neoplasia de pulmon

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neoplasia pulmonar abordaje medico

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Dra. Gabriela Avendao S.

Cada ao se diagnostica carcinoma pulmonar primario en 93000 varones y 80000 mujeres. 86% fallecen durante los 5 aos siguientes al diagnstico. El cncer pulmonar representa 28% de todas las muertes por cncer

El 90% de los pacientes con cncer pulmonar de cualquier tipo histolgico fuma cigarrillos de forma activa o ha fumado en el pasado. El carcinoma primario de pulmn tiene un pronstico desfavorable en general. Cerca del 50% de los casos nuevos se presentan en ex fumadores.

Se trata de una NEOPLASIA primaria muy frecuente, ligada fundamentalmente al hbito tabquico y a factores ambientales cancergenos El trmino cncer de pulmn se utiliza para designar a los tumores que surgen en el epitelio respiratorio ( Bronquios, bronquolos y alveolos)

Sustancias cancergenas y tumorales al fumar cigarrillos. EPOC

promotores

El riesgo relativo de padecer cncer de pulmn se eleva unas 13 veces en fumadores activos y 1.5 veces por la exposicin pasiva al humo del tabaco a largo plazo.

Es una relacin entre la tasa de mortalidad por cncer y la cantidad total de cigarrillos fumados( paquetes diarios- aos) El riesgo se incrementar 60 a 70 veces en una persona que se ha fumado diariamente 2 paquetes por 20 aos.

El aumento en la tasa de cncer pulmonar en las mujeres corresponde a un aumento en el consumo de cigarrillos. Al haber una misma exposicin la mujer presenta un riesgo de un 1.5 mayor al de los varones a presentar el cncer.

La aparicin de cncer en los NO fumadores es ms frecuente en mujeres, se cree que probablemente las mujeres son ms sensibles a los productos cancergenos del tabaco.

En la adiccin al tabaquismo intervienen factores psicosociales y biolgicos. Existen mtodos para ayudar a los fumadores a dejar su hbito como asesoramiento, terapia conductual y restitucin de la nicotina y antidepresores. Los mtodos slo tienen xito de 20 a 25%.

Estudios en gentica molecular han mostrado que las clulas del Ca de pulmn han adquirido cierto nmero de lesiones genticas(>20), que comprenden la activacin de oncogenes dominantes y la inactivacin de oncogenes recesivos. El gran nmero de lesiones genticas y epigenticas demuestran que el cncer es un proceso de mltiples etapas y puede implicar sustancias cancergenas y a promotores tumorales.

Las clulas cancerosas producen hormonas peptdicas y expresan receptores de estas hormonas que pueden actuar estimulando el crecimiento de la clula tumoral. Las clulas del cncer pulmonar de todos los tipos histolgicos expresan receptores nicotnicos de la acetilcolina. La nicotina activa las vas de sealizacin en las clulas tumorales y normales y bloquean la apoptisis.

Puede haber un patrn de herencia involucrado, mutaciones heredadas de los genes rb(pacientes con retinoblastomas), y p53 (Sd Li- Fraumeni) pueden causar cncer de pulmn Los familiares en primer grado de un paciente con cncer de pulmn tienen un exceso de riesgo de 2 a 3 veces de ca pulmonar o de otros cnceres.

Determinados alelos del sistema enzimtico P450( metaboliza carcingenos) o genotipos de fragilidad cromosmica( sensibilidad al mutgeno) se relacionan con la aparicin del cncer

Crecimiento central o endobronquial del tumor primario puede producir: Tos Hemoptisis Sibilancias y estridor Disnea Neumonitis posobstructiva

El crecimiento perifrico del tumor primario puede dar lugar a : Dolor por afeccin pleural Tos Disnea de origen restrictivo Sntomas de abscesos pulmonares

La diseminacin regional del tumor en el trax (por crecimiento contiguo o por metstasis en los ganglios linfticos regionales) puede dar lugar a: Obstruccin traqueal Compresin del esfago con disfagia Ronquera Elevacin del hemidiafragma y disnea Sndrome de Horner y Pancoast

Sndrome de la vena cava superior Arritmia o ICC Derrame pleural Hipoxemia IR Produccin de esputo

Clasificacin (90-95% son carcinomas broncognicos): a) Carcinoma epidermoide b) Adenocarcinoma (carcinoma bronquioloalveolar) c) Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas d) Carcinoma indiferenciado de clulas grandes 5% carcinoides bronquiales 2-5% mesenquimatosas

Carcinoma broncognico 75% se forman en bronquios de 1-2 3erorden, el resto son perifricos(subpleurales, principalmente bronquioloalveolar) Se originan in situ en el bronquio y luego crecen hacia la luz o infiltran el tejido Se puede diseminar a travs de los bronquios o hacia la pleura, pericardio, ganglios mediastinales, bronquiales y traqueales Dan metstasis sistmicas en forma precoz

Epidermoide: con formacin de queratina, crece rpidamente y casi siempre en fumadores con metaplasia escamosa del epitelio bronquial y displasia Adenocarcinoma: dos formas: habitual y BAlveolar. El habitual es la forma ms frecuente en no fumadores. Son ms perifricos y crecen ms lento

Carcinoma broncognico

Clulas pequeas: clulas peq. Con escaso citoplasma. Muchos son neurosecretores y producen hormonas ectpicas, son centrales, en fumadores y se consideran inoperables, muy agresivos Indiferenciados: corresponden a epidermoides y adenocarcinomas indiferenciados

Carcinoma broncognico

Ms comn en varones Se originan en bronquios principales y diseminan a ganglios hiliares Son precedidos por metaplasia y displasia atpica, que luego se transforman en carcinoma in situ. Vara desde tumores bien diferenciados hasta neoplasias indiferenciadas.

