REFERATAPENDISITIS AKUT

Disusun oleh :

ERWIN IMAWANJ510155047

Pembimbing:

dr. Bambang Suhartanto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD DR. HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015REFERAT

Apendisitis Akut

Yang Diajukan Oleh:

Erwin Imawan, S. Ked

J510155047

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Kepaniteraan klinik SMF ilmu Bedah RSUD dr. Harjono Kabupaten Ponorogo

Pada hari tanggal

Pembimbing:

dr. Bambang Suhartanto, Sp.B

(

)

Dipresentasikan dihadapan:

dr. Bambang Suhartanto, Sp.B

(

)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Apendisitis akut merupakan peradangan akut dari apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering ditangani oleh dokter bedah. Diagnosis banding harus mencakup hampir semua proses akut yang dapat terjadi didalam rongga abdomen, serta beberapa keadaan kedaruratan yang mengenai organ thoraks.

Semua usia dapat terkena tetapi insidensi puncak adalah pada dekade kedua dan ketiga. Laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan dengan perbandingan 5:1.

B. Batasan Masalah

Batasan masalah dalam penulisan ini adalah hanya mengenai apendisitis akut.C. Tujuan Penelitian

Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui apendisitis akut mulai dari definisi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, sampai penatalaksanaan dan komplikasinya.D. Manfaat Penelitian

Manfaat penulisan ini adalah dapat menambah pengetahuan tentang apendisitis akut sehingga dapat mendiagnosis dan memberikan tindak lanjut sesuai. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi & Fisiologi Apendiks adalah suatu pipa tertutup yang sempit yang melekat pada secum atau bagian awal dari colon. Berbentuk seperti cacing dan secara anatomi apendiks sering disebut juga dengan appendix vermiformis atau umbai cacing. Apendiks terletak dibagian kanan bawah dari abdomen tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. Muara apendiks berada di sebelah postero-medial secum. Penentuan letak pangkal dan ujung apendiks yang normal adalah menurut garis Monroe Pichter, merupakan garis yang menghubungkan SIAS dan umbilicus. Pangkal apendiks terletak pada 1/3 lateral yang secara klinis disebut dengan titik Mc Burney. Selain menurut garis tersebut masih terdapat garis lain yaitu menurut garis Lanz yang diukur dari SIAS dextra sampai SIAS sinistra. Ujung apendiks terletak pada titik 1/6 lateral dextra garis Lanz (Septianto, 2010).

Seperti pada bagian usus yang lain apendiks juga mempunyai mesenterium. Mesenterium ini berupa selapis membran yang melekatkan apendiks pada struktur lain pada abdomen. Ukuran apendiks dapat lebih panjang dari ukurannya yang normal. Gabungan dari luasnya mesenterium dengan apendiks yang panjang menyebabkan apendiks bergerak masuk ke pelvis yang pada wanita dan masuk diantara organ-organ pelvis wanita. Apendiks juga dapat bergerak ke belakang colon yang disebut dengan apendiks retrocolic. Apendiks diinervasi oleh saraf parasimpatis dan simpatis. Inervasi oleh parasimpatis berasal dari cabang n. vagus sedangkan inervasi oleh saraf simpatis berasal dari n. thoracalis X, karena hal itu nyeri visceral pada apendiks sering bermula disekitar umbilicus (Septianto, 2010).

Fungsi apendiks pada manusia belum diketahui secara pasti. Diduga berhubungan dengan sistem kekebalan tubuh. Lapisan dalam apendiks menghasilkan lendir. Lendir tersebut secara normal dialirkan ke seluruh apendiks dan secum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks berperan pada pathogenesis apendisitis. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari yang bersifat basa dan mengandung amylase, erepsin dan musin. Lendir itu secara normal dialirkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke secum. Immunoglobulin sekretor yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks yakni IgA. Immunoglobulin tersebut sangat efektif sebagai perlindungan terhadap infeksi, tapi pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem immunoglobulin tubuh karena jaringan limfoid pada apendiks sangatlah kecil jika dibandingkan jaringan limfoid lain di seluruh tubuh (Guyton et all., 2011).B. Definisi

Apendisitis akut adalah peradangan akut apendiks vermiformis, yang merupakan sebuah organ yang menyerupai tabung kecil berukuran 3,5 inchi dan menempel pada usus besar. Fungsi dari apendiks belum diketahui secara pasti. Banyak pendapat menyebutkan bahwa apendiks ikut berperan dalam sistem imunitas (Craig, 2014). Apendisitis akut merupakan kondisi yang sering terjadi dan termasuk kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan bedah akibat dari rasa nyeri dengan berbagai manifestasi, dapat bersamaan dengan gejala sindrom lain, dan memiliki angka morbiditas yang tinggi (Longstreth, 2013).

