LAPORAN KASUS APPENDISITIS

Pembimbing :Letkol Laut (K) Dr. Okky Partakusumah, SpB

Disusun Oleh :Genni Putrianti030.07.097

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJOPeriode 4 November 2013 11 Januari 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa: Genni putrianti NIM: 030.07.097Bagian: Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah FK Universitas TrisaktiKasus: Appendisitis Pembimbing: Letkol Laut (K) Dr. Okky Partakusumah, SpB

Jakarta, Desember 2013Pembimbing

Letkol Laut (K) Dr. Okky Partakusumah, SpB BAB ISTATUS PEMERIKSAAN PASIENDEPARTEMEN BEDAHRSAL Dr.MINTOHARDJO

I.IDENTITAS PASIENNama: Nn. Sukma AyuJenis Kelamin: Perempuan Umur: 13 TahunAgama: IslamAlamat: JakartaPekerjaan: pelajarNo Rekam Medis: 002349Tgl masuk Rumah Sakit: 20 November 2013Ruang: Bintan

II.ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 November 2013 , pukul : 13.00 WIB.Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak dua minggu yang laluKeluhan Tambahan: Demam, mual, muntah, nyeri, pusing dan nafsu makan menurunRiwayat Penyakit Sekarang :OS datang ke Poli Bedah Rumah Sakit Mintohardjo tanggal 14 November 2013 pukul 11.00 dengan keluhan utama nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, yang awalnya nyeri menyeluruh pada perut, lama-lama makin hebat dan tajam pada perut bagian bawah kanan. Selain nyeri OS juga mengeluh mual dan muntah, muntah nya sebanyak 4x berisi cairan yang bercampur makanan. OS juga mengatakan ada demam dan pusing. Warna kencing nya agak kecoklatan dan tidak berpasir. Sebelum ke Poli Bedah RSAL, OS sempat pergi ke klinik dekat rumah lalu diberi obat ranitidin, parasetamol dan obat maag (os lupa nama obatnya), sempat merasa nyeri perutnya membaik tetapi kemudian kambuh lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama: Tidak adaRiwayat alergi obat: Tidak adaRiwayat sakit kencing manis: Tidak adaRiwayat asma: Tidak adaRiwayat penyakit jantung: Tidak adaRiwayat Hipertensi: Tidak adaRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit dengan keluhan yang sama: Tidak adaRiwayat alergi obat: Tidak adaRiwayat sakit kencing manis: Tidak adaRiwayat asma: Tidak adaRiwayat penyakit jantung: Tidak ada

Riwayat KebiasaanOs mengaku sedikit sekali minum air setiap harinya selain itu os juga jarang mengkonsumsi sayur dan buah.

III.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 November 2013, pukul 13:00 WIBKeadaan Umum :Kesadaran : Compos MentisKesan sakit: Tampak sakit sedangStatus gizi : kesan gizi baikTanda tanda vital :Tekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 88 x/menitSuhu: 36,8 CRR: 20 x/menit

A. Status GeneralisKULITWarna: Sawo matang, ikterik (-), hiperpigmentasi, hipopigmentasi (-)Rambut: Tumbuh rambut di permukaan kulitTurgor: BaikSuhu raba: HangatKEPALAEkspresi: EkspresifSimetri wajah: SimetrisNyeri tekan sinus: Tidak terdapat nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut: Distribusi merataPembuluh darah: Tidak terdapat pelebaran pembuluh darahDeformitas : Tidak terdapat defomitas

MATABentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra superior et inferior tidak udem, conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)HIDUNGBentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, secret (-/-), krepitasi tidak adaTELINGABentuk normal, liang telinga lapang, secret (-/-), serumen (-/-)MULUT DAN TENGGOROKANBentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar T1-T1 tenang.LEHERTekanan vena jugularis: normal, 5-2 cmH2OKelenjar tiroid: tidak teraba membesarTrakea: di tengahKELENJAR GETAH BENINGLeher: Tidak terdapat pembesaran KGB di leherAksilla: Tidak terdapat pembesaran KGB di aksillaInguinal: Tidak terdapat pembesaran KGB di inguinalTHORAXParu paru :Inspeksi: Bentuk normal, simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal(-)Palpasi: Gerak simetris, vocal fremitus (+/+) sama kuatPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :Inspeksi : tampak pulsasi iktus cordis 1 cm medial linea midclavicularis sinistraPalpasi: iktus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistraPerkusi: Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistraBatas kanan jantung: ICS III, IV, V linea parasternalis dextraBatas kiri jantung: ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)ABDOMENInspeksi: Agak membuncit, jaringan parut (-), pelebaran vena (-)Auskultasi: Bising usus normalPalpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, NT (+)Perkusi: timpani (+)

EKSTREMITASBentuk normal, deformitas (-), udem (-), akral hangat (+) pada ke empat ekstremitas.

B. Status Lokalis Regio Abdomen Kuadran Kanan BawahInspeksi : agak membuncitPalpasi : Nyeri tekan (+) titik Mc Burney, Nyeri lepas (+) titik Mc Burney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+) Auskultasi : Bising usus normalPerkusi : TimpaniRectal Toucher : tidak dapat dinilai (pasien menolak)C. Pemeriksaan TambahanPsoas sign (+)Obturator sign (+)IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Darah, tanggal 14 November 2013Leukosit : 9000 (5000-10000 uL)Eritrosit : 4,42 (4,2-6,2juta/mm3)Hemoglobin : 12.2 (12-14 g/dL)Hematokrit : 38 ( 38-46%)Trombosit : 412000 (150-400 ribu/mm3) *LED (Laju Endap Darah) : 50( 95% pasien dengan apendisitis akut, anoreksia adalah gejala pertama, diikuti dengan nyeri perut, yang diikuti, pada gilirannya, dengan muntah-muntah (jika muntah terjadi). Jika muntah mendahului timbulnya rasa sakit, diagnosis usus buntu harus dipertanyakan. [1]Appendicitis juga dapat disertai dengan demam ringan, dengan suhu sekitar 37,5 -38,5.[1] Jika appendix pecah, nyeri perut menjadi intens dan lebih menyebar, dengan meningkat kejang otot, dan ada peningkatan simultan dalam denyut jantung, dengan kenaikan suhu sampai 39 C sampai 40 C. Pada saat ini, pasien tampak sangat sakit, dan itu menjadi jelas bahwa situasi klinis memburuk.[4]

Tabel 2. Prevalence of Common Signs and Symptoms of Appendicitis[2]

Sign or symptomFrequency (%)

Abdominal pain99 to 100

Right lower quadrant pain or tenderness96

Anorexia24 to 99

Nausea62 to 90

Low-grade fever67 to 69

Vomiting32 to 75

Pain migration from periumbilical area to the right lower quadrant50

Rebound tenderness26

Right lower quadrant guarding21

Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering appendisitis diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80 90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada orang berusia lanjut, gejalanya juga sering samar-samar saja. Tidak jarang terlambat didiagnosis. Akibatnya lebih dari setengah penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.[1]Pada pasien-pasien khusus, seperti pasien yang dalam penggunaan imunosupresan, pasien yang menerima transplantasi organ, pasien dengan HIV, pasien dengan diabetes melitus, pasien yang mengidap kanker atau yang sedang menerima kemoterapi, dan pada pasien-pasien yang obesitas, gejala yang dirasakan hanyalah rasa tidak enak secara umum. [1]

