La somministrazione dei farmaci in et evolutiva comporta una grande responsabilit inquanto pu incidere sulla sicurezza e sullo stato di salute dei bambini assistiti.I bambini non devono essere considerati dei piccoli adulti quando assumono un far-maco. Le modalit di assunzione, lassorbimento, il metabolismo e lescrezione deifarmaci nel bambino sono diversi da quelli delladulto per motivazioni di ordine anato-mico e fisiologico. Tuttavia, ancora piuttosto diffuso limpiego di farmaci che non hannounindicazione pediatrica, il cosiddetto uso off label, cio al di fuori delle indicazioni ripor-tate nella licenza duso; tale circostanza, legata alla grande carenza di sperimentazionicliniche specificamente condotte sui bambini, allorigine della maggioranza degli incon-venienti che li riguardano dovuti a farmaci. In molti casi, lodontoiatra deve ricorrere a terapie farmacologiche che hanno comescopo, a seconda dei casi, il controllo del dolore e dei fenomeni infiammatori, la cura ola prevenzione dei processi infettivi e il trattamento delle emergenze. Nella pratica pro-fessionale quotidiana, lodontoiatra pediatrico si confronta frequentemente con pazientiche sono in terapia per malattie sistemiche. Il suo intervento, con prescrizione o som-ministrazione diretta di farmaci, potrebbe interferire con la terapia attuata dal piccolopaziente, per cui importante un corretto confronto interdisciplinare.La prescrizione o la somministrazione di un farmaco in et pediatrica rappresenta quindiunattivit complessa dal punto di vista professionale che richiede di coniugare cono-scenze scientifiche, abilit pratiche, rispetto dei principi etici e competenze educative.Il ruolo educativo esplicato in maniera rilevante nei confronti dei genitori a cui deveessere garantito sia un esaustivo passaggio di corrette e adeguate informazioni su perch,come, quando e dove deve essere somministrato il farmaco, sia un adeguato addestra-mento alla somministrazione stessa.

Prescrizione dei farmaci per uso pediatrico

di fondamentale importanza verificare le indicazioni del farmaco e sapere se esso autorizzato per uso pediatrico ed eventualmente in quale forma farmaceutica. Formula-zioni diverse di uno stesso farmaco, contenenti la stessa quantit di principio attivo esomministrate per la stessa via, possono produrre risposte farmacologiche diverse. Altrettanto importate rilevare, attraverso unaccurata raccolta di dati anamnestici familiarie personali, se si siano verificate reazioni avverse in seguito a somministrazione di farmaci.

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La prescrizione deve indicare chiaramente il nome generico del farmaco accanto al nomecommerciale. Una volta scelto il farmaco da somministrare necessario individuare unoschema terapeutico che stabilisca la via di somministrazione, il dosaggio, lintervallo diassunzione e la durata del trattamento, attenendosi alle indicazioni riportate nel fogliettoillustrativo; andrebbero chiaramente riportate le precauzioni sulluso e le possibili inte-razioni (Randall, 2005). preferibile scrivere sulla ricetta il peso del paziente e ridurrela durata della prescrizione al minimo indispensabile. Come gi detto, i genitori devonoessere informati sul tipo di farmaco e sulle modalit di somministrazione. Devono inol-tre essere messi a conoscenza dei rischi relativi allinterruzione dellassunzione, dellapossibile comparsa di effetti indesiderati o di interazioni con altri farmaci.

Dosaggio

La popolazione pediatrica comprende gruppi molto eterogenei che vanno dal neonatofino alladolescente; di conseguenza, le dosi di uno stesso farmaco possono variare finoa dieci volte. Nessuna regola garantisce lefficacia e la sicurezza dei farmaci nei bambini.Lapproccio pi razionale offerto da dosaggi basati sui dati farmacocinetici per gruppodi et specifica. Se il dosaggio calcolato per unit di peso corporeo esiste un forterischio di un semplice errore matematico. Tale errore di dosaggio interessa il bambinofino a 4,94 volte pi che ladulto e nel 56% dei casi si traduce in un sovradosaggio (Con-roy et al, 2008).

Vie di somministrazione

Le vie di somministrazione possono essere diverse e vanno valutate, in rapporto allenecessit cliniche, al momento della prescrizione. La pi comune la via enterale attra-verso cui possono essere somministrati, in ordine decrescente di biodisponibilit,soluzioni, sospensioni, capsule, compresse e compresse rivestite. Linfluenza della formafarmaceutica si esplica prevalentemente a livello dellassorbimento ed diversa a secondadella via di somministrazione. Le compresse non sono indicate nei bambini fino a 5 anni,per i quali vanno preferite somministrazioni liquide. Nei trattamenti prolungati, beneprescrivere farmaci senza zucchero, non cariogeni. Generalmente, i farmaci per via ret-tale vengono prescritti in bambini molto piccoli, e quindi non ancora capaci di ingoiareconsapevolmente gocce e sciroppi, oppure nei casi in cui il bambino affetto da pro-blemi gastrointestinali.La via di somministrazione inalatoria utilizzata prevalentemente per il trattamento dellepatologie respiratorie. Lutilizzo in odontoiatria rappresentato dalla somministrazionedi protossido di azoto a scopo analgesico. La via di somministrazione iniettiva (intramuscolare, sottocutanea o endovenosa) lamodalit di somministrazione che permette di ottenere velocemente un effetto sistemicodel farmaco. Viene raccomandata, inoltre, per bambini affetti da vomito, diarrea o da altriproblemi gastrointestinali. Esempi di soluzioni iniettabili sono gli anestetici locali.

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La somministrazione topica dei farmaci si preferisce quando il principio attivo deve avereun effetto localizzato in una particolare zona del corpo. In odontoiatria si ricorre fre-quentante a preparati per tale uso locale.

