lapkas appendisitis

of 41 /41
LAPORAN KASUS APPEDISITIS Oleh Gilang Purnama Alam 09310111 Pembimbing : dr. Asep Hermana, Sp.B dr. Irwan Adenin, Sp.B BAGIAN BEDAH PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI RSUD 45 KUNINGAN TAHUN 2013 1

Author: gilang-purnama-alam

Post on 14-Dec-2015

36 views

Category:

Documents


5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bedah rsud 45 kuninganterimaksih kepada seluruh konsulen bedah. dr.Asep Hermana Sp.B, dr.Irwan Adenin Sp.B dan dr. Risa Sp.OT

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS APPEDISITIS

OlehGilang Purnama Alam09310111

Pembimbing :dr. Asep Hermana, Sp.Bdr. Irwan Adenin, Sp.B

BAGIAN BEDAHPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIRSUD 45 KUNINGAN TAHUN 2013

BAB IPENDAHULUAN

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama: SajumUmur: 50 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus perkawinan: Kawin Pendidikan terakhir: SDPekerjaan : Pedagang Sayur KelilingAgama: IslamAlamat: Talaga MajalengkaTanggal masuk: 3 Desember 2013

II. ANAMNESAKeluhan UtamaNyeri perut kanan bawahRiwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUD 45 Kuningan tanggal 3 Desember 2013 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Os menceritakan pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan hampir diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus menerus dan seperti di tusuk-tusuk, os juga mengeluh semakin lama nyeri terasa semakin berat. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual dan muntah disangkal oleh Os. Os mengalami demam sejak nyeri perut terasa, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Os menyangkal ada keluhan saat BAB dan BAK. Os juga menyangkal pernah terjatuh atau terbentur bagian perut sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti Os.Riwayat Penyakit Sebelumnya Os tidak pernah mengalami keluahan yg serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran umum : Tampak sakit beratKesadaran: Compos mentisA. Tanda Vital Tekanan darah: 140/90 mmHg HR: 100 x/menit RR: 26 x/menit Suhu: 37,5 C

B. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Kepala-leherKepala: NormochepaliMata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher: Pembesaran KGB (-)b. ThoraxInspeksi : Bentuk dada simetris, tidak tampak jejas (-)Palpasi : Gerakan dinding dada simetrisPerkusi: SonorAuskultasi: Vesikuler, suara tambahan (-)

c. AbdomenInspeksi : Datar, darm contour (-), steifung (-)Auskultasi: BU (+) Normal Palpasi: Defans muskular (+), nyeri tekan McBurney (+), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

d. Ekstremitas Atas: deformitas -/-, edema -/-, akral hangatBawah : deformitas -/-, edema -/-, akral hangat

Status LokalisRegio Kanan BawahInspeksi : Distensi (+), darm contour (-), steifung (-), jejas (-) Auskultasi: BU (+) NormalPalpasi: Defans muskular (+), nyeri tekan McBurney (+), nyeri lepas (+), Nyeri alih (+).Pemeriksaan Tambahan : Psoas Test (-). Obturator Test (+)

IV. USULAN PEMERIKSAAN Laboratorium darah lengkap EKG Foto thorax USGHasil pemeriksaan darah rutin Hb: 14,9 Leukosit : 11.300 LED: 5 Trombosit: 233.000 Glukosa sewaktu: 164 Ureum : 41 Kreatinin: 1,01

V. DIAGNOSA BANDING Akut abdomen e.c Appendisitis Perforasi Colitis Urolitiasis

VI. DIAGNOSA KERJAAkut abdomen e.c Appendisitis Perforasi

VII. PENATALAKSANAANLaparotomi Explorasi dan Appendiktomy

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam: ad bonam Quo ad fungsionam: ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMIa. Anatomi ApendiksAppendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15cm), dan berpangkal di caecum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu. Pada 65% kasus, appendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan appendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoappendiks penggantungnya.

