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Sistema Salud Basado en APS Breve reseña y estado de situacion Catedra : ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD DESAFIOS EN LATINOAMERICA Esteban J. Battioni

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Page 1: Atencion Primaria Salud Desafios

Sistema Salud Basado en APS

Breve reseña y estado de situacion

Catedra : ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

DESAFIOS EN LATINOAMERICA

Esteban J. Battioni

Page 2: Atencion Primaria Salud Desafios

¿Qué es un sistema de salud?

Es la suma de todas las organizaciones, instituciones y

recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la Salud de

ciudadanos y habitantes de una Nación.

Un sistema de salud necesita personal, financiación,

información, suministros, transportes y comunicaciones.

Debe proporcionar buenos tratamientos y servicios que

respondan a las necesidades de la población.

SON IMPORTANTES LA BUENA RECTORIA DE LAS PROVINCIAS,

LOS MUNICIPIOS Y LAS INSTITUCIONES SANITARIAS, PERO,

EL PRINCIPAL RESPONSABLE DEL SISTEMA DE SALUD ES EL

GOBIERNO DE ESE PAIS Fuente: OMS Organización Mundial de la Salud

Sistema de Salud Argentino

Page 3: Atencion Primaria Salud Desafios

Un sistema debe responder a estas preguntas

¿Qué se atiende? ¿Quién atiende? ¿Cómo se atiende?

¿En donde se atiende? ¿Cómo se financia?

Un sistema de Salud necesariamente debe tener

•Modelo de Atención

•Modelo de Gestión

•Modelo de Financiamiento

Sistema de Salud Argentino

Page 4: Atencion Primaria Salud Desafios
Page 5: Atencion Primaria Salud Desafios

Cobertura Sistema de Salud Argentino

Obra Social

18.410.964

46%

Prepaga a través

de obra social

4.192.827

11%

Prepaga sólo por

contratación

voluntaria

2.029.716

5%

Programas y

planes estatales

de salud

722.942

2%

No tiene obra

social, prepaga o

plan estatal

14.314.682

36%

Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda (INDEC, 2010)

Obra Social Prepaga a través de obra social

Prepaga sólo por contratación voluntaria Programas y planes estatales de salud

Page 6: Atencion Primaria Salud Desafios

Salud pública

nacional

0,34% PIB

Salud pública

provinciales1,52% PIB

Salud pública

municipales0,33% PIB

Cargas s/ salario

Gastos de bolsillo

Seguros privados

1,46%

Pagos directos3,46%

8/10% del salario

9% del salario

INSSJyP0,75% PIB

OSP0,74% PIB

OSN1,59% PIB

Gasto Público

2,19% PIB

Seguridad social

3,09% PIB

Gasto privado

4,92% PIB

Gasto público y

seguridad social

5,28% PIB

Transferencias Transferencias

PresupuestoNacional

PresupuestosProvinciales

PresupuestosMunicipales

5% del salario de activos + 3/6% de

pasivos

Total sector

salud 10,20% PIB

Fuente: EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU

TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO, 2011

Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2008 – en % del PIB

Page 7: Atencion Primaria Salud Desafios

Características del Sistema de Salud en Argentina

• Segmentado

Es un rasgo distintivo del sector salud de Argentina y la presencia de situaciones

heterogéneas y poco equitativas tanto en los aspectos relacionados con la organización y

financiamiento y acceso a los servicios. Ausencia de articulación de las responsabilidades en

la regulación, financiamiento y provisión, de los distintos niveles de gobierno

• Descentralizado Los procesos ocurridos en Argentina no tuvieron las motivaciones clásicas de las reformas

que tratan de resolver vía la descentralización los problemas de revelación de preferencias

mediante la participación de los ciudadanos en la definición de las políticas.

