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  • Terapia farmacologica e non

    dellemicrania in et pediatrica

    Massimiliano Valeriani

    Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Et Evolutiva,

    Divisione di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Ges, IRCCS, Roma

    Center for Sensory-Motor Interaction, Aalborg University, Aalborg (DK)

  • E necessario trattare farmacologicamente lemicrania del bambino e delladolescente?

    - Il dolore pu essere invalidante e causare una notevole

    sofferenza del paziente

    - Gli attacchi emicranici possono essere molto frequenti

    determinando un peggioramento della qualit di vita

    del bambino (perdita di giorni scolastici, riduzione o

    interruzione dellattivit sportiva e ludica)

    - I fattori scatenanti possono essere difficili da

    identificare e spesso sono multipli.

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  • Quali sono le difficolt nel trattamento farmacologico

    dellemicrania del bambino e delladolescente?

    - I farmaci possono avere degli effetti collaterali, anche di

    tipo cognitivo (sonnolenza, calo del rendimento scolastico)

    - Molti farmaci derivano dalle nostre conoscenze sul

    trattamento farmacologico dellemicrania delladulto, ma il loro utilizzo in et evolutiva non supportato da

    sufficienti dati scientifici.

    - Luso di molti farmaci off label in et pediatrica

    - Lefficacia del placebo particolarmente elevata in et pediatrica

  • Terapia dellemicrania: Terapia dellattacco

    Terapia profilattica - Interruzione/riduzione

    del dolore nel minore

    tempo possibile

    - Bassa incidenza di recidive

    - Riduzione della frequenza

    degli attacchi

    -Riduzione nellintensit del dolore

    Quali sono gli obiettivi?

  • Linee guida proposte

    dalla SISC nel 2003

  • Linee guida SISC 2003

    Terapia dellattacco:

  • Terapia dellattacco:

    - Hmlinen et al. (1997): libuprofene (10 mg/Kg) superiore sia al placebo che al paracetamolo ( 15 mg/Kg)

    (studio controllato, in doppio cieco)

    - Lewis et al. (2002): libuprofene (7.5 mg/Kg) pi efficace del placebo (studio in doppio cieco)

    Le evidenze scientifiche suggeriscono che libuprofene dovrebbe essere considerato di prima scelta nel

    trattamento dellattacco emicranico (American Academy of Neurology)

  • Terapia dellattacco:

    - Triptani?

    Lunico triptano autorizzato in Italia per gli adolescenti (12-17 anni) il sumatriptan nella formulazione spray nasale da 10 mg.

    Negli USA stato recentemente autorizzato luso dellalmotriptan in et adolescenziale.

  • Terapia dellattacco:

    - Molti studi supportano lefficacia del sumatriptan spray nasale: in Winner et al. (2000) il sumatriptan efficace nel 64% dei pazienti (vs.

    39% del placebo); Ahonen et al. (2004) trovano una maggiore

    efficacia del sumatriptan spray nasale rispetto al placebo in bambini

    di et compresa fra gli 8 e i 17 anni.

    - Scarsit degli effetti collaterali: sgradevole sapore. Pakalnis et al.

    (2001) mostrano unottima tollerabilit del sumatriptan spray nasale a dosi crescenti da 5 a 20 mg in bambini di et compresa fra i 5 e i 12

    anni.

  • Terapia dellattacco:

    - Zolmitriptan spray 5 mg: pi efficace del placebo, ben tollerato

    (Lewis et al., 2007; studio controllato, in doppio cieco).

    - Zolmitriptan 2.5 mg per os: pi efficace del placebo e ben

    tollerato (Evers et al., 2006)

    - Rizatriptan 5 mg per os: non significativamente superiore al

    placebo (Winner et al., 2002; Visser et al., 2004)

    - Rizatriptan 10 mg per os: superiore al placebo (Ahonen et al.,

    2006)

  • Terapia dellattacco:

    - Almotriptan 25 mg per os: pi efficace del placebo in adolescenti

    fra i 15 e i 17 anni (Linder et al., 2008)

    - Eletriptan 40 mg per os: non significativamente superiore al

    placebo (Winner et al., 2007)

    In conclusion, although there is a conflicting evidence regarding triptans other than sumatriptan in pediatric age,

    present data suggest that zolmiptriptan and rizatriptan are the most effective (Vollono et al., 2010).

