case appendisitis akut-syafiq hasan futuri

8/17/2019 Case Appendisitis Akut-Syafiq Hasan Futuri

1/32

BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Eko Nurhayadi

Usia : 24 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. H. Saleh benda baru t !2"# !4$ kelurahan

benda baru$ ke%amatan &amulan'

&eker(aan : belum beker(a

Status : belum ka#in

A'ama : )slam

Suku ban'sa : Ja#a

Tan''al masuk S : * +esember 2!,!

II. Anamnesis

Autoanamnesa dan Alloanamnesa ada baak asien dilakukan ada

tan''al * +esember 2!!

Keluhan utama

• Nyeri erut kanan ba#ah se(ak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit /S0S1

Keluhan tambahan

• 0ual dan muntah.

Riwayat penyakit sekaran

+ua hari S0S asien men'eluh nyeri ada ulu hatinya. +alam

beberaa (am nyeri berindah ke erut kanan ba#ah. Nyeri dirasakan

seerti di remas-remas. Nyeri dirasakan asien terus menerus. Nyeri

bertambah bila asien ber(alan dan nyeri dirasakan berkuran' (ika

asien tidur den'an osisi kaki menekuk. Selain itu asien men'alami

mual dan muntah. +alam sehari asien muntah 2 kali er hari. asien

1


2/32

muntah kira-kira seeremat 'elas aua setia kali muntah. 0untah

berisi makanan. &asien (u'a men'eluh tidak na3su makan selama

asien sakit. &asien men'alami demam setelah men'alami nyeri ada

erutnya. +emam tidak berhubun'an den'an #aktu. &asien sudah

berobat ke dokter dan diberikan obat namun tidak membaik. uan' air

besar tidak ada keluhan. Adanya erut terasa kembun' disan'kal

asien. A ber#arna kunin'$ konsistensi keras$ tidak ada lendir dan

darah. A5 lan%ar$ ber#arna kunin'$ sebanyak *-6 kali er hari tidak

berbau dan tidak berasir. Saat ken%in' asien men'aku tidak terasa

sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu.

&asien tidak ernah menderita enyakit radan' usus buntu

sebelumnya. i#ayat sakit maa' (u'a disan'kal oleh asien. i#ayat

demam ties dan demam berdarah (u'a tidak ada. i#ayat aler'i makanan

dan obat-obatan disan'kal oleh asien. Adanya ken%in' manis dan tekanan

darah tin''i disan'kal oleh asien.

Riwayat Penyakit Keluara

i#ayat tekanan darah tin''i ada ayah asien se(ak 7 tahun yan'

lalu$ minum obat anti hiertensi tetai tidak teratur$ saat ada keluhan sa(a.

i#ayat ken%in' manis disan'kal oleh asien.

Riwayat S!sial dan kebiasaan

Sehari-hari asien memiliki kebiasaan makan ikan dan telur. &asien

tidak suka makan sayur-sayuran. 0akan buah un (aran'.

Pemeriksaan "isik

Status 'eneralis

5eadaan umum : tamak sakit sedan'

5esadaran : %omos mentis

Tanda 8ital : T+ : ,2! " 9! mmH'

Nadi : 94 " menit

Suhu : 7;$9


3/32

rambut merata

0ata : kon(un'ti8a anemis -"-$ sklera ikterik -"-$ uil

bulat

isokor$ e3leks =ahaya Lan'sun' >">$ e3leks

=ahaya Tidak Lan'sun' >">$

Hidun' : de8iasi setum nasi /-1$ konka hiertro3i /-1$

mukosa tidak hieremis$ sekret /-1

0ulut : bibir kerin'/>1$ sianosis /-1$ ar%us 3arin' tidak

hieremis$ u8ula lurus diten'ah

Telin'a : normotia$ serumen >">$ sekret -"-

Leher : 5? leher tidak teraba membesar$ kelen(ar

tiroid tidak teraba membesar

Thora

&aru

)nseksi : kedua hemithora simetris dalam keadaan statis

dinamis$ enon(olan /-1

&alasi : 8o%al 3remitus kanan @ kiri$ massa /-1

&erkusi : sonor di kedua laan' aru

Auskultasi : suara na3as 8esikuler$ ronkhi -"-$ #heein' -"-

Jantun' :

)nseksi : i%tus %ordis tidak terlihat.

&alasi : teraba ada ,-2 %m sebelah medial 'aris

mid%la8i%ularis kiri di )=S *

&erkusi : atas (antun' kanan : 'aris sternalis detra.

atas (antun' kiri : )=S *$ 2 %m sebelah medial linea

mid%la8i%ularis sinistra.

Auskultasi : S, S2 re'uler$murmur /-1$ 'allo /-1.

Abdomen : lihat status lokalis

Ekstremitas

Bbturator si'n /-1$ &soas si'n />1$ Bedem /-1$ akral han'at$ sianosis

akral /-1

3


4/32

Status l!kalis abd!men

)nseksi : erut tamak datar$ tidak ada bekas oerasi ada kulit$

tidak tamak massa ada ermukaan kulit

Auskultasi : U />1 normal

&alasi : nyeri tekan />1 dan nyeri leas />1 ada titik 0=

urney$ de3ans mus%uler /-1$o8sin' Si'n /-1$ lumber'

si'n /-1$ massa /-1$ ballotement 'in(al /-1$ undulasi /-1

&erkusi : nyeri ketok /-1 =CA

Pemeriksaan Khusus

&emeriksaan e%tal Tou%he: Tonus S3in'ter Ani baik$ mukosa li%in$

rata$ massa /-1$ Amulla re%ti tidak kollas$ Nyeri tekan />1 ada (am

,,

&rostat: ool atas teraba$ kenyal$ li%in$ Nyeri tekan /-1

Sarun' tan'an: 3eses /-1$ darah /-1$ lendir /-1

III. Pemeriksaan penun#an

$ab!rat!rium tanal %&'()')%(%

Kimia Klinik

"unsi *ati- S?BT- S?&T

2!

!-74 U")!-4! U")

NormalNormal

"unsi +in#al- Ureum +arah- =reatinin +arah

24 m'"dl!. m'"dl

2!-4! m'"dl!.6-,.* m'"dl

NormalNormal

Diabetes- ?ula darah se#aktu 9; m'"dl ;!-,4! m'"dl Normal

E$EKTR,$ITNatrium5alium

5lorida

,444.,!