•Heterogéneo La prestación efectiva de los servicios tiene como protagonista a Hospitales del estado,

empresas privadas, profesionales independientes y Instituciones sin fines de lucro,

fundaciones, sindicatos, asociaciones civiles

•Poco equitativo Todo ciudadano tiene derecho a recibir una cobertura básica, aunque resulta ser muy

diferente dependiendo del lugar de la República donde resida. Esta situación responde a la

combinación de el grado de descentralización que presenta el sector público y brecha de

desarrollo y capacidades entre provincias

Page 8: Atencion Primaria Salud Desafios

1. 1978 Declaración de Alma Ata

2. 1986 Carta de Ottawa para la Promoción de la

Salud

3. 1988 Declaración de la Segunda Conferencia

Internacional sobre Promoción de la Salud

4. 1997 Declaración de Yakarta sobre Promoción

de la Salud

5. 1998 Declaración de la OMS Salud Para Todos

en el Siglo XXI

Sinopsis del surgimiento de la APS

Page 9: Atencion Primaria Salud Desafios

Definiciones de ALMA ATA

“La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste

que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto

responsabilidad y autodeterminación.

La APS forma parte integrante tanto de los sistemas nacionales de salud de los que constituye la función central y el núcleo

principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad…”

Page 10: Atencion Primaria Salud Desafios

DEBILIDADES DE ALMA ATA

1. Entenderla como “la asistencia sanitaria esencial basada en

métodos y técnicas puestas al servicio de poblaciones

vulnerables y pobres” = MEDICINA PARA POBRES

2. Ausencia de cambios estructurales, enfoques de unidades

de nivel primario. Pero la concepción estratégica obligaba a

una reorganización profunda de los servicios de salud =

DESTINADA A UN SECTOR SOCIAL

Page 11: Atencion Primaria Salud Desafios

“Salud para Todos en el año 2000”

Las cinco tácticas operacionales

Cobertura universal y prestación según necesidades (hoy se habla de equidad en un sentido más amplio);

Integración de servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación (hoy diríamos además de integración, integralidad y articular las funciones

esenciales de la salud pública);

Servicios eficaces, culturalmente aceptables, asequibles y susceptibles de gestión (hoy pensamos más en la diversidad cultural, en la aceptación de

la diferencia y en la efectividad de las acciones de salud pública y promoción de la salud);

Las comunidades deben participar en el desarrollo de servicios con auto responsabilidad (hoy participación ciudadana y empoderamiento);

Acción sanitaria en relación con otros sectores del desarrollo (hoy, debe incluir la salud en la agenda multisectorial, enfocarse en los determinantes sociales

de la salud y en el derecho a la salud, y participar la salud “en todas las políticas”).

Page 12: Atencion Primaria Salud Desafios

Renovacion de la Atencion Primaria de la Salud

La reorientación de los servicios de salud sólo se logrará con sistemas de salud basados en la promoción de la salud y en la renovación de la atención

primaria, los cuales deben

• Garantizar servicios de atención primaria como “puerta de entrada” (acceso equitativo a servicios básicos), garantizando

cercanía a las gentes, intersectorialidad y participación;

• Complementarse con diferentes niveles de atención especializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios de

protección social;

• Introducir mecanismos de coordinación e integración (sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas de información – planeación, seguimiento y evaluación) y

mecanismos de financiación y coordinación de la atención

Page 13: Atencion Primaria Salud Desafios
Page 14: Atencion Primaria Salud Desafios
Page 15: Atencion Primaria Salud Desafios

Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL

América Latina: Evolución del gasto público social y sus componentes (1990 - 2009)

Page 16: Atencion Primaria Salud Desafios

Desigualdad en el gasto (Gasto Publico/Privado/Ind de Gini)

Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF)

Page 17: Atencion Primaria Salud Desafios

Consecuencias de la fragmentacion

Excesivo gasto privado

Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social

contributivo y desarrollo del sector privado

Prociclicidad del sistema fragmentado

Desempleo y empleo informal

Escasez de recursos fiscales

Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos

Falta de articulación entre subsistemas

Ausencia de mecanismos de compensación interregional en

sistemas descentralizados

Page 18: Atencion Primaria Salud Desafios

Caida del empleo / ingreso y recursos para salud

S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Caída de salario real y aumento de costos relativos del sector

