cáncer de pulmon

K E L L Y J O H A N N A B E N I T E S

CÁNCER DE PULMON

CÁNCER DE PULMON

El cáncer es una enfermedad genética compleja en

el que concurren una serie de procesos progresivos

hasta dar lugar a la transformación definitiva de la

célula normal hacia la célula tumoral.

Tumores que surgen en el epitelio respiratorio

(bronquios, bronquíolos y alvéolos).

EPIDEMIOLOGIA

• Tasa de supervivencia a cinco años: 15.7%

• 2007: 1.18 de fallecimientos a nivel

Mundial; 2030: 10 millones.

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER: ACCP GUIDELINES, Downloaded from chestjournal.chestpubs.org

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

• INCIDENCIA

• HOMBRES(80.5)

• Segundo entre los hombres blancos, los negros, los indoamericanos y nativos de Alaska y los hombres de

origen asiático y de las islas del Pacífico.

• Tercero entre los hombres hispanos.

• MUJERES(54.5)

• Segundo entre las mujeres blancas, negras y las indoamericanas y nativas de Alaska.

• Tercero entre las mujeres de origen asiático y de las islas del Pacífico y en las hispanas.

• MORTALIDAD:

• HOMBRES (65.2)

• Primero entre los hombres de todas las razas y en las poblaciones de origen hispano.

• MUJERES(40.0)

• Primero entre las mujeres blancas, las negras, las de origen asiático y de las islas del Pacífico y las

indoamericanas y nativas de Alaska.

• Segundo entre las mujeres hispanas.

• Nota: Las cifras en paréntesis son las tasas por cada 100,000 hombres en los Estados Unidos.

Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades CDC

INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN COLOMBIA

• HOMBRES:

• INCIDENCIA 12,2 tercero después de próstata y estomago

• MORTALIDAD 11,4 segundo después de estomago

• MUJERES

• INCIDENCIA: 7,8 quinto después de mama, cuello uterino, estomago y colon, recto y ano.

• MORTALIDAD: 7,2 cuarto después de cuello uterino, mama y estomago.

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA , GLOBOCAN 2008

ETIOLOGIA DEL CÁNCER DE PULMON

• MEDIOAMBIENTALES Y AGENTES OCUPACIONALES

Tabaquismo: 90% de los casos

Exposición pasiva al humo

Dieta

Actividad física: entre mayor, menor riesgo de Ca

pulmonar hay.


Exposición ocupacional: arsénico, cromo y níquel

Asbestos

Radiación

Polución ambiental

Factores del huésped: susceptibilidad genética.

CLASIFICACIÓN

• Carcinoma de pulmón de células pequeñas (SCLC)

• Carcinoma de pulmón de células no pequeñas

(NSCLC)

Carcinoma de células escamosas

Adenocarcinoma

Carcinoma de células grandes

SCLC NSCLC

Escaso citoplasma, núcleos

pequeños hipercromaticos con

una trama fina de cromatina ,

nucléolos indiferenciados,

disposición laminar difusa.

Propiedades neuroendocrinas:

• H. adrenocorticotrópica (ACTH)

• Arginina vasopresina (AVP)

• Factor natriurético auricular

(AFN)

• Péptido liberador de gastrina

(GRP)

Citoplasma abundante, núcleos

pleomórficos con una trama

gruesa de cromatina, nucléolos

muy visibles e histología glandular

o escamosa.

• Adenocarcinoma: no fumadores, mujeres y menores de 45 años.

• Carcinoma escamoso y microcitico: tumoraciones centrales con proliferación endobronquial

• Adenocarcinomas y canceres macrociticos: nódulos o tumoraciones periféricas con afección de la pleura.

• Carcinoma bronquioalveolar (BAC): subtipo de adenocarcinoma; CT: opacidad en “vidrio esmerilado”

MANIFESTACIONES CLINICAS


• Metástasis extratorácicas:

-carcinoma escamoso 50%

-adenocarcinoma y carcinoma de células grandes

80%

-carcinoma microcitico 95%

• Síndromes paraneoplasicos: anorexia, caquexia,

pérdida de peso, fiebre y supresión de la inmunidad.

DIAGNOSTICO

• TAMIZAJE: CT espiral, helicoidal, de cortes finos, sin

medio de contraste y en dosis pequeñas + sensibles que

Rx de Tórax

• HISTOLOGICO

-Fibrobroncoscopia: biopsia bronquial o transbronquial

-Mediastinoscopia: biopsia ganglionar

-Muestra quirúrgica

-Biopsia percutánea

-Punción-aspiración con aguja fina dirigida por CT

-Bloque celular obtenido de un derrame pleural maligno.

ESTADIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON CÁNCER PULMONAR

• SISTEMA INTERNACIONAL DE ESTADIFICACIÓN TNM

ESTADIOS 2009 (7ª EDICIÓN)

• Descriptor del estado tumoral (T)

• Descriptor de los ganglios linfáticos (N)

• Descriptor de las metástasis a distancia (M)

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA SEPAR

DESCRIPTOR DEL ESTADO TUMORAL (T)

• T0 No evidencia de tumor primario.

• TX El tumor primario no puede ser evaluado, o tumor probado por la existencia de células tumorales malignas en esputo o lavados bronquiales pero no visualizado por métodos de imagen o broncoscopia

• Tis Carcinoma in situ

• T1 T1a Tumor ≤ 2 cm en su mayor diámetro.T1b Tumor >2 cm pero ≤ 3 cm en su mayor diámetro.

• T2 T2a Tumor >3 cm pero ≤ 5 cm en su mayor diámetro.T2b Tumor >5 cm pero ≤ 7 cm en su mayor diámetro.

• T3 Tumor > 7 cm

• T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras:

mediastino, corazón, grandes vasos, traquea, nervio recurrente laríngeo, esófago, cuerpo vertebral, carina


DESCRIPTOR DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS (N)

• NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

• N0 No existen metástasis ganglionares linfáticas regionales.

• N1 Metástasis en los ganglios linfáticos ipsolaterales

peribronquiales o hiliares y ganglios linfáticos intrapulmonares

infiltrados de manera directa por el tumor primario.

• N2 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos ipsolaterales y/o

subcarinales.

• N3 Metástasis ganglionares linfáticas mediastínicas contralaterales,

hiliares contralaterales, del escaleno ipsolaterales o

contralaterales, o supraclaviculares


DESCRIPTOR DE LAS METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

• MX Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas.

• M0 No existen metástasis a distancia

• M1 Existen metástasis a distancia.

• M1a Existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor

primario,

en un lóbulo del pulmón contralateral; tumor con nódulos

pleurales o

derrame pleural (o pericárdico) maligno

• M1b Existen metástasis a distancia.


ESTADIFICACIÓN CANCER PULMONAR MICROCÍTICO

• Carcinoma microcítico limitado: 30% de los

pacientes, confinado a un hemitórax y a los

ganglios linfáticos regionales. Probabilidad de que

el tumor diagnosticado se pueda incluir en un

campo de radiación tolerable.

• Carcinoma microcítico avanzado: 70% de los

pacientes. Taponamiento cardiaco, derrame

pleural maligno y afección parenquimatosa p.

bilateral.

CONSIDERACIONES PARA RESECCIÓN QUIRURGICA

• Cirugía: mejor opción para lograr curación

• Tabaquismo: aumenta el riesgo de complicaciones

perioperatorias.

• Evaluación física preoperatoria

• Edad

• Experiencia quirúrgica

• Quimioterapia previa

• Riesgo cardiovascular


CÁNCER PULMONAR NO MICROCÍTICOCONTRAINDICACIONES MAYORES

• Metástasis extratóracicas

• Síndrome de la vena cava superior

• Parálisis de cuerda Vocal y del nervio frénico

• Derrame pleural maligno

• Taponamiento cardiaco

• Tumor situado a menos de 2cm de la carina

• Metástasis en el pulmón contralateral

• Tumor bronquial bilateral

• Metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares

• Afección del tronco principal de la arteria pulmonar.

TRATAMIENTO CARCINOMA DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS

ESTADIO I Y ESTADIO II

• 1. estadio clínico I y II del NSCLC y sin

contraindicaciones médicas para la intervención

quirúrgica, la resección quirúrgica es recomendable.

• 2. Valoración por cirujano-oncólogo torácico incluso

en pacientes considerados para ablación percutánea

o radioterapia corporal estereotáctica (SBRT).

• Lobectomía vs resecciones menores

(segmentectomía o resección en cuña)


• 3. estadio I y II que son médicamente aptos para la

resección quirúrgica convencional, la lobectomía o una

resección mayor están recomendadas más que la

reseccion sublobar (cuña o segmentectomía)

• 4. estadio I que pueden tolerar una intervención

quirúrgica, pero no una resección lobar mayor o

pulmonar a causa de enfermedades concomitantes o

por disminución de la función pulmonar, la resección

sublobar se recomienda.

