No. ID dan Nama Peserta : / dr. Iin Baniswira

No. ID dan Nama Wahana: / RSUD Ajapange Soppeng

Topik: Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) : 2015

Nama Pasien : Tn. SANo. RM : 13 16 98

Tanggal presentasi : 2015Pendamping: dr. Marlina Since

Tempat presentasi: RSUD Ajapange Soppeng

Obyek presentasi :

KeilmuanKeterampilanPenyegaranTinjauan pustaka

DiagnostikManajemenMasalahIstimewa

NeonatusBayiAnak RemajaDewasaLansiaBumil

Deskripsi: Laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bagian bawah, dialami sejak 1 hari yang lalu, nyeri terus-menerus, terasa seperti ditusuk, tidak tembus ke belakang, mual ada, muntah ada frekuensi 3x. Riwayat demam ada, 1 hari yang lalu.BAK : LancarBAB : BiasaRiw. Diabetes Mellitus adaRiw. Hipertensi ada

Tujuan:

Bahan bahasan:Tinjauan pustakaRisetKasusAudit

Cara membahas:DiskusiPresentasi dan diskusiE-mailPos

Data Pasien:Nama: Tn. SANo.Registrasi: 13 16 98

Nama klinikPerawatan Saraf RSUD Ajjappange Soppeng

Data utama untuk bahan diskusi:

Laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bagian bawah, dialami sejak 1 hari yang lalu, nyeri terus-menerus, terasa seperti ditusuk, tidak tembus ke belakang, mual ada, muntah ada frekuensi 3x. Riwayat demam ada, 1 hari yang lalu.BAK : LancarBAB : BiasaTanda-tanda vital: TD = 170/100 mmHg, N = 88 kali/menit, P = 18 kali/menit, S = 37 CPemeriksaan fisis:

Abdomen : Peristaltik (+) kesan Normal Nyeri tekan (+) pada region McBurney Blumberg sign (+) Psoas sign (+), Rovsign sign (+)

1. Riwayat pengobatan: tidak ada

2. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien telah lama menderita hipertensi, dan diabetes mellitus , berobat teratur.

3. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien.

4. Riwayat pekerjaan: PNS

5. Lain-lain:

Daftar Pustaka:

a. Pedoman Pelayanan Medik Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia, Edisi Kedua. Jakarta. 2006, p 60 b. Kumar. Et.al. 2007.Buku Ajar Patologi Robbins Volume 2Edisi 7. EGC: Jakarta.c. Price, Sylvia. 2006.Patofisiologi Edisi 6. EGC : Jakarta.d. Reksoprodjo, S dkk. 1995.Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara : Jakarta.e. Silbernagl, Stefan. 2007.Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC : Jakarta.

Hasil pembelajaran:

1. Mengetahui cara mendiagnosis Appendisitis

2. Mengetahui penanganan awal pasien Appendisitis

3. Mengetahui pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus Appendisitis

4. Konsultasi yang diperlukan untuk kasus Appendisitis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:a. Subyektif:Diagnosis/gambaran klinis: Laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, dialami sejak 1 hari yang lalu, nyeri terus-menerus, terasa seperti ditusuk, mual ada, muntah ada sejak tadi pagi frekuensi 3x. Riwayat demam ada, 2 hari yang lalu.

b. Obyektif:Tanda-tanda vital: TD = 150/90 mmHg, N = 88 kali/menit, P = 18 kali/menit, S = 37 C

Peristaltik (+) kesan NormalRovsign sign (+)Blumberg sign (+)Psoas sign (+),

Pemeriksaan laboratorium:WBC : 14.000Hb : 14.000HCT : 43,5PLT : 227.000

Urinalisa :Warna : Kuning TuaKejernihan : KeruhGlukosa : 500 mg/dlBilirubin : NegatifKeton : NegatifBerat Jenis : 1,010Eritrosit : LargepH : 5,0Protein : 100 mg/dLUrobilin : 0,2 E.c/dLNitrit : NegatifLeukosit : NegatifSedimen : Eritrosit : 1-3 Leukosit : - Epitel : 1 3 Silinder : - Kristal : -

c. Assesment:PendahuluanAppendisitis merupakan inflamasi yang terjadi pada vermiform appendiks dan ini merupakan kasus operasi intraabdominal terseringyang memerlukan tindakan bedah, dan jika tidak segera ditangani dapat menyebabkan perforasi. Appendisitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, Appendisitis pada anak-anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan.ANATOMIApendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 3-5 inci (8-13 cm) dan diameternya sekitar 0,5-1 cm, serta berpangkal di caecum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Hal itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya.Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. Gejala klinis Appendisitis ditentukan oleh letak apendiks.Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada Appendisitis bermula di sekitar umbilicus.Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi apendiks akan mengalami gangren.

Gambar 1. Anatomi AppendixFISIOLOGIApendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis Appendisitis.Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

ETIOLOGIAppendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith. Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi:1. Hiperplasia folikel lymphoid 2. Carcinoid atau tumor lainnya 3. Benda asing (pin, biji-bijian) 4. Parasit Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica. Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien appendisitis yaitu :

Bakteri aerob fakultatifBakteri anaerob

Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Bacteroides fragilis Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species

PATOGENESIS Appendisitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abscess setelah 2-3 hari. Appendisitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecolith, gallstone, tumor, atau cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecolith yang kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecolith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 20% pada anak dengan Appendisitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi appendiks.Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan gangguan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis Appendisitis, khususnya pada anak-anak. Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Thoracal 10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Jika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain.Appendiks yang terobstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limfe, dan terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burneys. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada Appendisitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine. Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis generalisata. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks mencakup peningkatan suhu hingga 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik.