Pemeriksaan FisikTanda-tanda vital minimal berubah pada appendicitis tanpa komplikasi. Elevasi suhu jarang> 1 C (1,8 F) dan denyut nadi normal atau sedikit lebih tinggi. Perubahan besarnya lebih besar biasanya menunjukkan bahwa komplikasi yang telah terjadi atau diagnosis lain harus dipertimbangkan.[3,4]a. Inspeksi : Pada appendicitis akut biasanya ditemukan distensi perutb. Palpasi : pada regio iliaka kanan (pada titik Mc Burney) apabila ditekan akan terasa nyeri (nyeri tekan Mc Burney) dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (nyeri lepas Mc Burney). Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). Khusus untuk appendicitis kronis tipe Reccurent/Interval Appendicitis terdapat nyeri di titik Mc Burney tetapi tidak ada defans muscular sedangkan untuk yang tipe Reccurent Appendicular Colic ditemukan nyeri tekan di apendiks.[1] c. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan (gambar 2). Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.[3] Gambar 2. Pemeriksaan Psoas Sign[2]

Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang, kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendicitis pelvika Gambar 3. Pemeriksaan Obturator Sign[2]

d. Pemeriksaan colok dubur : jika daerah infeksi dapat dicapai saat dilakukan pemeriksaan ini, akan memberikan rasa nyeri pada arah jam 9 sampai jam 12 (gambar 3). Maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pada appendicitis pelvika kunci diagnosis adalah nyeri terbatas pada saat dilakukan colok dubur. Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis appendicitis masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering mengalami gangguan yang mirip appendicitis. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain.Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis appendicitis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi dan laparoskopi bisa meningkatkan akurasi diagnosis pada kasus yang meragukan.

Tabel 3. Common Signs of Acute Appendicitis [2]SignDescription

McBurney signLocalized right lower quadrant pain or guarding on palpation of the abdomen (the single most important sign)

Psoas signPain on hyperextension of right thigh (often indicates retroperitoneal retrocecal appendix)

Obturator signPain on internal rotation of right thigh (pelvic appendix)

Rovsing sign

Blumberg SignPain in the right lower quadrant with palpation of the left lower quadrantPain in the right lower quadrant with palpation slowly and deeply over a viscus and then suddenly releasing the palpating hand (rebound tenderness) of the left lower quadrant

Dunphys signIncreased pain in the right lower quadrant with coughing

Hip flexionPatient maintains hip flexion with knees drawn up for comfort

Other peritoneal signsRebound tenderness, hyperesthesia of the skin in the right lower quadrant

Tabel 4. Kelainan patologi pada appendicitis [1]Kelainan patologiGejala dan tanda

Peradangan awalKurang enak ulu hati, mungkin kolik

Appendicitis mukosaNyeri tekan kanan bawah (rangsangan otonomik)

Radang di seluruh ketebalan dindingNyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual, dan muntah

Appendicitis komplit / radang peritoneum parietal appendiksRangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskular lokal

Radang jaringan yang menempel pada appendiksGenitalia interna, ureter, m. Psoas, vesica urinaria, rectum

Appendicitis gangrenosaDemam, takikardi, leukositosis

PerforasiNyeri dan defans muskular seluruh perut

Pendindingan : Tidak berhasil

Berhasil

AbsesSda + demam tinggi, dehidrasi, syok, toksikMassa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur membaikDemam remiten, KU toksik, keluhan dan tanda setempat

