case 1-appendisitis n peritonitis

Upload: dewi-ayunanda

Post on 06-Jul-2018

229 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    1/45

    FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

    (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

    Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

    KE$ANITERAAN KLINIK 

    STATUS IL%U #EDA&FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

    RU%A& SAKIT RAJAWALI #ANDUN'

    Naa De*+ A,unan-a //01/2/13

      An-, Santo4o &+oe //01/2/22

      C5+nt+a Set+an+ T. //01/2173

      No8+ta De*, //01/3173

    Dr. $e++n9 -r. Jo!o: S.#

    I. IDENTITAS $ASIEN Nama lengkap : An. AAP Jenis Kelamin : Perempuan

    Usia : 8 tahun Suku Bangsa : Sunda

    Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam

    Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : S

    Alamat : !imahi Selatan

    II.ANA%NESIS

    iam"il dari: Aut#anamnesis. $anggal: %& N#'em"er ()%*. Jam: )+.,* -IB

    Kelu5an Utaa

    Sakit perut di seluruh lapang perut sejak & hari SMS.

    Kelu5an Taa5an

    emam/ mual/ muntah/

    R+*a,at $en,a!+t Se!aran9

    Pasien datang dengan keluhan sakit perut di seluruh lapang perut sejak & hari SMS.

     N0eri tidak menjalar/ terasa seperti ditusuk1tusuk. Keluhan disertai dengan demam/ mual/ dan

    susah "uang air "esar 2BAB3. Keluhan tidak disertai dengan muntah/ "atuk/ pilek/ sesak 

    napas/ dan kesulitan "uang air ke4il. Keluhan demam dirasakan sejak & hari SMS/ demam

    tidak mendadak tinggi/ sudah di"eri #"at penurun panas/ panas turun namun naik kem"ali.

    1

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    2/45

    Mual sejak & hari 0ang lalu/ tidak ada muntah. Pasien masih BAB/ BAB terakhir men4ret/

    seperti "u"ur/ "erwarna kuning/ tidak ada darah maupun lendir.

    ua hari SMS/ pasien mengeluh n0eri ulu hati / mual tapi tidak muntah/ dan demam.

    Akan tetapi/ pasien tidak mengukur suhu tu"uhn0a. emam 0ang dirasakan pasien tidak 

    terlalu tinggi dan tidak disertai menggigil. Pasien juga mengatakan "elum BAB pada hari

    terse"ut.

      Satu hari SMS/ pasien mengeluh n0eri perut makin mem"erat. N0eri 0ang

    dirasakan seperti ditusuk1tusuk. Akhirn0a pasien memutuskan untuk pergi "er#"at ke I5

    S ajawali.

    Saat anamnesis/ pasien sudah menjalani #perasi lapar#t#mi ekspl#rasi/ adhesi#lesis/

    dan appendekt#mi dengan dipasang drain pada perutn0a.

    R+*a,at $en,a!+t Da5ulu

    Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini se"elumn0a. iwa0at darah tinggi/

    ken4ing manis/ dan pen0akit jantung disangkal.

    2

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    3/45

    R+*a,atKeluar9a

    alam keluarga pasien tidak ada 0ang memiliki keluhan serupa.

    6u"ungan Umur  

    2$ahun3

    Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Pen0e"a"

    Meninggal

    Kakek 1 7aki1laki Usia tua

     Nenek 1 Perempuan Usia tua

    A0ah 1 7aki1laki Usia tua

    I"u 1 Perempuan Usia tua

    Saudara %) tahun 7aki1laki Baik

    A-a!a5 Keluar9a;Keraat

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    4/45

    $aruaru

    Inspeksi :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis maupun

    dinamis

    Palpasi :=remitus '#4al >/ simetris/ tidak ada n0eritekan

    Perkusi :S#n#r  

    Auskultasi : Bun0i na?as dasar 'esikuler/ r#nkhi 1/ whee@ing 1

    Jantun9

    Inspeksi : Iktus 4#rdis tidak terlihat

    Palpasi : $era"a iktus 4#rdis pada sela iga I linea mid4la'i4ula kiri

    Perkusi :Batas atas/kiri/kanan jantung dalam "atas n#rmal

    Auskultasi :BJ I1II murni/ regular/ murmur 1/ gall#p 1

    A-oen

    Inspeksi : Perut sedikit mem"un4it/ terdapat luka #perasi di linea median

    a"d#men/ terdapat drain pada regi# lum"alis kanan.

    Auskultasi :Bising usus >

    Perkusi :$impani/ !A 1>>> >>>>  

      >>>> >>>> > >

     

    Cdema: pitting oedem !0an#sis:

      D D D D  

      D D D D 

    4

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    5/45

    IV. STATUS LOKALIS

    Perut agak mem"un4it/ terdapat luka #perasi di linea median a"d#men/ drain di regi#

    lum"alis kanan/ "ising usus >/ perkusi timpani/ !A 1)

    6em#gl#"in : %&/( g

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    6/45

    Pemeriksaan Penunjang: idapatkan leuk#sit#sis. 27euk#sit: (&.,)) F7

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    7/45

    Ren@ana $eer+!4aan Lanjutan

    1 Urinalisis lengkap

    1 US5 A"d#men

    ?I. $RO'NOSIS

    1 Ad 'itam : du"ia ad "#nam

    1 Ad ?ungsi#nam : ad "#nam

    1 Ad sanati#nam : du"ia ad "#nam

    ?II. FOLLOW U$

    $anggal % , N#'em"er ()%* 2p#st #perasi3

    S : n0eri perut pada daerah "ekas #perasi/ "elum "uang angin dan BAB. Belum maumakan/ demam naik turun setelah minum #"at. Belum BAB/ BAK "an0ak. s "elum

    dapat duduk 

    : S:&8/* H! : (, ;

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    8/45

    A : P#st1#perasi lapar#t#mi ekspl#rasi e.4. perit#nitis di?us e.4. adhesi' per?#rasi appediks

    hari ketiga..

    P : makan lunak/ minum #ral/ lepas tu"e drainage/ m#"ilisasi/ terapi lain lanjut/ ganti

     "alutan/ ren4ana rawat jalan/ pasien diper"#ilehkan pulang.

    8

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    9/45

    $ea5a4an Ka4u4

    Pasien laki1laki "erusia &( tahun datang dengan keluhan n0eri perut kanan "awah

    disertai mual/ demam/ susah BAB. Se"elumn0a/ mengeluh n0eri ulu hati 0ang menjalar ke

     perut kanan "awah. Pada pemeriksaan =isik tanda1 tanda 'ital "erupa suhu &8H!/ ?rekuensi

    napas ();3/ "lum"erg sign

    2>3/ ps#as sign 2>3/ #"turat#r sign 2>3. an pada pemeriksaan la"#rat#rium didapatkan

    leuk#sit#sis.

     N0eri perut epigastrium 0ang kemudian menjalar ke perut kanan "awah merupakan

    tanda khas pada appendisitis akut. N0eri epigastrium merupakan n0eri 'is4eral sementara

    n0eri perut kanan "awah merupakan n0eri s#matik. N0eri epigastrium terjadi karena

     peningkatakan tekanan intra a"d#men karena #"struksi lumen appendiks. Sementara n0eri

    s#matik pada perut kanan "awah diaki"atkan #leh perasangan perit#neum.

    Pada pasien didapatkan peningkatan suhu dan leuk#sit#sis 0ang merupakan

    mekanisme pertahanan tu"uh terhadap in?eksi. emam adalah suatu reaksi tu"uh 0ang

    k#mpleks terhadap pen0akit 0ang ditandai dengan meningkatn0a suhu tu"uh di atas n#rmal

    aki"at rangsangan @at pir#gen terhadap pusat pengaturan suhu tu"uh di hip#talamus. engan

    masukn0a mikr##rganisme kedalam tu"uh/ akan merangsang sel1sel leuk#sit/ makr#?ag/

    m#n#sit/ lim?#sit/ dan end#tel untuk melepaskan interleukin 2I731%/ I71/ Tumor Necrosing 

     Factor 2$N=31/ dan interferon  2I=N31 0ang selanjutn0a akan dise"ut pir#gen

    end#gen

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    10/45

    T+njauan $u4ta!a

    Aen-+4+t+4

    $en-a5uluan

    Apendisitis akut adalah suatu peradangan mendadak atau pem"engkakan usus "untu

    2apendiks 'ermi?#rmis3. Sekitar setengah dari semua apendisitis gejalan0a adalah sakit pada

    r#ngga perut daerah kanan "awah 0ang ti"a1ti"a 2acute abdominal pain3 disertai mual/

    muntah/ diare atau "isa juga terjadi k#nstipasi.%

    Usus "untu adalah se"uah struktur seperti ta"ung 0ang merupakan "agian dari usus

     "er4a"ang pada pangkal usus "esar 2k#l#n3. Usus ini han0a sete"al pensil dan rata1rata

     panjangn0a "erkisar + 4m. Selama "ertahun1tahun/ para ilmuwan tidak memahami ?ungsi

    apendiks "agi tu"uh. Namun akhir1akhir ini peneliti "erhasil mengetahui "ahwa ?ungsin0a

    adalah ikut mem"antu dalam pr#ses pem"uatan imun#gl#"ulin/ @at 0ang merupakan "agian

    dari sistem keke"alan tu"uh. Imun#gl#"ulin di"uat di "an0ak "agian tu"uh/ sehingga

    mengangkat usus "untu 0ang meradang tampakn0a tidak mengaki"atkan masalah "agi sistem

    keke"alan tu"uh.%/(

    Apendisitis jarang sekali menjadi ?atal saat ini/ karena dapat disem"uhkan dengan

    anti"i#tik dan pem"edahan 0ang aman. Apendisitis mempengaruhi % dari %* #rang dan laki1

    laki le"ih "erisik# daripada perempuan. K#ndisi ini hampir tidak pernah memengaruhi anak di "awah & tahun dan paling sering terjadi pada #rang "erusia antara %) dan &) tahun.%

    Pen0e"a" apendisitis adalah pen0um"atan usus "untu 2misaln0a #leh k#t#ran3/ usus

     "untu "er"elit/ parasit 2misaln0a 4a4ing3/ dan adhesi dinding usus. Benda asing dapat

    mengganggu peng#s#ngan usus "untu sehingga menjadi pemi4u untuk usus "untu.

