el reconocimiento
intercultural donde las comunidades no sean vistas como un “todo homogenizado”
al momento en que se brinde una atención integral en salud, el restablecimiento y
goce efectivo de derechos. Lo anterior, con el fin de romper aquellas inequidades y
relaciones asimétricas históricas en la sociedad que son producto de un desarrollo
económico y político desigual.
Respecto a los pronunciamientos de la Corte Interamericana de Derechos Humanos
(CIDH), es en los puntos resolutivos de estas sentencias donde se posiciona un
reconocimiento de lo psicosocial para la implementación de medidas de
rehabilitación en salud reconociendo aspectos mentales, comunes, entre otros.
Cabe aclarar que en estas sentencias más que referirse al derecho a la salud,
plantea medidas de reparación en salud donde no profundiza directamente en el
derecho ni en el sistema de salud del Estado colombiano (34).
El caso de Manuel Cepeda Vargas constituye en la principal sentencia con relación
a todos los demás pronunciamientos de la CIDH. En el numeral V concerniente a
las "reparaciones", el apartado C. sobre "medidas de satisfacción, rehabilitación y
garantías de no repetición" establece en el párrafo 219 que: "El Tribunal determinará
otras medidas que buscan reparar el daño inmaterial y que no tienen naturaleza
pecuniaria, y dispondrá medidas de alcance o repercusión pública".
La forma en cómo se concretan y se resumen estas disposiciones se encuentra en
el punto resolutivo decimocuarto de la sentencia donde se afirma que "El Estado
debe brindar el tratamiento médico y psicológico que requieran las víctimas, en los
términos del párrafo 235 de la presente Sentencia". Frente a estos daños que son
objeto de reparación existe un subtítulo denominado "C.2 Rehabilitación. Atención
médica y psicológica a las víctimas" donde se determina que es necesario:
"brindar, de forma gratuita e inmediata, el tratamiento médico y
psicológico que requieran los familiares del Senador Cepeda,
previo consentimiento informado, y por el tiempo que sea
necesario, incluida la provisión de medicamentos. El tratamiento
psicológico debe brindarse por personal e instituciones
especializadas estatales en la atención de víctimas de hechos de
violencia como los ocurridos en el presente caso. Si el Estado
careciera de ellas deberá recurrir a instituciones privadas o de la
sociedad civil especializadas. Al proveer dicho tratamiento se
deben considerar, además, las circunstancias y necesidades
particulares de cada víctima, de manera que se les brinden
tratamientos colectivos, familiares e individuales, según lo que se
acuerde con cada una de ellas y después de una evaluación
individual. Finalmente, dicho tratamiento se deberá otorgar, en la
medida de las posibilidades, en los centros más cercanos a su
lugar de residencia"
Como recomendaciones generales que surgen de estas sentencias de la CIDH se
plantean algunos criterios de atención integral en salud de carácter general tales
como: 1) Gratuidad en los tratamientos médicos y psicológicos (consiste en que las
víctimas no hacen aportes económicos a salud y las afiliaciones
independientemente son cubiertas por el Estado y no a través de terceros. La
gratuidad debe constituirse como un aspecto importante y de especial cumplimiento
para las medidas de reparación que debe asumir el Estado al cubrir los gastos en
medicamentos, tratamientos, hospitalizaciones, etc.). 2) Especialidad tanto
institucional como médica6. 3) La proximidad de los centros de salud que deben
estar cerca al lugar de vivienda de las víctimas7. 4) Niveles de atención como el
individual, familiar o el colectivo, entre otros criterios. 5) Preferencialidad, en donde
las víctimas acceden a una atención compleja e integral. 6) Dimensión diferencial,
teniendo en cuenta por ejemplo si la víctima tiene o no una pertenencia étnica en
particular8. Cabe aclarar, que se mencionan disposiciones para la reparación en
salud para víctimas que se encuentran viviendo en el exterior.
6 Para el caso de los 19 comerciantes, la sentencia de la CIDH es muy clara ante el Estado colombiano en el párrafo 278 donde afirma que "el Tribunal dispone la obligación a cargo del Estado de brindar gratuitamente, a través de sus instituciones de salud especializadas, el tratamiento médico y psicológico requerido por los familiares de las víctimas, incluyendo los medicamentos que éstos requieran y tomando en consideración que algunos han padecido de drogadicción y alcoholismo”.
