PAPEL DE LAS IMÁGENES EN EL CANCER DE

PULMON

Dr. Fernando ChiodettiResidente 3 º año, Clínica del Sol

VI Jornadas médicas

La mayoría de las neoplasias de pulmón que se encuentran, se hacen en estadios terminales o muy avanzados.Todas las guías están apuntando a un mas temprano diagnostico, y mejor caracterización inicial para instaurar TTO

Modalidades actuales

RADIOGRAFÍA SIMPLE TORAX (F Y P)

TOMOGRAFIA

PET CT

Radiografía simple de tórax (F y P)

BeneficiosRápido accesoBaja RadiaciónIdentificación de lesiones avanzadas

ContrasBaja especificidadBaja sensibilidad (falsos negativos)No sirve para caracterizar lesiónNo aporta ubicación anatómica (estatificación)

Lesión en vértice derecho

La tomografía computada MC (TCMC) es un examen ampliamente extendido en la evaluación del tumor primario y en su extensión local y extra torácica. Características de la lesión

Ubicación

Bordes

Comportamiento con el contraste

Tamaño

VOLUMEN

Extensión de la lesión

Comportamiento en el tiempo

Edad, antecedentes, hábitos

TOMOGRAFIA

UBICACION

Vidrio Esmerilado

Características de las lesiones

Metástasis cerebrales

Lesión cavitada periférica

COMPROMISO EXTRAPULMONAR

IMPORTANCIA DE TOMOGRAFIA MULTICORTE

Comportamiento con el Cte E.V MIP

TECNICA MIP

MEDICION DE VOLUMEN

Ha demostrado una alta reproducibilidad inter e intraobservador al ser Ha demostrado una alta reproducibilidad inter e intraobservador al ser calculada, y se define con la siguiente fórmulacalculada, y se define con la siguiente fórmula::

Suv:Suv: actividad en una lesión (Bq) / volumen píxel (ml) actividad en una lesión (Bq) / volumen píxel (ml) __________________________________________________________________________________

actividad inyectada (Bq) / Peso pcte (gr)actividad inyectada (Bq) / Peso pcte (gr)

Radiofármaco 18F-fludesoxiglucosa (FDG)Medición de actividadUnidad de medida SUV (Standarized uptake value)

PET FDG / PET CTPET FDG / PET CT

PET FDG / PET CTPET FDG / PET CT

PET en la evaluación del mediastino post-quimioterapia (QT) es excelente, superior a la TC, con mejor tasa de sobrevida si el estudio es negativo. El tiempo recomendado para el estudio es de 1-2 semanas desde el inicio de la QT

PET FDG / PET CTPET FDG / PET CT

Cuando, a quienes y cada cuantoCuando, a quienes y cada cuanto● Baja probabilidad de malignidadBaja probabilidad de malignidadMonitoreo con TC cada 3 meses el primer año y cada 6 Monitoreo con TC cada 3 meses el primer año y cada 6

meses después (por 2 años)meses después (por 2 años)

● Alta probabilidad de malignidadAlta probabilidad de malignidad, , Cirugía considerando el riesgo quirúrgico, la Cirugía considerando el riesgo quirúrgico, la

coexistencia de otras enfermedades y la voluntad del coexistencia de otras enfermedades y la voluntad del paciente.paciente.

● Probabilidad intermedia para malignidadProbabilidad intermedia para malignidad Otros métodos diagnósticos, tales como PET, TC, Otros métodos diagnósticos, tales como PET, TC,

biopsia transbronquial, fibrobroncoscopia, etcbiopsia transbronquial, fibrobroncoscopia, etc

FUTURO EN LAS IMÁGENES

Screening TC de baja radiación. En EEUU se esta empezando a utilizarTOMOSINTESIS. RX de energía dual, es prometedora, utiliza mas radiación que rx convencional, pero aporta mayor contraste y diferenciación con estructuras anatómicas como el hueso, diferenciando mejor el NPS benigno (con calcificaciones) y otros no calcificados

Ante sospecha de malignidad, pet tc, como diagnostico y estatificación

RNM: Hay avances donde se igualan las sensibilidades con la TC en mediastino.Nuevos protocolos y técnicas para parénquima. Puede hacerse ante pacientes con contraindicación de TC

Modalidades hibridas. PET/TC, RNM/TC. TC MS con volumetría

Sistemas CAD (computer assisted detection)Es un método de interpretación asistida mediante un análisis computarizado de la imagen. Los esquemas del CAD han demostrado una mejoría en la detección de nódulos pulmonares tanto en RX como en TC

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

Bibliografía•Bastarrika G et al. Detección y caracterización del nódulo pulmonar por tomografía computarizada multicorte(Radiología. 2007;49(4):237-46)

•Imaginología actual del cáncer pulmonar (rev. med. clin. condes - 2013; 24(1) 44-53)

•Estabilidad nódulo pulmonar en 2 años AJR:168, February 1997

•Naidich DP, et al. Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules

•Detected at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2013; 266(1):304-317

•Características y diagnósticos diferenciales con el adenocarcinoma de pulmón. RAR vol 77.