Interazioni farmacologiche

La somministrazione contemporanea di due o pi farmaci una pratica clinica comune,finalizzata al raggiungimento di uno o pi risultati terapeutici desiderati. Tuttavia, glieffetti di un farmaco possono essere alterati dalla contemporanea somministrazione dialtri composti, che comprendono, oltre ai farmaci, anche i rimedi vegetali, gli alimenti(Tab. 17.1), letanolo e il fumo di tabacco. Le interazioni farmacologiche possono esseredi tipo farmacocinetico (a livello di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed elimi-nazione) e farmacodinamico (come antagonismo o potenziamento recettoriale). Per esempio, i farmaci comunemente utilizzati nel trattamento dellepilessia, quali car-bamazepina, fenobarbital, fenitoina e primidone, sono metabolizzati a livello epatico esono induttori del citocromo P450 (CYP). Una terapia in combinazione con altri farmacimetabolizzati attraverso la stessa via (per esempio contraccettivi orali, anticoagulantiorali, calcio-antagonisti, statine, alcuni antibiotici antibatterici) pu ridurre lefficacia siadellantiepilettico sia del farmaco associato, oppure pu ridurre la tollerabilit rendendonecessario un aggiustamento delle dosi giornaliere assunte. Queste possibili limitazioninella maneggevolezza e tollerabilit devono essere sempre considerate nella scelta dellaterapia, soprattutto nei pazienti a particolare rischio come i bambini. Ogni evento avversodeve essere segnalato attraverso il sistema di farmacovigilanza regolato dallAIFA.

Tabella 17.1 Influenza dovuta dagli alimenti nello stomaco sui principali antibiotici

Influenza Non influenza

Ampicillina (os)

Rifampicina

Macrolidi

Tetracicline

Lincosamidi

Amoxicillina

Amoxicillina + acido clavulanico

Cefalexina

Doxiciclina

Minociclina

Eritromicina etilsuccinato

Metronidazolo

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Farmaci di uso comune

Antimicrobici

Antibiotici In odontoiatria pediatrica, gli antibiotici sono utilizzati per il trattamento delle infezionidel cavo orale per le quali necessaria una terapia antibiotica di supporto o a scopo pro-filattico nei pazienti che presentano patologie a carico dellapparato cardiovascolare, arischio di endocardite batterica o immunocompromessi (AAPD, 2010-2011a; Fisher etal, 2005). Gli antibiotici possono essere classificati in base allo spettro antimicrobico incomposti ad ampio spettro (la molecola attiva verso molteplici microrganismi e batteriGram+ e Gram-), a spettro medio (per esempio, la molecola attiva verso batteri Gram+e verso taluni Gram-) e a spettro ristretto (per esempio, la molecola attiva solo verso bat-teri Gram+ o solo verso Gram- oppure ha azione esclusivamente antitubercolare). Il tipodi azione, battericida (lantibiotico determina la morte dei batteri) o batteriostatica (lan-tibiotico blocca la riproduzione dei batteri), dipende dal meccanismo di azione. Gliantibiotici battericidi agiscono su strutture fondamentali per la cellula batterica quali laparete o gli acidi nucleici. I batteriostatici, molti dei quali agiscono inibendo reversibil-mente la sintesi proteica ribosomiale, lasciano il compito di eliminare i microrganismi alsistema immune (Tab. 17.2), pertanto preferibile evitare il loro utilizzo in soggettiimmunocompromessi. Gli agenti antimicrobici comunemente usati in odontoiatria pediatrica includono le peni-cilline, i macrolidi e le cefalosporine, mentre diminuito luso della clindamicina, a causadella temuta complicanza rappresentata dalla colite pseudomembranosa da Clostridium dif-ficile. Le tetracicline non vengono usate nellinfanzia in quanto causano discromia dentale.

PENICILLINE AD AMPIO SPETTROLe penicilline ad ampio spettro quali lampicillina, lamoxicillina e lamoxicillina + acidoclavulanico sono antibiotici autorizzati per uso pediatrico.

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Tabella 17.2 Antibiotici ad azione battericida e batteriostatica

Battericidi Batteriostatici

Penicilline Cefalosporine Glicopeptidi Carbapenemici Monobattamici Aminoglicosidi Chinoloni

Macrolidi Tetracicline Cloramfenicolo Sulfonamidi Lincosamidi Oxazolidinoni Streptogramine

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Ampicillina. una aminopenicillina semisintetica ad azione battericida (come tutte le-lattamine, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica) e ad ampio spettro,comprendente cocchi Gram+ e Gram- e ceppi di Escherichia coli, Haemophilus influenzae,Salmonella e Proteus mirabilis. Causa frequentemente disturbi gastroenterici e diarrea, comeanche rash cutanei di tipo orticarioide o maculopapulare. Il suo utilizzo controindicatonei casi di ipersensibilit nota alle -lattamine; i pazienti con mononucleosi infettivasviluppano frequentemente rash in seguito alla somministrazione di questo antibiotico.

Amoxicillina. anchessa una penicillina semisintetica, analoga allampicillina, dellaquale ha lo stesso spettro, anche se meno attiva contro Shigella. indicata per la pro-filassi dellendocardite infettiva. Lassorbimento dopo somministrazione orale picompleto e rapido rispetto allamoxicillina, con una minore frequenza di disturbi gastroin-testinali. controindicata nei casi di ipersensibilit nota alle -lattamine. Laumento delfenomeno della resistenza nei confronti sia di ampicillina sia di amoxicillina, suggeriscela necessit di un utilizzo giudizioso di entrambi gli antibiotici.

Amoxicillina + acido clavulanico. La loro associazione un potente inibitore delle -lat-tamasi, realizza la protezione dellantibiotico estendendone lo spettro di attivit ai ceppiproduttori di -lattamasi di stafilococchi, Haemophilus, Escherichia, Proteus, Enterobac-ter, Aeromonas e Bacteroides. Lutilizzo di questa associazione controindicato nei casi diipersensibilit alle penicilline e alle cefalosporine.

MACROLIDII macrolidi quali leritromicina, lazitromicina, la claritromicina e la rokitamicina sonoantibiotici a struttura chimica complessa. Presentano caratteristiche comuni alle strep-togramine e alle lincosamidi.

Eritromicina. il capostipite di questa classe. Leffetto antibiotico batteriostatico; puessere battericida a seconda delle concentrazioni utilizzate e della specie batterica. Sonoconsiderate indicazioni elettive delleritromicina le infezioni streptococciche in caso diallergia alle penicilline, le infezioni stafilococciche resistenti alle -lattamine, le infezionirespiratorie, della cute e delle vie urogenitali. Leritromicina un farmaco di scelta neltrattamento di legionellosi, brucellosi, difterite e pertosse. controindicata nei soggetticon grave insufficienza epatica o ostruzione biliare. Aumenta la concentrazione ematicadi terfenadina e astemizolo, con comparsa di aritmie anche gravi. Aumenta il tasso ema-tico di carbamazepina, ciclosporina, digossina, ergotamina. Riduce la clearance dellateofillina e del metilprednisolone. La somministrazione contemporanea di warfarin puprolungare il tempo di protrombina e favorire i sanguinamenti. Assunta per via orale pucomportare disturbi gastrointestinali. autorizzata per uso pediatrico.