    Apendisitis tanpa #"struksi usus "untu jarang terjadi dan "iasan0a dise"a"kan #leh in?eksi

     "akteri enter#4#44i/ pr#teus atau "akteri C. 4#li. Pen0akit radang usus seperti pen0akit !r#hn

     juga dapat men0e"a"kan apendisitis.%

    Anato+

    Apendiks merupakan #rgan digesti? 0ang terletak pada r#ngga a"d#men "agian kanan

     "awah. Apendiks "er"entuk ta"ung dengan panjang sekitar %) 4m 2kisaran &1%* 4m3 dan

     "erpangkal utama di sekum. Apendiks memiliki "e"erapa kemungkinan p#sisi/ 0ang

    didasarkan pada letak terhadap struktur1struktur sekitarn0a/ seperti sekum dan ileum. &)E

    10

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    11/45

    terletak pel'ikum artin0a masuk ke r#ngga ple'is/ *E terletak di "elakang sekum/ (E

    terletak preileal/ dan kurang dari %E 0ang terletak retr#ileal.(

    7umenn0a sempit di "agian pr#ksimal dan mele"ar di "agian distal. Namun demikian/

     pada "a0i/ apendiks "er"entuk keru4ut/ le"ar pada pangkaln0a dan men0empit kearah

    ujungn0a. Keadaan ini mungkin menjadi se"a" rendahn0a insidens apendisitis pada usia itu.(

    Se4ara hist#l#gi/ struktur apendiks sama dengan usus "esar. Kelenjar su"muk#sa dan

    muk#sa dipisahkan dari lamina muskularis. iantaran0a "erjalan pem"uluh darah dan

    kelenjar lim?e. Bagian paling luar apendiks ditutupi #leh lamina ser#sa 0ang "erjalan sejajar 

     pem"uluh darah "esar 0ang "erlanjut ke dalam mes#apendiks. Bila letak apendiks retr#sekal/

    maka tidak tertutup #leh perit#neum 'iserale.&

    Persara?an parasimpatis "erasal dari 4a"ang n.'agus 0ang mengikuti a.mesenterika

    superi#r dan a.apendikularis/ sedangkan persara?an simpatis "erasal dari n.t#rakalis L. leh

    karena itu/ n0eri 'iseral pada apendisitis "ermula di sekitar um"ilikus. (

    Pendarahan apendiks "erasal dari a.apendikularis 0ang merupakan arteri tanpa

    k#lateral. Jika arteri ini tersum"at/ misaln0a karena thr#m"#sis pada in?eksi/ apendiks akan

    mengalami gangren.(

    Apendiks menghasilkan lendir %1( ml per hari. 7endir itu n#rmaln0a di4urahkan ke

    dalam lumen dan selanjutn0a mengalir ke sekum. 6am"atan aliran lendir di muara apendiks

    tampakn0a "erperan pada pat#genesis apendisitis. Imun#gl#"ulin sekret#r 0ang dihasilkan

    #leh 5A7$ 2 gut associated lymphoid tissue3 0ang terdapat di sepanjang saluran 4erna

    termasuk apendiks/ ialah IgA. Imun#gl#"ulin ini sangat e?ekti? se"agai pelindung terhadap

    in?eksi. Namun demikian/ pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tu"uh

    karena jumlah jaringan lim?e di sini ke4il sekali jika di"andingkan dengan jumlahn0a di

    saluran 4erna dan di seluruh tu"uh.&

    =ungsi apendiks dalam tu"uh manusia sampai saat ini masih "elum sepenuhn0a

    dipahami. Salah satu 0ang dikatakan penting adalah terjadi pr#duksi imungl#"ulin #leh 5ut

    Ass#4iated 70mph#id $issue 25A7$3 0ang menghasilkan IgA. 5A7$ ini sama dengan

    lapisan pada sepanjang saluran 4erna lainn0a. Karena jumlahn0a 0ang sedikit dan minimal/

     pengangkatan apendiks dikatakan tidak mempengaruhi sistem pertahanan muk#sa saluran

    4erna. Apendiks juga menghasilkan lendir se"an0ak %1( ml setiap harin0a. Aliran ini akan

    11

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    12/45

    dialirkan ke sekum dan "erperan untuk menjaga kesta"ilan muk#sa apendiks. Apendisitis

    seringkali terjadi karena gangguan aliran 4airan apendiks ini.%

    F+4+olo9+ 

    Apendiks 'ermi?#rmis menghasilkan lendir se"an0ak %1( ml per hari 0ang se4ara

    n#rmal di 4urahkan ke dalam lumen dan selanjutn0a mengalir ke sekum. Adan0a ham"atan

    aliran pada lendir di muara apendiks 'ermi?#rmis "erperan dalam pat#genesis apendisitis. ,

    5U7$ 2gut ass#4iated l0mph#id tissue3 0ang terdapat di sepanjang saluran

     pen4ernaan/ termasuk apendiks 'ermi?#rmis menghasilkan IgA 0aitu suatu imun#gl#"ulinsekret#ar. IgA sangat e?ekti? se"agai pelindung terhadap in?eksi. $etapi karena jumlah

     jaringan lim?e pada apendiks 'ermi?#rmis ke4il sekali jika di"andingkan dengan jumlahn0a

    di saluran 4erna men0e"a"kan pengangkatan apendiks 'ermi?#rmis tidak mempengaruhi

    sistem imun tu"uh.,

    $ato+4+olo9+

    Apendisitis akut se4ara umum terjadi karena pr#ses in?lamasi pada apendiks aki"at

    in?eksi. Pen0e"a" utama terjadin0a in?eksi adalah karena terdapat #"struksi. "struksi 0ang

    terjadi mengganggu ?isi#l#gi dari aliran lendir apendiks/ dimana men0e""akan tekanan

    intralumen meningkat sehingga terjadi k#l#nisasi "akteri 0ang dapat menim"ulkan in?eksi

     pada daerah terse"ut. Pada se"agaian ke4il kasus/ in?eksi dapat terjadi semerta1merta se4ara

    hemat#gen dari tempat lain sehingga tidak ditemukan adan0a #"struksi.&1*

    Pat#l#gi apendisitis "erawal dari muk#sa dan kemudian meli"atkan seluruh lapisan

    dinding apendiks 'ermi?#rmis dalam waktu (,1,8 jam pertama. Jaringan muk#sa pada

    apendiks 'ermi?#rmis menghasilkan mukus 2lendir3 setiap harin0a. $erjadin0a #"struksi

    lumen men0e"a"kan sekresi mukus dan 4airan/ aki"atn0a terjadi peningkatan tekanan

    luminal se"esar ) 4m6(/ 0ang seharusn0a han0a "erkapasitas )/%1)/( m7.&1*

    1

    12

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    13/45

    Bakteri dalam lumen apendiks 'ermi?#rmis "erkem"ang dan mengin'asi dinding

    apendiks 'ermi?#rmis sejalan dengan terjadin0a pem"esaran 'ena dan kemudian

    terganggun0a arteri aki"at tekanan intraluminal 0ang tinggi. Ketika tekanan kapiler 

    melampaui "atas/ terjadi iskemi muk#sa/ in?lamasi dan ulserasi. Pada akhirn0a/ pertum"uhan

     "akteri 0ang "erle"ihan di dalam lumen dan in'asi "akteri ke dalam muk#sa dan su"muk#sa

    men0e"a"kan peradangan transmural/ edema/ stasis pem"uluh darah/ dan nekr#sis muskularis

    0ang dinamakan apendisitis kataralis. Jika pr#ses ini terus "erlangsung/ men0e"a"kan edema

    dan k#ngesti pem"uluh darah 0ang semakin parah dan mem"entuk a"ses di dinding apendiks

    'ermi?#rmis serta 4airan purulen/ pr#ses ini dinamakan apendisitis ?legm#n#sa. Kemudian

    terjadi gangren atau kematian jaringan 0ang dise"ut apendisitis gangren#sa. Jika dinding

    apendiks 'ermi?#rmis 0ang terjadi gangren pe4ah/ tandan0a apendisitis "erada dalam keadaan

     per?#rasi.*1+

    Untuk mem"atasi pr#ses radang ini tu"uh juga melakukan upa0a pertahanan dengan

    menutup apendiks 'ermi?#rmis dengan #mentum/ usus halus/ atau adneksa sehingga

    ter"entuk massa periapendikuler 0ang se4ara salah dikenal dengan istilah in?iltrat apendiks.(

    Pada anak1anak dengan #mentum 0ang le"ih pendek/ apendiks 'ermi?#rmis 0ang le"ih

     panjang/ dan dinding apendiks 'ermi?#rmis 0ang le"ih tipis/ serta da0a tahan tu"uh 0ang

    masih kurang/ dapat memudahkan terjadin0a apendisitis per?#rasi. Sedangkan pada #rang tua/

    apendisitis per?#rasi mudah terjadi karena adan0a gangguan pem"uluh darah.,1+

    13

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    14/45

    Apendiks 'ermi?#rmis 0ang pernah meradang tidak akan sem"uh sempurna tetapi

    mem"entuk jaringan parut 0ang melengket dengan jaringan sekitarn0a. Perlengketan ini

    dapat menim"ulkan keluhan "erulang di perut kanan "awah. Sehingga suatu saat/ #rgan ini

    dapat mengalami peradangan akut lagi dan din0atakan mengalami eksaser"asi akut.%/*

    3.2 E$IDE%IOLO'I

    Insiden apendisitis paling tinggi pada usia %)1&) tahun/ dan jarang ditemukan pada

    anak usia kurang dari ( tahun. Setelah usia &) tahun insiden apendisitis menurun/ tapi

    apendisitis "isa terjadi pada setiap umur indi'idu. Pada remaja dan dewasa muda rasi#

     per"andingan antara laki1laki dan perempuan sekitar & : (. Setelah usia (* tahun/ rasi#n0a

    14

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    15/45

    menurun sampai pada usia pertengahan &) tahun menjadi seim"ang antara laki1laki dan

     perempuan.%

    Et+olo9+

    Sesuai dengan pat#?isi#l#gi apendisitis akut/ eti#l#gi dari pen0akit ini 0ang

     "erhu"ungan dengan sum"atan pada lumen apendiks. =akt#r predisp#sisi utama terjadin0a

    apendisitis akut adalah #"struksi lumen apendiks 'ermi?#rmis. =ekalit adalah pen0e"a"

    utama terjadin0a #"struksi apendiks 'ermi?#rmis.%/*

    isamping hiperplasia jaringan lim?#id/ tum#r apendiks 'ermi?#rmis/ dan 4a4ingaskaris dapat pula men0e"a"kan sum"atan. Cr#si muk#sa apendiks 'ermi?#rmis aki"at

     parasit C.hist#l0ti4a/ $ri4huris tri4hiura/ dan Cnter#"ius 'ermikularis.( merupakan pen0e"a"

    lain 0ang dapat menim"ulkan apendisitis  peran ke"iasaan makan makanan rendah serat dan

    kandungan lemak serta gula 0ang tinggi pada #rang Barat/ serta pengaruh k#nstipasi/

    Kla4++!a4+Klasi?ikasi appendi4itis "erdasarkan klinik#pat#l#gis adalah se"agai "erikut:

    Appendi4itis Akut

    a. Appendi4itis Akut Sederhana 2!ataral Appendi4itis3

    Pr#ses peradangan "aru terjadi di muk#sa dan su" muk#sa dise"a"kan #"struksi. Sekresi

    m k#sa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen

    0ang mengganggu aliran lim?e/ muk#sa appendiks jadi mene"al/ edema/ dan kemerahan.

    5ejala diawali dengan rasa n0eri di daerah um"ilikus/ mual/ muntah/ an#reksia/ malaise/ dan

    demam ringan. Pada appendi4itis kataral terjadi leuk#sit#sis dan appendiks terlihat n#rmal/

    hiperemia/ edema/ dan tidak ada eksudat ser#sa.