Caída del empleo formal

Caída de ingresos reales y desempleo de sectores medios y altos

Restricción fiscal, aumento de demanda, aumento de costos del sector

Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF)

Page 19: Atencion Primaria Salud Desafios

Desempeño de Sistemas de Salud

0

20

40

60

80

100PBI pc

GPSalud

Presión tributaria

TMIAmérica Latina

Europa

Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL

Page 20: Atencion Primaria Salud Desafios

Desempeño Sistema de Salud America Latina

Paises con Mayor Presion tributaria

0

20

40

60

80

100PBI pc

GPSalud

Presión tributaria

TMI

Argentina

Brazil

América Latina

Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL

Page 21: Atencion Primaria Salud Desafios

Desempeño Sistema de Salud America Latina

Paises con Mayor Gasto Publico en Salud

0

20

40

60

80

100PBI pc

GPSalud

Presión tributaria

TMI

Uruguay

Costa Rica

Cuba

Chile

América Latina

Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL

Page 22: Atencion Primaria Salud Desafios

0

20

40

60

80

100PBI pc

GPSalud

Presión tributaria

TMI

Ecuador

El Salvador

Paraguay

Mexico

Venezuela

Colombia

América Latina

Desempeño Sistema de Salud America Latina

Paises con desempeño cercanos al promedio

Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL

Page 23: Atencion Primaria Salud Desafios

0

20

40

60

80

100PBI pc

GPSalud

Presión tributaria

TMI

Bolivia

Peru

Guatemala

América Latina

Desempeño Sistema de Salud America Latina

Paises con peores indicadores

Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL

Page 24: Atencion Primaria Salud Desafios

Breve reseña historica

Década de los 70’s, el primer nivel de atención era objeto de “experimentación” -con centenas de trabajadores y profesionales con

predominio de agentes sanitarios y/o promotores- Decada del 80 consolidacion de la atencion primaria sin un modelo de

gestion definida Decada del 90, descentalizacion y retiro del estado para dar lugar al

mercado de la salud Nuevo milenio, Argentina cuenta con más de 60.000 trabajadores de

salud en el primer nivel (un 12% del total de la fuerza laboral del sector), con neto predominio de profesionales universitarios, trabajando con las

más diversas y flexibles formas de contratación, muchas veces sin responsabilidad territorial, repitiendo el modelo hospitalario de

consultorio, y extendiendo las fronteras de acceso a los medicamentos;

Esto llevo a colocarnos como uno de los los países que más ha medicalizado y medicamentalizado la APS del mundo.

Page 25: Atencion Primaria Salud Desafios

Combinaciones

diferentes en cada

lugar concreto

Promotor-misional

Acciones para Grupos

vulnerables:Madre y

niño

Medicalización de la

Sexualidad, parto y

crianza

Satelital-hospitalario

Sistema Hospitalo-

céntrico

Centros de salud

periféricos

Desconcentración de la

atención

Político-

participativo

Interculturalidad

Interdisciplina

Tecnologías

apropiadas

Participación

Intersectorialidad

Dispensarización

Epidemiológico-militar

Areas rurales

Vectorial

Combate a enfermedades

Fiebre amarilla;Paludismo

Daños

vacunas

Modelos de Gestion en APS en Argentina

Page 26: Atencion Primaria Salud Desafios

Evaluacion componentes estrucuturales APS

Estos son:

• Recursos físicos y equipamientos

• Componentes de proceso de la estrategia de

APS

• Evaluacion de resultados con indicadores

Page 27: Atencion Primaria Salud Desafios

Sobre recursos físicos y equipamientos : Edilicios

• En un alto porcentaje, hay déficit edilicio

• El 39,2 % dispone de accesos adaptados para personas con capacidades motoras diferentes.