Sumber : Sjamsuhidajat, 1997Pemeriksaan Penunjanga. LaboratoriumPada laboratorium darah terdapat leukositosis ringan (10.000 18.000 / mm3) yang didominasi > 75% oleh sel polimorfonuklear (PMN), netrofil (shift to the left) dimana terjadi pada 90% pasien. Hal ini biasanya terdapat pada pasien dengan akut appendicitis dan appendicitis tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit > 18.000 / mm3 meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi appendiks dengan / tanpa abses.[3,4] Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendicitis adalah C-reaktif protein. CRP merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteri yang dibentuk di hepar. Kadar serum mulai meningkat pada 6 12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada umumnya, pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. Spesifisitasnya hanya mencapai 50 87% dan hasil dari CRP tidak dapat membedakan tipe dari infeksi bakteri. Urinalisis dapat berguna untuk menyingkirkan saluran kemih sebagai sumber infeksi. Meskipun beberapa sel darah putih atau merah dapat hadir dari iritasi saluran kemih atau kandung kemih sebagai akibat dari apendiks meradang, bakteriuria dalam spesimen urin yang diperoleh melalui kateter umumnya tidak terlihat pada apendisitis akut. [3,4]b. Foto polos abdomenRadiografi polos (Gambar 4) tidak spesifik, umumnya tidak efektif untuk biaya, dan dapat menyesatkan dalam situasi tertentu. Dalam kurang dari 5 persen pasien, suatu fecalith buram mungkin tidak terlihat di kuadran kanan bawah. Foto polos abdomen dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosa banding. Pada appendicitis akut dapat terlihat abnormal gas pattern dari usus, tapi hal ini tidak spesifik. Ditemukannya fekalit dapat mendukung diagnosa. Dapat ditemukan pula adanya local air fluid level, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah, perubahan bayangan psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi perforasi. Foto polos umumnya tidak dianjurkan kecuali kondisi tertentu misalnya, perforasi, obstruksi usus, saluran kemih kalkulus. Walaupun demikian, foto polos abdomen bukanlah sesuatu yang rutin atau harus dikerjakan dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri abdomen yang akut. [5]Gambar 4. Plain radiographic image of the abdomen revealing an appendicolith (arrow) in the right lower quadrant

c. UltrasonografiMerupakan pemeriksaan yang akurat untuk mendiagnosis appendicitis. Tekniknya tidak mahal, dapat dilakukan dengan cepat, tidak invasif, tidak membutuhkan kontras dan dapat digunakan pada pasien yang sedang hamil karena tidak menggunakan paparan radiasi. Secara sonografi, appendiks diidentifikasi sebagai blind end, tanpa peristaltik usus. Kriteria sonografi untuk mendiagnosis appendicitis akut adalah adanya noncompressible appendiks sebesar 6 mm atau lebih pada diameter anteroposterior, adanya appendicolith, interupsi pada kontinuitas lapisan submukosa, dan cairan atau massa periappendiceal. Temuan perforasi appendisitis termasuk cairan pericecal loculated, phlegmon (sebuah definisi penyakit lapisan struktur dinding appendix) atau abses, lemak pericecal menonjol, dan kehilangan keliling dari layer submukosan False (+) dapat ditemukan pada adanya dilatasi tuba falopii dan pada pasien yang obese hasilnya bisa tidak akurat, divertikulum Meckel, divertikulitis cecal, penyakit radang usus, penyakit radang panggul, dan endometriosis Sedangkan false (-) didapat pada appendiks.[5] Gambar 5. Transverse ultrasound image of the right lower quadrant of the abdomen revealing a thick-walled, noncompressible tubular structure (an inflamed appendix) with a shadowing appendicolith (arrow) [5]

d. Computerized TomographyCT-scan sangat berguna pada pasien yang dicurigai mengalami proses inflamasi pada abdomen dan adanya gejala tidak khas untuk appendicitis. Appendiks normal akan terlihat sebagai struktur tubular tipis pada kuadran kanan bawah yang dapat menjadi opak dengan kontras. Appendicolith terlihat sebagai kalsifikasi homogenus berbentuk cincin, dan terlihat pada 25% populasi.[3]Appendicitis akut dapat didiagnosa berdasarkan CT-scan apabila didapatkan appendiks yang abnormal dengan inflamasi pada periappendiceal. Appendiks dikatakan abnormal apabila terdistensi atau menebal dan membesar > 5 7 mm. Sedangkan yang termasuk inflamasi periappendiceal antara lain adalah abses, kumpulan cairan, edem, dan phlegmon. Inflamsi periappendiceal atau edem terlihat sebagai perkaburan dari lemak mesenterium (dirty fat), penebalan fascia lokalis, dan peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah. CT-scan khususnya digunakan pada pasien yang mengalami penanganan gejala klinis yang telat (48 72 jam) sehingga dapat berkembang menjadi phlegmon atau abses. Fekalit dapat dengan mudah terlihat, tetapi adanya fekalit bukan patognomonik adanya appendicitis. Temuan penting adalah arrowhead sign yang disebabkan penebalan dari caecum.[3]Kekurangan dari CT termasuk mungkin iodinasi-kontras-media alergi, pasien ketidaknyamanan dari pemberian media kontras (terutama jika media kontras rektal digunakan), paparan radiasi pengion, biaya dan tidak dapat digunakan untuk wanita hamil.[3]Gambar 6. Axial computed tomographic image of an inflamed appendix filled with fluid and an appendicolith