Dasar usus buntu cukup konstan dan terletak di dinding posteromedial dari sekum sekitar 2,5 cm di bawah katup ileocecal. Ini juga di mana taeniae yang menyatu. Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan Bursa Fabricus) membentuk produk immunoglobulin. Appendiks adalah suatu struktur kecil, berbentuk seperti tabung yang berkait menempel pada bagian awal dari sekum. Pangkalnya terletak pada posteromedial caecum. Pada Ileocaecal junction terdapat Valvula Ileocecalis (Bauhini) dan pada pangkal appendiks terdapat valvula appendicularis (Gerlachi).

Pada appendiks terdapat tiga tanea coli yang menyatu dipersambungan sekum dan berguna untuk mendeteksi posisi appendiks. Gejala klinik appendicitis ditentukan oleh letak appendiks. Posisi appendiks adalah retrocaecal (di belakang sekum), pelvic (panggul, subcaecal (di bawah sekum), preileal (di depan usus halus), dan postileal (di belakang usus halus).Appendiks divaskularisasi oleh arteri apendikularis yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri appendiks termasuk end arteri. Bila terjadi penyumbatan pada arteri ini, maka appendiks mengalami ganggren.

b. Fisiologi AppendikAppendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendicitis. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.

B. DEFINISIAppendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendiks vermiformis,dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Appendiks disebutjuga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan dimasyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi appendiks sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah kesehatan.C. ETIOLOGIAppendisitis adalah peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Patogenesis utamanya diduga disebabkan oleh fekalit (feses keras yang terutama disebabkan oleh serat).Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen appendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus. Di samping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor appendiks, dan cacing ascariasis dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan appendisitis adalah erosi mukosa appendiks akibat parasait seperti E. Histolytica.

Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang appendiks, diantaranya: 1. Faktor ObstruksiObstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak dengan Appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi Appendix. Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. Reaksi jaringan limfatik, baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis. Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis adalah trauma, stress psikologis, dan herediter.2. Faktor bakteriPenyebab lain yang diduga menimbulkan appendisitis adalah ulserasi mukosa appendiks oleh parasitE. Histolytica. Adanya obstruksi mengakibatkan mucin atau cairan mucosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari appendiks, hal ini akan semakin meningkatkan tekanan intraluminal sehingga menyebabkan tekanan intra mucosa juga semakin tinggi. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding appendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus atau nanah pada dinding appendiks. Infeksi enterogen merupakan faktor primer pada appendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen appendiks yang telah terinfeksi dapat memperburuk dan meperberat infeksi karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen appendiks

3. Faktor ras dan dietFaktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun, sekarang terjadinya sebaliknya. Bangsa kulit putih justru merubah kebiasaan makannya ke pola makan tinggi serat. Negara berkembang yang dulu mempunyai kebiasaan makan tinggi serat, kini beralih ke pola makan rendah serat, sehingga memiliki resiko.Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan-makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terehadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya appendisitis akut.

D. PATOFISIOLOGISecara patogenesis faktor penting terjadinya appendisitis adalah adanya obstruksi lumen appendiks yang biasanya disebabkan oleh fekalit. Obstruksi lumen appendiks merupakan faktor penyebab dominan pada appendisitis akut. Peradangan pada appendiks berawal di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam. Obstruksi pada bagian yang lebih proksimal dari lumen menyebabkan stasis bagian distal appendiks, sehingga mukus yang terbentuk secara terus menerus akan terakumulasi. Selanjutnya akan menyebabkan tekanan intraluminal meningkat, kondisi ini akan memacu proses translokasi kuman dan terjadi peningkatan jumlah kuman didalam lumen appendiks. Selanjutnya terjadi gangguan sirkulasi limfe yang menyebabkan udem. Kondisi ini memudahkan invasi bakteri dari dalam lumen menembus mukosa dan menyebabkan ulserasi mukosa appendiks maka terjadi keaaan yang disebut appendisitis fokal.Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada Appendix normal 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH2O. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium.Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat. Distensi biasanya menimbulkan refleks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata. Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke RLQ.Obstruksi yang terus menerus menyebabkan tekanan intraluminer semakin tinggi dan menyebabkan terjadinya gangguan sirkulasi vaskuler. Keadaan ini akan menyebabkan udem bertambah berat, terjadi iskemia, dan invasi bakteri semakin berat sehingga terjadi pnumpukan nanah pada dinding appendiks atau disebut dengan appendisitis akut supuratif. Pada keadaan yang lebih lanjut, dimana tekanan intraluminer semakin tinggi, udem menjadi lebih hebat, terjadi gangguan sirkulasi arterial. Hal ini menyebabkan terjadi gangren. Gangren biasanya di tengah-tengah appendiks dan berbentuk ellipsoid, keadaan ini disebut appendisitis gangrenosa. Bila tekanan terus meningkat, maka akan terjadi perforasi yang mengakibatkan cairan mukosa appendiks akan tercurah ke rongga peritoneum dan terjadilah peritonitis local. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Apabila terjadi pernanahan maka akan terbentuk suatu rongga yang berisi nanah di sekitar appendiks disebut abses periapendikular. Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan serangan berulang di perut kanan bawah disebut dengan appendisitis rekurens. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih panjang, dinding appendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding appendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest).