Claritromicina e azitromicina. Presentano un ampio spettro terapeutico. La claritromi-cina ben assorbita per via orale con aumento della tollerabilit, soprattutto in rapportoai disturbi gastrointestinali. Il suo uso pediatrico autorizzato, ma non per via endove-nosa. Lazitromicina (unazalide) si caratterizza per la lunga emivita di eliminazione, chene rende possibile la somministrazione in dose singola giornaliera, e per la buona pene-

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trazione sia nella saliva sia, soprattutto, nella gengiva e nellosso alveolare. Sia la clari-tromicina sia lazitromicina inibiscono il CYP in misura minore rispetto alleritromicina,con interazioni meno rilevanti.

Rokitamicina. un antibiotico attivo anche su alcuni microrganismi normalmente resi-stenti ad altri macrolidi.

CEFALOSPORINELe cefalosporine sono un gruppo di antibiotici -lattamici con azione battericida. Hannouno spettro di azione ampio e sono suddivise in quattro generazioni. Le generazioni suc-cessive alla prima tendono ad avere una maggiore attivit verso i batteri Gram- e unamaggiore resistenza alle -lattamasi, in genere a discapito della copertura nei confrontidei Gram+. Solo le molecole delle prime generazioni sono attive contro gli anareobi. Lecefalosporine vanno usate con cautela nei pazienti con ipersensibilit alle penicilline. Lecefalosporine per uso orale includono il cefaclor, il cefadroxil, la cefalexina e altre. Lasomministrazione di cefalosporine non rappresenta un vantaggio nella terapia odontoia-trica. Tali farmaci dovrebbero essere riservati a gravi infezioni, come infezioni ospedaliereo complicanze postchirurgiche.

PROFILASSI ANTIBIOTICA NEI PAZIENTI CARDIOPATICINel 2007, lAmerican Heart Association ha pubblicato le linee guida aggiornate per lagestione della profilassi antibiotica nei pazienti cardiopatici (Wilson et al, 2007). Esse limi-tano lutilizzo della profilassi antibiotica a categorie pi ristrette rispetto a quelle previstenella precedente versione del 1997. In particolare, la profilassi indicata per i pazienti adalto rischio di endocardite batterica, che comprendono i portatori di protesi valvolari car-diache, i soggetti con pregressa endocardite batterica, i pazienti con cardiopatie congenite,in particolare cianotiche, e i soggetti con patologie valvolari sviluppatesi dopo trapiantocardiaco (Tab. 17.3). Le altre indicazioni riguardano il tipo di intervento odontoiatrico amaggior rischio: ablazione del tartaro, interventi parodontali, biopsie, estrazioni dentali,chirurgia endodontica, posizionamento di bande ortodontiche e complessivamente tutte leprocedure effettuate sui tessuti gengivali, nella regione periapicale dei denti e interventiche implicano la perforazione della mucosa orale. Tuttavia, stato dimostrato che anchelo spazzolamento dei denti, la masticazione e altre attivit quotidiane possono determi-nare episodi di batteriemia (Forner et al, 2006). Per questo motivo, il mantenimento dellasalute orale e di un livello ottimale di igiene orale possono ridurre il livello di batteriemiain grado maggiore rispetto alla stessa profilassi antibiotica che viene effettuata per preve-nire lendocardite in occasione di alcuni trattamenti odontoiatrici (Wilson et al, 2007). Per quanto riguarda la modalit di somministrazione degli antibiotici, lobiettivo dellaprofilassi quello di raggiungere elevate concentrazioni nel momento in cui si genera labatteriemia. Ne deriva che la somministrazione deve avvenire immediatamente primadellintervento, in un tempo (variabile a seconda del tipo di antibiotico e della via di som-ministrazione) tale da permettere di raggiungere e mantenere elevate concentrazioni nelperiodo di massima probabilit della batteriemia. Il protocollo terapeutico raccomandatodallAmerican Heart Association nel 2007 per la profilassi dellendocardite batterica inet pediatrica riportato nella Tabella 17.4.

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Protesi valvolari cardiache

Endocardite batterica pregressa

Patologie cardiache congenite: Patologie cardiache congenite cianotiche non trattate Correzione chirurgica recente (entro 6 mesi) di difetti cardiovascolari congeniti Correzione chirurgica di difetti cardiovascolari congeniti con permanere di difetti

residui alla protesi che inibiscono lendotelializzazione del materiale protesico

Patologie valvolari conseguenti a trapianto cardiaco

(Da: Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis. JADA 2007;138:739-60; adattata.)

*Procedure odontoiatriche sui tessuti gengivali o nella regione periapicale dei denti e interventi sulla

mucosa orale.

Tabella 17.3 Condizioni cardiache associate ad alto rischio di endocardite batterica per le quali raccomandata la profilassi antibiotica in pazienti che devono essere sottopostia trattamenti odontoiatrici*

Condizioni del paziente Farmaco Posologia

Nessuna controindicazione Amoxicillina 50 mg/kg po (1 h prima )

Impossibilit di assunzione orale

Ampicillina 50 mg/kg im o ev (< 30 min prima )

Cefazolina o Ceftriaxone

50 mg/kg im o ev (entro 30 min prima )

Allergia alle penicilline Cefalexina* 50 mg/kg po (1 h prima )

Clindamicina 20 mg/kg po (1 h prima )

Azitromicina o Claritromicina

15 mg/kg po (1 h prima )

Impossibilit di assunzione orale

Clindamicina 20 mg/kg im o ev (< 30 min )

Allergia alle penicilline Cefazolina*o Ceftriaxone*

50 mg/kg im o ev (< 30 min )

(Da: Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis. JADA 2007;138:739-60; adattata.)

*Le cefalosporine non devono essere utilizzate in soggetti con reazione di ipersensibilit immediata

(angioedema, orticaria o anafilassi) alle penicilline.