C. EpidemiologiApendisitis akut merupakan penyakit urutan keempat penyakit abdomen di Indonesia pada tahun 2006. Jumlah pasien apendisitis akut yang menjalani rawat inap pada tahun tersebut mencapai 28.949 jiwa (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007).Lebih dari 34.600 kasus terjadi di beberapa rumah sakit di Inggris dari 2006 hingga 2007. Sebagian besar kasus di Inggris tersebut terjadi pada rentang usia 15 hingga 59 tahun. Resiko terjadinya apendisitis akut pada laki-laki sebesar 8,6% dan 6,7% pada wanita di seluruh dunia (British Medical Journal, 2014).

D. Etiologi

Penyebab pasti dari apendisitis akut belum diketahui pasti. Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan. Belakangan diduga disebabkan oleh buruknya kebiasaan dan pola makan, resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi buang air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama, dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus termasuk pada apendiks (Heaton, 1987).Salah satu penyebab dari apendisitis akut adalah sumbatan oleh fecalith. Fecalith terbentuk saat kalsium, natrium, dan debris feces menjadi satu yang tersusun berlapis dan kemudian semakin mengental didalam lumen apendiks (Craig, 2014).E. PatofisiologiApendisitis akut biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fecalith, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, serta ulserasi mukosa. Pada saat tersebut terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai nyeri epigastrium (Mansjoer, 2002).

Saat sekresi mukus berlanjut terus-menerus, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, bertambahnya edem, dan bakteri akan menembus dinding mukosa. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum lokal yang menimbulkan nyeri didaerah perut kanan bawah atau secara klinis sebagai titik McBurney. Keadaan yang sedemikian rupa akan mengakibatkan apendisitis supuratif akut (Mansjoer, 2002).

F. Manifestasi Klinis

Gejala klasik apendisitis akut ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral di daerah epigastrium atau disekitar umbilicus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan akan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah atau ke titik McBurney. Pada perut kanan bawah sifat nyeri akan semakin dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik lokal. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi (Sjamsuhidajat, 2010).

G. Diagnosis

Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebuttitik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebuttanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh posisi dari apendiks (Soybel, 2008). Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator). Hiperestesia kutaneuspada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen (Brunicardi et al., 2010).

1. Macam-macam tanda pemeriksaan fisik apendisitis akutRovsings signPositif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

Psoas sign atau Obraztsovas signPasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

Obturator signPada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

Blumberg signDisebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

2. Alvarado Score (termodifikasi)The Modified Alvarado ScoreSkor

GejalaPerpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah1

Mual-Muntah1

Anoreksia1

TandaNyeri di perut kanan bawah2

Nyeri lepas1

Demam diatas 37,5 C1

Pemeriksaan LabLeukositosis2

Hitung jenis leukositshift to the left1

Total10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut 5-7 : sangat mungkin apendisitis akut 8-10 : pasti apendisitis akut

3. LaboratoriumPemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi (Sjamsuhidajat, 2010).4. Radiologi

Foto polos abdomen berguna untuk mengesampingkan perforasi dari viskus lain. Udara bebas di peritoneum jarang terdapat, jika ada, terlihat di apendisitis perforasi. Pada apendisitis akut, temuan sering tidak spesifik, sering menunjukkan tidak ada temuan abnormal atau hanya ileus ringan. Temuan pada apendisitis akut dapat berupa kepadatan jaringan lunak yang terlihat dalam wilayah caecum. Pemberian barium enema tidak dianjurkan kecuali pada pasien tertentu. Gambaran berupa apediks yang gagal terisi, dan kesan barium banyak mengisi caecum. Pemeriksaan CT Scan diindikasikan dalam evaluasi ada tidaknya masa yang terdapat di kuadan perut kanan bawah. Pemeriksaan USG diindikasikan ketika sukar menentukan diagnosis yang terutama selama kehamilan dan pada anak-anak. Hal ini membantu dalam menyingkirkan diagnosis yang berkaitan dengan kelainan tubo-ovarium (Debas, 2003).H. Penatalaksanaan

Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi, biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka atau dengan laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah (Sjamsuhidajat, 2010).Insisi titik McBurney merupakan garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilicus (Skandalakis et al., 2004).

Insisi titik McBurney

Pemberian antibiotik sebelum operasi dapat menurunkan resiko komplikasi, tetapi regimennya masih kontroversial. Jika apendisitis akut yang masih sederhana, tidak ada gunanya jika antibiotik diberikan lebih dari 24 jam. Jika terjadi perforasi atau gangren, antibiotik diberikan sampai pasien tidak demam dan leukosit semakin mendekat normal. Bakteri patogen pada apendisitis akut merupakan gabungan dari flora kolon, baik aerobik dan anaerobik. Klindamisin ditambah aminoglikosida atau generasi kedua sefalosporin sering menunjukkan tingkat keberhasilan medikamentosa (Schwartz, 2000).I. Komplikasi

1. PerforasiKeterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun atau menghilang karena ileus paralitik (Price dan Wilson, 2006).2. PeritonitisPeradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronik. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang dari lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oliguria, dan mungkin syok (Price dan Wilson, 2006).3. Massa PeriapendikulerKomplikasi ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi perdindingan oleh omentum. Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke empat sejak peradangan dimulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum yang masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, leukositosis, dan apendiks bergeser ke kiri. Massa apendiks dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu mendekati normal, tidak ada peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, nilai leukosit dan neutrofil mendekati normal (Price dan Wilson, 2006). BAB III

KESIMPULANApendisitis akut adalah peradangan akut apendiks vermiformis, yang merupakan sebuah organ yang menyerupai tabung kecil berukuran 3,5 inchi dan menempel pada usus besar.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik sangat berpengaruh dalam penegakan diagnosis terlebih pada pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan khusus tanda peradangan apendiks.Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi, biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka atau dengan laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah.

Komplikasi dari apendisitis akut berupa perforasi, peritonitis, dan massa periapendik. Massa periapendikuler terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi perdindingan oleh omentum. Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke empat sejak peradangan dimulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum yang masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, leukositosis, dan apendiks bergeser ke kiri.DAFTAR PUSTAKABritish Medical Journal., 2014. Best Practice: Acute Appendicitis. http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/290/basics/epidemiology.html (April 2015).

Brunicardi F.C., Andersen D.K., Billiar T.R., 2010. Shwartzs Principles of Surgery. 9thEd. USA: McGrawHill Companies.

Craig S., 2014. Appendicitis. http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview (April 2015).Debas H.T., 2004. Gastrointestinal Surgery: Pathophysiology and Management. 1st Ed. New York: Springer.

Guyton A.C., Hall J.E. 2011. The Circulation, In: Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (eBook). 12th ed. Mississippi: Saunders pp.296-325

Heaton K.W., 1987. Aetiology of acute appendicitis.Br.Med.J (Clin Res Ed).;294(6588):16321633.

Longstreth G.F., 2013. MedlinePlus: Appendicitis. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000256.htm (April 2015).Mansjoer A., 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Ed 3. Jakarta: Media Aesculapius.

Price S., Wilson L., 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC.Schwartz S.I., 2000. Principles of Surgery. 7th Ed. USA: McGrawHill.Septianto T., 2010. Buku Panduan Praktikum Anatomi. Surakarta: Penerbit Laboratorium Anatomi dan Embriologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.Sjamsuhidajat R., 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-deJong. Ed 3. Jakarta: EGC.Skandalakis J.E., Colborn G.L., Weidman T.A., 2004. Skandalakis Surgical Anatomy. USA: McGrawHill.Soybel D., 2008. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2ndEd. New York: Springer