E. KLASIFIKASIKlasifikasi appendisitis menurut klinikopatologis:1) Appendisitis akut Appendisitis akut adalah keadaan akut abdomen yang memerlukan pembedahan segera untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk jika telah terjadi perforasi, maka komplikasi dapat terjadi seperti peritonitis umum, terjadinya abses, dan komplikasi pasca operasi seperti fistula dan infeksi luka operasi (Jaffe & Berger, 2005). Klasifikasi appendisitis akut: a. Appendisitis akut simple : peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilicus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan. Appendisitis hiperemia dan tidak ada eksudat serosa. b. Appendisitis supuratif : Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti, nyeri tekan tekan, nyeri lepas di titik MC Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif c. Appendisitis akut Gangrenosa: didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman.

Jika appendisitis akut berlangsung lebih dari 48 jam maka keadaan dapat berubah menjadi sembuh, infiltrat, abses, perforasi, kronik. a) Appendisitis infiltrate Appendisitis infiltrate adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya b) Appendisitis abses Appendisitis abses terjadi bila massa local yang terbentuk berisi nanah. c) Appendisitis perforasi Appendisitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum d) Appendisitis kronik Appendisitis kronik adalah nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu atau terjadi secara menahun . Appendisitis kronik sangat jarang terjadi. Prevalensi hanya 1-5 %. Diagnosis appendisitis kronik sulit ditegakkan. Terdapat riwayat nyeri perut kanan bawah yang biasa terjadi secara berulang. Pemeriksaan fisik hampir sama dengan appendisitis akut. Walaupun ada beberapa kriteria yg berbeda. Pada pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi terkadang menggambarkan hasil yang normal. Setelah dilakukan apendektomi, gejala akan menghilang pada 82-93% pasien.Patologi anatomi digunakkan untuk menegakkan appendisitis kronik karena diagnosis sebelum operasi sangat sulit ditetapkan. Ciri Appendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding appendiks, sumbatan parsial atau total lumen appendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik.

F. MANIFESTASIAppendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh terjadinya peradangan mendadak pada umbai cacing yang memberikan tanda setempat, baik disertai maupun tidak didisertia dengan rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik appendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya, nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney.2

Disini, nyeri diatas lebih tajam dan lebih jelas letaknya yang merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perngsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.Bila appendiks terletak retrosekal retroperitoneal. Tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal karena appendiks terlindung oleh sekum. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.Jika appendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing akibat rangsangan appendiks terhadap dinding kandung kemih. Radang pada appendiks yang terletak di rongga pelvis dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat dan pengosongan rektum mendasi lebih cepat serta berulang. 2Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Pada awalnya, anak sering hanya menunjukkan gejala rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Beberpa jam kemudian, anak akan muntah sehingga menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, appendisitis sering baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80-90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada beberapa keadaan, appendisitis agak sulit di diagnosis sehingga tiadak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut, gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.Pada kehamilan, keluhan utama appendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Hal ini perlu dicermati karena pada kehamilan trisemester pertama sering juga terjadi maul dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan appendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih di regio lumbal kanan. G. PEMERIKSAAN FISIK Demam biasanya ringan dengan suhu sekitar 37,5-38,50C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi atau Bila terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 10C. Pada inspeksi perut, tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan pada perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikular. Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniodorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada appendisitis sewaktu hamil trisemester II dan III akan bergeser ke kanan sampai ke pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trisemester I tidak berbeda dengan pada orang tidak hamil karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau appendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari appendiks. Peristaltis usus sering normal teapi juga dapat menghilang akibat adanya ileus paralitik pada peritonitis generalisata yang disebabkan oleh appendisitis perforata.Tanda kunci diagnosis appendisitis yaitu bila terdapat nyeri tekan kuadran kanan bawah atau pada titik Mc.Burney. Saat melakukan penekanan yang perlahan dan dalam pada titk Mc. Burney kemudian secara tiba tiba dilepaskan, akan dirasakan nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah, disebut dengan Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) (+).