     ". Appendi4itis Akut Purulenta 2Supurati'e Appendi4itis3

    $ekanan dalam lumen 0ang terus "ertam"ah disertai edema men0e"a"kan ter"endungn0a

    aliran 'ena pada dinding appendiks dan menim"ulkan tr#m"#sis. Keadaan ini memper"erat

    iskemia dan edema pada apendiks. Mikr##rganisme 0ang ada di usus "esar "erin'asi ke

    dalam dinding appendiks menim"ulkan in?eksi ser#sa sehingga ser#sa menjadi suram karena

    15

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    16/45

    dilapisi eksudat dan ?i"rin. Pada appendiks dan mes#appendiks terjadi edema/ hiperemia/ dan

    di dalam lumen terdapat eksudat ?i"rin#purulen.

    itandai dengan rangsangan perit#neum l#kal seperti n0eri tekan/ n0eri lepas di titik M4

    Burne0/ de?ans muskuler/ dan n0eri pada gerak akti? dan pasi?. N0eri dan de?ans muskuler 

    dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda1tanda perit#nitis umum.

    4. Appendi4itis Akut 5angren#sa

    Bila tekanan dalam lumen terus "ertam"ah/ aliran darah arteri mulai terganggu sehingga

    terjadi in?rak dan ganggren. Selain didapatkan tanda1tanda supurati?/ appendiks mengalami

    gangren pada "agian tertentu. inding appendiks "erwarna ungu/ hijau kea"uan atau merah

    kehitaman. Pada appendi4itis akut gangren#sa terdapat mikr#per?#rasi dan kenaikan 4airan

     perit#neal 0ang purulen.

    Appendi4itis In?iltrat

    Appendi4itis in?iltrat adalah pr#ses radang appendiks 0ang pen0e"arann0a dapat di"atasi #leh

    #mentum/ usus halus/ sekum/ k#l#n dan perit#neum sehingga mem"entuk gumpalan massa

    ?legm#n 0ang melekat erat satu dengan 0ang lainn0a.

    Appendi4itis A"ses

    Appendi4itis a"ses terjadi "ila massa l#kal 0ang ter"entuk "erisi nanah 2pus3/ "iasan0a di

    ?#ssa iliaka kanan/ lateral dari sekum/ retr#4ae4al/ su"4ae4al/ dan pel'i4.

    Appendi4itis Per?#rasi

    Appendi4itis per?#rasi adalah pe4ahn0a appendiks 0ang sudah ganggren 0ang

    men0e"a"kan pus masuk ke dalam r#ngga perut sehingga terjadi perit#nitis umum. Pada

    dinding appendiks tampak daerah per?#rasi dikelilingi #leh jaringan nekr#tik.

    Appendi4itis Kr#nis

    Appendi4itis kr#nis merupakan lanjutan appendi4itis akut supurati? se"agai pr#ses radang

    0ang persisten aki"at in?eksi mikr##rganisme dengan 'irulensi rendah/ khususn0a #"struksi

     parsial terhadap lumen. iagn#sa appendi4itis kr#nis "aru dapat ditegakkan jika ada riwa0at

    serangan n0eri "erulang di perut kanan "awah le"ih dari dua minggu/ radang kr#nik 

    appendiks se4ara makr#sk#pik dan mikr#sk#pik. Se4ara hist#l#gis/ dinding appendiks

    mene"al/ su" muk#sa dan muskularis pr#pia mengalami ?i"r#sis. $erdapat in?iltrasi sel

    16

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    17/45

    radang lim?#sit dan e#sin#?il pada su" muk#sa/ muskularis pr#pia/ dan ser#sa. Pem"uluh

    darah ser#sa dilatasi.

    %an+e4ta4+ Kl+n+4

    %.5ejala N0eri Perut

     N0eri perut merupakan keluhan utama 0ang "iasan0a dirasakan pasien dengan

    apendisitis akut. Karakteristik n0eri perut penting untuk diperhatikan klinisi karena n0eri

     perut pada apendisitis memiliki 4iri14iri dan perjalanan pen0akit 0ang 4ukup jelas.

     N0eri pada apendisitis mun4ul mendadak 2se"agai salah satu jenis dari akut a"d#men3

    0ang kemudian n0eri dirasakan samar1samar dan tumpul. N0eri merupakan suatu n0eri

    'iseral 0ang dirasakan "iasan0a pada daerah epigastrium atau perium"ilikus. N0eri 'iseral

    terjadi terus menerus kemudian n0eri "eru"ah menjadi n0eri s#matik dalam "e"erapa jam.

    7#kasi n0eri s#matik umumn0a "erada di titik M4Burne0/ 0aitu pada %

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    18/45

     pen0erta lain. K#nstipasi juga seringkali terjadi pada pasien apendisitis/ terutama dilap#rkan

    ketika pasien sudah mengalami n0eri s#matik .

    &.5ejala Sistemik 

    Se4ara umum/ pasien apendisitis akut memiliki tanda1tanda pasien dengan radang

    atau n0eri akut. $akikardia dan demam ringan1sedang sering ditemukan. emam pada

    apendisitis umumn0a sekitar &+/* &8/*H!. emam 0ang terus mem"erat dan men4apai

    demam tinggi perlu dipikirkan sudah terjadin0a per?#rasi.

    ,.5ejala 7#kal

    Pada apendisitis/ tanda1tanda 0ang ditemukan adalah karena perangsangan langsung pada perit#neum #leh apendiks atau perangsangan tidak langsung. Perangsangan langsung

    men0e"a"kan ditemukann0a n0eri tekan dan n0eri lepas pada perut kanan "awah/ terutama

     pada titik M4Burne0. Selain itu pada inspeksi dan palpasi a"d#men akan mudah dilihat

    terdapat de??ense mus4ular se"agai resp#ns dari n0eri s#matik 0ang terjadi se4ara l#kal.

    Perangsangan tidak langsung ditunjukkan #leh "e"erapa tanda/ antara lain #'sing

    sign 0ang menandakan n0eri pada perut kiri "awah apa"ila dilakukan penekanan pada titik 

    M4Burne0. Begitupula Blum"erg sign adalah n0eri pada perut kiri "awah apa"ila dilakukan

     pelepasan pada titik M4Burne0.

    Pada apendisitis retr#sekal/ tanda1tanda umum di atas seringkali tidak mun4ul akan

    tetapi dapat 4ukup khas ditegakkan dengan Ps#as sign dan "turat#r sign. $anda ps#as

    adalah n0eri tim"ul apa"ila pasien melakukan ekstensi maksimal untuk meregangkan #t#t

     ps#as. Se4ara praktis adalah dengan ?leksi akti? sendi panggul kanan kemudian paha kanan

    di"erikan tahanan. 6al ini akan menim"ulkan rangsangan langsung antara apendiks dengan

    #t#t ps#as sehingga tim"ul n0eri. $anda #"turat#r mun4ul apa"ila dilakukan ?leksi dan

    end#r#tasi sendi panggul 0ang men0e"a"kan apendiks "ersentuhan langsung dengan

    muskulus #"turat#r internus. Biasan0a untuk mengetahui terdapat tanda ps#as maupun

    #"turat#r/ dapat pula diperdalam mengenai tim"uln0a n0eri saat "erjalan/ "erna?as/ dan

     "erakti'itas "erat.

    D+a9no4+4

    18

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    19/45

    iagn#sis apendisitis "ergantung pada penemuan klinis/ 0aitu dari anamnesis/

     pemeriksaan ?isik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis mengenai gejala n0eri perut

     "eserta perjalanan pen0akitn0a/ gejala pen0erta seperti mual1muntah1an#reksia/ dan ada

    tidakn0a gejala gastr#intestinal. Mengenai pemeriksaan ?isik untuk menemukan tanda1tanda

    0ang khas pada apendisitis/ dan pemeriksaan penunjang untuk menunjang diagn#sis pasti.

    a. Anane4+4

    Anamnesis ditegakan "erdasarkan keluhan pasien. Anamnesis mengenai gejala

    n0eri perut "eserta perjalanan pen0akitn0a/ gejala pen0erta seperti mual1muntah1an#reksia/

    dan ada tidakn0a gejala gastr#intestinal. Anamnesis merupakan hal 0ang sangat penting

    dalam penentuan awal diagn#sis. N0eri 0ang khas pada appendi4itis "erupa perpindahan

    n0eri dari paraum"ilikal ke arah a"d#men kuadran kanan "awah dalam "e"erapa jam

    merupakan kun4i penting awal penentuan diagn#sis. riwa0at mual muntah juga perlu

    ditan0akan dalam pasien ini. juga anamnesis mengenai riwa0at pen0akit lalu/ siklus haid pada

    wanita/ dan keluhan lain guna men0ingkirkan diagn#sis "anding.

    . $eer+!4aan F+4+!  

    Inspeksi

    Pada apendisitis akut sering ditemukan adan0a a"d#minal swelling/ sehingga pada

     pemeriksaan jenis ini "iasa ditemukan distensi a"d#men.

    Palpasi

    Pada daerah perut kanan "awah apa"ila ditekan akan terasa n0eri. an "ila tekanan dilepas

     juga akan terasa n0eri. n0eri tekan perut kanan "awah merupakan kun4i diagn#sis dari

    apendisitis. Pada penekanan perut kiri "awah akan dirasakan n0eri pada perut kanan "awah/

    ini dise"ut tanda #'sing 2#'sing sign3. an apa"ila tekanan pada perut kiri dilepas maka

     juga akan terasa sakit di perut kanan "awah/ ini dise"ut tanda Blum"erg 2Blum"erg sign3.

    Pemeriksaan 4#l#k du"ur 

    Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis untuk menentukkan letak apendiks apa"ila

    letakn0a sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini terasa n0eri/ maka kemungkinan

    19

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    20/45

    apendiks 0ang meradang di daerah pel'is. Pemeriksaan ini merupakan kun4i diagn#sis

    apendisitis pel'ika.

    Uji ps#as dan uji #"turat#r 

    Pemeriksaan ini dilakukan juga untuk mengetahui letak apendiks 0ang meradang. Uji

     ps#as dilakukan dengan rangsangan #t#t ps#as ma0#r lewat hiperekstensi sendi panggul

    kanan/ kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks 0ang meradang menempel pada m.ps#as

    ma0#r/ maka tindakan terse"ut akan menim"ulkan n0eri. Sedangkan pada uji #"turat#r 

    dilakukan gerakan ?leksi dan and#r#tasi sendi panggul pada p#sisi terlentang. Bila apendiks

    0ang meradang k#ntak dengan m.#"turat#r internus 0ang merupakan dinding panggul ke4il/

    maka tindakan ini akan menim"ulkan n0eri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis

     pel'ika.