Carcinoma epidermoide

Adenocarcinoma Casi igual en varones que en mujeres. Su relacin con el tabaquismo es ms dbil Pueden ser centrales, pero son frecuentes las formas perifricas. Tienen relacin con reas de cicatrices pulmonares post-inflamatorias.

Se observan clulas cilndricas y cuboides dispuestas en tabiques alveolares. En la variante multifocal las clulas neoplsicas no elaboran mucina y estn en el estroma fibrovascular, con estructuras papilares.

Carcinoma bronquioloalveolar

Tienen relacin con el tabaquismo

Carcinoma de clulas pequeas

Son ms comunes en hombres, y se localizan centralmente con afeccin temprana a ganglios hiliares. En algunos casos muestran propiedades neuroendocrinas o pueden contener reas de diferenciacin escamosa y adenocarcinomas

Carcinoma de clulas grandes No tienen diferenciacin citolgica, pueden ser escamosos o glandulares, muy indiferenciados Tienden a ser perifricos ms que centrales y a diseminarse a sitios distantes que incluyen S.N.C.

Carcinoide bronquial Se originan en bronquios y crecen en uno de los siguientes patrones: Masa obstructiva intraluminal, placa mucosa que penetra la pared y se extiende en forma de abanico en tejido peribronquial. Rara vez inducen el sndrome carcinoide. Puede haber variante benigna o atpica.

Se origina en pleura parietal o visceral Tiene tendencia a diseminarse y encasillar rganos subyacentes. Se relaciona con la exposicin al asbesto. Micro (tres tipos). Sarcomatoide (clulas fusiformes) Epitelial (semejan a adenocarcinoma) Bifsico (es ms comn) con reas sarcomatoides y epitelial.

Mesotelioma maligno(raro)

Mesotelioma Riesgo de 7-10%, hasta 45 aos de latencia Produce engrosamiento pleural difuso con DP e invasin de estructuras torcicas Muy pocos sv ms de 2 aos

Local

Diseminacin del cncer del pulmn

Linftica Transcelmica Hematgena

Etapas TNM Oculto: Sin datos clnicos o radiogrficos de tumor primario o de diseminacin (Tx No Mo) Etapa I. Tumor de menos de 3 cm. Distal al origen del bronquio lobar con o sin metstasis a ganglios distal a la carina que puede invadir pleura visceral pero no presenta metstasis a distancia ni ganglionares.

Etapas TNM Etapa II. Tumor de cualquier tamao distal a la carina que invade la pleura visceral y se extiende a ganglios en regin hiliar isolateral (T2 N1 Mo) Etapa III. Cualquier tumor que es ms extenso localmente o muestra metstasis ms all de los ganglios ipsolaterales (contralaterales, mediastino, hgado o cerebro).

Despus que los signos, sntomas o estudios de deteccin sistemtica sugieren la existencia de cncer pulmonar, es necesario establecer el Dx histolgico. Cmo se puede obtener tejido tumoral? 1.Biopsia bronquial o transbronquial durante broncoscopia. 2.Biopsia ganglionar por mediastinoscopia. 3.Tomando una muestra durante una reseccin quirrgica definitiva.

La clasificacin del cncer pulmonar consta de 2 partes: Estadio anatmico: para verificar su ubicacin. Estadio fisiolgico: para valorar la capacidad del paciente para soportar los tx antineoplsicos.

Se utiliza un sistema de 2 estadios: Carcinoma microctico limitado ( 30% de los px): confinado a un hemitrax y a ganglios linfticos regionales. Carcinoma microctico avanzado (70% de los px): a la enfermedad que excede estos lmites. En esta clasificacin se utilizan estudios clnicos como la exploracin fsica, radiografas, TC, gammagrafa sea y examen de la MO.

Historia clnica completa y exploracin fsica. Evaluacin del estado funcional y prdida de peso. Hematimetra completa con medicin de plaquetas. Medicin de electrlitos, glucosa, calcio y fsforo en suero; pruebas de funcionamiento renal y heptico.

Electrocardiograma. Pruebas cutneas para tuberculosis. Radiografas torcicas. Tomografa computadorizada de cerebro y gammagrafa con radionclidos de huesos si es que algn dato sugiere la presencia de metstasis del tumor en estos rganos.

Radiografas

de lesiones seas sospechadas que se detectan mediante gammagrafa o por sntomas. Examen radiogrfico con trago de bario si existen sntomas esofgicos. Estudios de funcionamiento pulmonar y determinaciones de gases en sangre arterial si hay signos o sntomas de insuficiencia respiratoria.

Biopsia de lesiones accesibles sospechosas de cncer y todava no se estableci un diagnstico histolgico o si el tratamiento o