Tabella 17.4 Regime di profilassi antibiotica raccomandato in occasione di procedureodontoiatriche in et pediatrica

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ANTIBIOTICO-RESISTENZALa farmaco-resistenza la riduzione o lassenza dellefficacia di un farmaco nel tratta-mento della malattia o dei sintomi della stessa. Nel caso degli antibiotici, si correla allacapacit dei batteri di essere fin dallinizio o di diventare resistenti nei confronti di que-sti farmaci. Labuso fuori indicazione e lutilizzo inappropriato in termini di posologia edurata del trattamento, come anche limpiego di farmaci ad ampio spettro o eliminatilentamente dai tessuti e dallorganismo, hanno contribuito alla comparsa di batteri resi-stenti. Il problema ulteriormente aggravato dalla autoprescrizione di antibiotici da partedi individui che li assumono senza la raccomandazione di un medico qualificato. La resi-stenza pu essere innata o acquisita. La resistenza innata, geneticamente determinata, ,per esempio, tipica dei micoplasmi che, essendo privi di parete cellulare, risultano resi-stenti alle -lattamine, antibiotici che hanno come target specifico tale struttura; caratteristica anche degli enterococchi che, assorbendo dallesterno lacido folico pre-formato, risultano resistenti ai sulfamidici. La resistenza acquisita generalmentedeterminata da una precedente esposizione del patogeno allantibiotico e si attua attra-verso diversi meccanismi, quali la modifica del target batterico e la formazione di enzimispecifici, come le -lattamasi, che bloccano lattivit dellantibiotico. Un esempio di anti-biotico-resistenza la meticillino-resistenza relativa agli stafilococchi. Gli stafilococchimeticillino-resistenti rappresentano una delle principali cause di infezioni nosocomiali.Un fenomeno emergente, particolarmente importante per let pediatrica, riguarda laresistenza duplice (verso penicillina e macrolidi) o multipla del pi importante patogenodelle vie aeree, lo Streptococcus pneumoniae. In questo caso, lantibiotico-resistenza sem-brerebbe particolarmente stimolata dalluso di antibiotici ad azione prolungata che,rimanendo a bassa concentrazione e per lunghi periodi nei tessuti, esercita sulla floramicrobica unazione di selezione dei ceppi resistenti (Dagan et al, 2006). noto come leaffezioni delle vie aeree siano tra le principali ragioni di prescrizione di antibiotici in etpediatrica e come le infezioni aggressive causate da ceppi resistenti di pneumococco siassocino spesso, data la mancata risposta al trattamento, a livelli di mortalit elevati. Gliinterventi multidirezionali rivolti sia ai medici sia ai pazienti possono ridurre linappro-priata prescrizione di antibiotici e il fenomeno dellantibiotico-resistenza.

Antimicotici

I miceti appartenenti al genere Candida e specialmente la C. albicans sono componentidella flora normale che colonizza la mucosa orale e il tubo gastroenterico. Linvasionedei tessuti colonizzati, che determina linsorgenza delle lesioni, avviene principalmentein pazienti immunocompromessi. La forma pi comune con cui linfezione si manifestanellinfanzia la candidosi pseudomembranosa (mughetto). Le condizioni predisponentisono legate alluso di antibiotici ad ampio spettro, alla terapia con corticosteroidi per viainalatoria o sistemica, alla terapia antiblastica particolarmente durante il periodo di severaimmunosoppressione e neutropenia (Alberth et al, 2006), alla condizione di pazienti coninfezione da HIV (Gaitan-Cepeda et al, 2010), sottoposti a trapianto di organo o diabe-

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tici. La candidosi orale non associata a stati di immunodeficienza generalmente trattatanei bambini con antimicotici a uso topico quali la nistatina (sospensione orale), che rap-presenta il farmaco di prima scelta, e lamfotericina B (sospensione orale). In caso diinsuccesso o in pazienti a rischio di infezione sistemica, si impiega un antimicotico attivoper via sistemica. Riguardo alla terapia sistemica, importante considerare che vi sonodifferenze sostanziali nella farmacocinetica dei farmaci antimicotici negli adulti rispettoai bambini e che i dati sullefficacia e sulla sicurezza degli antimicotici sistemici in etpediatrica sono limitati (Zaoutis et al, 2005).

Nistatina (sospensione orale). praticamente priva di tossicit e di potere allergizzanteed ben tollerata da pazienti di tutte le et, compresi i lattanti debilitati. Non deve essereutilizzata nel trattamento delle micosi sistemiche in quanto la sua attivit essenzial-mente locale. Se somministrata in associazione a un antibatterico per os, consigliabileprotrarre il suo utilizzo per un tempo almeno pari a quello dellantibatterico. La metdella dose del farmaco deve essere mantenuta il pi a lungo possibile in ciascun lato dellabocca prima di deglutirla. Per la profilassi nel neonato il prodotto instillato direttamentein bocca con il contagocce.

Amfotericina B (sospensione orale). La sospensione orale non va usata per le infezionifungine sistemiche in quanto il farmaco non assorbito dal tratto gastrointestinale. consigliabile associare al trattamento orale un trattamento locale applicando la sospen-sione direttamente in cavit orale con un tampone. Lamfotericina B ben tollerata eraramente induce disturbi gastrointestinali. Il prodotto contiene paraidrossibenzoati chepossono provocare reazioni allergiche di tipo ritardato, come dermatite da contatto. Piraramente possono provocare reazioni di tipo immediato, con orticaria e broncospasmo.

Antivirali

Linfezione primaria da HSV-1 rappresenta nel bambino la causa pi frequente di lesioniulcerative gravi della mucosa orale (Shulman, 2005). Sono stati descritti casi dovuti aHSV-2, attraverso il contatto orogenitale. I sintomi sono irritabilit, anoressia, febbre,infiammazione gengivale e ulcere dolorose della bocca. Linfezione autolimitante, duratipicamente da 10 a 14 giorni e richiede un trattamento sintomatico, comprendente anal-gesici sistemici (paracetamolo) e anestetici topici (lidocaina 2%). I bambini pi piccolihanno difficolt ad alimentarsi e vanno incontro a disidratazione. In questi casi neces-sario ripristinare il volume dei fluidi per via parenterale. Nelle forme gravi, come nellamalattia disseminata del neonato, nellencefalite o in pazienti immunocompromessi, siricorre a farmaci antivirali (aciclovir, valaciclovir e famciclovir) somministrati comesospensione orale o per via endovenosa, in relazione alla gravit dellinfezione (James eWhitley, 2010). Esistono evidenze che la somministrazione precoce di aciclovir per os(entro 36 ore dallesordio) possa ridurre significativamente il decorso clinico e la sinto-matologia della stomatite erpetica primaria.