    @. $eer+!4aan enunjan9

    Pemeriksaan penunjang kurang "ermakna pada diagn#sis apendisitis karena

     penegakan diagn#sis umumn0a 4ukup "erasal dari penemuan klinis. Pemeriksaan urin dan

    darah peri?er lengkap dapat mem"antu dengan menunjukkan adan0a tanda1tanda in?lamasi

    se4ara umum/ 0aitu adan0a leuk#sit#sis dan ke"eradaan p0uria.

    engan penemuan klinis dan pemeriksaan la"#rat#rium/ dapat digunakan suatu alat

     "antu untuk diagn#sis apendisitis akut/ 0aitu Al'arad# S4#re. engan memper#leh nilai le"ih

    dari + maka appendisitis akut sudah dapat ditegakan.

    *1 Kemungkinan apendisitis akut

    20

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    21/45

    +19 Appendisitis akut

    9 Sangat pasti appendisitis akut

    Be"erapa pemeriksaan penunjang 0ang diperlukan dalam menunjang diagn#sis

    appendi4itis adalah :

    %. 7euk#sit arah

    Pemeriksaan la"#rat#rium rutin sangat mem"antu dalam mendiagn#sis apendisitis

    akut/ terutama untuk mengesampingkan diagn#sis lain. Pemeriksaan la"#rat#rium 0ang rutin

    dilakukan adalah jumlah leuk#sit darah. Jumlah leuk#sit darah "iasan0a meningkat pada

    kasus apendisitis. 6itung jumlah leuk#sit darah merupakan pemeriksaan 0ang mudah

    dilakukan dan memiliki standar pemeriksaan ter"aik. Pada ke"an0akan kasus terdapat

    leuk#sit#sis/ terle"ih pada kasus dengan k#mplikasi "erupa per?#rasi. Peningkatan jumlah

    leuk#sit darah 0ang tinggi merupakan indikat#r 0ang dapat menentukan derajat keparahan

    apendisitis. $etapi/ pen0akit in?lamasi pel'ik terutama pada wanita akan mem"erikan

    gam"aran la"#rat#rium 0ang terkadang sulit di"edakan dengan apendisitis akut.

    $erjadin0a apendisitis akut dan adan0a peru"ahan dinding apendiks 'ermi?#rmis se4ara

    signi?ikan "erhu"ungan dengan meningkatn0a jumlah leuk#sit darah. $emuan ini

    menunjukkan "ahwa peningkatan jumlah leuk#sit "erhu"ungan dengan peradangan mural

    dari apendiks 'ermi?#rmis/ 0ang merupakan tanda khas pada apendisitis se4ara dini.

    Be"erapa menekankan "ahwa leuk#sit darah p#lim#r?ik merupakan ?itur penting

    dalam mendiagn#sis apendisitis akut. 7euk#sit#sis ringan/ mulai dari %).))) 1 %8.)))

    sel

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    22/45

    Sekitar %)E pasien dengan n0eri perut memiliki pen0akit saluran kemih. Pemeriksaan

    la"#rat#rium urin dapat mengk#n?irmasi atau men0ingkirkan pen0e"a" ur#l#gi 0ang

    men0e"a"kan n0eri perut. Meskipun pr#ses in?lamasi apendisitis akut dapat men0e"a"kan

     piuria/ hematuria/ atau "akteriuria se"an0ak ,)E pasien/ jumlah eritr#sit pada urinalisis 0ang

    mele"ihi &) sel per lapangan pandang atau jumlah leuk#sit 0ang mele"ihi () sel per lapangan

     pandang menunjukkan terdapatn0a gangguan saluran kemih.

    &. adi#gra?i k#n'ensi#nal

    Pada ?#t# p#l#s a"d#men/ meskipun sering digunakan se"agai "agian dari

     pemeriksaan umum pada pasien dengan a"d#men akut/ jarang mem"antu dalam

    mendiagn#sis apendisitis akut. Pasien dengan apendisitis akut/ sering terdapat gam"aran gas

    usus a"n#rmal 0ang n#n spesi?ik. Pemeriksaan tam"ahan radi#gra?i lainn0a 0aitu

     pemeriksaan "arium enema dan s4an leuk#sit "erla"el radi#akti?. Jika "arium enema mengisi

     pada apendiks 'ermi?#rmis/ diagn#sis apendisitis ditiadakan.

    ,. Ultras#n#gra?i

    Ultras#n#gra?i "erguna dalam mem"erikan di?erensiasi pen0e"a" n0eri a"d#men akut

    ginek#l#gi/ misaln0a dalam mendeteksi massa #'arium. Ultras#n#gra?i juga dapat mem"antu

    dalam mendiagn#sis apendisitis per?#rasi dengan adan0a a"ses.

    Apendisitis akut ditandai dengan adan0a:

    - Per"edaan densitas pada lapisan apendiks 'ermi?#rmis < hilangn0a lapisan n#rmal 2target

    sign3

    - Pene"alan dinding apendiks 'ermi?#rmis

    - 6ilangn0a k#mpresi"ilitas dari apendiks 'ermi?#rmis

    - Peningkatan ek#genitas lemak sekitar 

    - Adan0a penim"unan 4airan

    22

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    23/45

    - Keadaan apendisitis dengan per?#rasi ditandai dengan 2%3 te"al dinding apendiks

    'ermi?#rmis 0ang asimetris O 2(3 4airan "e"as intraperit#nial/ dan 2&3 a"ses tunggal atau

    multipel.

    *. Appendi4#gram

    Appendi4#gram dengan n#n1?illing apendiks 2negati? appendi4#gram3 merupakan

    apendisitis akut. Appendi4#gram dengan partial ?illing 2parsial appendi4#gram3 diduga

    se"agai apendisitis dan appendi4#gram dengan k#ntras 0ang mengisi apendiks se4ara t#tal

    2p#siti? appendi4#gram3 merupakan apendiks 0ang n#rmal.

    Appendi4#gram sangat "erguna dalam diagn#sis apendisitis akut/ karena merupakan

     pemeriksaan 0ang sederhana dan dapat memperlihatkan 'isualisasi dari apendiks dengan

    derajat akurasi 0ang tinggi.

    D+a9no4+4 #an-+n9

    %. 5astr#enteritis

    Pada gastr#enteritis/ mual/ muntah/ dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut le"ih

    ringan dan tidak "er"atas tegas. 6iperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leuk#sit#sis

    kurang men#nj#l di"andingkan dengan apendisitis akut.

    (. Kelainan #'ulasi

    =#likel #'arium 0ang pe4ah 2#'ulasi3 mungkin mem"erikan n0eri perut kanan "awah

     pada pertengahan siklus menstruasi.

    &. In?eksi panggul

    Salpingitis akut kanan sering dika4aukan dengan apendisitis akut. Suhu "iasan0a le"ih

    tinggi daripada apendisitis dan n0eri perut "agian "awah perut le"ih di?us.

    ,. Kehamilan ekt#pik 

    23

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    24/45

    6ampir selalu ada riwa0at terlam"at haid dengan keluhan 0ang tidak menentu. Jika

    ada ruptur tu"a atau a"#rtus kehamilan di luar rahim dengan pendarahan/ akan tim"ul n0eri

    0ang mendadak di?us di daerah pel'is dan mungkin terjadi s0#k hip#'#lemik.

    *. Kista #'arium terpuntir 

    $im"ul n0eri mendadak dengan intensitas 0ang tinggi dan tera"a massa dalam r#ngga

     pel'is pada pemeriksaan perut/ 4#l#k 'aginal/ atau 4#l#k rektal.

    . Cnd#metri#sis #'arium eksterna

    Cnd#metrium di luar rahim akan mem"erikan keluhan n0eri di tempat end#metri#sis

     "erada/ dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

    +. Ur#litiasis pielum< ureter kanan

    Adan0a riwa0at k#lik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan

    gam"aran 0ang khas. Critr#situria sering ditemukan.

    8. Pen0akit saluran 4erna lainn0a

    Pen0akit lain 0ang perlu diperhatikan adalah peradangan di perut/ seperti di'ertikulitis

    Me4kel/ per?#rasi tukak du#denum atau lam"ung/ k#lesistitis akut/ pankreatitis/ di'ertikulitis

    k#l#n/ #"struksi usus awal/ per?#rasi k#l#n/ demam ti?#id a"d#minalis/ karsin#id/ dan

    muk#kel apendiks.

    Tatala!4ana

    Penatalaksanaan medis adalah tindakan medis 0ang dilakukan terhadap penderita

    appendi4itis untuk men0elamatkan jiwa penderita sesuai dengan 0ang ter4atat pada kartu

    status 0ang dikateg#rikan menjadi:

    %. K#nser'ati?

    (. perasi

    24

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    25/45

    Setelah penegakan diagn#sis apendisitis dilakukan/ tata laksana utama pada

    apendisitis adalah Apendekt#mi. $ata laksana mulai diarahkan untuk persiapan #perasi untuk 

    mengurangi k#mplikasi pas4a1#perasi dan meningkatkan ke"erhasilan #perasi.

    Medikament#sa Persiapan #perasi dilakukan dengan pem"erian medikament#sa "erupa

    analgetik dan anti"i#tik spektrum luas/ dan resusitasi 4airan 0ang adekuat.

    Pasien apendisitis seringkali datang dengan k#ndisi 0ang tidak sta"il karena n0eri

    he"at sehingga analgetik perlu di"erikan. Anti"i#tik di"erikan untuk pr#?ilaksis/ dengan 4ara

    di"erikan d#sis tinggi/ %1& kali d#sis "iasan0a. Anti"i#tik 0ang umum di"erikan adalah

    4ephal#sp#rin generasi ( < generasi & dan Metr#nida@#le. 6al ini se4ara ilmiah telah

    di"uktikan mengurangi terjadin0a k#mplikasi p#st #perasi seperti in?eksi luka dan

     pem"entukan a"ses intraa"d#minal.

    Pilihan anti"i#tik lainn0a adalah ampi4ilin1sul"a4tam/ ampi4ilin1asam kla'ulanat/

    imipenem/ amin#glik#sida/ dan lain se"again0a. -aktu pem"erian anti"i#tik juga masih

    diteliti. Akan tetapi "e"erapa pr#t#k#l mengajukan apendisitis akut di"erikan dalam waktu ,8

     jam saja. Apendisitis dengan per?#rasi memerlukan administrasi anti"i#tik +1%) hari.

    Aen-e!to+

    Sampai saat ini/ penentuan waktu untuk dilakukann0a apendekt#mi 0ang diterapkan

    adalah segera setelah diagn#sis ditegakkan karena merupakan suatu kasus gawat1darurat.

    Be"erapa penelitian retr#spekti? 0ang dilakukan se"enarn0a menemukan #perasi 0ang

    dilakukan dini 2kurang dari %( jam setelah n0eri dirasakan3 tidak "ermakna menurunkan

    k#mplikasi p#st1#perasi di"anding 0ang dilakukan "iasa 2%(1(, jam3. Akan tetapi ditemukan

     "ahwa setiap penundaan %( jam waktu #perasi/ terdapat penam"ahan risik# *E terjadin0a

     per?#rasi.