•PET/ CT en cáncer pulmonar Rev. Med Chile 2010; 138: 1441-1450

•Uso de la tomografía de emisión de positrones PET con F18-FDG en la evaluación de lesiones pulmonares sospechosas de neoplasiaRev Med Chile 2005; 133: 583-592

Cancer cel peqCancer cel peq

● La estadificación convencional de un CPCNPLa estadificación convencional de un CPCNP● incluye TC de tórax, útil para la determinación delincluye TC de tórax, útil para la determinación del● tamaño tumoral (T) y para evaluar el compromisotamaño tumoral (T) y para evaluar el compromiso● ganglionar (N).ganglionar (N).● El PET FDG en el CPCNP permite mejorar la estadificación El PET FDG en el CPCNP permite mejorar la estadificación

preoperatoria en 61% de los pacientes, resultando en un preoperatoria en 61% de los pacientes, resultando en un upstageen 41% y en un downstageen 20%. El rendimiento en upstageen 41% y en un downstageen 20%. El rendimiento en mediastino tiene sensibilidad de 91% y especificidad de 86%, mediastino tiene sensibilidad de 91% y especificidad de 86%, superior a la TC, encontrando enfermedad extratorácica en superior a la TC, encontrando enfermedad extratorácica en 11% de los pacientes11% de los pacientes

ConclusionConclusion

La TC y el PET-CT son los estudios de imágenes de La TC y el PET-CT son los estudios de imágenes de elección utilizados actualmente en el diagnóstico elección utilizados actualmente en el diagnóstico y etapificación del cáncer pulmonar. De ambos, y etapificación del cáncer pulmonar. De ambos, el PET-CT ha demostrado ser el método de el PET-CT ha demostrado ser el método de mayor rendimiento en la etapificación de esta mayor rendimiento en la etapificación de esta enfermedad; debería ser utilizado en todo enfermedad; debería ser utilizado en todo paciente potencialmente quirúrgico, evitando así paciente potencialmente quirúrgico, evitando así la realización de toracotomías innecesariasla realización de toracotomías innecesarias

● El PET FDG en la evaluación de un NPS presenta, en un El PET FDG en la evaluación de un NPS presenta, en un metaanálisis, una sensibilidad e 96,8% y una especificidad de metaanálisis, una sensibilidad e 96,8% y una especificidad de 77,8%. Los falsos positivos (FP) corresponden a procesos 77,8%. Los falsos positivos (FP) corresponden a procesos infecciosos, especialmente por enfermedad granulomatosa infecciosos, especialmente por enfermedad granulomatosa (histoplasmosis) y los falsos negativos (FN) a lesiones menores de (histoplasmosis) y los falsos negativos (FN) a lesiones menores de 1 cm, carcinoma bronquioloalveolar y carcinoide1 cm, carcinoma bronquioloalveolar y carcinoide

● PET considera dos criterios: actividad del nódulo respecto a PET considera dos criterios: actividad del nódulo respecto a actividad del mediastino y el índice de captación estandarizada actividad del mediastino y el índice de captación estandarizada SUV mayor de 2,5, encontrando una sensibilidad de 95% y una SUV mayor de 2,5, encontrando una sensibilidad de 95% y una especificidad de 80% para malignidadespecificidad de 80% para malignidad

● CONTRA menor disponibilidad respecto a otros métodos CONTRA menor disponibilidad respecto a otros métodos diagnósticos, y su dependencia directa con un ciclotróndiagnósticos, y su dependencia directa con un ciclotrón

●

PET TCPET TC● Comber evaluó la costo-efectividad del PET y TC Comber evaluó la costo-efectividad del PET y TC

cuantitativa en el manejo de las lesiones cuantitativa en el manejo de las lesiones pulmonares, demostrando que el uso de ambas pulmonares, demostrando que el uso de ambas técnicas es más costoefectiva que una potencial técnicas es más costoefectiva que una potencial cirugíacirugía

● La imagen fusionada de la TC ha permitido La imagen fusionada de la TC ha permitido disminuir los falsos positivos del PET en patología disminuir los falsos positivos del PET en patología inflamatoria pulmonar muy frecuente en estos inflamatoria pulmonar muy frecuente en estos pacientes (neumopatias agudas, neumopatia pacientes (neumopatias agudas, neumopatia obstructiva, reacción a drogas)obstructiva, reacción a drogas)

Imágenes en tcImágenes en tc MargenMargen: Irregular o espiculado. El margen lobulado expresas un : Irregular o espiculado. El margen lobulado expresas un

crecimiento irregular dentro del nódulo y se asocia a nódulos crecimiento irregular dentro del nódulo y se asocia a nódulos malignos tanto primarios como secundarios.malignos tanto primarios como secundarios.

Signo del haloSigno del halo: un anillo mal definido de “vidrio esmerilado” : un anillo mal definido de “vidrio esmerilado” circundando la lesión puede corresponder a hemorragia peri nodular, circundando la lesión puede corresponder a hemorragia peri nodular, a infiltración tumoral o inflamación. No es especifico, mas frecuente a infiltración tumoral o inflamación. No es especifico, mas frecuente en el CBA.en el CBA.

CalcificaciónCalcificación: Las calcificaciones puntiformes o excéntricas se : Las calcificaciones puntiformes o excéntricas se asocian a malignidad.asocian a malignidad.

CavitaciónCavitación: Las cavitaciones centrales por necrosis, se ven mas : Las cavitaciones centrales por necrosis, se ven mas frecuentemente en carcinoma escamoso.frecuentemente en carcinoma escamoso.

Vidrio esmerilado Vidrio esmerilado

TamañoTamaño: aumenta el riesgo cuanto mas grande. (menores a 5 mm : aumenta el riesgo cuanto mas grande. (menores a 5 mm existe un 42 % de que sea maligno)existe un 42 % de que sea maligno)

Captación de cte.Captación de cte.: en nódulos entre 7 mm y 3 cm. Cortes seriados a : en nódulos entre 7 mm y 3 cm. Cortes seriados a 1, 2, 3 y 4 seg.1, 2, 3 y 4 seg.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

RX PATOLOGICARX NORMAL

CONTROL ANUAL

TC

TC FRANCAMENTE PATOLOGDECARTA MALIGNIDAD

BORDERLINE

BIOPSIA/PLAN QUIRUGICOESTADIFICACION CON PET TC

PET y/o CONTROL A LOS 3 meses