,!9

,7* - ,4;7.,! -*.,! mmol"L

* -,!9 mmol"L

NormalNormal

Normal

Urinalisa- Urobilino'en- &rotein urine- 5eton- ilirubin- Nitrit- H- Lekosit- +arah"Hb-

?lukosa- Darna

!$2-(Ne'ati8eNe'ati8eNe'ati8e6$!Ne'ati8e>7

Ne'ati8eKunin

,Ne'ati8eNe'ati8eNe'ati8eNe'ati8e4$9-;$4Ne'ati8e

Ne'ati8eFello#

NormaleninkatNormalNormalNormalNormal

4

Pemeriksaan *asil Nilai ru#ukan Interpretasi

*emat!l!i- Hemo'lobin- Hematokrit- Leukosit- Eritrosit- Trombosit

,*$24*()/04$72*9

,7.2-,;.7 '"dl77-4* G*-,! ribu"Ul4,.4!-*.! ribu"Ul l,*!-44!

NormalNormaleninkatNormalNormal

1ER2*ER2 K*ER2RD3

- CE- HE- 5HE

- +D

7$ 3l7!$9 '72$9 '"dl

,7$,G

9!.!-,!!.! 3l26.!-74.!72.!-76

,,.*-,4.* G

0enurun0enurun0enurun

Normal- 0asa erdarahan- 0asa embekuan

2$!4$!


5/32

- 5e(ernihan Keruh =lear

I1. Resume

&asien laki-laki$ 27 tahun$ datan' den'an keluhan dua hari

S0S asien men'eluh nyeri ada ulu hatinya. +alam beberaa (am

nyeri berindah ke erut kanan ba#ah. Nyeri dirasakan seerti di

remas-remas. Nyeri dirasakan asien terus menerus. Nyeri bertambah

bila asien ber(alan dan nyeri dirasakan berkuran' (ika asien tidur

den'an osisi kaki menekuk. 0ual$ muntah$ tidak na3su makan selama

sakit. Adanya demam setelah men'alami nyeri ada erutnya. &asien

sudah berobat ke dokter dan diberikan obat namun tidak membaik.

uan' air besar tidak ada keluhan. 5embun' /-1. A5 lan%ar$ ber#arna

kunin'$ tidak berbau dan tidak berasir. Saat ken%in' asien men'aku

tidak terasa sakit. &asien tidak ernah menderita enyakit radan' usus

buntu sebelumnya. i#ayat sakit maa' /-1$ demam ties /-1$ demam

berdarah /-1

&ada emeriksaan 3isik didaatkan 3ebris$ dan emeriksaan Abdomen

didaatkan nyeri tekan />1$ nyeri leas />1 ada titik 0% urney$ ro8sin'

si'n /-1$ blumber' si'n /-1$nyeri ketok =CA /-1$soas si'n />1 dan

obturator si'n /-1. &ada emeriksaan hematolo'i didaatkan

leukositosis.

1. Dian!sa ker#a

Aendi%itis akut

1I. Dian!sa bandin

Lim3adenitis mesenterika

Urolitiasis ureter kanan

1II. Penatalaksanaan

&ro Aendiktomi

&uasa minimal 9 (am untuk ersiaan aendiktomi. )CI+ L 2! tetes"menit.

5


6/32

5etesse 2 ,! m' )C

1III. Pr!n!sis

Ad 8itam : bonam

Ad 3un'sionam : bonam Ad sanationam : bonam

$ampiran

Laoran oerasi

Nama oerator: dr.ramadhana$ S

Tan''al !* desember 2!,!

+ia'nosis sebelum oerasi: Aendisitis Akut

Nama Berasi: Aendiktomi

+ia'nosis sesudah oerasi: Aendisitis akut

Laoran oerasi:

,. &asien terlentan' di me(a oerasi dalam sinal anestesi

2. A dan Antisesis daerah oerasi dan sekitarnya

7. )nsisi 'rid iron menembus kutis$ subkutis$ 3asia$ otot diisahkan

se%ara tumul

6


7/32

4. 5etika eritoneum dibuka tidak keeluar aa-aa

*. Tamak omentum$ identi3ikasi %ae%um$ ditemukan Aendiks

letak retrosekal$ ukuran * 2 %m$ meradan'$ er3orasi/-1$

3ekolith /-1

6. +ilakukan aendiktomi$ un'tum aendiks dibenamkan

den'an (ahitan tembakal

;. &erdarahan dikontrol

9. on''a abdomen di la den'an kassa lembab steril

. Luka oerasi ditutu lais demi lais

,!.Berasi selesai

Instruksi P!st',p

• A#asi tanda-tanda 8ital

• )CI+ L:+etrose @ 2:, " 24 (am

• Staba%tam 2 , 'r

• 5etorola% 7 7! $m'

• &uasa samai asase usus baik"3latus />1 $ (ika asase usus baik

diet bertaha: %lear 3luid 7! %%"(amdiet %air 6 *! %%

"!ll!w up tanal %4'()')%(%

S : Nyeri ada luka oerasi />1$ uasa />1$ A /-1$ kentut /-1

, 5 5U"5S : tamak sakit sedan'" komos mentis

T+ : ,,!";! mmH'

Nadi : 9!"menit$ re'uler$ isi %uku

: 2!"mnt

Suhu : 76$* o =

Status ?eneralis: dalam batas normal

Status lokalis re'io abdomen ilia%a kanan

7


8/32

)nseksi : luka oerasi tertutu erban />1$ rembesan darah /-1

&alasi: nyeri tekan />1

&erkusi : timani


A 5 &ost Aendiktomi hari ke , e.% Aendisitis Akut

P 5 Staba%tam 2 , 'r

5etorola% 7 7! $m'

"!ll!w up tanal %6'()')%(%

S : Nyeri ada luka oerasi /-1$kentut />1

, 5 5U"5S : tamak sakit sedan'" komos mentis

T+ : ,2!"9! mmH'

Nadi : 9!"menit$ re'uler$ isi %uku

: ,9"menit

Suhu : 76$* o =

Status ?eneralis: dalam batas normal

Status lokalis re'io abdomen ilia%a detra

)nseksi : luka oerasi tertutu erban />1$ rembesan darah /-1

&alasi: nyeri tekan /-1

&erkusi : timani


A 5 &ost Aendiktomi hari ke 2 e.% Aendisitis Akut

P 5 minum bertaha

Staba%tam 2 , 'r

5etorola% 7 7! $m'

8


9/32

BAB II

TIN7AUAN PUSTAKA

APENDISITIS

I. PENDA*U$UAN

Aendiks suatu or'an yan' meruakan ba'ian dari traktus di'esti8us

yan' serin' disebut (u'a umbai %a%in'. Iun'si or'an ini belum diketahui

namun serin' menimbulkan masalah kesehatan. &eradan'an akut aendiks

/ @aendisitis1 memerlukan tindakan bedah se'era untuk men%e'ah

komlikasinya. ,!