Rovsing sign (+) apabila dilakukan penekanan abdomen kiri bawah dan nyeri dirasakan pada abdomen kanan bawah. Hal ini terjadi karena tekanan marangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar appendiks yang meradang (somatic pain) 10. Blumberg (+) apabila dilakukan pelepasan penekanan abdomen kiri bawah dan nyeri dirasakan pada abdomen kanan bawah

Defans muscular (+) merupakan nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Pada pemeriksaan perkusi di bagian abdomen didapatkan nyeri ketok (+). Auskultasi memperlihatkan peristaltik yang normal, peristaltik (-) pada ileus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis appendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik. Rectal toucher colok dubur, jika appendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeeriksaan.

Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan.

Dasar anatomi dari tes psoas. Appendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam.

Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan appendiks dipelvis yang kontak denhgan otot obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver.

Baldwins test: Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai kanannya ditekuk.

Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan darah digunakan untuk melihat tanda infeksi, seperti peningkatan sel darah putih. Pemeriksaan darah mungkin juga menunjukkan dehidrasi atau ketidakseimbangan air dan eletrolit. Urinalisis digunakan untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan kehamilan juga di perlukaan bila ada kecurigaan terhadap kehamilan.Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya didapatkan pada keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm3 pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi Appendix dengan atau tanpa abscess.CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan. Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung leukosit 11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas 90.7%.2. Radiologi Foto polos abdomen tidak menunjukkan bukti usus buntu.. Jikaair fluid level terlihat di perut bagian bawah, bagaimanapun, peritonitis lokal harus dicurigai. Ultrasonografi dan CT Scan nilai diagnostik, dan memberikan informasi yang berguna untuk menentukan perlu atau tidak adalah appendektomi diperlukan.a. Ultrasonography Karena ini adalah pemeriksaan minimal invasif sehingga mudah untuk dijalankan dan dapat diulang, pemeriksaan ini penting dalam mendiagnosis appendisitis akut. Appendiks yang normal biasanya tidak tergambarkan dengan ultrasonografi. Ketika appendiks mengalami peradangan dan membesar, sehingga dapat divisualisasikan gambaran dari appendisitis termasuk hipertrofi dari dinding appendik, gangguan struktur lapisan normal, kerusakan dinding, dan cairan purulen atau fecaliths dalamlumen appendiks. Dalam appendiks catarrhal, dinding appendiks menunjukkan tiga lapisan, sementara struktur lapisan ini menjadi tidak jelas dalam appendiks phlegmonous. Tidak ada struktur lapisan digambarkan dalam appendisitis gangrenosa lebih lanjut. Periappendiceal, akumulasi cairan menunjukkan bentuk abses sekunder pada perforasi. Sebuah echo periappendiceal yang tinggi menunjukkan agregasi dari omentum dan jaringan lain yang telah dipengaruhi oleh peradangan. Jika beberapa dari temuan ini dtemukani, operasi diindikasikan.

b. ApendikografiPemeriksaan apendikografi tidak mempunyai peran diagnosis dalam kasus appendisitis. Kontra indikasi dari pemeriksaan ini pada pasien dengan peritonitis dan curiga perforasi. Nonfilling appendiks merupakan tanda nonspesifik karena appendiks yang tidak terisi kontras dapat terjadi pada 10-20% pada orang normal. Keuntungan dari pemeriksaan ini dapat untuk menegakkan diagnosis penyakit lain yang menyerupai apendisistis. Kerugian pemeriksaan ini adalah tingginya hasil nondiagnostik, eksposi radiasi, sensitivitas yang tidak tinggi, pemeriksaan ini tidak cocok untuk pasien gawat darurat. Pemeriksaan apendikografi sekarang jarang dilakukan dalam kasus appendisitis pada era sonografi dan CT scan.Temuan appendikografi pada appendisitis:- Non filling appendiks- Irregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edema mukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut.- Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan.