    $eknik 0ang digunakan dapat "erupa/ 2%3 #perasi ter"uka/ dan 2(3 dengan

    7apar#sk#pi. perasi ter"uka dilakukan dengan insisi pada titik M4Burne0 0ang dilakukan

    tegak lurus terhadap garis kha0alan antara SIAS dan um"ilikus. i "awah pengaruh anestesi/

    dapat dilakukan palpasi untuk menemukan massa 0ang mem"esar. Setelah dilakukan insiis/

     peme"dahan dilakukan dengan identii?kasi sekum kemudian dilakukan palpasi ke arah

     p#ster#medial untuk menemukan apendisitis p#sisi pel'ik. Mes#apendiks diligasi dan

    dipisahkan. Basis apendiks kemudian dilakukan ligasi dan transeksi.

    25

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    26/45

    Apendekt#mi dengan "antuan lapar#sk#pi mulai umum dilakukan saat ini walaupun

     "elum ada "ukti 0ang men0atakan "ahwa met#de ini mem"erikan hasil #perasi dan

     pengurangan kejadian k#mplikasi p#st1#perasi. Apendek#tmi lapar#sk#pi harus dilakukan

    apa"ila diagn#sis masih "elum 0akin ditegakkan karena lapar#sk#pi dapat sekaligus menjadi

     pr#sedur diagn#stik. Sampai saat ini penelitian1penelitian 0ang dilakukan masih mengatakan

    keunggulan dari met#de ini adalah meningkatkan kualitas hidup pasien. Per"aikan n?eksi luka

    tidak terlalu "erpengaruh karena insisi pada #perasi ter"uka juga sudah dilakukan dengan

    sangat minimal.

    K#mplikasi pas4a1#perasi dari apendekt#mi adalah terjadin0a in?eksi luka dan a"ses

    inttraa"d#men. In?eksi luka umumn0a sudah dapat di4egah dengan pem"erian anti"i#tik 

     peri#perati?. A"ses intra1a"d#men dapat mun4ul aki"at k#ntaminasi r#ngga perit#neum.

    Kol+!a4+

    K#mplikasi 0ang paling "er"aha0a dari apendisitis apa"ila tidak dilakuka penanganan

    segera adalah per?#rasi. Se"elum terjadin0a per?#rasi/ "iasan0a diawali dengan adan0a masa

     periapendikuler terle"ih dahulu.

    Masa periapendikuler terjadi apa"ila gangren apendiks masih "erupa penutupan lekuk 

    usus halus. Se"enarn0a pada "e"erapa kasus masa ini dapat diremisi #leh tu"uh setelah

    in?lamasi akut sudah tidak terjadi. Akan tetapi/ risik# terjadin0a a"ses dan pen0e"aran pus

    dalam in?ilitrat dapat terjadei sewaktu1waktu sehingga massa periapendikuler ini adalah

    target dari #perasi apendekt#mi.

    Per?#rasi merupakan k#mplikasi 0ang paling ditakutkan pada apendisitis karena selain

    angka m#r"iditas 0ang tinggi/ penanganan akan menjadi semakin k#mpleks. Per?#rasi dapat

    men0e"a"kan perit#nitis purulenta 0ang ditandai n0eri he"at seluruh perut/ demam tinggi/

    dan gejala kem"ung pada perut. Bisis usus dapat menurun atau "ahkan menghilang karena

    ileus paralitik 0ang terjadi. Pus 0ang men0e"ar dapat menjadi a"ses inttraa"d#men 0ang

     paling umum dijumpai pada r#ngga pel'is dan su"dia?ragma. $ata laksana 0ang dilakukan

     pada k#ndisi "erat ini adalah lapar#t#mi ekspl#rati? untuk mem"ersihkan pus1pus 0ang ada.

    Sekarang ini sudah dikem"angkan tekn#l#gi drainase pus dengan lapar#sk#pi sehingga

     pem"ilasan dilakukan le"ih mudah.

    26

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    27/45

    $ro9no4+4

    Ke"an0akan pasien setelah #perasi appendekt#mi sem"uh sp#ntan tanpa pen0ulit/

    namun k#mplikasi dapat terjadi apa"ila peng#"atan tertunda atau telah terjadi

     perit#nitis

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    28/45

     

    28

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    29/45

    $er+ton+t+4

    De+n+4+

    Perit#nitis adalah peradangan 0ang dise"a"kan #leh in?eksi pada selaput #rgan perut

    2 peritonieum3. Perit#nieum adalah selaput tipis dan jernih 0ang mem"ungkus #rgan perut dan

    dinding perut se"elah dalam. 7#kasi perit#nitis "isa terl#kalisir atau di?use/ riwa0at akut atau

    kr#nik dan pat#genesis dise"a"kan #leh in?eksi atau aseptik. Perit#nitis merupakan suatu

    kegawat daruratan 0ang "iasan0a disertai dengan "aktere4emia atau sepsis. Akut perit#nitis

    sering menular dan sering dikaitkan dengan per?#rasi 'iskus (secondary peritonitis). Apa"ila

    tidak ditemukan sum"er in?eksi pada intraa"d#minal/ perit#nitis diketag#ri se"agai  primary

     peritonitis.%

    Anato+ -an F+4+olo9+

      Perit#neum merupakan mem"ran 0ang terdiri dari satu lapis sel mes#thel 0ang dipisah

    dari jaringan ikat 'askuler di"awahn0a #leh mem"rane "asalis. Ia mem"entuk kant#ng

    tertutup dimana 'isera dapat "ergerak "e"as didalamn0a. Perit#neum meliputi r#ngga

    a"d#men se"agai perit#neum parietalis dan melekuk ke #rgan se"agai perit#neum 'iseralis.(

      7uas permukaann0a mendekati luas permukaan tu"uh 0ang pada #rang dewasa

    men4apai %/+m(. Ia "er?ungsi se"agai mem"rane semipermea"el untuk di?usi ( arah untuk 

    4airan dan partikel. 7uas permukaan untuk di?usi seluas R %m(.&

    29

    http://3.bp.blogspot.com/-8wccr-xxyTo/ULrrFOmCudI/AAAAAAAAAFE/uI1X1xtw0OM/s1600/Picture1d.png

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    30/45

      Pada r#ngga perit#neum dewasa sehat terdapat R %))44 4airan perit#neal 0ang

    mengandung pr#tein & g

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    31/45

    Sudah diketahui "ahwa untuk pen0em"uhan jaringan diperlukan resp#n mediat#r pr#1

    in?lamasi di daerah sakit sampai terjadi kesem"uhan dimana mulai tim"ul mediat#r anti1

    in?lamasi 0ang menghentikan pr#ses pr#1in?lamasi. Keadaan ini menunjukkan adan0a

    keseim"angan ?ungsi antara resp#n pr#1 dan anti1in?lamasi. $etapi pada keadaan tertentu

    dapat terjadi ketidakseim"angan dimana salah satu 0aitu: pr#1in?lamasi atau anti1in?lamasi

    atau "ahkan keduan0a sekaligus meningkat he"at diluar ke"utuhan penderita. alam keadaan

    ini kedua mediat#r 0ang "ertentangan dapat menim"ulkan kerusakan #rgan he"at sehingga

    terjadi kegagalan #rgan. (

    3. Lo!al+4a4+ +ne!4+ 4ea9a+ a4e4

    Pada peningkatan permea"ilitas 'enula terjadi eksudasi 4airan ka0a pr#tein 0angmengandung ?i"rin#gen. Sel rusak mengeluarkan tr#m"#plastin 0ang mengu"ah pr#tr#m"in

    menjadi thr#m"in dan ?i"rin#gen menjadi ?i"rin. =i"rin akan menangkap "akteri dan

    mempr#sesn0a hingga ter"entuk a"ses. 6al ini dimaksud untuk menghentikan pen0e"aran

     "akteri dalam perit#neum dan men4egah masukn0a ke sistemik. alam keadaan n#rmal ?i"rin

    dapat dihan4urkan anti?i"rin#litik/ tetapi pada in?lamasi mekanisme ini tak "er?ungsi. ,

    Et+olo9+

    In?eksi perit#neal dapat diklasi?ikasikan se"agai "entuk:

    %. Peritonitis primer (Spontaneus)

    ise"a"kan #leh in'asi hemat#gen dari #rgan perit#neal 0ang langsung dari r#ngga

     perit#neum. Pen0e"a" paling sering dari perit#nitis primer adalah spontaneous bacterial 

     peritonitis 2SBP3 aki"at pen0akit hepar kr#nis. Kira1kira %)1&)E pasien dengan sir#sis

    hepatis dengan as4ites akan "erkem"ang menjadi perit#nitis "akterial.

    2. Peritonitis sekunder

    Pen0e"a" perit#nitis sekunder paling sering adalah per?#rasi appendi4itis/ per?#rasi gaster 

    dan pen0akit ulkus du#denale/ per?#rasi k#l#n 2paling sering k#l#n sigm#id3 aki"at

    di'ertikulitis/ '#l'ulus/ kanker serta strangulasi usus halus.  +

    Tael /. $en,ea $er+ton+t+4 Se!un-er

    Re9+o A4al $en,ea

    Cs#phagus B#erhaa'e s0ndr#me

    Malignan40

    $rauma 2m#stl0 penetrating3

    31

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    32/45

    Iatr#geni4

    St#ma4h

    Pepti4 ul4er per?#rati#n

    Malignan40 2eg/ aden#4ar4in#ma/ l0mph#ma/ gastr#intestinal

    str#mal tum#r3

    $rauma 2m#stl0 penetrating3

    Iatr#geni4

    u#denum

    Pepti4 ul4er per?#rati#n

    $rauma 2"lunt and penetrating3

    Iatr#geni4

    Biliar0 tra4t

    !h#le40stitis

    St#ne per?#rati#n ?r#m gall"ladder 2ie/ gallst#ne ileus3 #r

    4#mm#n du4t

    Malignan40

    !h#led#4hal 40st 2rare3

    $rauma 2m#stl0 penetrating3

    Iatr#geni4

    Pan4reas

    Pan4reatitis 2eg/ al4#h#l/ drugs/ gallst#nes3

    $rauma 2"lunt and penetrating3

    Iatr#geni4

    Small

     "#wel

    Is4hemi4 "#wel

    In4ar4erated hernia 2internal and e;ternal3

    !l#sed l##p #"stru4ti#n

    !r#hn disease

    Malignan40 2rare3

    Me4kel di'erti4ulum

    $rauma 2m#stl0 penetrating3

    7arge

     "#wel and

    appendi;

    Is4hemi4 "#wel

    i'erti4ulitis

    Malignan40

    Ul4erati'e 4#litis and !r#hn disease

    Appendi4itis

    !#l#ni4 '#l'ulus

    $rauma 2m#stl0 penetrating3

    Iatr#geni4Uterus/ Pel'i4 in?lammat#r0 disease 2eg/ salping#1##ph#ritis/ tu"#1

    32

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    33/45

    salpin;/ and

    #'aries

    #'arian a"s4ess/ #'arian 40st3

    Malignan40 2rare3

    $rauma 2un4#mm#n3

    3. Peritonitis tertier

    Perit#nitis 0ang mendapat terapi tidak adekuat/ superin?eksi kuman/ dan aki"at tindakan

    #perasi se"elumn0a

    Sedangkan in?eksi intraa"d#men "iasan0a di"agi menjadi generalized 2perit#nitis3

    dan localized  2a"ses intra a"d#men3.

