Terapia farmacologica e non

dellemicrania in et pediatrica

Massimiliano Valeriani

Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Et Evolutiva,

Divisione di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Ges, IRCCS, Roma

Center for Sensory-Motor Interaction, Aalborg University, Aalborg (DK)

E necessario trattare farmacologicamente lemicrania del bambino e delladolescente?

- Il dolore pu essere invalidante e causare una notevole

sofferenza del paziente

- Gli attacchi emicranici possono essere molto frequenti

determinando un peggioramento della qualit di vita

del bambino (perdita di giorni scolastici, riduzione o

interruzione dellattivit sportiva e ludica)

- I fattori scatenanti possono essere difficili da

identificare e spesso sono multipli.

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Quali sono le difficolt nel trattamento farmacologico

dellemicrania del bambino e delladolescente?

- I farmaci possono avere degli effetti collaterali, anche di

tipo cognitivo (sonnolenza, calo del rendimento scolastico)

- Molti farmaci derivano dalle nostre conoscenze sul

trattamento farmacologico dellemicrania delladulto, ma il loro utilizzo in et evolutiva non supportato da

sufficienti dati scientifici.

- Luso di molti farmaci off label in et pediatrica

- Lefficacia del placebo particolarmente elevata in et pediatrica

Terapia dellemicrania: Terapia dellattacco

Terapia profilattica - Interruzione/riduzione

del dolore nel minore

tempo possibile

- Bassa incidenza di recidive

- Riduzione della frequenza

degli attacchi

-Riduzione nellintensit del dolore

Quali sono gli obiettivi?

Linee guida proposte

dalla SISC nel 2003

Linee guida SISC 2003

Terapia dellattacco:

Terapia dellattacco:

- Hmlinen et al. (1997): libuprofene (10 mg/Kg) superiore sia al placebo che al paracetamolo ( 15 mg/Kg)

(studio controllato, in doppio cieco)

- Lewis et al. (2002): libuprofene (7.5 mg/Kg) pi efficace del placebo (studio in doppio cieco)

Le evidenze scientifiche suggeriscono che libuprofene dovrebbe essere considerato di prima scelta nel

trattamento dellattacco emicranico (American Academy of Neurology)

Terapia dellattacco:

- Triptani?

Lunico triptano autorizzato in Italia per gli adolescenti (12-17 anni) il sumatriptan nella formulazione spray nasale da 10 mg.

Negli USA stato recentemente autorizzato luso dellalmotriptan in et adolescenziale.

Terapia dellattacco:

- Molti studi supportano lefficacia del sumatriptan spray nasale: in Winner et al. (2000) il sumatriptan efficace nel 64% dei pazienti (vs.

39% del placebo); Ahonen et al. (2004) trovano una maggiore

efficacia del sumatriptan spray nasale rispetto al placebo in bambini

di et compresa fra gli 8 e i 17 anni.

- Scarsit degli effetti collaterali: sgradevole sapore. Pakalnis et al.

(2001) mostrano unottima tollerabilit del sumatriptan spray nasale a dosi crescenti da 5 a 20 mg in bambini di et compresa fra i 5 e i 12

anni.

Terapia dellattacco:

- Zolmitriptan spray 5 mg: pi efficace del placebo, ben tollerato

(Lewis et al., 2007; studio controllato, in doppio cieco).

- Zolmitriptan 2.5 mg per os: pi efficace del placebo e ben

tollerato (Evers et al., 2006)

- Rizatriptan 5 mg per os: non significativamente superiore al

placebo (Winner et al., 2002; Visser et al., 2004)

- Rizatriptan 10 mg per os: superiore al placebo (Ahonen et al.,

2006)

Terapia dellattacco:

- Almotriptan 25 mg per os: pi efficace del placebo in adolescenti

fra i 15 e i 17 anni (Linder et al., 2008)

- Eletriptan 40 mg per os: non significativamente superiore al

placebo (Winner et al., 2007)

In conclusion, although there is a conflicting evidence regarding triptans other than sumatriptan in pediatric age,

present data suggest that zolmiptriptan and rizatriptan are the most effective (Vollono et al., 2010).

Linee guida SISC 2003

Terapia profilattica:

Il trattamento profilattico va intrapreso se si verifica una delle seguenti condizioni: a. i pazienti presentano pi di quattro attacchi al mese; b. le crisi durano pi di 4 ore; c. lintensit delle crisi medio-grave; d. non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia sintomatica; e. la terapia sintomatica produce eventi avversi inaccettabili.

