Terapia farmacologica e non

dell’emicrania in età pediatrica

Massimiliano Valeriani

Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Età Evolutiva,

Divisione di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma

Center for Sensory-Motor Interaction, Aalborg University, Aalborg (DK)

E’ necessario trattare farmacologicamente

l’emicrania del bambino e dell’adolescente?

- Il dolore può essere invalidante e causare una notevole

sofferenza del paziente

- Gli attacchi emicranici possono essere molto frequenti

determinando un peggioramento della qualità di vita

del bambino (perdita di giorni scolastici, riduzione o

interruzione dell’attività sportiva e ludica)

- I fattori scatenanti possono essere difficili da

identificare e spesso sono multipli.

Sì

(q

ua

nd

o s

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erif

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sta

nze

)

Quali sono le difficoltà nel trattamento farmacologico

dell’emicrania del bambino e dell’adolescente?

- I farmaci possono avere degli effetti collaterali, anche di

tipo cognitivo (sonnolenza, calo del rendimento scolastico)

- Molti farmaci derivano dalle nostre conoscenze sul

trattamento farmacologico dell’emicrania dell’adulto, ma

il loro utilizzo in età evolutiva non è supportato da

sufficienti dati scientifici.

- L’uso di molti farmaci è off label in età pediatrica

- L’efficacia del placebo è particolarmente elevata in età pediatrica

Terapia dell’emicrania:

Terapia dell’attacco

Terapia profilattica - Interruzione/riduzione

del dolore nel minore

tempo possibile

- Bassa incidenza di recidive

- Riduzione della frequenza

degli attacchi

-Riduzione nell’intensità del

dolore

Quali sono gli obiettivi?

Linee guida proposte

dalla SISC nel 2003

Linee guida SISC 2003

Terapia dell’attacco:

Terapia dell’attacco:

- Hämäläinen et al. (1997): l’ibuprofene (10 mg/Kg) è superiore sia

al placebo che al paracetamolo ( 15 mg/Kg)

(studio controllato, in doppio cieco)

- Lewis et al. (2002): l’ibuprofene (7.5 mg/Kg) è più efficace del

placebo (studio in doppio cieco)

Le evidenze scientifiche suggeriscono che

l’ibuprofene dovrebbe essere

considerato di prima scelta nel

trattamento dell’attacco emicranico

(American Academy of Neurology)

Terapia dell’attacco:

- Triptani?

L’unico triptano autorizzato in Italia per gli adolescenti (12-17

anni) è il sumatriptan nella formulazione spray nasale da 10 mg.

Negli USA è stato recentemente autorizzato l’uso

dell’almotriptan in età adolescenziale.

Terapia dell’attacco:

- Molti studi supportano l’efficacia del sumatriptan spray nasale: in

Winner et al. (2000) il sumatriptan è efficace nel 64% dei pazienti (vs.

39% del placebo); Ahonen et al. (2004) trovano una maggiore

efficacia del sumatriptan spray nasale rispetto al placebo in bambini

di età compresa fra gli 8 e i 17 anni.

- Scarsità degli effetti collaterali: sgradevole sapore. Pakalnis et al.

(2001) mostrano un’ottima tollerabilità del sumatriptan spray nasale

a dosi crescenti da 5 a 20 mg in bambini di età compresa fra i 5 e i 12

anni.

Terapia dell’attacco:

- Zolmitriptan spray 5 mg: più efficace del placebo, ben tollerato

(Lewis et al., 2007; studio controllato, in doppio cieco).

- Zolmitriptan 2.5 mg per os: più efficace del placebo e ben

tollerato (Evers et al., 2006)

- Rizatriptan 5 mg per os: non significativamente superiore al

placebo (Winner et al., 2002; Visser et al., 2004)

- Rizatriptan 10 mg per os: superiore al placebo (Ahonen et al.,

2006)

Terapia dell’attacco:

- Almotriptan 25 mg per os: più efficace del placebo in adolescenti

fra i 15 e i 17 anni (Linder et al., 2008)

- Eletriptan 40 mg per os: non significativamente superiore al

placebo (Winner et al., 2007)

In conclusion, although there is a conflicting evidence regarding triptans other than sumatriptan in pediatric age,

present data suggest that zolmiptriptan and rizatriptan are the most effective (Vollono et al., 2010).

Linee guida SISC 2003

Terapia profilattica:

Il trattamento profilattico va intrapreso se si verifica una delle seguenti condizioni: a. i pazienti presentano più di quattro attacchi al mese; b. le crisi durano più di 4 ore; c. l’intensità delle crisi è medio-grave; d. non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia sintomatica; e. la terapia sintomatica produce eventi avversi inaccettabili.

Linee guida SISC 2003

Terapia profilattica:

Terapia profilattica:

Pakalnis , J Child Neurol 2007

Terapia profilattica:

- Flunarizina: numerosi studi documentano l’efficacia della

flunarizina alla dose di 3-5 mg/die (effetti collaterali: sonnolenza,

aumento di peso)

- Le evidenze scientifiche riguardo al propanololo, al trazodone e

alla ciproeptadina* sono scarse e contraddittorie

- Amitriptilina: riduzione della frequenza degli attacchi emicranici

(Sorge et al., 1982; Elser and Woody, 2000). Effetto collaterale:

sonnolenza diurna.