9


10/32


11/32

Aendiks 8ermi3ormis atau ro%essus 8ermi3ormis atau umbai %a%in'

dan disebut (u'a usus buntu. entuk seerti %a%in'$ an(an' 2 27

sentimeter / rata-rata 9 sentimeter 1$ diameter * ,! milimeter$ mulai diba'ian

dorso medial sekum kira-kira 2$* 7$; sentimeter kaudal dari ori3ium ileo

%ae%alis. *$;$,!

Aendiks meruakan or'an berbentuk tabun'. &ada oran' de#asa$

aendiks lumennya semit di ba'ian roksimal dan melebar di ba'ian distal.

Sedan'kan ada bayi$ aendiks berbentuk keru%ut$ lebar ada an'kalnya

dan menyemit ke arah u(un'nya$ keadaan ini mun'kin men(adi enyebab

rendahnya insiden aendisitis ada usia itu. &ada anak-anak aendiks

relati8e lebih an(an' dan ukurannya makin berkuran' den'an bertambahnya

usia. *$;$,!

Searuh ba'ian roksimal memunyai en''antun' yan' dinamakan

messoappendiks. Aendiks 8ermi3ormis banyak terdaat kelen(ar lim3oid. *$6

&ada 6*G kasus$ aendiks terletak intraeritoneal. 5edudukan itu

memun'kinkan aendiks ber'erak dan ruan' 'eraknya ber'antun' ada

an(an' mesoaendiks en''antun'nya. 4

&ada kasus selebihnya aendiks terletak retroeritoneal$ yaitu di belakan'

sekum$ di belakan' kolon asendens$ atau di tei lateral kolon asendens.

?e(ala klinik aendiksitis ditentukan oleh letak aendiks. Lokalisasi an'kal

11


12/32

aendiks adalah ada re'io iliaka detra abdomen$ teatnya di titik

0%.urney$ ,"7 lateral 'aris yan' men'hubun'kan umbili%us dan S)AS kanan.

Dakeley menemukan ada ,!.!!! %ada8er 8ariasi osisi aendiks$ yaitu :

• Retr! 8 9ae9alis : p!st9ae9alis/ retr!9ae9ais ; 4&/)6<

Aendiks men'arah ke %ranial$ di sebelah dorsal %ae%um / ost-

%ae%alis 1 atau dorsal terhada ba'ian alin' distal %olon as%enden

/ retro%oli%a 1.

• =aud! 8 p!siti! : pel>i92desendin p!siti!n ; ?(/%(<

Aendiks men'arah ke kaudal di ermukaan 8entral 0uskulus &soas

dan daat men%aai ron''a an''ul.• $ater! 8 p!siti!n : sub' 9ae9al p!siti!n ; )/)4<

Aendiks men'arah ke kaudal kanan.

• edi! 8 [email protected] dimana aendiks men'arah ke medial.

(. anter! 8 ileal : ( < ;/ aendiks terletak di sebelah 8entral

ileum terminalis.

). retr! 8 ileal : %/0 < ;/ aendiks terletak di sebelah dorsal ileum

terminalis.K$2$*$,!

12


13/32

&ersara3an aendiks$ yaitu :

• Parasimpatis/ %aban' N.8a'us yan' men'ikuti A. 0esenterika

suerior dan A. Aendi%ularis.

• Simpatis/ berasal dari N.Torakalis $ karena itu nyeri 8iseral ada

aendiks bermula di sekitar umbilikus.

13


14/32

&erdarahan aendiks berasal dari A. Aendikularis dier%aban'kan dari

A.)leo %ae%alis$ yan' meruakan arteri tana kolateral. Jika arteri ini

tersumbat$ misalnya trombosis ada in3eksi$ aendiks akan men'alami

'an''ren. ;$,!$,,

Lumen aendiks dilaisi oleh eitel toraks yan' sama den'an kolon.

Iolikel lim3oid ada di dalam tela submukosa saat lahir dan se%ara bertahamenin'kat (umlahnya men(adi 2!! 3olikel saat ubertas. &en'uran'an (umlah

3olikel se%ara ro'resi3 dalam (arin'an lim3oid samai hilan' dalam dasa#arsa

kelima atau keenam dari kehiduan. 2$*$;$,,

Ada dua laisan otot di dalam dindin' aendiks$ yaitu :

• $apisan dalam : sirkularis ;/ enerusan otot sekum yan' sama$

• $apisan luar : l!nitudinalis ;/ dari enyatuan ti'a taenia sekum/

yaitu taenia %oli sekum anterior$ osteromedial dan osterolateral.

14


15/32

Stratum sirkularis dan lob'itudinalis tunika muskularis serin' tidak ada dalam

se(umlah area$ yan' memun'kinkan kesinambun'an tela submukosa dan

serosa$ 3akta entin' dalam aendi%itis akut.

III. "ISI,$,+I &/

Aendisitis men'hasilkan lendir , 2 milliliter er hari. Hambatan

aliran lendir di mukosa aendiks tamaknya bereran ada ato'enesis

aendisitis. )muno'lobulin sekretoar yan' dihasilkan oleh ?ALT / 'ut

asso%iated lymhoid tissue 1 yan' terdaat di sean(an' saluran %erna

termasuk aendiks$ ialah )'A. )muno'lobulin itu san'at e3ekti3 seba'ai

elindun' terhada in3eksi.

Namun en'an'katan aediks tidak memen'aruhi sistem imun

tubuh sebab (umlah (arin'an lim3e di aendiks ke%il sekali (ika dibandin'kan

den'an (umlah di saluran %erna.

I1. DE"INISI &/

Aendi%itis adalah suatu eradan'an usus buntu yan' umumnya

disebabkan oleh sumbatan$ dan meruakan enyebab abdomen akut alin'

serin'. Aendistis akut alin' serin' ter(adi ada de%ade kedua dan keti'a.

asio ria : #anita 2:, antara usia ,* -2* tahun$tetai selan(utnya ,:, insiden

telah menurun dalam beberaa de%ade terakhir.