Gambaran pengisian penuh dengan kontras pada appendiks, appendiks normal.Dari pemeriksaan menggunakan barium, kriteria diagnosis appendisitis : (1) non filling appendiks dengan desakan local sekum; (2) pengisian dari appendiks dengan penekanan local pada sekum ; (3) nonfilling appendiks dengan adanya massa pelvis (kabur pada kuadran bawah kanan dengan perubahan letak usus halus akibat desakan); (4) pola mukosa appendiks irregular dengan terhentinya pengisian.

Gambaran foto oblique superior kanan abdomen dengan barium enema single kontras. Tampak Sekum (C) dan appendix yang mengalami osifikasi dan kontur yang ireguler (tanda panah).

c. Diagnosis

I. DIAGNOSA BANDINGPada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, seperti Urolitiasis ureter kananAdanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas adamua batu pada ureter.Infeksi panggulSalpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan appendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Penyakit saluran cerna lainnyaPenyakit lain yang perlu diperhatikan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel appendiks.J. PENATALAKSANAANPengobatan tunggal yang terbaik untuk usus buntu yang sudah meradang/appendisitis akut adalah dengan jalan membuang penyebabnya (operasi appendektomi). Jika peradangan pada Appendix tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abscess yang jelas batasnya. Urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang Appendix yang mungkin gangrene, dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abscess yang dapat mudah didrainase.Tatalaksana Appendicular infiltrat pada anak-anak sampai sekarang masih kontroversial. Dari hasil penelitian kasus terapi Appendicular infiltrat pada anak-anak, kebanyakan adalah konservatif yaitu dengan observasi ketat dan antibiotik, dengan cairan intravena, dan pemasangan NGT bila diperlukan. Konservatif berlangsung selama 6 hari di rumah sakit, lalu direncanakan untuk dilakukan Appendectomy elektif setelah 4-6 minggu kemudian untuk mencegah kemungkinan risiko rekurensi dan perforasi yang lebih luas. Dari hasil penelitian komplikasi setelah operasi dengan penanganan konservatif terlebih dahulu lebih sedikit bila dibandingkan dengan terapi pembedahan segera seperti cedera pada ileum (Ileal injury), abses intrabdominal, infeksi karena luka saat operasi. Sehingga terapi non-operatif pada appendicular infiltrat yang diikuti dengan Appendectomy elektif merupakan metode yang aman dan efektif. Terapi tersebut sama dengan pada orang dewasa yaitu dengan konservatif terlebih dahulu yang diikuti dengan appendectomy elektif. Hal ini dikarenakan untuk mencegah komplikasi post operasi dan risiko dari prosedur pembedahan yang besar (extensive).Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :1. Total bed rest 2. Diet lunak bubur saring3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. 4. Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. 5. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. 6. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomy. 7. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudah diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari, drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek pengecilan abses tiap hari penderita di RT.

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang : LED Jumlah leukosit MassaPeriapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen2. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler) Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil dibanding semula. Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normalKebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :1. Bila LED telah menurun kurang dari 402. Tidak didapatkan leukositosis3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil lagi.Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa Apakah penderita sudah bed rest total Pemakaian antibiotik penderita Kemungkinan adanya sebab lain.Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi tetap dilakukan. Pembedahannya adalah dengan appendiktomi, yang dapat dicapai melalui insisi Mc Burney.Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit peritonitis adalah apendektomi yang dicapai melalui laparotomi.

K. PROGNOSISDengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas dan bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat dan memperburuk prognosis.

BAB IIIKESIMPULAN

A. KESIMPULANAppendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendiks vermiformis,dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.Patogenesis utamanya diduga disebabkan oleh fekalit (feses keras yang terutama disebabkan oleh serat), tetapi masih banyak penyebab lainya.Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil.32