* Vomito ciclico

Terapia profilattica:

- 5-Idrossitriptofano: non sono state individuate significative

differenze rispetto al placebo (Santucci et al., 1986 studio controllato

in doppio cieco)

- Pizotifene: sembrerebbe avere un’efficacia superiore al placebo

(Salmon et al., 1985; Symon and Russel, 1989). Effetto collaterale:

obesità

Terapia profilattica:

- Farmaci antiepilettici

Terapia profilattica:

- Valproato. Ashrafi et al. (2005) riportano una notevole efficacia:

riduzione nella frequenza degli attacchi superiore al 50% nel 72% dei

pazienti trattati; il 21% dei pazienti diventava headache-free. Effetto

collaterale: obesità, epatopatia iperammoniemica

- Topiramato. Winner et al. (2005): il topiramato (2-3 mg/Kg) si è

dimostrato più efficace del placebo nel ridurre la frequenza degli

attacchi emicranici (riduzione dei giorni con cefalea >75% in 32%

dei pazienti vs. 14% del placebo). Effetti collaterali: parestesie,

riduzione di peso, effetti di tipo cognitivo (riduzione del profitto

scolastico, riduzione dell’attenzione).

•Twenty-five children with migraine

•Twenty-three patients had migraine without aura and two

children had migraine with aura.

•Mean age: 11 years (range: 5-16 years).

• Migraine children were submitted to the prophylactic treatment

on the base of 2 main criteria: 1) the frequency of the attacks ( 4

attacks/month), and 2) the intensity and the disabling character of

pain.

Treatment protocol

•The topiramate dose ranged from 0.5 to 1.8 mg/Kg/die (mean 1.3

mg/Kg/die).

•The frequency of the migraine attacks before treatment was

evaluated in a period of at least 2 months.

•The initial follow-up was performed after 3.2±1.2 months.

Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

0

5

10

15

20

25

30

35

Patients

freq

uen

cy (

nr.

of

att

acks/m

on

th) Before treatment

During treatment (2 months)

At the time of the first follow-up (3.2±1.2 months), treatment reduced the

attack number of more than 50% in 19 out of 25 patients (76%). Three

patients became free of attacks. Six out of the 7 patients who needed a

second topirmate cycle after 4.3±2.8 months had an attack frequency

reduction of more than 75%.

Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

19

3

2

1

3

No side effect

Drowsiness

Anxiety

Weight loss

Behavioural

disturbs

-Six patients (24%) showed adverse events

-Three patients showed 2 side effects

-One patient who referred excessive drowsiness interrupted the treatment. Valeriani et al. , Congresso SIN 2006

Nei bambini in cui è efficace il

topiramato agisce determinando

una normalizzazione

dell’eccitabilità della corteccia

cerebrale

Patients:

• 11 children with migraine

• Age: 12.5±2.5 years

• 8 females, 3 males

Treatment with topiramate (1-

1.5 mg/Kg/die) for 3 months

9 children showed a

reduction in the

frequency of migraine

attacks (>50%)

2 children did not have

any modification in the

frequency of migraine

attacks

Vollono et al., Cephalalgia 2010

Pre-treatment

0

50

100

150

200

250

N9 N13 P14 N20 P24 N30

Am

pli

tud

es i

n %

5 ms

20 ms

40 ms

Post-treatment

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

N9 N13 P14 N20 P24 N30

Am

pli

tud

es i

n %

5 ms

20 ms

40 ms

Vollono et al., Cephalalgia 2010

In 2 patients who did not improve after a 3 months

treatment with topiramate the SEP recovery cycle was

even shorter than before treatment

Conclusion:

the disinhibition of the somatosensory system is probably related to the attack frequency, since it can be corrected by an effective migraine prophylaxis

Vollono et al., Cephalalgia 2010

Terapia profilattica:

- Levetiracetam: Studi non controllati suggeriscono una possibile

efficacia (Pakalnis et al., 2007, Miller, 2004)

- Zonisamide, Gabapentin, Lacosamide: solo dati aneddotici

In conclusione:

- Terapia dell’attacco: l’ibuprofene (10 mg/Kg) dovrebbe essere il

farmaco di prima scelta

- Terapia di profilassi: ci sono evidenze di efficacia in studi

controllati solo per flunarizina (5-10 mg/die), topiramato (1-2

mg/Kg/die) e valproato (20-30 mg/Kg/die)

Psychological treatments are effective in reducing pain

intensity for children and adolescents (<18 years) with

headache and benefits from therapy appear to be

maintained. Psychological treatments also improve pain and

disability for children with non-headache pain. There is limited

evidence available to estimate the effects of psychological

therapies on mood for children and adolescents with headache

and non-headache pain. There is also limited evidence to

estimate the effects on disability in children with headache.

La terapia psicologica é utile nella CDH

pediatrica?

Eccleston et al., Cochrane Database Syst Rev 2012

Real

Sham

Pazzaglia et al., submitted