1. ETI,$,+I &/

Aendi%itis meruakan in3eksi bakteri. erba'ai hal bereran seba'ai

3aktor en%etusnya. Sumbatan lumen aendiks meruakan 3aktor yan'

dia(ukan seba'ai 3aktor en%etus utama. &enyebab sumbatan antara lain$

ialah:

• Hierlasi kelen(ar 'etah benin' tela submukosa ada anak / 6! G 1$

• Iekalit$ 3eses yan' membatu / 7* G 1$

• enda asin' termasuk %a%in' / 4 G 1$

• Striktur lumen yan' bisa disebabkan oleh karsinoma / , G 1.

Iaktor enyebab aendi%itis tana obstruksi intralumen men%aku

enekanan eksternal aendiks oleh ita dan tekanan intra lumen yan' tin''i

15


16/32

di dalam sekum. &enyebab lain yan' didu'a daat menimbulkan aendi%itis

ialah erosi mukosa aendiks karena arasit seerti E.hystoliti%a.

&eran kebiasaan makan makanan rendah serat dan en'aruh

konstiasi daat menimbulkan aendi%itis. 5onstiasi akan menaikkan

tekanan intrasekal$ yan' berakibat timbulnya sumbatan 3un'sional aendiks

dan menin'katnya ertumbuhan kuman 3lora kolon biasa$ sehin''a

memermudah timbulnya aendi%itis.

&ada anak-anak enyebab alin' serin' adalah hierlasi 3olikel

lim3oid. ila ter(adi in3eksi di temat lain dan kelen(ar 'etah benin' aendiks

ikut meradan'$ maka daat ter(adi aendi%itis. 5arena itu$ aendi%itis ada

anak serin' disertai 3arin'itis dan )S&A yan' lain.

1I. PAT,+ENESIS (/)/?/0/&

&roses ter(adinya aendi%itis ini dien'aruhi oleh beberaa 3aktor

antara lain$ ialah :

• Adanya isi lumen / obstruksi 1$

• +era(at sumbatan yan' terus menerus$

•

Sekresi mukus yan' terus menerus$

• Si3at yan' inelastis " tidak lentur dari mukosa aendiks.

Urutan atau atolo'i ter(adinya roses aendisitis$ yaitu :

Bbstruksi

Sekresi mu%us yan' berlan(ut terus menerus$ menumuk dalam lumen

Tekanan intra lumen menin'kat

Aendisitis daat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh laisan

dindin' aendiks dalam #aktu 24 49 (am ertama

0ultilikasi bakteri setemat yan' %eat$ menyebabkan mu%us men(adi us

/ (arin'an nekrotik 1

16


17/32

Sekresi mukosa terus berlan(ut serta si3at inelasti% dari (arin'an serosa

menyebabkan tekanan intra lumen semakin meni'kat

Tekanan yan' tin''i menimbulkan 'an''uan draina'e saluran lim3e sehin''ater(adi edema appendiks

5uman dan edema aendiks menyebabkan ulserasi mukosa aendiks /

ase !kal appendi9itis a9uta 1. Saat ini keluhan yan' timbul adalah nyeri

8is%eral akibat re'an'an mukosa. Hal ini dirasakan seba'ai sakit di ulu hati$

karena ine8asi terusat di ei'astrikum oleh N. Torakalis $ umumnya disertai

mual dan muntah.

Sekresi mukosa yan' berlan'sun' terus menerus serta menin'katnya

tekanan intra lumen$ ter(adilah 'an''uan draina'e saluran lim3e dan

sumbatan 8ena.

Tr!mb!sis dan iskhemi$ seluruh aendiks terin8asi kuman / ase

appendisitis a9ut supurati 1

Setelah mukosa terkena$ menyusul serosa (u'a terin8asi$ sehin''a

meran'san' eritoneum arietale$

Nyeri s!mati9 yan' khas untuk aendi%itis$ yaitu di erut kanan ba#ah /

titik 9.Burney 1$ ,"7 lateral 'aris yan' men'hubun'kan S)AS dan umbili%us

&roses ber(alan terus arteri men'alami sumbatan sehin''a ter(adi nekrosis

/ daerah mesenterial lebih dahulu$ karena lebih sensiti8e terhada iskhemi 1$

kemudian ter(adilah 'an''ren / appedisitis anren!sa 1

+indin' lumen aendiks men(adi rauh dan mudah e%ah / appendi9itis

per!rasi 1.

17


18/32

adan kita memiliki mekanisme ertahanan terhada berba'ai

enyakit$ ada aendi%itis (ika roses tidak terlalu %eat saat ter(adi

erandan'an aendiks$ sehin''a omentum$ usus halus dan adneksa

melin'kui aendiks membentuk massa eriaendikular membentuk roses

ertahanana untuk melokalisir radan'$ dikenal den'an istilah infiltrate

appendiks. Tana terai yan' baik aendiks ini men(adi abses$ disebut

appendicular abses.

Aendiks yan' ernah meradan' tidak akan sembuh semurna tetai

akan membentuk (arin'an arut yan' menyebabkan erlen'ketan den'an

daerah sekitarnya. &ada anak-anak roses aendi%itis ber(alan %eat

karena$ omentumnya lebih endek dan aendiks lebih an(an'$ dindin'

aendiks lebih tiis$ ditun(an' den'an daya tahan tubuh masih kuran'

sehin''a$ mudah ter(adi er3orasi. Sedan'kan ada oran' tua er3orasi

ter(adi karena daya tahan tubuh yan' menurun dan adanya 'an''uan

embuluh darah.

1II. +E7A$A K$INIS (/)/?/0/&

Aendisitis memunyai 'e(ala klasik ialah nyeri samar-samar dan

tumul yan' meruakan nyeri 8iseral di daerah ei'astrikum sekitar

umbilikus. 5eluhan ini serin' disertai mual dan kadan' ada muntah.

Umumnya na3su makan berkuran'. +alam 2 - ,2 (am nyeri akan berindah ke

kuadran kanan ba#ah$ meneta dan dierberat bila ber(alan atau batuk .