    $ato+4+olo9+

    eaksi awal perit#neum terhadap in'asi #leh "akteri adalah keluarn0a eksudat

    ?i"rin#sa. Kant#ng1kant#ng nanah 2a"ses3 ter"entuk di antara perlekatan ?i"rin#sa/ 0ang

    menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarn0a sehingga mem"atasi in?eksi.Perlekatan

     "iasan0a menghilang "ila in?eksi menghilang/ tetapi dapat menetap se"agai pita1pita ?i"r#sa/

    0ang kelak dapat mengaki"atkan #"stuksi usus. %

    Peradangan menim"ulkan akumulasi 4airan karena kapiler dan mem"ran

    mengalamike"#4#ran. Jika de?isit 4airan tidak dik#reksi se4ara 4epat dan agresi?/ maka

    dapatmenim"ulkan kematian sel. Pelepasan "er"agai mediat#r/ seperti misaln0a interleukin/

    dapat memulai resp#n hiperin?lamat#rius/ sehingga mem"awa ke perkem"angan selanjutn0a

    dari kegagalan "an0ak #rgan. Karena tu"uh men4#"a untuk mengk#mpensasi dengan 4ara

    retensi 4airan dan elektr#lit #leh ginjal/ pr#duk "uangan juga ikut menumpuk. $akikardi

    awaln0a meningkatkan 4urah jantung/ tapi ini segera gagal "egitu terjadi hip#'#lemia.  %

    rgan1#rgan didalam 4a'um perit#neum termasuk dinding a"d#men mengalami

    #edem. edem dise"a"kan #leh permea"ilitas pem"uluh darah kapiler #rgan1#rgan

    terse"utmeninggi. Pengumpulan 4airan didalam r#ngga perit#neum dan lumen1lumen usus

    serta #edem seluruh #rgan intra perit#neal dan #edem dinding a"d#men termasuk jaringan

    retr#perit#neal men0e"a"kan hip#'#lemia. 6ip#'#lemia "ertam"ah dengan adan0a kenaikan

    suhu/ masukan 0ang tidak ada/ serta muntah.$erje"akn0a 4airan di 4a'um perit#neum dan

    lumen usus/ le"ih lanjut meningkatkan tekana intra a"d#men/ mem"uat usaha pernapasan

     penuh menjadi sulit dan menim"ulkan penurunan per?usi. %

    Bila "ahan 0ang mengin?eksi terse"ar luas pada permukaan perit#neum atau "ila

    in?eksi men0e"ar/ dapat tim"ul perit#nitis umum. engan perkem"angan perit#nitis umum/akti'itas peristaltik "erkurang sampai tim"ul ileus paralitikO usus kemudian menjadi at#ni dan

    33

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    34/45

    meregang. !airan dan elektr#lit hilang kedalam lumen usus/ mengaki"atkan dehidrasi/ s0#k/

    gangguan sirkulasi dan #liguria. Perlekatan dapat ter"entuk antara lengkung1lengkung usus

    0ang meregang dan dapat mengganggu pulihn0a pergerakan usus dan mengaki"atkan

    #"struksi usus. %

    Sum"atan 0ang lama pada usus atau #"struksi usus dapat menim"ulkan ileus karena

    adan0a gangguan mekanik 2sum"atan3 maka terjadi peningkatan peristaltik usus se"agai

    usaha untuk mengatasi ham"atan. Ileus ini dapat "erupa ileus sederhana 0aitu #"struksi usus

    0ang tidak disertai terjepitn0a pem"uluh darah dan dapat "ersi?at t#tal atau parsial/ pada ileus

    stangulasi #"struksi disertai terjepitn0a pem"uluh darah sehingga terjadi iskemi 0ang akan

     "erakhir dengan nekr#sis atau ganggren dan akhirn0a terjadi per?#rasi usus dan karena

     pen0e"aran "akteri pada r#ngga a"d#men sehingga dapat terjadi perit#nitis. %

    $i?us a"d#minalis adalah pen0akit in?eksi akut usus halus 0ang dise"a"kan kuman S.

    $0phi 0ang masuk tu"uh manusia melalui mulut dari makan dan air 0ang ter4emar. Se"agian

    kuman dimusnahkan #leh asam lam"ung/ se"agian lagi masuk keusus halus dan men4apai

     jaringan lim?#id plaTue pe0eri di ileum terminalis 0ang mengalami hipertr#pi ditempat ini

    k#mplikasi perdarahan dan per?#rasi intestinal dapat terjadi/ per?#rasi ileum pada ti?us

     "iasan0a terjadi pada penderita 0ang demam selama kurang le"ih ( minggu 0ang disertai

    n0eri kepala/ "atuk dan malaise 0ang disusul #leh n0eri perut/ n0eri tekan/ de?ansmuskuler/

    dan keadaan umum 0ang mer#s#t karena t#ksemia. %

    Per?#rasi tukak peptik khas ditandai #leh perangsangan perit#neum 0ang mulai di

    epigastrium dan meluas keseluruh perit#nium aki"at perit#nitis generalisata. Per?#rasi

    34

    http://4.bp.blogspot.com/-j81udFqczJg/ULrrZKejjVI/AAAAAAAAAFM/D8FnhDcBsOg/s1600/Picture1x.png

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    35/45

    lam"ung dan du#denum "agian depan men0e"a"kan perit#nitis akut. Penderita 0ang

    mengalami per?#rasi ini tampak kesakitan he"at seperti ditikam di perut. N0eri ini tim"ul

    mendadak terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsangan perit#nium #leh asam

    lam"ung/ empedu dan atau en@im pankreas. Kemudian men0e"ar keseluruh

     perutmenim"ulkan n0eri seluruh perut pada awal per?#rasi/ "elum ada in?eksi "akteria/

    kadang ?ase ini dise"ut ?ase perit#nitis kimia/ adan0a n0eri di "ahu menunjukkan

    rangsanganperit#neum "erupa mengen4eran @at asam garam 0ang merangsang/ ini

    akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi perit#nitis "a4teria.  %

    Pada apendisitis "iasan0a "iasan0a dise"a"kan #leh pen0um"atan lumen apendiks

    #leh hiperplasi ?#likel lim?#id/ ?ekalit/ "enda asing/ striktur karena ?i"r#sis dan ne#plasma.

    "struksi terse"ut men0e"a"kan mukus 0ang dipr#duksi muk#sa mengalami

     "endungan/makin lama mukus terse"ut makin "an0ak/ namun elastisitas dinding apendiks

    mempun0ai keter"atasan sehingga men0e"a"kan peningkatan tekanan intralumen dan

    mengham"at aliran lim?e 0ang mengaki"atkan #edem/ diapedesis "akteri/ ulserasi muk#sa/

    dan #"struksi 'ena sehingga udem "ertam"ah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi

    in?ark dinding apendiks 0ang diikuti dengan nekr#sis atau ganggren dinding apendiks

    sehingga menim"ulkan per?#rasi dan akhirn0a mengaki"atkan perit#nitis "aik l#kal maupun

    general. %

    Pada trauma a"d#men "aik trauma tem"us a"d#men dan trauma tumpul a"d#men

    dapat mengaki"atkan perit#nitis sampai dengan sepsis "ila mengenai #rgan 0ang "er#ngga

    intra perit#nial. angsangan perit#nial 0ang tim"ul sesuai dengan isi dari #rgan "er#ngga

    terse"ut/ mulai dari gaster 0ang "ersi?at kimia sampai dengan k#l#n 0ang "erisi ?eses.

    angsangan kimia #nsetn0a paling 4epat dan ?eses paling lam"at. Bila per?#rasi terjadi

    di"agian atas/ misaln0a didaerah lam"ung maka akan terjadi perangsangan segera sesudah

    trauma dan akan terjadi gejala perit#nitis he"at sedangkan "ila "agian "awah seperti k#l#n/

    mula1mula tidak terjadi gejala karena mikr##rganisme mem"utuhkan waktu

    untuk"erkem"ang "iak "aru setelah (, jam tim"ul gejala akut a"d#men karena perangsangan

     perit#neum. %

    %an+e4ta4+ Kl+n+4

      5ejala dan tanda "iasan0a "erhu"ungan dengan pr#ses pen0e"aran di dalam r#ngga

    a"d#men. Bertan0a gejala "erhu"ungan dengan "e"erapa ?akt#r 0aitu: laman0a pen0akit/

     perluasan dari k#ntaminasi 4a'um perit#neum dan kemampuan tu"uh untuk melawan/ usia

    serta tingkat kesehatan penderita se4ara umum. 8

    35

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    36/45

      Mani?estasi klinis dapat di"agi menjadi 2%3 tanda a"d#men 0ang "erasal dari awal

     peradangan dan 2(3 mani?estasi dari in?eksi sistemik. Penemuan l#kal meliputi n0eri

    a"d#men/ n0eri tekan/ kekakuan dari dinding a"d#men/ distensi/ adan0a udara "e"as pada

    4a'um perit#neum dan menurunn0a "ising usus 0ang merupakan tanda iritasi dari perit#neum

     parietalis dan men0e"a"kan ileus. Penemuan sistemik meliputi demam/ menggigil/ takikardi/

     "erkeringat/ takipneu/ gelisah/ dehidrasi/ #liguria/ dis#rientasi dan pada akhirn0a dapat

    menjadi s0#k. 9

    2.5.1 Gejala

    %. N0eri a"d#men

     N0eri a"d#men merupakan gejala 0ang hamper selalu ada pada perit#nitis. N0eri

     "iasan0a dating dengan #nset 0ang ti"a1ti"a/ he"at dan pada penderita dengan per?#rasi

    n0erin0a didapatkan pada seluruh "agian a"d#men. 9

    Seiring dengan "erjalann0a pen0akit/ n0eri dirasakan terus1menerus/ tidak ada henti1

    hentin0a/ rasa seperti ter"akar dan tim"ul dengan "er"agai gerakan. N0eri "iasan0a le"ih

    terasa pada daerah dimana terjadi peradangan perit#neum. Menurunn0a intensitas dan

     pen0e"aran dari n0eri menandakan adan0a l#kalisasi dari pr#ses peradangan/ ketika

    intensitasn0a "ertam"ah meningkat diserta dengan perluasan daerah n0eri menandakan

     pen0e"aran dari perit#nitis. %)

    (. An#reksia/ mual/ muntah dan demam

    Pada penderita juga sering didapatkan an#reksia/ mual dan dapat diikuti dengan

    muntah. Penderita "iasan0a juga mengeluh haus dan "adan terasa seperti demam sering

    diikuti dengan menggigil 0ang hilang tim"ul. Meningkatn0a suhu tu"uh "iasan0a sekitar 

    &8! sampai ,) !. %)

    &. =a4ies 6ip#4rates

    Pada perit#nitis "erat dapat ditemukan ?as4ies 6ip#4rates. 5ejala ini termasuk 

    ekspresi 0ang tampak gelisah/ pandangan k#s#ng/ mata 4#w#ng/ kedua telinga menjadi

    dingin/ dan muka 0ang tampak pu4at.  %)