• El 91,2 % califica a su centro de trabajo como espacio libre de humo y el 73 % lo considera libre de contaminación auditiva)

Equipamiento.

• El 44,7 % de los centros tiene equipamiento inadecuado o insuficiente,

• La mitad de los centros carece de medio de transporte propio para traslados urgentes durante las 24 horas,

• El 90 % tiene mecanismos de articulación con otro CAPS o con el segundo nivel que cuenten con medios de traslado permanentes.

Consultorios y actividade de apoyo;

• El promedio de consultorios por centro fue de 3,2 ± 1,9,

• No suelen contar con espacios suficientemente amplios para actividades con la comunidad

Page 28: Atencion Primaria Salud Desafios
Page 29: Atencion Primaria Salud Desafios
Page 30: Atencion Primaria Salud Desafios

Programas Sanitarios Vigentes

Resultados de las entrevistas en los CAPS,

54,8 % de los CAPS respondió acerca de los programas vigentes,

Esto indica un desconocimiento de los mismos o una falta

de comunicación con el nivel central. Los programas mencionados

Remediar (96,8 %),

Materno Infantil (97,2%),

Salud Reproductiva (84,5 %)

Plan Nacer (72,3 %),

El Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético (PRODIABA) en la provincia de Buenos Aires (78,3 %) y, en menor proporción (5% a 15%), programas locales como los de asistencia nutricional, violencia

familiar o salud bucal.

Page 31: Atencion Primaria Salud Desafios

Sobre la provisión de medicamentos esenciales :

• Centros que disponen de los medicamentos esenciales 82,9 %

• Centros que reciben aportes del municipio o departamento al que pertenece el 49%

El 81 % de los entrevistados considera que los medicamentos disponibles están acordes a las

patologías prevalentes.

La información de la comunidad mostró valores similares, aunque con diferencias regionales.

Page 32: Atencion Primaria Salud Desafios

Sobre la resolutividad 1:

•Los centros que resuelven la consulta el 82,6.

La necesidad de una atención de mayor complejidad es la causa más común

de falta de resolutividad.

Cabe destacar que se observó una diferencia significativa entre la región Sur y

el resto de las regiones evaluadas, posiblemente causada por las distancias

entre localidades y también la articulación con centros de mayor

complejidad. Esto obliga a revisar algunos aspectos organizativos y de

complejidad a la hora de planificar ciertos sistemas locales.

•Población que no tiene acceso real a servicios de urgencias

fuera de los horarios de atención es de 20%.

Este valor varía según las regiones. el porcentaje de derivación no supera el

10 % en el 88% de los centros.

Los motivos más frecuentes fueron: accidentes, cirugía, politraumatismos

y descompensaciones cardiacas o respiratorias.

Page 33: Atencion Primaria Salud Desafios

Sobre la resolutividad 2:

•Los criterios más frecuentes de elección de efectores de mayor complejidad son proximidad geográfica (46,8 %) y la pertenencia al área programática (63 %) .

• El 90,8 % de los entrevistados señaló que las derivaciones no son documentadas

•Refirieron falta de contrarreferencia el 67 % de los entrevistados

Aún así, el 65,6 % de los equipos de salud destacó la buena comunicación y articulación con el segundo nivel de atención. Las derivaciones por causas que no requieren resolución urgente son principalmente por indicación de estudios complementarios o de internación.

Page 34: Atencion Primaria Salud Desafios

Sobre la accesibilidad 1:

•El promedio y la mediana de consulta mensual al centro fue de una consulta.

•Los motivos de consulta más frecuentes fueron: control de niño sano, control prenatal, control ginecológico, trastornos

respiratorios e hipertensión arterial (HTA).

•La población que demanda atención no percibe como dificultosa la disponibilidad de horarios: el 61% dijo tener

acceso a consultas programadas, principalmente a controles de salud.