Nyeri di titik 0%.urney dirasakan lebih ta(am dan lebih (elas letaknya

sehin''a meruakan nyeri somatis setemat. Terdaat (u'a keluhan

anoreksia$ malaise dan demam yan' tidak terlalu tin''i. 5adan' tidak

terdaat nyeri 8iseral tetai ter(adi kontiasi sehin''a asien merasa

memerlukan obat en%ahar. Tindakan ini dian''a berbahaya karena bisa

memermudah ter(adinya er3orasi. &asien ada (u'a yan' men'eluhkan

obstiasi dan diare.

&ermulaan timbulnya enyakit belum ada keluhan abdomen yan'

meneta. Namun dalam beberaa (am nyeri abdomen kanan ba#ah akan

semakin ro'esi3$ den'an emeriksaan seksama daat ditu(ukan satu titik

18


19/32

den'an nyeri maksimal. &erkusi rin'an ada kudran kanan ba#ah daat

membantu menentukan lokasi nyeri.

Aendiks yan' terletak retrosekal rasa nyeri timbul lebih ke arah erut

sisi kanan atau nyeri timbul ada saat ber(alan$ karena kontraksi otot &soas

mayor yan' mene'an' dari dorsal$ dan tidak ada tanda ran'san'an

eritoneal.

Aendiks yan' terletak di ron''a el8is bila meradan'$ menimbulkan

'e(ala dan tanda ran'san'an si'moid atau rektum sehin''a eristaltik

menin'kat$ en'oson'an rektum akan men(adi lebih %eat dan berulan' -

ulan'. ila aendiks menemel di kantun' kemih akan ter(adi enin'katan

3rekuensi ken%in'$ karena ran'san'an dindin'nya.

1III. PEERIKSAAN "ISIK &/4//6

Suhu badan biasanya normal atau demam rin'an /suhu sekitar 7;$*-

79$* !=1. ila suhu sudah lebih tin''i$ mun'kin sudah ter(adi er3orasi.

Takikardia seadan den'an enin'katan suhu tubuh.&ada inseksi$ tidak ditemukan 'ambaran sesi3ik. &enon(olan erut

kanan ba#ah bisa dilihat ada abses " massa eriaendikuler.

&ada alasi$ didaatkan nyeri tekan ada re'io iliaka kanan$ bisa

disertai nyeri leas. +e3ans muskuler menun(ukkan adanya ran'san'an

eritoneum arietale$ hal ini berarti roses eradan'an sudah men'enai

eritoneum. &alasi dimulai dari kuadran kiri ba#ah$ dilan(utkan ke kuadran

kiri atas$ kuadran kanan atas dan diakhiri den'an emeriksaan kuadran

kanan ba#ah.

19


20/32

Ada beberaa tes yan' daat dilakukan untuk asien yan' di%uri'ai

menderita aendisitis$ tetai erlu diin'at ba#ah u(i-u(i tersebut tidak selalu

ositi ada semua kasus karena serin'kali ter'antun' ada letak aendiks.

- 0%.urneys si'n : den'an enekanan u(un' (ari ada re'io iliaka

kanan didaatkan nyeri tekan ositi$ maksimum ada titik 0%. urney.

- lumber's si'n : den'an menekan elan-elan sisi kiri abdomen

kemudian dileaskan se%ara tiba-tiba$ enderita merasa nyeri di daerah

aendiks.

- o8sin's si'n : nyeri di(alarkan ke ba'ian kuadran kanan ba#ah

se#aktu dilakukan enekanan di daerah kuadran kiri ba#ah menandakan

iritasi eritonium

- Tonhom si'n : ada enderita laki-laki bila testis ditarik elan-elan

maka akan timbul nyeri sebab testis ada hubun'an den'an eritoneum.

- &soas si'n : bila aendiks berdekatan den'an 0.soas$ maka

'erakan 0.soas akan menimbulkan rasa nyeri. Tes dilakukan den'an

ran'san'an 0.soas le#at hierekstensi akti3 tun'kai kanan den'an osisi

asien mirin' ke kiri. memerlihatkan adanya in3lamasi di dekatnya saat

mere'an'kan otot )liosoas.

- Bbturator si'n : biasanya ositi ada aendisitis letak el8i%a.

+ilakukan den'an %ara enderita tidur terlentan'$ tun'kai kanan di3leksi ke

atas$ emeriksa memutar sendi an''ul ke dalam /endorotasi1 untuk

mere'an'kan 0.obturator internus$ (ika terasa nyeri daerah aendiks berarti

ositi menandakan iritasi di dekat obturator internus.

- e%tal tou%her : nyeri %olok dubur antara (am -,, biasanya

ditemukan ada aendisitis intra el8is.

20


21/32


22/32

erlunya emeriksaan traktus urinarouis yan' lebih sesi3ik. Aendiks yan'

meradan' akut$ dekat atau berkontak den'an ureter bisa menimbulkan

enin'katan sedan' dalam hitun' (enis ini.

B. RADI,+RA"I 0/(6/(

adio'ra3i berman3aat tetai tidak bersi3at dia'nostik$ 3oto olos

abdomen daat memerlihatkan distensi sekum$ satu atau dua lin'karan usus

yan' berdistensi atau 3ekalit ada kuadran kanan ba#ah yan' menandakan

aendisitis. arium enema yan' dilakukan se%ara erlahan dalam

aendisitis akut atauun kronis memerlihatkan tidak adanya en'isian

aendiks dan e3ek massa ada tei medial serta in3erior dari sekum.

Ultrasono'ra3i mun'kin bersi3at dia'nostik. adio'ra3i thoraks menyin'kirkan

enyakit laan'an aru kanan ba#ah$ yan' daat menyeruai nyeri kuadran

ba#ah karena iritasi sara3 T,!$ T,, dan T,2.

C. DIA+N,SIS BANDIN+ &/(%

+ia'nosis raoerasi dari aendisitis harus akurat 9*G$ ter'antun'

ada lokasi dari aendiks$ lama 'e(ala$ usia serta (enis kelamin asien.

+ia'nosis bandin' biasanya kita hubun'kan den'an kasus abdomen akut

ada erut kanan ba#ah$ antara lain :

a. ?astroenteritis dan lymhadenitis mesenteri%a. &ada 'astroenteritis

mual$ muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit erut lebih rin'an dan

tidak berbatas te'as. Hiereristaltik serin' ditemukan. &anas dan

leukositosis kuran' menon(ol dibandin'kan aendisitis akut. Lymhadenitis

mesenteri%a yan' biasa didahului oleh enteritis atau 'astroenteritis ditandai

den'an nyeri erut$ terutama kanan disertai den'an erasaan mual$ nyeri

tekan erut samar$ terutama kanan.

b. 5eadaan 'astrointestinalis lain /ulkus etikum eriorata di8ertikulitis

kolon di8ertikulitis me%kel dan enteritis re'ional1. Usia asien membantu

men'uran'i kemun'kinan ini karena di8ertikulitis dan karsinoma usus besar

(aran' terlihat ada asien muda. &embuktian udara bebas intraabdomen

ada 3oto te'ak abdomen laim didaatkan den'an er3orasi lambun'$

duodenum dan kolon$ tetai (aran' timbul ada aendisitis yan' rutur.

22


23/32

&embedaan di8ertikulitis 0e%kel dari aendisitis akuta bisa tak mun'kin

dilakukan$ tetai ke'a'alan melakukan ini tidak kritis karena enatalaksanaan

bedah kedua keadaan ini serua.

%. 0ittels%hmer atau disebut 3olikel o8arium yan' e%ah saat o8ulasi.

0emberikan nyeri erut kanan ba#ah ada erten'ahan siklus menstruasi.

&ada anamnesis$ nyeri yan' sama ernah timbul lebih dahulu. Tidak ada

tanda radan' dan nyeri biasa hilan' dalam #aktu 24 (am$ tetai mun'kin

daat men''an''u selama dua hari.

d. 5elainan 'inekolo'i lain seerti torsi neolasma o8arium$ rutura kista

o8arium rutura$ kehamilan ektoik dan enyakit eradan'an el8is. Seluruh

'e(ala ini memberikan 'e(ala nyeri kuadran kanan ba#ah seoran' #anita.

Nyeri ada kelainan ini daat dibedakan denan nyeri ada aendisitis yaitu

tidak adanya 'e(ala rodromal. Daktu nyeri (u'a daat dibedakan den'an

aendisitis. &ada salhin'itis timbul selam atau teat setelah masa haid$

mittels%hmer selama erten'ahan siklus dan kehamilan ektoik setelah 6-9

min''u amenore den'an ber%ak endarahan 8a'ina belakan'an ini.

e. 5elainan urolo'i seerti ureter atau 'in(al. asa nyeri daat dibedakan

den'an nyeri aendisitis$ ada nyeri akibat batu$ lokasi nyeri terasa ada

un''un' bersi3at kolik dan biasanya unilateral serta men(alar ke liat aha.

CI. TERAPI &/4//(%

Tindakan yan' alin' teat aabila dia'nosis klinik sudah (elas adalah

aendektomi. &enundaan tindakan bedah sambil emberian antibiotik daat

men'akibatkan abses atau er3orasi. Terai den'an antibiotik sa(a tidak

%uku karena aendisitis adalah suatu obstruksi$ bukan hanya eradan'an

sa(a dan lumen yan' terobstruksi tidak akan sembuh den'an antibiotik sa(a.

Aendektomi daat dilakukan se%ara terbuka atauun den'an %ara

laaroskoi. ila aendektomi terbuka$ insisi 0%urney alin' banyak diilih

ahli bedah. Sebelum embedahan$ asien sebaiknya diberikan sistemik

antibiotik untuk men'uran'i insiden dari in3eksi luka dari ost-oerasi.

&enan'anan otimal dari asien yan' stabil den'an aendisitis er3orasi dan

sebuah abses yan' terselubun' san'at kontro8ersial. +irekomendasikan

untuk melakukan drainase dan aendektomi diker(akan setelah 6-9 min''u

23


24/32

kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau 'e(ala aaun dan

emeriksaan (asmani dan laboratorium tidak menun(ukan tanda radan'

abses$ daat diertimban'kan membatalkan tindakan bedah.

Aabila ada kesulitan memastikan dia'nosis aendisitis$ daat

dilakukan emeriksaan ultrasono'ra3i dan laboratorium. ila ada laaroskoi

dia'nostik ada kasus mera'ukan akan se'era menentukan akan dilakukan

oerasi atau tidak.

Aendisitis akut yan' terdia'nosis lebih dari 49 (am memerlukan

tindakan karena tindakan oerasi ada kasus ini lebih sulit dan banyak

maniulasi karena sudah banyak erlen'ketan$ daat merusak barrier yan'

sudah ada sehin''a in3eksi mudah menyebar$ ada #aktu en'ambilan

aendiks daat menyebabkan e%ahnya aendiks dan mesoaendiks

dalam keadaan oedem sehin''a (ahitan oerasi tidak raat.

Aendiktomi diren%anakan ada in3iltrat aendikular tana us yan'

telah ditenan'kan. Sebelumnya asien diberi antibiotik kombinasi yan' akti3

terhada kuman aerob dan anaerob. Setelah tenan' yaitu 6 9 min''u baru

dilakukan aendiktomi. &ada anak ke%il$ #anita hamil dan enderita lan(ut

usia (ika se%ara konser8ati3 tidak membaik atau berkemban' men(adi abses

dian(urkan untuk oerasi se%eatnya. Jika sudah men(adi abses dian(urkan

draina'e$ aendiktomi diker(akan 6 9 min''u kemudian.

Antibiotik raoerasi merendahkan komlikasi in3eksi$ tetai anduan

kontro8ersialnya ialah :

,. Antibiotik raoerasi hanya untuk du'aan adanya er3orasi$

2. Antibiotik raoerasi untuk semuanya$ dilan(utkan seerti yan'

diindikasikan bila ditemukan er3orasi atau 'an'ren$

7. Antibiotik raoerasi untuk semunya$ dilan(utkan 7 * hari (ika

ditemukan setia taha aendisitis.

&ato'en dalam aendisitis adalah 3lora kolon %amuran$ baik aerob mauun

anaerob$ a%teroides 3ra'illis membutuhkan antibiotik. 5lindamisin ditambah

amino'likosida atau se3alosorin 'enerasi kedua meruakan yan' oular.

CII. APENDIKT,I &/4//(%/(

)n%isi harus dilakukan ada kuadran kanan ba#ah untuk asien

den'an du'aan aendisitis. )n%isi 0%.urney memberikan a(anan terbaik

24


25/32

tetai membutuhkan in%isi kedua (ika dibutuhkan rosedur alternati3. )n%isi

o%ky +a8is den'an emisahan otot daat dierluas ke medial bila

dierlukan. )n%isi aramedian kanan atau 'aris ten'ah ba#ah di'unakan

untuk ekslorasi umum$ namun kontraindikasi ada abses$ karena ba'ian

terin3eksi harus diba#a melalui ka8um eritonium yan' belum terkontaminasi.

&an'kal aendiks dili'asi se%ara tradisional dan dibalik$ ke%il

kemun'kinan ter(adinya abses sekal intramural dari embalikan an'kal

aendiks yan' terin3eksi. Li'asi tana embalikan en'amankan hemostasis

tetai memun'kinkan ter(adinya kontaminasi eritonium dari mukosa an'kal

yan' tera(an atau en'ikatan ter'elin%ir.

CIII. K,P$IKASI &/4//6/(%

25


26/32

5omlikasi yan' alin' serin' ditemukan adalah er3orasi$ baik berua

er3orasi bebas mauun er3orasi ada aendiks yan' telah men'alami

endindin'an sehin''a berua massa yan' terdiri dari kumulan aendiks$

%ae%um$ dan lekuk usus. &ada masa eriaendikuler yan' dindin'annya

belum semurna daat ter(adi enyebaran us ke seluruh ron''a eritoneum

(ika er3orasi diikuti eritonitis urulenta 'eneralisata. Bleh karena itu

disarankan masa eriaendikuler yan' masih mobile dioerasi se'era untuk

men%e'ah enyulit tersebut. +i samin' itu oerasi masih mudah.

&ada masa eriaendikuler yan' ter3iksir dan endindin'annya

semurna$ ada oran' de#asa dira#at dulu dan diberi antibiotik sambil

dia#asi suhu tubuh$ ukuran massa serta luasnya eritonitis.

ila sudah tidak ada demam$ ada massa eriaendikuler$ hitun' (enis

dan lekosit normal$ enderita boleh ulan' dan aendiktomi elekti3 daat

diker(akan 2-7 bulan kemudian a'ar erdarahan akibat erlen'ketan daat

ditekan seke%il mun'kin. ila ter(adi er3orasi akan terbentuk abses aendiks.

Hal ini ditandai den'an kenaikan suhu dan 3rekuensi nadi$ bertambahnya

nyeri dan emben'kakan massa$ serta bertambahnya kenaikan leukosit.

Selain itu daat (u'a ter(adi orto3lebitis meruakan suatu

trombohlebitis dari 8ena sekitar aendiks dan thrombus yan' men'alami

in3eksi ini menyebar dari aendiks melalui 8ena ileo%oli%a$ mesenterika

suerior dan 8ena orta menu(u hear dan menimbulkan multile ab%ess.

Akan men'akibatkan anas tin''i$ men''i'il dan ikterus. 0eruakan enyulit

yan' ter(adi.

APPENDISITIS KR,NIS

Aendisitis kronis adalah eradan'an ada aendiks yan' berulan'

ulan' dalam #aktu ti'a min''u. 0eruakan lan(utan roses eradan'an

aendisitis akut. &eradan'an dimulai dari mukosa kemudian berkemban' ke

seluruh laisan aendiks dalam #aktu 24 49 (am$ ertahanan tubuh

membatasi roses radan'.

+ia'nosis aendisitis kronik daat dite'akkan (ika terenuhi semua syarat$

yaitu

• i#ayat nyeri erut kanan ba#ah lebih dari dua min''u$

26


27/32

• 0ual dan na3su makan berkuran' atau hilan'$

• Suhu badan sub3ebris$

• Nyeri tekan erut kanan ba#ah dan nyeri leas ositi3$

• Tidak terdaat de3en%e muskular$

• &ada re%tal tou%her nyeri arah ukul ,,$

• iasanya leukosit normal hin''a leukositosis sedan'$

• adan' kronik aendiks se%ara makroskoik dan mikroskoik$

• 5eluhan hilan' setelah aendiktomi.

5riteria mikroskoik aendisitis kronik adalah 3ibrosis menyeluruh dindin'

aendiks$ sumbatan arsial atau total lumen aendiks$ adanya (arin'an

arut dan ulkus lama di mukosa$ serta in3iltrat sel in3lamasi kronik

27


28/32

BAB I1

ANA$ISIS KASUS

&ada kasus ini$ dia'nosis dite'akkan berdasarkan anamnesis$

emeriksaan 3isik dan emeriksaan enun(an'. &ada anamnesis didaatkan

asien ber(enis kelamin laki-laki$ umur 24 tahun datan' den'an keluhan dua

hari S0S asien men'eluh nyeri ada ulu hatinya dan dalam beberaa (am

nyeri berindah ke erut kanan ba#ah.

&asien ber(enis kelamin laki-laki$ den'an dasar tersebut dia'nosis bandin'

yan' berhubun'an den'an or'an reroduksi eremuan daat disin'kirkan

seerti 'an''uan alat kelamin eremuan seerti 3olikel o8arium yan' e%ah

saat o8ulasi$ salin'itis akut kanan$ kehamilan ektoik$ kista o8arium teruntir$

endometriosis eksterna.

+ari se'i lokasi nyeri$ ada kasus ini nyeri erut kanan ba#ah me#akili

beberaa or'an dan yan' alin' serin' adalah aendiks.

Nyeri dirasakan seerti di remas-remas. Nyeri dirasakan asien terus

menerus. Nyeri bertambah bila asien ber(alan dan nyeri dirasakan

berkuran' (ika asien tidur den'an osisi kaki menekuk. +urasi nyeri yan'

dirasakan asien se%ara terus menerus khas ada aendisitis akut dan

harus dibedakan den'an nyeri erut akibat kolik.

?e(ala tambahan ada asien ini adalah mual dan muntah. &ada asien

aendisitis akut serin' disertai erasaan mual dan in'in muntah. Tetai ada

'astorenteritis dann lim3adenitis mesenterika (u'a disertai mual dan muntah.

Namun ada asien ini 'astroenteritis daat disin'kirkan. +ata anamnesis

28


29/32

memerkuat hal tersebut yaitu ada asien ini buan' air besarnya dalam

batas normal. Sedan'kan lim3adenitis mesenterika dimasukkan dalam

dia'nosis bandin' karena 'e(ala nyeri erut terutama di kanan disertai

den'an erasaan mual$ nyeri tekan erut samar terutama kanan.

&asien (u'a men'alami demam setelah men'alami nyeri ada erutnya. Bleh

karena itu dari anamnesis demam den'ue dan demam ti3oid daat

disin'kirkan. +ierkuat den'an ri#ayat demam den'ue dan demam ti3es ada

asien ini disan'kal.

Adanya erut terasa kembun' disan'kal asien. Bleh karena itu dari

anamnesis adanya er3orasi ada asien ini daat disin'kirkan. +en'an

dierkuat emeriksaan 3isik suhu sub 3ebris$ de3ans muskular /-1$

uan' air ke%il lan%ar$ ber#arna kunin'$ tidak berbau dan tidak berasir.

Adanya batu ureter atau batu 'in(al kanan daat disin'kirkan. +ierkuat

den'an tidak adanya nyeri ketok =CA. Saat ken%in' asien men'aku tidak

terasa sakit. Adanya in3eksi saluran kemih (u'a daat disin'kirkan. +ierkuat

den'an hasil urinalisis dalam batas normal.

+ia'nosis ker(a aendisitis akut ada asien ini dite'akkan den'an

anamnesis berua nyeri erut kanan ba#ah se(ak 2 hari S0S$ den'an si3at

nyeri terus menerus$ dari emeriksaan 3isik Abdomen didaatkan nyeri tekan

/>1$ nyeri leas />1 ada titik 0% urney$ ro8sin' si'n /-1$ blumber' si'n

/-1$nyeri ketok =CA /-1$soas si'n />1 dan obturator si'n /-1. &ada

emeriksaan hematolo'i didaatkan leukositosis.

Tatalaksana ada asien ini adalah aendiktomi %ito. +ilakukan

ersiaan sebelum dilakukan aediktomi berua emeriksaan di ba'ian

ilmu enyakit dalam dan anestesi. +ilaksanakan uasa sebelum oerasi.

Serta untuk men'uran'i rasa nyeri diberikan anal'etik.

&ro'nosis ada asien ini Ad 8itam$ Ad 3un'sionam $ Ad sanationam

bonam. 5arena setelah dilakukan aendiktomi er(alanan enyakitnya lebih

rin'an.

29


30/32

DA"TAR PUSTAKA

,. ###. emedi%ine.%om. =rai' Sandy$ 0+. Aendi%itis$ A%ute. 0ay 26$

2!!*

2. htt:"" di'esti8e.niddk.'o8"ddiseases"ubs"aendi%itis"inde.htm

7. ###.emedi%ine.%om. Santa%ro%e$ 0+. Aendi%itis. June ,*$ 2!!*

4. ###.mayo%lini%.%om.Aendi%itis

*. 0%)lrath$=+$ 0+. uku A(ar edah Sabiston

6. 0ann =.C. ailey M Lo8es Short &ra%ti%e o3 Sur'ery. 2,st

ed,.htt:""###.bedahu'm.net"edah-

+i'esti"Aendik"Eidemiolo'i.html

;. +e Jon'$.D.$ S(amsuhida(at$ .$ 2!!4. uku A(ar )lmu edah Edisi 2.

E?=. Jakarta.

9. htt:""###.medi%inenet.%om"aendi%itis"

. Anonim$ . )lmu edah dan Teknik Berasi. rata(aya Iakultas

5edokteran UNA). Surabaya.

,!.S%h#art$ Sen%er$ S.$ Iisher$ +.?.$ ,. &rin%iles o3 Sur'ery se8ent

edition. 0%-?ra# Hill a +i8ision o3 The 0%?ra#-Hill =omanies.

Eni'ma an Eni'ma Ele%troni% &ubli%ation.

,,. 5artika$ +ina$ 2!!*. =hirur'i%a. Tos%a Enterrise. Fo'yakarta.

,2.Anonim$ 2!!*. Aendi. &atholo'yButlines.

,7.htt:""###.atholoyoutlines.%om

,4.Jehan$ E.$ 2!!7. &eran = eakti3 &rotein +alam 0enentukan +ia'nosa

Aendisitis Akut. a'ian )lmu bedah Iakultas 5edokteran Uni8ersitas

Sumatra Utara.

,*.htt:""library.usu.a%.id"do#nload"3k"bedah-emirG2!(ehan.d3.

30

http://www.emedicine.com/http://www.mayoclinic.com.appendicitis/http://www.emedicine.com/http://www.mayoclinic.com.appendicitis/


31/32

,6.0ans(oer$A.$ dkk. 2!!!. 5aita Selekta 5edokteran Edisi 5eti'a Jilid

5edua. &enerbit 0edia Aes%ulaius Iakultas 5edokteran Uni8ersitas

)ndonesia. Jakarta.

,;.)tsko#i$ 0.S.$ Jones$ S.0.$ 2!!4. Aendi%itis. Emer' 0ed 76 /,!1:

,!-,*. ###.emedma'.%om

,9.Hardin$ 0.$ ,. A%ute Aendisitis :e8ie# and Udate. The

Ameri%an A%ademy o3 Iamily &hysi%ians. Teas AM0 Uni8ersity Health

S%ien%e =enter$ Temle$ Teas .htt:""###.aa3'.or'

,.Hu'h$ A.I.+udley. ,2. )lmu edah ?a#at +arurat edisi kesebelas.

?ad(ah 0ada Uni8ersity &ress. Fo'yakarta.

31


32/32

case appendisitis akut-syafiq hasan futuri

Documents

Appendisitis Kronis

Referat Appendisitis Akut

appendisitis ppt

lapkas appendisitis

APPENDISITIS REFRAT

fitri appendisitis

Syafiq Mughni2

Presus Appendisitis

Appendisitis Anak.g (2)

Appendisitis RA SAB

PRESENTASI APPENDISITIS + VARISELA

Case Appendisitis

Appendisitis Okma Update

makalah appendisitis

Case Appendisitis Dr.okky

Presentation Appendisitis

Folio syafiq

APPENDISITIS INFILTRAT

Appendisitis Word

Lapkas Appendisitis Rika

appendisitis akut puii

Porto Appendisitis Acute

Appendisitis perforasi

Kasus Appendisitis

CRS Appendisitis

REFERAT APPENDISITIS

BST Appendisitis

presentasi Appendisitis

Lapsus Appendisitis Perforata

Porto Appendisitis

appendisitis akut internsip

ppt appendisitis

Acute Appendisitis

appendisitis akut