• 5. En pacientes con NSCLC en estadio I que son

considerados aptos para lobectomía o

segmentectomía, el uso de la VATS por cirujanos con

experiencia en estas técnicas es una alternativa

aceptable a la toracotomía abierta


• 6. etapa I y II del NSCLC, se recomienda resección y muestreo de ganglios linfáticos para la estadificación patológica exacta.

• 7. Para los pacientes con NSCLC central o local avanzado en el que se puede lograr una resección completa con cualquier técnica, la lobectomía en manguito es recomendada sobre la neumonectomía.

• 8. Para los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos N1 (estadio II del NSCLC) en los que se puede lograr una resección completa con cualquier técnica, la lobectomía en manguito es recomendada sobre la neumonectomía.


• 9. estadio IA NSCLC, el uso de quimioterapia

adyuvante no está recomendado para uso rutinario

fuera del contexto de un ensayo clínico

• 10. estadio IB, el uso de quimioterapia adyuvante no

está recomendado.

• 11. estadio II y buen estado general, el uso de

quimioterapia basada en platino se recomienda.

• 12. pacientes en estadio I o II que no son candidatos

para la cirugía ("médicamente inoperables") o que

rechazan la cirugía, la radioterapia fraccionada

curativa está recomendada.


• 13. estadio IA o IB NSCLC, la radioterapia

postoperatoria se asocia con una disminución de la

• 14. estadio II, la radioterapia postoperatoria

disminuye la recidiva local, por lo tanto, la

radioterapia postoperatoria no está recomendada.


ESTADIO III A

• resección pulmonar planificada y linfadenectomíamediastínica se recomienda.

• quimioterapia adyuvante basada en platino se recomienda.

• estadio IIIA con tipos escogidos de tumores en estadio:

1. Neoplasia que invadieron la pared torácica (T3): ablación en bloque del tumor con la pared torácica afectada y posibilidad de usar radioterapia en el posoperatorio.

2. Tumores del surco superior (pancoast)(T3): radioterapia preoperatoria (30-45 Gy) y quimioterapia seguida de ablación en bloque del pulmón y la pared torácica afectada y uso de radioterapia en el posoperatorio.


3. Ataque de la zona proximal de vías respiratorias

(<2 cm desde la carina) sin ataque ganglionar

mediastínico: ablación “en manguito”, si es posible

con conservación de la porción distal y normal del

pulmón neumonectomía.

• Estadios IIIA “enfermedad N2 clínicamente

manifiesta, voluminosa y avanzada” (que se

identifica en el preoperatorio)

1. Combinación simultanea de RT + CRx que pueden

ser curativa si son razonables el estado funcional y

la situación clínica general; de no ser así, CRx

seriada seguida de RT o RT sola.


ESTADIO III B

• Cirugía en pacientes cuidadosamente

seleccionados. No se recomienda cuando hay una

afección N2

• Pacientes sin derrame pleural maligno, buen

estado funcional y perdida de peso mínimo (<5%)

quimioterapia concomitante a base de platino se

recomienda .

• Los medicamentos de quimioterapia más eficaz

para ser combinado con RT torácica y el número

de ciclos de quimioterapia necesaria para obtener

mejores resultados son inciertos.


ESTADIO IV

• Pacientes con buen estado funcional se

recomienda el uso de dos medicamentos

quimioterapeuticos combinados. La adición de un

tercer agente citotóxico no se recomienda.

• Bevacizumab mejora la supervivencia en

combinación con carboplatino y paclitaxel en un

subgrupo clínicamente seleccionada de pacientes

• Pacientes de edad avanzada (>70 años) se

recomienda el uso de un solo agente

quimioterapeutico.


• Pacientes de edad avanzada, buen estado

funcional y ausencia de comorbilidades

significativas, se recomienda uso de terapia

combinada.

• >80 años no esta claro el beneficio de la

quimioterapia.

• Estado funcional comprometido: quimioterapia en

base a la respuesta paliación de síntomas.


TRATAMIENTO CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

• Estadio limitado (estado funcional satisfactorio); combinación de CRx + RT de tórax, simultáneamente.

• Estadio extenso (estado funcional satisfactorio): CRx por combinación

• Personas con respuesta completa del tumor (todos los estadios); pensar en RT craneal profiláctica.

• Pacientes en mal estado funcional (todos los estadios):

1. CRx por combinación por dosis modificadas

2. RT paliativa

PREVENCIÓN

• Erradicación del tabaquismo

• Quimioprevención : vitamina E y caroteno beta

cáncer de pulmon

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