Linee guida SISC 2003

Terapia profilattica:

Terapia profilattica:

Pakalnis , J Child Neurol 2007

Terapia profilattica:

- Flunarizina: numerosi studi documentano lefficacia della flunarizina alla dose di 3-5 mg/die (effetti collaterali: sonnolenza,

aumento di peso)

- Le evidenze scientifiche riguardo al propanololo, al trazodone e

alla ciproeptadina* sono scarse e contraddittorie

- Amitriptilina: riduzione della frequenza degli attacchi emicranici

(Sorge et al., 1982; Elser and Woody, 2000). Effetto collaterale:

sonnolenza diurna.

* Vomito ciclico

Terapia profilattica:

- 5-Idrossitriptofano: non sono state individuate significative

differenze rispetto al placebo (Santucci et al., 1986 studio controllato

in doppio cieco)

- Pizotifene: sembrerebbe avere unefficacia superiore al placebo (Salmon et al., 1985; Symon and Russel, 1989). Effetto collaterale:

obesit

Terapia profilattica:

- Farmaci antiepilettici

Terapia profilattica:

- Valproato. Ashrafi et al. (2005) riportano una notevole efficacia:

riduzione nella frequenza degli attacchi superiore al 50% nel 72% dei

pazienti trattati; il 21% dei pazienti diventava headache-free. Effetto

collaterale: obesit, epatopatia iperammoniemica

- Topiramato. Winner et al. (2005): il topiramato (2-3 mg/Kg) si

dimostrato pi efficace del placebo nel ridurre la frequenza degli

attacchi emicranici (riduzione dei giorni con cefalea >75% in 32%

dei pazienti vs. 14% del placebo). Effetti collaterali: parestesie,

riduzione di peso, effetti di tipo cognitivo (riduzione del profitto

scolastico, riduzione dellattenzione).

Twenty-five children with migraine

Twenty-three patients had migraine without aura and two

children had migraine with aura.

Mean age: 11 years (range: 5-16 years).

Migraine children were submitted to the prophylactic treatment

on the base of 2 main criteria: 1) the frequency of the attacks ( 4

attacks/month), and 2) the intensity and the disabling character of

pain.

Treatment protocol

The topiramate dose ranged from 0.5 to 1.8 mg/Kg/die (mean 1.3

mg/Kg/die).

The frequency of the migraine attacks before treatment was

evaluated in a period of at least 2 months.

The initial follow-up was performed after 3.21.2 months.

Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

0

5

10

15

20

25

30

35

Patients

freq

uen

cy (

nr.

of

att

acks/m

on

th) Before treatment

During treatment (2 months)

At the time of the first follow-up (3.21.2 months), treatment reduced the attack number of more than 50% in 19 out of 25 patients (76%). Three

patients became free of attacks. Six out of the 7 patients who needed a

second topirmate cycle after 4.32.8 months had an attack frequency reduction of more than 75%.

Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

19

3

2

1

3

No side effect

Drowsiness

Anxiety

Weight loss

Behavioural

disturbs

-Six patients (24%) showed adverse events

-Three patients showed 2 side effects

-One patient who referred excessive drowsiness interrupted the treatment. Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

Nei bambini in cui efficace il

topiramato agisce determinando

una normalizzazione

delleccitabilit della corteccia cerebrale

Patients:

11 children with migraine

Age: 12.52.5 years 8 females, 3 males

Treatment with topiramate (1-

1.5 mg/Kg/die) for 3 months

9 children showed a

reduction in the

frequency of migraine

attacks (>50%)

2 children did not have

any modification in the

frequency of migraine

attacks

Vollono et al., Cephalalgia 2010

Pre-treatment

0

50

100

150

200

250

N9 N13 P14 N20 P24 N30

Am

pli

tud

es i

n %

5 ms

20 ms

40 ms

Post-treatment

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

N9 N13 P14 N20 P24 N30

Am

pli

tud

es i

n %

5 ms

20 ms

40 ms

Vollono et al., Cephalalgia 2010

In 2 patients who did not improve after a 3 months

treatment with topiramate the SEP recovery cycle was

even shorter than before treatment

Conclusion:

the disinhibition of the somatosensory system is probably related to the attack frequency, since it can be corrected by an effective migraine prophylaxis

Vollono et al., Cephalalgia 2010

Terapia profilattica:

- Levetiracetam: Studi non controllati suggeriscono una possibile

efficacia (Pakalnis et al., 2007, Miller, 2004)

- Zonisamide, Gabapentin, Lacosamide: solo dati aneddotici

In conclusione:

- Terapia dellattacco: libuprofene (10 mg/Kg) dovrebbe essere il farmaco di prima scelta

- Terapia di profilassi: ci sono evidenze di efficacia in studi

controllati solo per flunarizina (5-10 mg/die), topiramato (1-2

mg/Kg/die) e valproato (20-30 mg/Kg/die)

Psychological treatments are effective in reducing pain

intensity for children and adolescents (

Real

Sham

Pazzaglia et al., submitted