GAMBARAN KLINISNyeri merupakan gejala yang pertama kali muncul. Seringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang samar-samar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah. Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit. Variasi lokasi anatomis appendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. Jika inflamasi dari appendiks terjadi di dekat ureter atau bladder, gejala dapat berupa nyeri saat kencing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencing dan distensi kandung kemih. Anorexia, mual, dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. Muntah biasanya ringan. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Pada Appendisitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,5 -38,5 0 C). Jika suhu tubuh diatas 38,6 0 C, menandakan telah terjadi perforasi.

Tabel 1. Gejala Appendisitis AkutGejala Appendicitis Akut

Frekuensi (%)

Nyeri perut100

Anorexia100

Mual90

Muntah75

Nyeri berpindah50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

PEMERIKSAAN FISIKPada Apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: a. Nyeri tekan Mc.Burney : Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis Appendisitisb. Nyeri tekan lepas (Rebound tenderness) : rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

c. Rovsing sign : dikatakan positif jika terdapat nyeri abdomen di kuadran kanan bawah saat dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendix yang meradang sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan (somatik pain)d. Psoas sign : terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.Ada 2 cara pemeriksaan Psoas sign Aktif : Pasien posisi telentang, tungkai kanan lurus ditahan oleh pemeriksa, pasien memfleksikan articulation coxae kanan maka akan terjadi nyeri perut kanan bawah Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan oleh pemeriksa maka akan terjadi nyeri perut kanan bawahe. Obturator Sign : rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastriumf. Pemeriksaan Colok Dubur : akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur

Gambar 2. Titik McBurney

Gambar 3. Blumberg sign / Rebound Tenderness

Gambar 4. Cara melakukan Rovsings sign

Gambar 5 . Cara melakukan Psoas sign

Gambar 6 . Cara melakukan Obturator

Skor Alvarado Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor 6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.

Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosisManifestasiSkor

GejalaAdanya migrasi nyeri1

Anoreksia1

Mual/muntah1

TandaNyeri RLQ2

Nyeri lepas1

Febris1

LaboratoriumLeukositosis2

Shift to the left1

Total Poin10

Keterangan :0-4 : kemungkinan Appendisitis kecil 5-6 : bukan diagnosis Appendisitis 7-8 : kemungkinan besar Appendisitis 9-10 : hampir pasti menderita Appendisitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium : Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak dengan Appendisitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita Appendisitis berkisar antara 12.000-18.000/mm3. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis Appendisitis.b. Pemeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan Appendisitis dengan pyelonephritis atau batu ginjalc. Test Kehamilan untuk mempertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur.d. Pemeriksaan USG : sensitifitas USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis akut adalah appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix.

a. Plan:Diagnosis: Dari anamnesa didapatkan keluhan nyeri perut kanan bawah, mual, muntah, dan anorexia. Keluhan nyeri perut kanan bawah dan mual dialami sejak 1 hari yang lalu, keluhan muntah dialami sejak tadi pagi, frekuensi muntah 2 kali. Pasien memiliki faktor resiko sering memakan makanan pedas.

Pengobatan:03 Maret 2015 20.30 WITAPenanganan pada pasien ini: Cito Appendektomi 03 Maret 2015 21.40 WITA IVFD RL 28 tts/menit Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV (Skin Test) Metronidazole 0,5 gr/12 jam/IV Ketorolac 30 mg/ 8 jam /IV Ranitidine 1 amp/ 12 jam /IV Puasakan

04 Maret 2015 09.00 WITA Diet Lunak Miring kanan miring kiri IVFD RL 28 tts/menit Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV Metronidazole 0,5 gr/12 jam/IV Ketorolac 30 mg/ 8 jam /IV Ranitidine 1 amp/ 12 jam /IV

05 Maret 2015 09.00 WITA Diet Biasa Duduk IVFD RL 28 tts/menit Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV Metronidazole 0,5 gr/12 jam/IV Ketorolac 30 mg/ 8 jam /IV Ranitidine 1 amp/ 12 jam /IV

06 Maret 2015 09.00 WITA Diet Bebas Jalan-jalan IVFD RL 28 tts/menit Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV Metronidazole 0,5 gr/12 jam/IV Ketorolac 30 mg/ 8 jam /IV Ranitidine 1 amp/ 12 jam /IV

06 Maret 2015 09.00 WITA Pasien boleh pulang Ciprofloxacin 500 mg 3 x 1 Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 Ranitidin 150mg 3 x 1

Penatalaksanaan a. Non-Bedah :

1. Bed rest total fowler (anti Trandelenberg)2. Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut3. Penderita perlu cairan intravena untuk mengoreksi jika ada dehidrasi.4. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung 5. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4 6 jam sebelum dilakukan pmbedahan6. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah.

b. Bedah :

1. Bila diagnosis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendiktomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik.2. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.

Gambar 7. Gambar Appendix normal dan appendix yang mengalami inflamasi

Pendidikan:Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi jika tidak segera ditangani

Konsultasi:Konsultasi dengan spesialis saraf untuk perawatan dan penanganan lebih lanjut.

Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Watansoppeng , April 2015

Peserta Pendamping

dr. Iin Baniswira dr. Marlina Since

3