7 En la sentencia sobre la masacre de Santo Domingo el párrafo 309 plantea al Estado lo siguiente:
"los tratamientos respectivos deberán prestarse, en la medida de lo posible, en los centros más cercanos a sus lugares de residencia por el tiempo que sea necesario. 8 El pronunciamiento sobre el caso del indígena Nasa Germán Escué Zapata, tiene especial atención
la necesidad por el reconocimiento diferencial a que las comunidades indígenas tienen derecho
respecto a los procesos de reparación individual o colectiva frente al derecho a la salud. De acuerdo
a las cosmovisiones y a las concepciones sobre la medicina ancestral de las comunidades indígenas,
Con relación a la sentencia de la masacre de Mapiripán, la sentencia de la CIDH es
enfática en el párrafo 311 donde se resalta el deber del Estado colombiano para
que realice la construcción y designación de un mecanismo oficial de seguimiento
para el cumplimiento de las reparaciones ordenadas por la sentencia. Se plantea
que este mecanismo oficial debe operar en el lapso de 2 años y que en su
implementación cuente con la participación de las víctimas con el fin de "realizar las
diligencias necesarias para que se haga efectivo el tratamiento debido a los
familiares de las víctimas".
Otro de los aspectos surgidos de la revisión de estas sentencias de la CIDH sugiere
que el Estado colombiano debe implementar acciones intersectoriales que
impliquen un diálogo permanente con la pluralidad de actores institucionales y no
institucionales que directa e indirectamente intervienen en el goce y garantía del
derecho y su atención particular. Es menester llamar la atención sobre la necesidad
de generar una capacidad de gestión pública desde el Estado para poder construir
sinergias interinstitucionales con otros sectores como el solidario o la academia;
sectores ubicados generalmente en la sociedad civil a través de universidades,
centros de investigación, organizaciones no gubernamentales, movimientos
ciudadanos, organizaciones comunitarias de base, agencias de cooperación
internacional y otras formas organizativas que puedan aportar al proceso y que
tienen una amplia experiencia al respecto. El Estado deberá acudir a estos actores
en momentos en que su capacidad institucional no sea suficiente para brindar una
atención integral y especializada de acuerdo a las necesidades de reparación de las
víctimas. Lo anterior, dado que en la sentencia a favor del caso de Manuel Cepeda
Vargas VS el Estado colombiano se menciona que: “Si el Estado careciera de ellas
deberá recurrir a instituciones privadas o de la sociedad civil especializadas”.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS POR DIMENSION DEL PROBLEMA
ABORDADO
Con relación a la prestación de servicios, se requiere de conocer aspectos
profundos y particulares sobre la condición física y mental en las víctimas. Frente a
es indispensable e irrenunciable tener en cuenta que los efectos de una medicina tradicional o
alopática con respecto a la ancestral no deben imponerse el uno al otro al momento de una atención
integral para tratamientos físicos y psicológicos. Lo anterior, con el fin de prevenir procesos de
revictimización al momento de la atención integral en salud. Conforme al párrafo 172 se afirma que:
"Al proveer el tratamiento, se deben considerar las circunstancias y necesidades particulares de cada
persona, en especial sus costumbres y tradiciones, de manera que se les brinde el tratamiento
adecuado que corresponda".
este aspecto, existe la Mesa Psicosocial a nivel nacional como espacio de
articulación y confluencia de organizaciones9 de la sociedad civil con experiencias
de trabajo de atención en salud y atención psicosocial con víctimas. Es un espacio
con amplia experiencia en caracterizar e implementar los enfoques psicosocial y
diferencial y sus organizaciones se han encargado de realizar aportes significativos
no solo a diversos pronunciamientos de la Corte Constitucional- como por ejemplo
la T-045 de 2011 en el caso de la Corporación Vínculos- sino también en proponer
respuestas institucionales que desde el Estado no han sido lo suficientes
contundentes para los procesos de reparación de las víctimas en términos de
verdad y justicia. Estos aportes se han desarrollado en diferentes escenarios tanto
comunitarios, académicos o legislativos como fue el debate de control político
titulado “atención psicosocial en el marco del conflicto armado”, presentando en la
Comisión Séptima de la Cámara de Representantes del Congreso de la República
el 18 de mayo de 2016. Desde la constitución de este espacio se han realizado
diversas críticas focalizadas en nombrar el fracaso que ha sido los diversos
protocolos construidos por el Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a
Víctimas –PAPSIVI, la desarticulación y falta de puentes de comunicación entre
Ministerio de Salud y la Unidad de Víctimas, entre otras cuestiones que han
debilitado las acciones del Estado en materia de implementación de política pública.
De acuerdo a lo expuesto sobre la necesidad de pensar otros mecanismos de
aseguramiento en salud, la Mesa Psicosocial enfatiza en que se debe crear un
sistema de seguridad social en salud especial para las víctimas del conflicto armado
ya que según este espacio de articulación el Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS) actual no contempla como desarrollar una política pública y una
asignación presupuestal lo suficientemente clara de cara a los programas y
protocolos existentes que operan tanto a nivel local, regional y nacional por parte
del Estado y sus entidades responsables. En dicho comunicado establecen que:
“Este sistema especial debe contar con instituciones y funcionarios que respondan
adecuadamente a las necesidades de las víctimas, desde una perspectiva de salud
integral y reparación. Consideramos que esta es la única forma en que se
garantizaría el derecho a la salud de las víctimas en condiciones de igualdad y
dignidad”, sin embargo la ley 1448 de 2011 establece que las acciones en salud que
garanticen el establecimiento de la salud de las víctimas del conflicto armado deben
9 La Mesa Nacional Psicosocial está constituida por: Corporación AVRE (Acompañamiento Psicosocial y Atención a Víctimas de la Violencia Política), Tejidos del Viento, Costurero de la Memoria, Colectivo Ansur, CAPS (Centro de Atención Psicosocial), Corporación Vínculos, Comisión Intereclesial de Justicia y Paz, Colectivo Sociojuridico Orlando Fals Borda, Colectivo Psicosocial Colombiano Copsico, Corporación Claretiana Norman Pérez Bello, Diego Fernando Abonia V, Carmen Sánchez.
ser enmarcadas dentro del sistema general de seguridad social en salud sin
exclusión alguna.
Es así que existe una limitación visible en el sistema de salud y en el desarrollo de
los enfoques en mención: “dada la ausencia de estudios oficiales frente a la
epidemiología de la salud integral de las víctimas, que se lleve a cabo un estudio
específico sobre la población víctima del conflicto armado, que dé cuenta de la salud
mental, física y psicosocial de las víctimas”. Con relación al enfoque diferencial y los
principios de diferenciación de las víctimas, consideran que este debe estar
focalizado principalmente en la: “atención, el tratamiento y el acompañamiento, y en
cada uno de los procesos y procedimientos, debe ser parte esencial de la reparación
en salud y por tanto debe reconocer el género, la etnicidad, la orientación sexual, el
ciclo etario, la cultura, la historia, las condiciones geográficas, el tipo de hecho o
hechos victimizantes”.
Una de las problemáticas que se plasmaron está relacionada con el enfoque
diferencial y su relación con el ciclo vital. Una de las experiencias de agencias de
cooperación internacional donde se implementa el enfoque diferencial desde la
perspectiva del ciclo vital con Personas Adultas Mayores-PAM víctimas del conflicto
armado y el acceso a una atención integral en salud, es la relacionada con la
organización Help Age Internacional en su publicación Diagnóstico de Necesidades
Humanitarias con enfoque diferencial hacia las Personas Adultas Mayores
afectadas por el conflicto armado en Colombia. En dicho texto se encuentra un
apartado a propósito de la presencia que ha hecho la entidad en el suroccidente
colombiano, especialmente en Buenaventura con esta población en la cual se afirma
que (28):
“El acceso y accesibilidad al derecho universal de la Salud se
encuentra como tercera prioridad humanitaria a considerar en las
áreas de intervención, con especial relevancia en el Municipio de
Buenaventura. Junto a acciones remediales de carácter temporal que
aseguren el ejercicio pleno de este derecho; se deberá apoyar la
incidencia para la implementación de políticas institucionales a
distintos niveles entre los garantes del sistema de salud colombiano,
para garantizar el cubrimiento de las necesidades y enfoque
diferencial necesario en el cuidado y tratamiento de la salud hacia las
PAM, junto a la promoción de su afiliación en el Sistema Subsidiado
de Salud” (28).
Dentro de las necesidades diferenciales de carácter humanitario que se especifican
sobre este grupo poblacional de especial protección, la organización Help Age
Internacional hace énfasis en perfiles demográficos desde una epidemiología social
que atiende a las barreras de acceso a servicios como: la falta de afiliaciones de las
PAM, los costos, falta de infraestructura cercana a los sitios de vivienda y la
caracterización de las consecuencias que impactan el goce efectivo del derecho
como las que vive la población afrodescendiente del rio Anchicayá- como cuenca
cercana a Buenaventura- la cual se ve relativamente forzada a renunciar a la
utilización de los servicios de salud por parte del Estado en el marco del conflicto
armado. En su reemplazo acuden a otra medicina de carácter tradicional tal como
se menciona en el informe consultado: “Como alternativa, la población hace uso de
la medicina tradicional, que al mismo tiempo va paulatinamente desapareciendo al
tratarse de una tradición oral y dispersa entre los miembros de la comunidad” (28).
Otro de los grupos de víctimas de especial protección y atención se refiere a la
población con discapacidad y en situación de desplazamiento forzado. En el punto
4.2 del auto 173 de 2014 se establece que debe haber una “Aplicación transversal
del enfoque diferencial en discapacidad en la política pública sobre desplazamiento
forzado”. Así mismo, en dicho auto se afirma que uno de los aspectos de calidad en
los servicios implica que se hace necesario adoptar un enfoque diferencial que sea
transversal a todas las políticas públicas sobre desplazamiento forzado incluida la
de salud.
La corte ordena a la Unidad Administrativa Especial para la Atención y Reparación
Integral a las Víctimas y a su directora, el diseño e implementación de estrategias
enfocadas hacia las personas con discapacidad en situación de desplazamiento
forzado. Se hace énfasis en brindar toda una oferta institucional, con ayuda del
Director del Programa Presidencial para la Acción Integral contra las Minas
Antipersonal (PAICMA), en las personas que hayan sido víctimas de accidentes con
MAP, MUSE y AEI. La corte ordena a la Unidad Administrativa Especial para la
Atención y Reparación Integral a las Víctimas y a su directora, la realización de
ajustes institucionales que mejoren la Ruta de Atención, Asistencia y Reparación
Integral a las Víctimas en cooperación con las entidades que conforman el SNARIV.
Desde el auto 173 de 2014 se busca además que las personas con discapacidad y
víctimas de desplazamiento no posean cargas indebidas que dificultan su acceso a
los programas de atención a la población desplazada. La corte ordena a la Unidad
Administrativa Especial para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas y a su
directora, que en coordinación con las instituciones que conforman el SNARIV,
garanticen los derechos de las personas en situación de desplazamiento y con
discapacidad que acreditaron su condición ante la corte constitucional. La corte
ordena la garantía y goce efectivo del derecho a la salud de forma integral y, en la
misma forma, ordena a los subcomités técnicos de nivel nacional dispuestos en el
Modelo de Asistencia, Atención y Reparación Integral a las Víctimas (MAARIV) que
definan la competencia de las entidades que se encargan de la prestación de
servicios de salud para las personas desplazadas y con discapacidad. Para ello, se
hace necesario la construcción de una base de datos de personas con discapacidad
y en situación de desplazamiento forzado construida por la Unidad Administrativa
Especial para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas.
En términos generales, la Corte con este auto 173 de 2014 resalta la necesidad de
incluir el enfoque en discapacidad en materia de reparación integral puesto que aún
no se presentan avances concretos en la materia. La rehabilitación de las personas
desplazadas y con discapacidades no se debe centrar en un modelo único de
atención médica, sino que debe tomar en cuenta el acceso de a medidas efectivas
y pertinentes para que las personas discapacitadas obtengan la máxima
independencia posible.
Es así como el concepto de la interseccionalidad en la política debe ser uno de los
criterios principales para la atención integral en salud con un enfoque diferencial
que pueda comprender los entrecruzamientos que presentan las comunidades
víctimas frente a diversos hechos victimizantes, situaciones particulares o
condiciones de ciudadanía. No significa proponer una política para cada
entrecruzamiento sino construir capacidad social que debe tener el Estado, las
entidades prestadoras de salud y demás operadores para tener una lectura
profunda y crítica sobre las personas víctimas del conflicto armado.
Para comprender como se puede aplicar la interseccionalidad en la política en la
prestación de servicios en salud, hay que concebirla en el marco de la cotidianidad
de una atención integral en salud cuando un profesional o el personal se enfrentan
cara a cara con víctimas del conflicto armado. Este concepto puede brindar
elementos sobre cómo el personal de trabajadores y trabajadoras en salud puede
apropiarse de ellas tal como se mencionaba anteriormente en la sentencia T 0-45
de 2011. Platero, R. 2014 expone cuatro claves pedagógicas generales que dan
sentido a la interseccionalidad que se relacionan a continuación: “(1) examinar
críticamente las categorías analíticas con las que interrogamos los problemas
sociales; (2) las relaciones mutuas que se producen entre las categorías sociales;
(3) la invisibilidad de algunas realidades, que se vuelven “inconcebibles”; y también,
(4) la posición situada de quien interroga y construye la realidad que analiza” (57).
Estas claves pretenden, en últimas, no solo evidenciar categorías provenientes de
problemas de exclusión social, sino también el lugar de privilegio de quien podría
ser el profesional o funcionario de la atención integral en salud. De igual forma, estas
claves plantean la necesidad de reconocimiento de las víctimas no sólo desde las
desigualdades estructurantes sino también desde la capacidad de agencia como
personas que integran movimientos ciudadanos y en el empoderamiento sobre sus
identidades múltiples y variables que no se reducen únicamente a los hechos
victimizantes.
En lo que se refiere a la implementación de una visión comunitaria de la salud
mental, es indispensable considerar los siguientes ejes de la acción o intervención
comunitaria en salud, los cuales se han caracterizado por tres tipos de intervención
descritos por Sánchez, A 2007: 83, de la siguiente manera (22):
a) La comunidad local; destinatario y soporte territorial de la intervención comunitaria y de procesos y características -integralidad, recursos, participación y organización global y contextual (…) que nacen de la comunidad geográfica o se organizan siguiendo su estructura territorial.
b) La comunidad psicosocial y cultural. Punto de partida y de llegada – a la vez que objetivo a desarrollar en la intervención comunitaria- promoviendo relaciones, integración y recursos personales y sociales.
c) Desarrollo humano, objetivo perseguido por la PC [Psicología Comunitaria] partiendo de los recursos humanos y sociales existentes y usando la participación y activación social y el establecimiento de relaciones más igualitarias (…) como <<métodos>> microsociales.
Y con relación a la promoción y prevención en salud mental sobre las acciones o
intervenciones comunitarias y sobre los tipos de consultas en crisis, se contemplan
diferentes niveles de prevención según Sánchez, A 2007 (22):
a) Primaria: Centrada en reducir la incidencia de situaciones críticas, dirigidas a personas en riesgo ubicando oportunamente los números de casos aparecidos en un periodo de tiempo dado y que buscan una especial atención sobre las causas de los problemas.
b) Secundaria: Centrada en reducir la prevalencia mientras ocurren los problemas, dirigido a personas ya afectadas por las situaciones críticas ubicando el número de casos existentes de una población en un momento dado y donde se aporta información u atención global a los afectados.
c) Terciaria: Centrada en reducir los impactos o efectos negativos en la atención a personas después de que ocurren los problemas evaluando las posibilidades de afectación y restaurando las capacidades de las personas facilitando la reinserción social.
De esta manera, uno de los elementos principales para el enfoque psicosocial
consiste en la formulación e implementación de programas de salud mental
comunitaria para la promoción y prevención en salud para el acceso y prestación de
servicios de salud en cuanto a la calidad y utilización. Así mismo, es mediante los
diferentes niveles de prevención mencionados anteriormente, que se pueden
caracterizar el tipo de identificación de víctimas de acuerdo a una visión comunitaria
de la atención integral en salud a las víctimas del conflicto armado.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Naciones Unidas. Informe sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio 2009. Nueva York, Naciones Unidas, 2009.
2. Don de Savigny y Taghreed Adam (Eds.). Aplicación del pensamiento sistémico al fortalecimiento de los sistemas de salud. Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. OMS, 2009.
3. Atun RA et al. Introducing a complex health innovation – primary health care reforms in Estonia (multimethods evaluation). Health Policy, 2006, 79(1):79-91.
4. Campbell NC et al. Designing and evaluating complex interventions to improve health care. BMJ, 2007, 334(7591):455-459.
5. Casalino LP et al. Will pay-for-performance and quality reporting affect health care disparities? Health Affairs, 2007, 26(3):w405-w414.
6. Doeters R, Habineza C, Peerenboom PB. Financiación basada en el rendimiento y cambios en el sistema de salud de distrito: la experiencia de Rwanda. Boletin de la Organizacion Mundial de la Salud, 2006, 84(11):884-889.
7. Lagarde M, Haines A, Palmer N. Conditional cash transfers for improving uptake of health interventions in low- and middle- income countries: a systematic review. JAMA, 2007, 298(16):1900-1910.
8. King G et al. Public policy for the poor? A randomised assessment of the Mexican universal health insurance programme. Lancet, 2009, 373(9673):1447-1454.
9. Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. A framework for linking evaluation needs to design choices – with special reference to the fields of health and nutrition. UNICEF,1997.
10. The Commission on Health Research for Development. Health research: Essential link to equity in development. Nueva York NY, Oxford University Press, 1990.
11. Kaler A, Watkins SC. Disobedient distributors: Street-level bureaucrats and would-be patrons in community-based family planning programs in rural Kenya. Studies in Family Planning, 2001, 32(3):254-269.
12. Holland C, Lien J. Systems thinking: managing the pieces as part of the whole. Clinical Leadership Management Review, 2001, 15(3):153-157.
13. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment.
Ann Arbor, MI: Health Administration Press, p. 23-24; 1980.
14. Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, et al. Interventions used in
disease management programmes for patients with chronic illness -- which
ones work? Meta- analysis of published reports. BMJ. 2002;325(7370):925-
8.
15. Zillich AJ, Doucette WR, Carter BL, Kreiter CD. Development and initial
validation of an instrument to measure physician-pharmacist collaboration
from the physician perspective. Value Health. 2005 Jan-Feb;8(1):59-66.
16. Bardach, E. Practical Guide for Policy Analysis: The Eightfold Path to More
Effective Problem Solving. 4th Edition. Sage 2012
17. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. LEY 1448 de 2011. Por la cual se dictan
medidas de atención, asistencia y reparación integral a las víctimas del
conflicto armado interno y se dictan otras disposiciones. Junio de 2011.
18. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 429 de
2016. Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en
Salud. Febrero de 2016.
19. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 3202 de
2016. Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e
implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, se
adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención en Salud desarrolladas por
el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención
Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones. Julio de 2016.
20. Parra, L (2016). Acompañamiento en clínica psicosocial. Una experiencia de
investigación en tiempos de construcción de paz (Colombia). Bogotá:
Ediciones Cátedra Libre. Consultado el 10 de julio de 2016 en:
http://www.catedralibremartinbaro.org/pdfs/Libro_acompanamiento_en_clini
ca_psicosocial.pdf
21. Platero, M (2014). Metáforas y articulaciones para una pedagogía crítica
sobre la interseccionalidad. En: Quaderns de Psicologia, Vol. 16, No 1.
Consultado el 15 de julio de 2016 en:
http://www.quadernsdepsicologia.cat/article/view/1219
22. Sánchez, A. (2007). Manual de psicología comunitaria: un enfoque integrado.
Madrid: Ediciones Pirámide.
23. CORTE CONSTITUCIONAL, Sala de seguimiento a la Sentencia T 025 de
2004. Auto 373 de agosto de 2016, Magistrado Presidente: Luis Ernesto
Vargas Silva y documento anexo complementario al Auto 373 de 2106.
24. Colegio Colombiano de Psicólogos (2014). Perfil y competencias del
psicólogo en Colombia, en el contexto de la salud. Bogotá: COLPSIC.
25. Colegio Colombiano de Psicólogos y Médicos Sin Fronteras (2016). Salud
Mental y Atención Primaria en Salud: una necesidad apremiante para el caso
colombiano. Bogotá: COLPSIC.
26. Corporación AVRE (2010). Reflexiones desde la práctica de
acompañamiento psicosocial y en salud mental: lecciones aprendidas.
Bogotá: ARFO Editores e Impresores Ltda.
27. Corporación AVRE y Corporación Vínculos (2011). Protocolo para el
acompañamiento psicosocial a víctimas de tortura y otros tratos o penas
crueles, inhumanas o degradantes en el marco de la violencia política en
Colombia. Bogotá: Arfo Editores.
28. Help Age Internacional (2012). Diagnóstico de Necesidades Humanitarias
con enfoque diferencial hacia las Personas Adultas Mayores afectadas por el
conflicto armado en Colombia. Consultado el 10 de agosto de 2016 en:
https://www.humanitarianresponse.info/system/files/documents/files/Informe
_Diagn%C3%B3stico%20de%20Necesidades%20Colombia%20VF.pdf
29. ACCD, DeJuSticia y Procuraduría General de la Nación (2008). El Derecho
a la Salud en perspectiva de Derechos Humanos y el Sistema de Inspección,
Vigilancia y Control del Estado Colombiano en Materia de Quejas en Salud.
Bogota: Procuraduría General de la Nación.
30. Aguilera, T (2015). “Aciertos y desaciertos de la política pública de atención
psicosocial a víctimas del conflicto armado en Colombia: una lectura crítica a
partir de la psicología social”. En: Moncayo, E y Díaz, A (Editores). Psicología
social crítica e intervención psicosocial. Reflexiones y experiencias de
investigación: reflexiones a partir del nodo psicología social crítica de la red
colombiana de investigadores en psicología. Cali: Editorial Bonaventuriana.
31. La Barbera, M. (2011). El enfoque de la interseccionalidad aplicado a las
políticas para la erradicación de la “mutilación femenina”. En F. J. García
Castaño y N. Kressova. (Coords.). Actas del I Congreso Internacional sobre
Migraciones en Andalucía (pp. 2191-2193). Granada: Instituto de
Migraciones.
32. Lugones, M (2008) Colonialidad y Género. En: Revista Tabula Rasa, No 9,
julio-diciembre de 2008. Bogotá: Universidad Colegio Mayor de
Cundinamarca.
33. Médicos Sin Fronteras-MSF (2013). Las heridas menos visibles: Salud
mental, violencia y conflicto armado en el sur de Colombia. Consultado el 10
de agosto de 2016 en: http://psiquiatria.org.co/web/wp-
content/uploads/2013/06/Las-Heridas-Menos-Visibles-Reporte-MSF-
2013.pdf
34. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. CIRCULAR 016 de
2014. Exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos por
leyes especiales. Marzo de 2014.
35. MINISTERIO DE DEL INTERIOR. Decreto 4634 de 2011. Por el cual se
dictan medidas de asistencia, atención, reparación integral y restitución de
tierras a las víctimas pertenecientes al pueblo Rrom o Gitano. Diciembre de
2011.
MARCO NORMATIVO CONSULTADO
Nacional
Auto 173 de 2014. Corte Constitucional de Colombia.
Sentencia T-045 de 2010. Corte Constitucional de Colombia.
Internacional
Caso Manuel Cepeda Vargas VS Colombia: Sentencia de 26 de mayo de 2010.
Serie C No. 213.
Caso Masacre de Pueblo Bello VS Colombia: Sentencia de 31 de enero de 2006.
Serie C No. 140.
Caso Masacre de Mapiripán VS Colombia: Sentencia de 15 de septiembre de 2005.
Serie C No. 134.
Caso 19 Comerciantes VS Colombia: Sentencia de 5 de julio de 2004. Serie C No.
109.
Caso Masacre de Santo Domingo: Sentencia de 30 de noviembre de 2012 Serie C
No. 259.
Caso Germán Escué Zapata: Sentencia de 4 de julio de 2007. Serie C No. 165.
Caso las masacres de Ituango: Sentencia de 1 de julio de 2006. Serie C No. 148.
Caso de Wilson Gutiérrez Soler: Sentencia de 12 de septiembre de 2005. Serie C
No. 132.
Caso Valle Jaramillo y otros Vs. Colombia Sentencia de 27 de noviembre de 2008.
Serie C No. 192.
Caso Masacre de La Rochela Vs. Colombia Sentencia de 11 de Mayo de 2007.
Serie C No. 163.
Caso Rodríguez Vera y otros (desaparecidos del Palacio de Justicia). Sentencia de
14 de noviembre de 2014. Serie C No. 287.