•El sistema de turnos se utiliza en el 82,3 % de los centros

En el resto se atiende por orden de llegada. Valores similares se obtuvieron en las entrevistas al equipo de salud (66 % y 73 %,

respectivamente).

Page 35: Atencion Primaria Salud Desafios

Sobre la accesibilidad 2:

.

•El 30 % de la población demandante señaló que el sistema de turnos no es ágil ni efectivo, se debe concurrir al centro con anticipación suficiente para no quedarse sin

turno de atención (83,7 % de los motivos). Los turnos telefónicos se dificultan por falencias de estructura. No obstante, los usuarios manifiestan

resignación al respecto.

•La obtención del turno no siempre es segura. Los motivos de falla son principalmente la falta de RRHH, horarios

restringidos o una demanda mayor a la oferta.

•En el 44 % de los centros, el equipo de salud indica que la cantidad de turnos no es suficiente para cubrir la demanda.

El 93,2 % de las consultas en los horarios de atención se realizan sin turno.

El tiempo de espera referido por la comunidad fue diferente al informado por el equipo de salud (49,1± 38,9 y 29,7 ±12,0 minutos, respectivamente;, el

tiempo de consulta registró valores similares (18,5 ± 7,2 y 16,7 ± 5,9 minutos; respectivamente).

Page 36: Atencion Primaria Salud Desafios
Page 37: Atencion Primaria Salud Desafios

Sobre el cambio del modelo asistencial vigente 1:

•El porcentaje de centros evaluados que poseen

información sobre la comunidad de su área de

acción supera apenas el 50%.

Esto se debe, en parte, a la falta de definición de las áreas

programáticas. Las visitas realizadas en búsqueda de población

en riesgo de identificación de necesidades ocurren en más del

50% de los centros, aunque no son percibidas por la comunidad

en la misma magnitud (54,2 % vs 30,9 %).

•Las modificaciones más frecuentemente realizadas

en base a necesidades detectadas son la creación de

nuevos servicios (salud reproductiva, odontología) y

los cambios en el sistema de turnos.

Page 38: Atencion Primaria Salud Desafios

Sobre el cambio del modelo asistencial vigente 2:

•Las actividades extra-asistenciales se realizan habitualmente de manera asistemática, sin registros ni responsables identificados.

Si bien los CAPS se relacionan con escuelas y con comedores, no lo hacen de manera periódica ni planificada. Los equipos de salud afirman que las

actividades extramuros se debilitan por la excesiva demanda asistencial

• La percepción del grado de resolutividad de las problemáticas sociales varía ampliamente (en promedio, estiman que las resuelven en el 45,5 % de los casos). Este valor es similar al obtenido de la población encuestada (43,5 %).

La articulación intersectorial para este tipo de problemáticas es

poco frecuente y no está sistematizada.

Page 39: Atencion Primaria Salud Desafios

Como llegar a los objetivos de la Renovacion de la APS ?

•Rectoria

•Modelo de gestion

•Modelo de atencion

•Mejora de la infraestructura

•Constitucion de la Red de atencion

Page 40: Atencion Primaria Salud Desafios

Algunas recomendciones para comenzar:

• Establecer y fortalecer un sistema único de registro de salud

con sustrato epidemiológico, factible de análisis rápido a

nivel local y flexible a las características específicas de cada

sistema, pero compatible con los niveles superiores. Esto es

un componente esencial para el diagnóstico y la planificación,

monitoreo y evaluación de políticas y programas de salud.

• Establecer un programa nacional de monitoreo y evaluación

de los programas de salud, de manera tal que promueva

la investigación permanente en el ámbito de la gestión,

desafiando el supuesto colectivo que no contempla al investigador-

Actor.

• Asegurar la capacitación continua de los equipos de salud,

incluyendo a los responsables de los programas sanitarios,

con una estrategia basada en la práctica de la investigación

Page 41: Atencion Primaria Salud Desafios

Fin de la presentacion

Gracias por la atencion prestada.