Gambar 7. Axial computed tomographic image of pericecal inflammatory changes (arrow) and mild free fluid in a patient with ruptured acute appendicitis.

Gambar 8. Axial computed tomographic image of an inflamed appendix with an appendicolith (arrow) and associated periappendiceal and pericecal free fluid.

Table 5. Comparison of Ultrasonography and CT in Suspected Appendicitis CategoryUltrasonographyCT

Accuracy71% to 97%93% to 98%

Sensitivity85% to 90%87% to 100%

Specificity47% to 96%95% to 99%

Negative predictive value76%95%

Patient typesPregnant women and women of childbearing age, childrenAll types; avoid in pregnant women

Approximate cost*$250$750

AdvantagesEasily available, noninvasive, no radiation, rapid, no preparation needed, ability to diagnose other sources of pain (especially gynecologic disorders)More accurate, better identification of phlegmon and abscess, may complement ultrasonography when results are suboptimal, better ability to detect normal appendix

DisadvantagesOperator dependent, not as accurate as CT, difficult with large body habitus, cannot rule out appendicitis if negative appendix is not apparentRadiation exposure, patient discomfort/risk if contrast media used, cost

e. Barium Enema (Apendikogram)Barium enema merupakan kontra indikasi pada suspekapendisitis akut sebab pada apendisitis akut ada kemungkinan sudah terjadi mikroperforasi sehingga kontras dapat masuk ke intraabdomen menyebabkan penyebaran kuman ke intraabdomen. Barium enema diindikasikan untuk apendisitis kronis. Apendikogram dilakukan dengan cara pemberian kontras BaSO4 serbuk halus yang diencerkan dengan perbandingan 1:3 secara peroral dan diminum sebelum pemeriksaan kurang lebih 8-10 jam untuk anak-anak atau 10-12 jam untuk dewasa. Pemeriksaan ini dikatakan positif bila menunjukkan appendiks yang non-filling dengan indentasi dari caecum menunjukan adanya appendicitis kronis. Hal ini menunjukkan adanya inflamasi pericaecal. False negative (partial filling) didapatkan pada 10% kasus. Barium enema ini sudah tidak lagi digunakan secara rutin dalam mengevaluasi pasien yang dicurigai menderita appendicitis akut.[2] Gambar 9. Filling defect appendicitis II.6.4. Scoring AppendisitisDalam rangka meningkatkan tingkat akurasi dari diagnosis apendisitis, maka telah disusun sebuah system penilaian yang dibuat berdasarkan penelitian secara retrospektif oleh Alvarado. Sistem penilaian ini meliputi gejala-gejala (nyeri yang berpindah dari periumbilikal ke perut kanan bawah, mual dan penurunan nafsu makan), tanda-tanda (nyeri tekan pada perut kanan bawah, nyeri lepas, dan demam), dan pemeriksaan laboratorium (leukositosis dan pergeseran ke kiri).[3]

a. Alvarado Score [3]SymptomsMigratory right iliac fossa pain1 pointAnorexia1 pointNausea and vomiting1 pointSignsRight iliac fossa tenderness2 pointsRebound tenderness1 pointFever1 pointLaboratoryLeucocytosis2 pointsShift to left (segmented neutrophils)1 pointTotal score10 points> 7 : strongly acute appendicitis. 5-6 : moderate acute appedndicitis