    Penderita dengan perit#nitis lanjut dengan ?as4ies 6ip#4rates "iasan0a "erada pada

    stadium pre terminal. 6al ini ditandai dengan p#sisi mereka "er"aring dengan lutut di

    ?leksikan dan respirasi interk#sta 0ang ter"atas karena setiap gerakan dapat men0e"a"kan

    n0eri pada a"d#men. %)

    $anda ini merupakan pat#gn#m#nis untuk perit#nitis "erat dengan tingkat kematian

    0ang tinggi/ akan tetapi dengan mengetahui le"ih awal diagn#sis dan perawatan 0ang le"ih

     "aik/ angka kematian dapat le"ih "an0ak "erkurang. 8

    36

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    37/45

    ,. S0#k  

    Pada "e"erapa kasus "erat/ s0#k dapat terjadi #leh karena dua ?a4t#r. Pertama aki"at

     perpindahan 4airan intra'askuler ke 4a'um perit#neum atau ke lumen dari intestinal. ang

    kedua dikarenakan terjadin0a sepsis generalisata. 8

    ang utama dari septi4emia pada perit#nitis generalisata meli"atkan kuman gram

    negati'e dimana dapat men0e"a"kan terjadin0a tahap 0ang men0erupai s0#k. Mekanisme

    dari ?en#mena ini "elum jelas/ akan tetapi dari penelitian diketahui "ahwa e?ek dari

    end#t#ksin pada "inatang dapat memperlihatkan sindr#m atau gejala1gejala 0ang mirip

    seperti gam"aran 0ang terlihat pada manusia. 8

    2.5.2 Tanda

    a. $anda ital

    $anda 'ital sangat "erguna untuk menilai derajat keparahan atau k#mplikasi 0ang

    tim"ul pada perit#nitis. Pada keadaan asid#sis meta"#li4 dapat dilihat dari ?rekuensi

     perna?asan 0ang le"ih 4epat daripada n#rmal se"agai mekanisme k#mpensasi untuk 

    mengem"alikan ke keadaan n#rmal. $akikardi/ "erkurangn0a '#lume nadi peri?er dan

    tekanan nadi 0ang men0empit dapat menandakan adan0a s0#k hip#'#lemik. 6al1hal seperti

    ini harus segera diketahui dan pemeriksaan 0ang le"ih lengkap harus dilakukan dengan

     "agian tertentu mendapat perhatian khusus untuk men4egah keadaan 0ang le"ih "uruk. %)

     ". Inspeksi

    $anda paling n0ata pada penderita dengan perit#nitis adalah adan0a distensi dari

    a"d#men. Akan tetapi/ tidak adan0a tanda distensi a"d#men tidak men0ingkirkan diagn#sis

     perit#nitis/ terutama jika penderita diperiksa pada awal dari perjalanan pen0akit/ karena

    dalam (1& hari "aru terdapat tanda1tanda distensi a"d#men. 6al ini terjadi aki"at

     penumpukan dari 4airan eksudat tapi ke"an0akan distensi a"d#men terjadi aki"at ileus

     paralitik. 8

    4. Auskultasi

    37

    http://4.bp.blogspot.com/-QhbZgIenfmk/ULrrpMHoOKI/AAAAAAAAAFU/m_ouRcOP-Oc/s1600/Picture1s.png

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    38/45

    Auskultasi harus dilakukan dengan teliti dan penuh perhatian. Suara usus dapat

     "er'ariasi dari 0ang "ernada tinggi pada seperti #"struksi intestinal sampai hamper tidak 

    terdengar suara "ising usus pada perit#nitis "erat dengan ileus. Adan0a suara borborygmi dan

     peristaltik 0ang terdengar tanpa stet#sk#p le"ih "aik daripada suara perut 0ang tenang. Ketika

    suara "ernada tinggi ti"a1ti"a hilang pada a"d#men akut/ pen0e"a"n0a kemungkinan adalah

     per?#rasi dari usus 0ang mengalami strangulasi.8

    d. Perkusi

    Penilaian dari perkusi dapat "er"eda tergantung dari pengalaman pemeriksa.

    6ilangn0a pekak hepar merupakan tanda dari adan0a per?#rasi intestinal/ hal ini menandakan

    adan0a udara "e"as dalam 4a'um perit#neum 0ang "erasal dari intestinal 0ang mengalami

     per?#rasi. Biasan0a ini merupakan tanda awal dari perit#nitis. 8

    Jika terjadi pneum#perit#neum karena rupture dari #rgan "er#ngga/ udara akan

    menumpuk di "agian kanan a"d#men di "awah dia?ragma/ sehingga akan ditemukan pekak 

    hepar 0ang menghilang. %)

    e. Palpasi 

    Palpasi adalah "agian 0ang terpenting dari pemeriksaan a"d#men pada k#ndisi ini.

    Kaidah dasar dari pemeriksaan ini adalah dengan palpasi daerah 0ang kurang terdapat n0eri

    tekan se"elum "erpindah pada daerah 0ang di4urigai terdapat n0eri tekan. Ini terutama

    dilakukan pada anak dengan palpasi 0ang kuat langsung pada daerah 0ang n0eri mem"uat

    semua pemeriksaan tidak "erguna. Kel#mp#k #rang dengan kelemahan dinding a"d#men

    seperti pada wanita 0ang sudah sering melahirkan "an0ak anak dan #rang 0ang sudah tua/

    sulit untuk menilai adan0a kekakuan atau spasme dari #t#t dinding a"d#men. Penemuan 0ang

     paling penting adalah adan0a n0eri tekan 0ang menetap le"ih dari satu titik. Pada stadium

    lanjut n0eri tekan akan menjadi le"ih luas dan "iasan0a didapatkan spasme #t#t a"d#men

    se4ara in'#lunter. rang 0ang 4emas atau 0ang mudah dirangsang mungkin 4ukup gelisah/

    tapi di ke"an0akan kasus hal terse"ut dapat dilakukan dengan mengalihkan perhatiann0a.

     N0eri tekan lepas tim"ul aki"at iritasi dari perit#neum #leh suatu pr#ses in?lamasi. Pr#ses ini

    dapat terl#kalisir pada apendisitis dengan per?#rasi l#4al/ atau dapat menjadi men0e"ar 

    seperti pada pan4reatitis "erat. N0eri tekan lepas dapat han0a terl#kalisir pada daerah terse"ut

    atau menjalar ke titik peradangan 0ang maksimal.  8

    Pada peradangan di perit#neum parietalis/ #t#t dinding perut melakukan spasme

    se4ara in'#lunter se"agai mekanisme pertahanan. Pada perit#nitis/ re?lek spasme #t#t menjadi

    sangat "erat seperti papan. %)

    38

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    39/45

    $eer+!4aan $enunjan9

    1. Laboratorium

    C'aluasi la"#rat#tium han0a dilakukan jika adan0a hu"ungan antara riwa0at pen0akit

    dengan pemeriksaan ?isik. $es 0ang paling sederhana dilakukan adalah termasuk hitung sel

    darah dan urinalisis. Pada kasus perit#nitis hitung sel darah putih "iasan0a le"ih dari

    ().)))

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    40/45

    Tatala!4ana

    $atalaksana utama pada perit#nitis antara lain pem"erian 4airan dan elektr#lit/ k#ntr#l

    #perati? terhadap sepsis dan pem"erian anti"i#tik sistemik. 9

    /. $enan9anan $reoerat+ 

    •  Resusitasi airan

      Peradangan 0ang men0eluruh pada mem"ran perit#neum men0e"a"kan perpindahan

    4airan ekstraseluler ke dalam 4a'um perit#neum dan ruang intersisial 2S4hwart@ et al / %9893.

      Pengem"alian '#lume dalam jumlah 0ang 4ukup "esar melalui intra'askular sangat

    diperlukan untuk menjaga pr#duksi urin tetap "aik dan status hem#dinamik tu"uh. Jikaterdapat anemia dan terdapat penurunan dari hemat#krit dapat di"erikan trans?usi P!

    2 !acked "ed ells) atau -B 2#hole $lood). 7arutan kristal#id dan k#l#id harus di"erikan

    untuk mengganti 4airan 0ang hilang. 9

    Se4ara te#ri/ 4airan k#l#id le"ih e?ekti? untuk mengatasi kehilangan 4airan

    intra'askuler/ tapi 4airan ini le"ih mahal. Sedangkan 4airan kristal#id le"ih murah/ mudah

    didapat tetapi mem"utuhkan jumlah 0ang le"ih "esar karena kemudian akan dikeluarkan

    lewat ginjal. %)

    Suplemen kalium se"aikn0a tidak di"erikan hingga per?usi dari jaringan dan ginjal

    telah adekuat dan urin telah dipr#dukasi. 9

    •  !ntibiotik 

    Bakteri pen0e"a" tersering dari perit#nitis dapat di"edakan menjadi "akteri aer#"

    0aitu  %& oli' g#l#ngan  %nterobacteriaceae dan treptococcus/ sedangkan "akteri anaer#"

    0ang tersering adalah  $acteriodes spp' lostridium' !eptostreptococci& Anti"i#tik "erperan

     penting dalam terpai perit#nitis/ pem"erian anti"i#tik se4ara empiris harus dapat melawan

    kuman aer#" atau anaer#" 0ang mengin?eksi perit#neum. %)

    Pem"erian anti"i#tik se4ara empiris dilakukan se"elum didapatkan hasil kultur dan

    dapat diu"ah sesuai dengan hasil kultur dan uji sensiti'itas jika masih terdapat tanda in?eksi.

    Jika penderita "aik se4ara klinis 0ang ditandai dengan penurunan demam dan menurunn0a

    hitung sel darah putih/ peru"ahan anti"i#tik harus dilakukan dengan hati1hati meskipun sudah

    didapatkan hasil dari uji sensiti'itas.

     8

    40

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    41/45

    C?ek pem"erian anti"i#tik pada perit#nitis tergantung k#ndisi1k#ndisi seperti: 2%3

     "esar ke4iln0a k#ntaminasi "akteri/ 2(3 pen0e"a" dari perit#nitis trauma atau n#ntrauma/ 2&3

    ada tidakn0a kuman #p#rtunistik seperti 4andida. Agar terapi menjadi le"ih e?ekti?/ terpai

    anti"i#tik harus di"erikan le"ih dulu/ selama dan setelah #perasi.  %)

    Pada umumn0a Peni4illin 5 %.))).))) IU dan strept#m04in % gram harus segera

    di"erikan. Kedua #"at ini merupakan "akterisidal jika dipertahankan dalam d#sis tinggi

    dalam plasma. K#m"inasi dari peni4illin dan strept#m04in juga mem"erikan 4akupan dari

     "akteri gram negati?. Penggunaan "e"erapa juta unit dari peniillin dan ( gram strept#m04in

    sehari sampai didapatkan hasil kultur merupakan regimen terpai 0ang l#gis. Pada penderita

    0ang sensiti? terhadap peni4illin/ tetra404line d#sis tinggi 0ang di"erikan se4ara parenteral

    le"ih "aik daripada 4hl#rampheni4#l pada stadium awal in?eksi.  8

    Pem"erian 4lindam04in atau metr#nida@#le 0ang dik#m"inasi dengan amin#glik#sida

    sama "aikn0a jika mem"erikan 4ephal#sp#rin generasi kedua.  %)

    Anti"i#tik awal 0ang digunakan 4ephal#sp#rin generasi ketiga untuk gram negati?/

    metr#nida@#le dan 4lindam04in untuk #rganisme anaer#".  9

    a0a 4akupan dari mikr##rganisme aer#" dan aner#" le"ih penting daripada

     pemilihan terapi tunggal atau k#m"inasi. Pem"erian d#sis anti"i#tikal awal 0ang kurang

    adekuat "erperan dalam kegagalan terapi. Penggunaan amin#glik#sida harus di"erikan

    dengan hati1hati/ karena gangguan ginjal merupakan salah satu gam"aran klinis dari

     perit#nitis dan penurunan p6 intraperit#neum dapat mengganggu akti'itas #"at dalam sel.