  • Linee guida SISC 2003

    Terapia profilattica:

    Il trattamento profilattico va intrapreso se si verifica una delle seguenti condizioni: a. i pazienti presentano pi di quattro attacchi al mese; b. le crisi durano pi di 4 ore; c. lintensit delle crisi medio-grave; d. non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia sintomatica; e. la terapia sintomatica produce eventi avversi inaccettabili.

  • Linee guida SISC 2003

    Terapia profilattica:

  • Terapia profilattica:

    Pakalnis , J Child Neurol 2007

  • Terapia profilattica:

    - Flunarizina: numerosi studi documentano lefficacia della flunarizina alla dose di 3-5 mg/die (effetti collaterali: sonnolenza,

    aumento di peso)

    - Le evidenze scientifiche riguardo al propanololo, al trazodone e

    alla ciproeptadina* sono scarse e contraddittorie

    - Amitriptilina: riduzione della frequenza degli attacchi emicranici

    (Sorge et al., 1982; Elser and Woody, 2000). Effetto collaterale:

    sonnolenza diurna.

    * Vomito ciclico

  • Terapia profilattica:

    - 5-Idrossitriptofano: non sono state individuate significative

    differenze rispetto al placebo (Santucci et al., 1986 studio controllato

    in doppio cieco)

    - Pizotifene: sembrerebbe avere unefficacia superiore al placebo (Salmon et al., 1985; Symon and Russel, 1989). Effetto collaterale:

    obesit

  • Terapia profilattica:

    - Farmaci antiepilettici

  • Terapia profilattica:

    - Valproato. Ashrafi et al. (2005) riportano una notevole efficacia:

    riduzione nella frequenza degli attacchi superiore al 50% nel 72% dei

    pazienti trattati; il 21% dei pazienti diventava headache-free. Effetto

    collaterale: obesit, epatopatia iperammoniemica

    - Topiramato. Winner et al. (2005): il topiramato (2-3 mg/Kg) si

    dimostrato pi efficace del placebo nel ridurre la frequenza degli

    attacchi emicranici (riduzione dei giorni con cefalea >75% in 32%

    dei pazienti vs. 14% del placebo). Effetti collaterali: parestesie,

    riduzione di peso, effetti di tipo cognitivo (riduzione del profitto

    scolastico, riduzione dellattenzione).

  • Twenty-five children with migraine

    Twenty-three patients had migraine without aura and two

    children had migraine with aura.

    Mean age: 11 years (range: 5-16 years).

    Migraine children were submitted to the prophylactic treatment

    on the base of 2 main criteria: 1) the frequency of the attacks ( 4

    attacks/month), and 2) the intensity and the disabling character of

    pain.

    Treatment protocol

    The topiramate dose ranged from 0.5 to 1.8 mg/Kg/die (mean 1.3

    mg/Kg/die).

    The frequency of the migraine attacks before treatment was

    evaluated in a period of at least 2 months.

    The initial follow-up was performed after 3.21.2 months.

    Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

  • 0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    Patients

    freq

    uen

    cy (

    nr.

    of

    att

    acks/m

    on

    th) Before treatment

    During treatment (2 months)

    At the time of the first follow-up (3.21.2 months), treatment reduced the attack number of more than 50% in 19 out of 25 patients (76%). Three

    patients became free of attacks. Six out of the 7 patients who needed a

    second topirmate cycle after 4.32.8 months had an attack frequency reduction of more than 75%.

    Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

  • 19

    3

    2

    1

    3

    No side effect

    Drowsiness

    Anxiety

    Weight loss

    Behavioural

    disturbs

    -Six patients (24%) showed adverse events

    -Three patients showed 2 side effects

    -One patient who referred excessive drowsiness interrupted the treatment. Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

  • Nei bambini in cui efficace il

    topiramato agisce determinando

    una normalizzazione

    delleccitabilit della corteccia cerebrale

  • Patients:

    11 children with migraine

    Age: 12.52.5 years 8 females, 3 males

    Treatment with topiramate (1-

    1.5 mg/Kg/die) for 3 months

    9 children showed a

    reduction in the

    frequency of migraine

    attacks (>50%)

    2 children did not have

    any modification in the

    frequency of migraine

    attacks

    Vollono et al., Cephalalgia 2010

  • Pre-treatment

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    40 ms

    Post-treatment

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