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Controllo del dolore

Negli ultimi venti anni la ricerca sul dolore nei bambini si sviluppata considerevolmentee oggi sono disponibili diversi strumenti di valutazione del dolore per uso pediatrico,adatti anche ai bambini con deficit di comunicazione o con handicap neuromotorio. stato chiarito che a partire dalla ventitreesima settimana di gestazione il sistema noci-cettivo , sotto laspetto anatomico e funzionale, pronto alla percezione del dolore;tuttavia, sotto i 4 anni il bambino non ha una mappa del corpo sufficientemente definitada permettergli di precisare il tipo, la sede e lintensit del dolore e non sempre in gradodi identificare la condizione che lo ha determinato. La memoria del dolore esiste gi neiprimi anni di vita e sono peraltro confermate le conseguenze psicocomportamentali diun dolore non trattato. In odontoiatria pediatrica la terapia, quando possibile, deve essereeziologica, orientata a rimuovere la causa del dolore; talvolta per necessario, almenofino a quando non si raggiunge il controllo dei fattori causali, ricorrere a farmaci analge-sici in grado di alleviare la sintomatologia dolorosa.

Analgesici non narcotici

Gli analgesici non narcotici sono i farmaci pi frequentemente utilizzati per il controllodella sintomatologia dolorosa nei bambini.

Paracetamolo. il farmaco di prima scelta quando si cerca un effetto antipiretico e anal-gesico, indicato per il trattamento del dolore lieve e moderato. Il paracetamolo non daconsiderarsi un vero e proprio farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS). Non ha,infatti, attivit antiaggregante e la sua attivit antinfiammatoria molto debole. rapi-damente assorbito a livello gastroenterico e agisce entro 30-60 minuti dallasomministrazione orale. La durata di azione di circa 4-6 ore. Il paracetamolo pu esseresomministrato attraverso diverse vie e presenta unelevata biodisponibilit; prevalente-mente eliminato per via urinaria sotto forma di metaboliti coniugati. Nel caso diavvelenamento da sovradosaggio, il paracetamolo potenzialmente tossico per il fegatoe per il rene. Nei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali (warfarin), la sommi-nistrazione di dosi di paracetamolo uguali o superiori a 2 g/die per pi giorni richiede uncontrollo dellindice INR (International Normalised Ratio) pi frequente rispetto ai tempiprevisti (a causa dellinterazione farmacologica, lindice INR potrebbe infatti aumentare,con conseguente incremento del rischio emorragico). In odontoiatria pediatrica, il para-cetamolo viene elettivamente utilizzato per contrastare il dolore o i rialzi febbrili dovutialleruzione dei denti. importante evitare il sovradosaggio; va anche ricordato che i bambinipossono scambiare le compresse di paracetamolo, lasciate inavvertitamente alla loro portata,per chicche e incorrere nella loro assunzione. Nel caso sia effettivamente necessario un antin-fiammatorio possibile ricorrere ai FANS. Lacido acetilsalicilico pu causare la sindrome diReye ed emorragie ed quindi caduto in disuso in et pediatrica. Un limite reale alluso deiFANS rappresentato dalle restrizioni duso legate allet del paziente e dallindisponibilitdi prodotti farmaceutici con unadeguata formulazione, adatta per luso nei bambini.

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Ibuprofene. Tra i FANS di uso pediatrico, libuprofene (per et >6 mesi) il farmacopi studiato rispetto al profilo di sicurezza. Libuprofene possiede, come tutti i FANS,azione antinfiammatoria, analgesica e antifebbrile. Tra gli effetti indesiderati dei FANSvanno ricordati i disturbi gastrointestinali, le lesioni della mucosa gastrica, le allergie, lealterazioni della funzionalit epatica e quelle della funzionalit renale; queste ultime,sebbene siano considerate evenienze rare, sono possibili in condizioni di disidratazione. opportuno, pertanto, verificare lo stato di idratazione o il rischio di disidratazione delbambino prima di prescrivere il farmaco. Il limite pi importante alluso dei FANS rap-presentato da problemi emocoagulativi, che costituiscono un rischio da valutare insituazioni cliniche legate alla presenza di patologie ematologiche o al periodo postopera-torio, come anche in traumatologia. I farmaci non oppioidi sono farmaci che presentanoleffetto ceiling, cio, aumentando il dosaggio e modificando la modalit di sommini-strazione, leffetto non pu essere incrementato, ma aumenta la comparsa di effettiindesiderati; pertanto, se la risposta antalgica insufficiente, lapproccio pi corretto quello di passare agli oppiodi di media intensit.

Analgesici narcotici

I farmaci oppioidi utilizzati con maggiore frequenza in et pediatrica sono la codeina, il

tramadolo, la morfina, il fentanil e il metadone.

Codeina. un oppioide debole ed il farmaco pi usato in ambito pediatrico per il con-trollo del dolore medio-grave, generalmente in associazione con il paracetamolo. Ancheper la codeina e il tramadolo, una volta superato il dosaggio limite, lefficacia antalgicarimane invariata, mentre aumentano gli effetti indesiderati (effetto ceiling); tale effettonon si produce per gli oppioidi maggiori (morfina, metadone, fentanil, idromorfone, ossi-codone) con i quali, aumentando il dosaggio, aumenta leffetto analgesico, sebbene glieffetti avversi rappresentino pur sempre il limite a tale incremento. I molteplici effettiindesiderati degli oppioidi (dipendenza, depressione respiratoria, effetti gastroenterici, riten-zione urinaria, allucinazioni, convulsioni) richiedono uno stretto monitoraggio del paziente.

Controllo farmacologico del dolore operatorio, dellansia e del comportamento

La prevenzione del dolore durante le procedure operatorie odontoiatriche rappresenta unmomento fondamentale per impostare un rapporto favorevole tra paziente e odontoiatrae promuovere un buon approccio verso le cure dentali. Generalmente, leliminazione deldolore in ambito odontoiatrico si ottiene a livello periferico, con gli anestetici locali, o alivello centrale, con lanestesia generale. Nel caso in cui sia necessario gestire lansia e il

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comportamento opportuno ricorrere alla sedazione, che pu implicare tecniche non far-macologiche, farmacologiche o di entrambi i tipi (Damia et al, 1988; AAPD,2010-2011b). Le tecniche non farmacologiche sono sostanzialmente divise in metodifisici, cognitivi e comportamentali. Lefficacia dei trattamenti non farmacologici deter-minata principalmente dalla maggiore plasmabilit che caratterizza i circuiti coinvoltinellapprendimento fisiologico e cognitivo del bambino rispetto alladulto. Le tecnichefarmacologiche disponibili sono diverse a devono essere scelte su base individuale.

Anestetici locali

Lanestesia locale in odontoiatria generalmente indicata in risposta allesigenza del sani-tario di operare strumentalmente, superando la soglia dolorifica, sui diversi tessuti delcavo orale. Gli anestetici locali sono di due tipi principali: gli aminoesteri (come procaina,benzocaina e tetracaina) e le amidi (tra cui lidocaina, mepivacaina, bupivacaina e arti-caina). Entrambi questi tipi condividono la capacit di bloccare i canali del sodio nellecellule eccitabili, con possibile comparsa di tossicit a carico del sistema nervoso cen-trale (con manifestazioni di eccitazione dovute al blocco di vie inibitorie, fino alleconvulsioni, a cui pu subentrare un fase di depressione, con arresto del respiro) e del-lapparato cardiovascolare (depressione cardiaca e vasodilatazione) in caso di elevateconcentrazioni sistemiche. Le amidi si differenziano tra loro per una serie di caratteri-stiche; per esempio, la bupivacaina pi potente e ha una pi lunga durata di azione,ma anche una maggiore tossicit cardiaca rispetto alla lidocaina; a partire dalla bupiva-caina sono stati sviluppati derivati a singolo enantiomero, come la ropivacaina e lalevobupivacaina, con minore cardiotossicit. Gli aminoesteri sono gravati da elevata fre-quenza di reazioni allergiche e solo alcuni di essi trovano ancora un impiego,limitatamente allanestesia di superficie. Laggiunta di un vasocostrittore, come ladrenalina, alla soluzione di anestetico locale iniet-tata ne rallenta il passaggio nella circolazione sanguigna, riducendo cos il rischio di tossicitsistemica e prolungando lazione in sede locale. Tuttavia, laggiunta del vasocostrittoredovrebbe essere evitata o considerata con molta cautela in soggetti con significative malat-tie cardiovascolari, disfunzioni tiroidee, diabete, allergia ai solfiti o in trattamento con alcunitipi di farmaci, per esempio i -bloccanti non selettivi (per il pericolo di significativa iper-tensione) o alotano (che sensibilizza il cuore alle catecolamine).

Articaina. un anestetico locale molto usato in odontoiatria pediatrica. Si differenziadalle altre amidi per la presenza di un gruppo aromatico tiofenico (anzich benzenico) edi un gruppo esterico addizionale che ne permette una veloce idrolisi a opera delle este-rasi plasmatiche: tali caratteristiche riducono il potenziale di allergia crociata con le altreamidi e il rischio di sovradosaggio. Larticaina ha un rapido tempo di insorgenza deglieffetti, una breve durata dazione e viene usata in soluzione al 4% insieme ad adrenalina1:100.000 o 1:200.000. Lallergia e la metaemoglobinemia associate allarticaina sonoevenienze rare , ma importante attenersi alle dosi raccomandate: per esempio, per unbambino di 15 kg, la dose massima consigliata una fiala (72 mg). Fatti i debiti aggiu-

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stamenti in base al peso, non ci sono differenze farmacocinetiche correlate allet chegiustifichino la necessit di fissare una dose di articaina in mg/kg pi bassa nei bambinirispetto agli adulti. Alternativamente, pu essere impiegata la lidocaina al 2% con adre-nalina. Una metanalisi di trial randomizzati, che ha comparato larticaina con la lidocainanellanestesia locale per i trattamenti dentali di routine, ha indicato una certa superio-rit dellarticaina in termini di efficacia anestetica nellarea del primo molare, con unasicurezza comparabile a quella della lidocaina. Tuttavia, non ha raccomandato luso del-larticaina nei bambini al di sotto dei 4 anni di et, a causa della mancanza di dati asupporto (Katyal, 2010).

Lidocaina. Lapplicazione topica di un anestetico, come appunto la lidocaina sotto formadi pomata, pu essere utile per minimizzare il dolore causato dalla puntura dellago eseguitaai fini dellanestesia locale. La lidocaina topica associata con unincidenza estremamentebassa di reazioni allergiche, ma assorbita sistemicamente e si pu sommare a un altrocomposto amidico impiegato per lanestesia vera e propria, con maggior rischio di sovrado-saggio. Il suo uso non autorizzato per i bambini al di sotto di 1 anno di et.

Sedativi

Sedazione cosciente inalatoria Il protossido di azoto (N2O) un analgesico-ansiolitico inalatorio con tempi rapidi di insor-genza e di allontanamento degli effetti. Al suo meccanismo dazione contribuisce unantagonismo non competitivo a livello dei recettori N-metil-D-aspartato (NMDA) per ilglutammato. Viene eliminato quasi completamente in forma non modificata per via pol-monare. La sedazione cosciente con N2O e ossigeno una tecnica adatta allodontoiatriapediatrica. Il bambino, respirando da una maschera nasale questa miscela, entra in unostato di sedazione leggera e di analgesia, senza perdita di coscienza, per cui pu collaboraresenza paura. Si comincia con una percentuale di N2O al 50% e, a seconda della risposta, sipu scendere al 40% o al 35%, oppure procedere con aumenti del 5%, anche in rapportoalla procedura odontoiatrica in atto. In ogni caso, gli apparecchi che somministrano lN2Oper uso odontoiatrico non devono erogare meno del 30% di ossigeno. Al termine dellaseduta si fa inalare al paziente ossigeno puro per 5 minuti per evitare lipossia da diffusione.Una precauzione da adottare quella di raccomandare la consumazione solo di un pastoleggero al massimo 2 ore prima dellintervento, per evitare la nausea e il vomito. Il dosag-gio dellanestetico locale non deve essere modificato quando si somministra N2O. Deveessere effettuata unaccurata anamnesi medica per valutare lo stato generale del pazientee lassunzione di altri farmaci.Il protossido di azoto in questuso autorizzato in tutte le fasce pediatriche, purch ilbambino sia in grado di respirare attraverso il naso. controindicato in pazienti conostruzione delle alte vie respiratorie, sinusiti, infezioni dellorecchio medio o del trattorespiratorio, con malattie ostruttive polmonari croniche, disordini psichici, miasteniagrave, sclerosi multipla, dipendenza da composti dabuso, nel primo trimestre di gravi-danza, e pu interferire con la vitamina B12 e causare anemia megaloblastica e tossicit

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neurologica, specialmente in soggetti predisposti. Se il protossido di azoto utilizzatocon altri sedativi come il cloralio idrato, il midazolam o un oppioide, o se somministratoin concentrazioni superiori al 50%, aumenta la possibilit di passare a un grado moderatoo profondo di sedazione (Tab. 17.5).

Sedazione cosciente per via enterale e parenterale Nei bambini non in grado di respirare volontariamente con il naso o reticenti o in cuilN2O poco efficace, si possono prendere in considerazione le sedazioni orale, rettale,sublinguale, intranasale, intramuscolare o endovenosa, con possibilit di scegliere tra far-maci diversi appartenenti ai sedativi-ipnotici barbiturici (pentobarbital) e non barbiturici(cloralio idrato), agli ansiolitici (benzodiazepine) e ai narcotici-analgesici (oppioidi). Lavia intranasale e quella iniettiva possono essere praticate soltanto in centri odontoiatriciospedalieri e, in ogni caso, per ogni procedura di sedazione sempre raccomandabileluso del pulsossimetro.La letteratura internazionale ricca di studi controllati e randomizzati su piccoli gruppidi pazienti pediatrici sottoposti a valutazione di gradi diversi di profondit della seda-zione; tuttavia, linadeguata qualit della maniera di riportare i dati, la variet dei regimiterapeutici e degli indicatori di risultato adottati e altre difficolt hanno impedito il suc-cesso di revisioni sistematiche intese a chiarire quali siano i farmaci e i metodi piefficaci per la sedazione (Matharu e Ashley, 2006).

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Gradi di sedazione

Livelli di sedazione Stato del paziente

1 Sedazione minima Rilassato Mantiene autonomamente

la perviet delle vie aeree Risponde in modo adeguato

ai comandi verbali

2 Sedazione moderata Sonnolento Mantiene autonomamente

la perviet delle vie aeree Risponde in modo adeguato

ai comandi verbali e a uno stimolo fisico lieve

3 Sedazione profonda Risvegliabile solo con stimoli intensi Parziale o totale perdita dei

riflessi protettivi

4 Anestesia Temporanea totale perdita dellacoscienza e dei riflessi protettivi

Non risvegliabile dagli stimoli chirurgici

Tabella 17.5 Sedazione

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Gli agenti maggiormente utilizzati sono le benzodiazepine, soprattutto per gli effetti ansio-litici che, tra altri (sedazione, amnesia e attivit anticonvulsivante), questi compostipossono determinare. Le benzodiazepine si legano a un sito del recettore di tipo GABAA(recettore ionotropo permeabile agli ioni Cl) del neurotrasmettitore inibitorio acidogamma-aminobutirrico (GABA) e facilitano in maniera allosterica linterazione del GABAcon il proprio sito recettoriale. Lampio margine di sicurezza delle benzodiazepine derivadal fatto che esse potenziano un meccanismo inibitorio fisiologico e che non possonoportare a una depressione del sistema nervoso centrale generalizzata come quella deter-minata da altri agenti (per esempio alcol o barbiturici) capaci di aumentare la frequenzadi apertura dei canali del Cl indipendentemente dalla presenza di GABA. Inoltre, incaso di sovradosaggio di benzodiazepine, disponibile come antidoto specifico il fluma-zenil, un antagonista recettoriale competitivo. Ai fini della scelta della benzodiazepinada utilizzare, fondamentale la sua farmacocinetica. Oggi, i farmaci pi adatti alla seda-zione di breve o media durata in odontoiatria pediatrica sono considerati il diazepam(indicato per i bambini iperattivi con agitazione psicomotoria) disponibile in gocce, ilmidazolam (in Italia autorizzato solo per via iniettiva; le vie enterale o intranasale sonotuttavia conformi a numerosi lavori accreditati in campo internazionale) o, in misuraminore, anche il triazolam (in Italia disponibile per via orale, ma non raccomandato peri bambini). Il diazepam si caratterizza per la lunga durata dazione, soprattutto legata allaprolungata permanenza nellorganismo dei suoi metaboliti attivi. Il midazolam e il tria-zolam sono entrambi potenti e dotati di breve latenza dazione; leliminazione rapidasia per i farmaci progenitori sia per i loro metaboliti attivi. Vi comunque una variabilitdella farmacocinetica di questi due agenti, anche in termini di biodisponibilit dopo som-ministrazione per le varie vie, per cui importante titolare il dosaggio, anche indipendenza degli effetti che si desidera ottenere. Usati isolatamente, hanno influenzeminori, ma definite, sulla funzione cardiovascolare e respiratoria; il triazolam sembraassociato a unaumentata frequenza di effetti residui sulle funzioni psicomotorie. Bisognatenere presente che lattivit di queste benzodiazepine pu essere potenziata, oltre chedallassociazione con altre sostanze deprimenti il sistema nervoso centrale, dalla con-temporanea assunzione di composti (per esempio eritromicina, diltiazem, verapamil,antifungini azolici, inibitori della proteasi HIV e succo di pompelmo) che inibiscono len-zima metabolico citocromo P450 (in particolare, lisoforma CYP3A4). In linea generale,una dose orale di midazolam pari a 0,25-0,75 mg/kg dovrebbe risultare adeguata a indurreunefficace sedazione nei bambini, mentre per via endovenosa la posologia pi bassa,tenendo conto tuttavia che i soggetti di et inferiore ai 5 anni possono richiedere dosisostanzialmente pi elevate (in mg/kg) di altri bambini pi grandi e degli adolescenti. Alcuni antistaminici come idrossizina e difenidramina, pur non essendo usati per la seda-zione, possiedono propriet sedativo-ipnotiche e antiemetiche che possono esseresfruttate in odontoiatria; tali composti, quando utilizzati con altri agenti sedativo-ipno-tici, ne potenziano gli effetti. Nella letteratura internazionale sono contemplati anche molteplici regimi, detti di analgo-sedazione, che prevedono laggiunta ai sedativo-ipnotici, in genere a benzodiazepine comeil midazolam, di composti come gli oppioidi o la chetamina. Lo scopo di queste combina-zioni quello di migliorare la qualit della sedazione con una componente analgesica o di

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prolungare la sua durata; esse possono anche precedere lanestesia generale, quando que-sta richiesta. Bisogna tenere presente che, in linea generale, gli anestetici locali e gliagenti sedativi deprimono entrambi il sistema nervoso centrale e che documentato unaumento delle reazioni tossiche agli anestetici locali quando vengono combinati con glioppioidi. Luso dei farmaci sedativi per ottenere la sedazione cosciente richiede grande attenzione,specialmente da parte di coloro che non hanno familiarit con il loro dosaggio e con glieffetti indesiderati che posso comportare. Escluso luso di protossido di azoto per via ina-latoria, la somministrazione di tali farmaci riservata a personale medico specializzatoin anestesia e rianimazione.

Condizioni patologiche specifiche e farmaci dellemergenza

Reazioni allergiche

Le reazioni allergiche acute sono eventi temibili, in cui i farmaci maggiormente implicatisono le -lattamine e, in misura minore, gli anestetici locali. In ordine di gravit crescente,le reazioni pi frequenti sono lorticaria, la crisi asmatica, ledema di Quincke e lo shockanafilattico. Nel caso in cui lunico sintomo sia lorticaria, potr essere sufficiente som-ministrare per via intramuscolare un antistaminico anti-H1 come la clorfenamina(0,3 mg/kg con dose massima 10 mg; va detto che, secondo scheda tecnica, la sicurezzadella clorfenamina iniettabile non stata determinata nei bambini di et inferiore ai 12anni, per i quali ne dunque sconsigliato luso) o, se il quadro pi grave, un cortico-steroide a rapido effetto (come idrocortisone succinato sodico 100 mg). La crisi di asmabronchiale si risolve generalmente con linalazione di un broncodilatatore 2-stimolante arapida insorgenza e breve durata dazione come il salbutamolo (come aerosol dosato, 100g per erogazione, utilizzando un distanziatore e, nei bambini pi piccoli, le mascherine;oppure come soluzione per aerosol, 1 goccia, 0,05 mL = 0,25 mg, ogni 2 kg di peso, conla dose diluita in 3 mL di soluzione fisiologica e senza superare 20 gocce). Tali tratta-menti sono ripetibili (per esempio fino a 4 erogazioni nei bambini tra i 6 mesi e i 5 annidi et) e lossigeno a basso flusso aiuta a normalizzare la situazione. Se il broncospasmonon recede prontamente dopo salbutamolo, necessario provvedere allospedalizzazione.Nei casi pi gravi si somministra adrenalina (0,1 mg/10 kg) per via sottocutanea o intra-muscolare per un assorbimento pi rapido; la fiala 1:1000 viene eventualmenteulteriormente diluita per assicurare la precisione del dosaggio nei bambini pi piccoli. Lasomministrazione endovenosa indicata solo nelle situazioni pi gravi e deve essere effet-tuata sotto monitoraggio miocardico. Bisogna ricordare che ladrenalina sensibile allaluce e al calore e che, a meno che non si tratti della formulazione autoiniettabile, deveessere conservata in frigorifero. Essa in grado di stimolare pienamente tutti i tipi di

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recettori adrenergici (gli con vasocostrizione, i 1 con riattivazione della funzione car-diaca e i 2 con effetti broncodilatori) ed anche il principale agente farmacologicodemergenza per il trattamento delledema di Quincke e dello shock anafilattico. Lazionedelladrenalina rapida, ma di breve durata, e la sua tempestiva somministrazione, chepu essere eventualmente ripetuta ogni 10-20 minuti, utile ad antagonizzare i sintomiimmediati pi minaccianti. Anche la somministrazione di ossigeno di primaria impor-tanza. La somministrazione contemporanea di clorfenamina e di idrocorticone succinatoper via endovenosa ha soprattutto lo scopo di contrastare fasi pi tardive o la ricorrenzadegli eventi allergici di cui sopra. necessario trasferire durgenza il paziente in ospedale,dove saranno instaurate terapie volte a reintegrare la volemia, a correggere lacidosi meta-bolica e a prevenire le recidive. Di contro, ladrenalina non utilizzata nello shockcardiogeno, in cui preferibile ricorrere a un agonista selettivo dei recettori 1, la dobu-tamina, associata a basse dosi di dopamina per preservare la funzione renale.

Convulsioni

Senza prendere in considerazione le convulsioni febbrili, allatto di un intervento odon-toiatrico la maggior parte dei piccoli pazienti con epilessia normalmente tenuta sottocontrollo dalla terapia specifica. Tuttavia, possibile che si scateni una crisi convulsivageneralizzata, con contrazioni tonico-cloniche e perdita di coscienza. Un possibile motivoscatenante lalcalosi respiratoria da iperpnea secondaria a stimoli come la tensione emo-tiva e il dolore. Come gi detto, gli anestetici locali possono provocare convulsioni, anchein bambini sani, in genere dopo iniezione intravascolare accidentale. In letteratura sonoapparsi, anche recentemente, alcuni case report sulla possibile associazione tra sommi-nistrazione di N2O in et pediatrica e convulsioni (Zier e Doescher, 2010).Gli eventi documentati sono stati rari e la responsabilit dellN2O non stata definitiva-mente provata, ma questo per lodontoiatra un ulteriore richiamo ai doveri in ambitodi farmacovigilanza, perch si segnalino le possibili reazioni avverse, in particolare gravio inaspettate, che si osservano nella pratica clinica.Di solito lattacco convulsivo di breve durata e si risolve spontaneamente, per cui lin-tervento consiste nellevitare che il paziente si faccia male e nel controllare la pervietdelle vie aeree: non si deve cercare di mettergli alcunch in bocca o tra i denti, con laconvinzione errata che ci possa proteggere dal morso della lingua. Questa evenienza infatti rara, mentre il forzare la contrazione tetanica pu causare frattura dei denti o dellamandibola. La somministrazione di farmaci (benzodiazepine) deve avvenire solo quandole crisi convulsive sono prolungate (i movimenti durano 5 minuti o pi) o si ripetono inrapida successione. In questi casi bisogna ricorrere al ricovero ospedaliero.

Ipoglicemia

Nel bambino diabetico bene mettere in atto procedure volte a prevenire incidenti e com-plicanze intra- e postoperatorie legate al disordine metabolico, alla microangiopatia e aldeficit immunologico. Il trattamento dovrebbe essere riservato esclusivamente ai pazienti

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ben compensati. Si insiste ancora sulla limitazione dello stress, perch questo favoriscelincrezione di adrenalina, che ha effetti iperglicemizzanti. Lodontoiatra dovrebbe ancheessere preparato a riconoscere i sintomi precoci di unipoglicemia (sudorazione, fame, pare-stesie, palpitazioni, tremore e ansia). Tuttavia, i bambini pi piccoli e il 10% di quelli pigrandi non presentano le reazioni di allarme e manifestano direttamente sintomi neurogli-copenici come sonnolenza, confusione, apatia e altri. Normalmente lipoglicemia vienefronteggiata in maniera efficace con una bevanda contenente zucchero. Nei casi in cui ilpaziente non sia in grado di deglutire, per esempio perch si verificata perdita dicoscienza, dovr essere disponibile un soluzione glucosata al 50% per linfusione endove-nosa. Qualora non fosse possibile praticare la via endovenosa, il ricorso al glucagone (infiale da tenere in frigorifero) per via intramuscolare pu rappresentare una valida soluzione.

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