    Pem"erian anti"i#tik di"erikan sampai penderita tidak didapatkan demam/ dengan hitung sel

    darah putih 0ang n#rmal. 9

    • "ksigen dan #entilator 

    Pem"erian #ksigen pada hip#ksemia ringan 0ang tim"ul pada perit#nitis 4ukup

    diperlukan/ karena pada perit#nitis terjadi peningkatan dari meta"#lism tu"uh aki"at adan0a

    in?eksi/ adan0a gangguan pada 'entilasi paru1paru. entilat#r dapat di"erikan jika terdapat

    k#ndisi1k#ndisi seperti 2%3 ketidakmampuan untuk menjaga 'entilasi al'e#lar 0ang dapat

    ditandai dengan meningkatn0a Pa!( *) mm6g atau le"ih tinggi lagi/ 2(3 hip#ksemia 0ang

    ditandai dengan Pa( kurang dari ** mm6g/ 2&3 adan0a na?as 0ang 4epat dan dangkal. %)

    •  $ntubasi% Pemasangan &ateter 'rin dan onitoring emodinamik 

    41

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    42/45

    Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dek#mpresi dari a"d#men/ men4egah

    muntah/ aspirasi dan 0ang le"ih penting mengurangi jumlah udara pada usus. Pemasangan

    kateter untuk mengetahui ?ungsi dari kandung kemih dan pengeluaran urin. $anda 'ital

    2temperature/ tekanan darah/ nadi dan respiration rate3 di4atat paling tidak tiap , jam.

    C'aluasi "i#kimia pre#perati'e termasuk serum elektr#lit/ kratinin/ gluk#sa darah/ "iliru"in/

    alkali ?#s?atase dan urinalisis. %)

    0.$enan9anan Oerat+ 

    $erapi primer dari perit#nitis adalah tindakan #perasi. perasi "iasan0a dilakukan

    untuk meng#ntr#l sum"er dari k#ntaminasi perit#neum. $indakan ini "erupa penutupan

     per?#rasi usus/ reseksi usus dengan anst#m#sis primer atau dengan e;teri#rasi. Pr#sedur 

    #perasi 0ang spesi?ik tergantung dari apa 0ang didapatkan selama #perasi "erlangsung/ serta

    mem"uang "ahan1"ahan dari 4a'um perit#neum seperti ?i"rin/ ?eses/ 4airan empedu/ darah/

    mu4us lam"ung dan mem"uat irigasi untuk mengurangi ukuran dan jumlah dari "akteri

    'irulen. %)

    • Kontrol Se4+4

    $ujuan dari penanganan #perati? pada perit#nitis adalah untuk menghilangkan semua

    material1material 0ang terin?eksi/ mengk#reksi pen0e"a" utama perit#nitis dan men4egah

    k#mplikasi lanjut. Ke4uali pada perit#nitis 0ang terl#kalisasi/ insisi midline merupakan

    teknik #perasi 0ang ter"aik. Jika didapatkan jaringan 0ang terk#ntaminasi dan menjadi

    ?i"r#tik atau nekr#sis/ jaringan terse"ut harus di"uang. adikal de"ridement 0ang rutin dari

    seluruh permukaan perit#neum dan #rgan dalam tidak meningkatkan tingkat "ertahan hidup.

    Pen0akit primer lalu di#"ati/ dan mungkin memerlukan tindakan reseksi 2ruptur apendik atau

    kandung empedu3/ per"aikan 2ulkus per?#rata3 atau drainase 2pankreatitis akut3. Pemeriksaan

    kultur 4airan dan jaringan 0ang terin?eksi "aik aer#" maupun anaer#" segera dilakukan

    setelah memasuki ka'um perit#neum. 9

    •  Peritoneal La*age

    Pada perit#nitis di?us/ lavage  dengan 4airan kristal#id is#t#nik 2 & liter3 dapat

    menghilangkan material1material seperti darah/ gumpalan ?i"rin/ serta "akteri. Penam"ahan

    antiseptik atau anti"i#tik pada 4airan irigasi tidak "erguna "ahkan "er"aha0a karena dapat

    memi4u adhesi 2misal: tetrasiklin/ p#'id#ne1i#dine3. Anti"i#tik 0ang di"erikan 4e4ara parenteral akan men4apai le'el "akterisidal pada 4airan perit#neum dan tidak ada e?ek 

    42

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    43/45

    tam"ahan pada pem"erian "ersama lavage. $erle"ih lagi/ lavage  dengan menggunakan

    amin#glik#sida dapat men0e"a"kan depresi na?as dan k#mplikasi anestesi karena kel#mp#k 

    #"at ini mengham"at kerja dari neur#mus4ular jun4ti#n. Setelah dilakukan lavage/ semua

    4airan di ka'um perit#neum harus diaspirasi karena dapat mengham"at mekanisme

     pertahanan l#kal dengan melarutkan "enda asing dan mem"uang permukaan dimana ?ag#sit

    menghan4urkan "akteri. 9

    •  Peritoneal +rainage

    Penggunaan drain sangat penting untuk a"ses intra a"d#minal dan perit#nitis l#kal dengan

    4airan 0ang 4ukup "an0ak. rainase dari ka'um perit#neal "e"as tidak e?ekti? dan tidak 

    sering dilakukan/ karena drainase 0ang terpasang merupakan penghu"ung dengan udara luar 0ang dapat men0e"a"kan k#ntaminasi. rainase pr#?ilaksis pada perit#nitis di?us tidak dapat

    men4egah pem"entukan a"ses/ "ahkan dapat memi4u ter"entukn0a a"ses atau ?istula.

    rainase "erguna pada in?eksi ?#kal residual atau pada k#ntaminasi lanjutan. rainase

    diindikasikan untuk peradangan massa terl#kalisasi atau ka'itas 0ang tidak dapat direseksi.  9

    3. $en9ananan $o4toerat+ 

    M#nit#r intensi?/ "antuan 'entilat#r/ mutlak dilakukan pada pasien 0ang tidak sta"il. $ujuan

    utama adalah untuk men4apai sta"ilitas hem#dinamik untuk per?usi #rgan1#rgan 'ital./ dan

    mungkin di"utuhkan agen in#tr#pik disamping pem"erian 4airan. Anti"i#tik di"erikan selama

    %)1%, hari/ "ergantung pada keparahan perit#nitis. esp#n klinis 0ang "aik ditandai dengan

     pr#duksi urin 0ang n#rmal/ penurunan demam dan leuk#sit#sis/ ileus menurun/ dan keadaan

    umum mem"aik. $ingkat kesem"uhan "er'ariasi tergantung pada durasi dan keparahan

     perit#nitis. Pelepasan kateter 2arterial/ !P/ urin/ nas#gastri43 le"ih awal dapat menurunkan

    resik# in?eksi sekunder. 9

    Kol+!a4+

    K#mplikasi p#st#perati? sering terjadi dan umumn0a di"agi menjadi k#mplikasi

    l#kal dan sistemik. In?eksi pada luka dalam/ a"ses residual dan sepsis intraperit#neal/

     pem"entukan ?istula "iasan0a mun4ul pada akhir minggu pertama p#st#perasi. emam tinggi

    0ang persisten/ edema generalisata/ peningkatan distensi a"d#men/ apatis 0ang

     "erkepanjangan merupakan indikat#r adan0a in?eksi a"d#men residual. 6al ini mem"utuhkan

     pemeriksaan le"ih lanjut misaln0a !$1S4an a"d#men. Sepsis 0ang tidak terk#ntr#l dapat

    43

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    44/45

    men0e"a"kan kegagalan #rgan 0ang multipel 0aitu #rgan respirasi/ ginjal/ hepar/ perdarahan/

    dan sistem imun. 9

    $ro9no4+4

      $ingkat m#rtalitas dari perit#nitis generalisata adalah sekitar ,)E. =akt#r1?akt#r 

    0ang mempengaruhi tinggin0a tingkat m#rtalitas antara lain tipe pen0akit primer dan

    durasin0a/ keterli"atan kegagalan #rgan multipel se"elum peng#"atan/ serta usia dan k#ndisi

    kesehatan awal pasien. $ingkat m#rtalitas sekitar %)E pada pasien dengan ulkus per?#rata

    atau apendisitis/ pada usia muda/ pada pasien dengan sedikit k#ntaminasi "akteri/ dan pada

     pasien 0ang terdiagn#sis le"ih awal. 9 

    Datar $u4ta!a

    %. =au4i et al / ())8/  Harrisons !rincipal *f +nternal ,edicine olume ./ M45raw 6ill/

    Perit#nitis halaman 8)818%)/ %9%1%9%+.

    (. Marshall/ J!. ())&. +ntensive are ,anagement of +ntra Abdominal +nfection. !riti4al!are Medi4ineO &%283 : (((81&+.

    &. 6eemken/ . %99+.  !eritonitis/ !athophydiology and 0ocal 1efense ,echanisms.

    6epat#gastr#enter#l#g0O Jul1AugO ,,2%3: 9(+1&.

    ,. C'ans/ 67. ())%. Tertiary !eritonitis ("ecurrent 1iffuse or 0ocalized 1isease) is not An

     +ndependent !redictor of ,ortality in urgical !atients 2ith +ntra Abdominal +nfection.

    Surgi4al In?e4ti#n 27ar4hmt3O (2,3 : (**1&.

    *. 6au/ $. ())&. Perit#neal e?ense Me4hanisms. $urk J Med S4iO &&: %&%1,.

    . Iwagaki/ 6. %99+. !lini4al alue #? !0t#kine Antag#nists in In?e4ti#us !#mpli4ati#ns.

    es !#mmunM#l Path#l Pharma4#lO Apr: 92%3: (*1&,.

    44

    http://2.bp.blogspot.com/-XQ9wIFmHoj0/ULrsAOHrXbI/AAAAAAAAAFk/e0zH4M2UyZU/s1600/Picture1e.png

  • 8/17/2019 CASE 1-Appendisitis n Peritonitis

    45/45

    +. Brian/ J. ()%%/  !eritonitis and Abdominal epsis. iakses pada &) N#'em"er ()%*.

    http: