CANCER PULMONARCANCER PULMONAR

En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayoría son carcinomas broncógenos (90 al 95%)

TUMORES DE PULMONTUMORES DE PULMONI.- Epiteliales (90 - 95%)

- Ca BroncogénicoII.- neuroendocrinos (5%)

- Tumorlets- Carcinoides

III.- Mesenquimales (2-5%)- Fibroma - Fibrosarcoma- Leiomioma- Leiomiosarcoma- Lipoma- Hemangioma- Condroma- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin- Granulomatosis linfomatoide- Hamartoma

TUMORES DE PULMONTUMORES DE PULMONIV.- Metástasis a pulmón

- Por contigüidad

- Carcinomas Esofágicos

- Linfomas Mediastínicos

- Diseminación Hemática o Linfática

- Testículo

- Riñón

- Mama

CARCINOMA CARCINOMA BRONCOGENICOBRONCOGENICO

El término “Broncogénico” indica que el origen de estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces Bronquiolar).

En países industrializados es el tumor maligno más frecuente en varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cáncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.

CARCINOMA CARCINOMA BRONCOGENICOBRONCOGENICO

La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas décadas

En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes

Es más frecuente en varones

(edad promedio 60 años) La frecuencia ha aumentado especialmente en

mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar (ha superado al cáncer de mama)

Etiología y Patogénia:Etiología y Patogénia:

1.- Tabaco:

2.- Riesgos Industriales

3.- Influencia de la contaminación admosférica

1.- Tabaco1.- Tabaco

Cantidad de consumo / diarioTendencia a inhalar el humoDuración del habito de fumarLos estudios epidemiológicos

Etiología y PatogéniaEtiología y Patogénia

El Humo del cigarrillo contiene más de 1.200 substancias tóxicas como:

Etiología y Patogénia:Etiología y Patogénia:

Agentes iniciadores (hidrocarburos aromáticos policíclicos del tipo de Benzopireno)

Agentes promotores (derivados del Fenol)Elementos radioactivos (Polonio 210,

Carbono-14, Potasio-40)Otros contaminantes (Arsénico, Níquel,

mohos, y aditivos)

Etiología y Patogénia:Etiología y Patogénia:

Atipia e Hiperplasia 10% en fumadores Epitelio Bronquial 02% fumadores de

cigarrillos con filtro

15% de los que mueren por

Ca. pulmonar Células atípicas 96% fumadores

< 1% no fumadores

Etiología y Patogénia:Etiología y Patogénia:

Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes

el epitelio bajo y el metaplásico que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son más sensibles a la acción de los carcinógenos

LESIONES PRECURSORASLESIONES PRECURSORAS

Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial:

Hiperplasia de celulas basales Metaplasia epidermoideDisplasiaCarcinoma In Situ

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

II Adenocarcinoma 25 - 40%

III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25%

IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%

V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

Riesgos Industriales:Riesgos Industriales: Radiación: Toda clase de radiaciones pueden ser

carcinógenas– Hiroshima y Nagasaki :

Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor).

– Uranio Asbesto: El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna

más frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcinógeno especialmente cuando se asocia con el tabaco.– Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cáncer– Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona

normal que no fuma Latencia: 10 – 30 años

Influencia atmosférica:Influencia atmosférica:

carcinógenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de níquel, cromo, compuesto de arsénico, oxido de nitrógeno, formaldehído, etc. En lugares cerrados como minas, en viviendas con mucho radón en el suelo.

Sin embargo estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo.

Influencia de las cicatrices:Influencia de las cicatrices:

A veces el Ca. de pulmón surge en las proximidad de una cicatriz pulmonar y se denomina “Cáncer Cicatrizal”, histológicamente estos tumores suelen ser adenocarcinomas.

Las cicatrices se deben a: infartos antiguos, cuerpos extraños de metal, heridas e infecciones granulomatosas como TBC

Factores Genéticos:Factores Genéticos:

Es rara la influencia del factor genético en la predisposición a cáncer de pulmón

Factores ambientales adquiridos: productos químicos, radiación, virus

Mutaciones en el genoma de las células somáticas

Mutaciones heredadas (factores genéticos)

Activación de oncogenes-promotores del crecimiento

Alteración de los genes que regulan la apoptosis

Inactivación de genes supresores de cáncer

Expresión de productos alterados de los genes y pérdida de productos genéticos reguladores

Expansión clonal

Mutaciones adicionales (progresión)

Heterogeneidad

Neoplasia maligna

carc

inog

enes

is

carc

inog

enes

is

ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES ASOCIADOS A ELLOSASOCIADOS A ELLOS

CLASE PROTO-ONCOGEN MECANISMOTUMOR HUMANO

ASOCIADO

Receptores de factores de crecimiento

Familia del receptor de EGF

erb – B1Expresión excesiva

Carcinoma epidermoide pulmonar

erb – B2 AmplificaciónCáncer de mama, ovario, pulmón y estómago

Proteínas implicadas en la transducción de señales

Unión de GTP rasMutaciones puntuales

Diversos cánceres humanos, incluyendo cánceres de pulmón, colon, páncreas; muchas leucemias

Proteínas reguladoras nucleares

Activadores de la transcripción

N-myc Amplificación Neuroblastoma

Carcinoma Células pequeñas

EGF = Factor de Crecimiento Epidérmico (epidermal growth factor)

*PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)

Genes recesivos que Genes recesivos que desaparecen:desaparecen:

P 53Gen del RetinoblastomaGen del brazo corto del cromosoma 3

LESIONES PRECURSORASLESIONES PRECURSORAS Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de

la mucosa bronquial:– Hiperplasia de células basales y de células caliciformes– Metaplasia epidermoide– Displasia– Carcinoma In Situ

En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase displasia moderada – carcinoma invasor es de 3,2 años.

CLASIFICACION HISTOLOGICA CLASIFICACION HISTOLOGICA

DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.) I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

a)  bien diferenciado

b) moderadamente diferenciado

c) pobremente diferenciado

II Adenocarcinoma 25 - 40%

Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Sólido)

- Bronquioloalveolar

CLASIFICACION HISTOLOGICA CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25% En avena (semejante a linfocito) Célula intermedia (poligonales) Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)

 IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%

Indiferenciado de célula grande De células gigantes De células claras

 V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

Morfología:Morfología: Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide – Ca de Células

Pequeñas) Masa periférica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar El Ca. pulmonar comienza como zona de atípia citológica In

Situ... engrosamiento y elevación de la mucosa masa fungosa masa intraluminal infiltración de pared y tejido peribronquial penetra hacia la carina o mediastino invade tejido pulmonar infiltra la pleura o pericardio ganglios traqueales, bronquiales y

mediastino diseminación a distancia por vía linfática y hematógena suprarrenales 50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)

CARCINOMA EPIDERMOIDECARCINOMA EPIDERMOIDE

Más frecuente en varones, en fumadores.Origen en bronquios Centrales mayores,

infiltra localmente y da metástasis tardías, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.

Histología:Histología:

Son carcinomas sólidos con diferenciación cornea (perlas corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas.

El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o mal diferenciado.

ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA

Se distinguen 2 formas:

 

1) Adenocarcinoma usual origen bronquial

2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o las paredes alveolares.

1) Adenocarcinoma usual:1) Adenocarcinoma usual: Más frecuente en mujeres Más frecuente en personas que no fuman Origen bronquial, se localizan más hacia la periferia Crecimiento más lento que los Epidermoide Masa de menor tamaño

HISTOLOGÍA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas sólidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC

2) Ca. Bronquioloalveolar2) Ca. Bronquioloalveolar 1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente

cuadro de neumonía intersticial difusa.) Diseminación y metástasis tardía

Macro: nódulo único periférico o nódulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumonía

 Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con células cilíndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina.

 Origen: mezcla de células bronquiolares secretoras mucina, células clara, neumocitos tipo II

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑASCARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS 99% en fumadores Más frecuente en varones Localización: Central o hiliar de crecimiento rápido, agresivo,

(al momento del diagnóstico generalmente con metástasis) Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y

radiación Se asocia frecuentemente a producción hormonal ectópica

(ACTH y ADH) Origen: (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafín

y argirófila) – Gránulos neurosecretores– Marcadores neuroendocrinos

Enolasa Neuronal Esp. Péptido afín parathormona Productos con actividad hormonal

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑASCARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Histología: Células uniformemente pequeñas (10 – 15 um), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, sin diferenciación glandular o cornea. Crecen en racimos.

Célula en avena (parecida a linfocito) Célula intermedia (poligonales) Célula fusiforme Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)

Tumores altamente necrotizantes

CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDESCARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES

Formado por células más poligonales y de mayor tamaño (20 um o más), el doble de Ca de Células Pequeñas, con núcleos vesiculosos.

Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma

Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número de células múltinucleadas)

Ca. de Células Claras (tiene células con citoplasma claro)

Ca. de Células Fusiformes

Evolución clínica:Evolución clínica: El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva,

que habitualmente se descubre en la sexta década y los pacientes llevan varios meses de síntomas. Las principales manifestaciones clínicas son: – Tos – Perdida de peso– Dolor torácico– Dísnea– Obstrucción bronquial– Aumento de la expectoración– Hemoptisis

Diagnóstico:Diagnóstico:

1. Manifestaciones clínicas

2. Citología de esputo

3. Lavado y cepillado bronquial

4. Radiología

5. Citología y biopsia

EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN

TUMORAL EN EL PULMÓNTUMORAL EN EL PULMÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA BASE ANATOMO PATOLÓGICA

Neumonía / absceso / colapso lobarObstrucción tumoral de las vías respiratorias

 Neumonía lipoideaObstrucción tumoral acumulación de los lípidos celulares en macrófagos espumosos

Derrame pleural Propagación del tumor a la pleura

Ronquera Invasión del nervio laríngeo recurrente

Disfagia Invasión del esófago

Parálisis diafragmática Invasión del nervio frénico

Destrucción costal Invasión de la pared torácica

Síndrome de la vena cava superior (VCS) Compresión de la VCS por el tumor

Síndrome de Horner* Invasión de los ganglios simpáticos

Pericarditis / taponamiento Afectación del pericardio

*Síndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral

SÍNDROME PARANEOPLÁSICOSSÍNDROME PARANEOPLÁSICOS

1. Endocrinopatías S. De Cushing (ACTH) Hiponatremia (ADH) Hipercalcemia (péptido parathormona) Ca.

Epidermoide  S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide  Hipocalcemia (calcitonina)

S. Neuromusculares: Miastenia (inmunológico / tóxico) Neuropatía periférica

más frecuente Ca. de células pequeñas

Ca. Broncogénico

SÍNDROME PARANEOPLÁSICOSSÍNDROME PARANEOPLÁSICOS

2) DermatológicasA. Nigricans (inmunológico / F. Crec. Epid.)Dermatomiositis (inmunológico / tóxico)

3) Oseas y articulares Osteoartropatía hipertrófica y acropaquias

(desconoc.) Ca. Broncogénico

4) VascularesTrombosis venosa (productos tumorales) Ca.

broncogénico

Tumor de PancoastTumor de Pancoast

1) T. Vértice pulmonar

2) Invasión plexo simpático cervical con dolor trayecto cubital

3) S. Horner (enof + ptosis + miosis + anhidrosis unilateral)

NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓNESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN

T1 Tumor 3 cm sin afectación pleural ni del bronquio principal T2 Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio principal 2 cm de la carina,

a vísceras, a la pleura, o que produce atelectasia lobar T3 Tumor con afectación de la pared torácica (incluido los tumores de la

cisura superior), del diafragma, pleura mediastínica, pericardio, bronquio principal a 2 cm de la carina, o que produce atelectasia completa de un pulmón

T4 Tumor con invasión del mediastino, corazón grandes vasos, tráquea, cuerpos vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con células malignas

N0 Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos N1 Afectación ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquialN2 Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales, mediastínicos o

subcarinales N3 Metástasis en ganglios linfáticos contralaterales, mediastínicos o

subcarinales, en el escaleno ipsolateral o contralateral, o ganglios supra clavicularesM0 Sin metástasis a distancia conocidasM1 Con metástasis a distancia

CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOSCLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS

Estadío I T1 N0 M0

 

Estadío II T1-2 N1 M0

 

Estadío III a T1-3 N2 M0

T3 N0-2 M0

 

Estadío III b Cualquier T N3 M0

T4 Cualquier N M0

 

Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1

Modificado con autorización de Mountain , C.: Lung cáncer staging classification, Clin. Chest Med. 14:43, 1993

PRONOSTICOPRONOSTICO

Tumor en estadio I + cirugía (sobrevida a 5 años) – 35% Ca Epidermoide– 30% Adenocarcinoma / Ca Células Grandes

Ca de Células Pequeñas localizado (etapa I) + radio + quimio– 15 – 25% sobrevida a 5 años (los que no se tratan sobreviven de

6 – 17 meses)– Tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 años (en

general para Ca broncogénico)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Para este efecto se dividen en Ca. de células pequeñas y de no pequeñas

Ca. de células pequeñas: Quimioterapia y Rx

Ca. de células No pequeñas:• Adenocarcinoma• Espinocelular• Células grandes

– (se hace refuerzo co Radioterapia o Quimioterapia)– Los 3 dependen de la clasificación TNM

Quirúrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)

TUMORES TUMORES NEUROENDOCRINOSNEUROENDOCRINOS

Tumorlets: Tumorcillos benignos, de células hiperplásicas pequeñas, en zonas de cicatrización o inflamación crónica, que no tienen importancia clínica

Carcinoide BronquialCarcinoide Bronquial

• En menores de 40 años• Igual en ambos sexos• Diferenciación neuroendocrinas de las células de

Kulchitsky de la mucosa bronquial. Gránulos neurosecretores que secretan polipéptidos con actividad hormonal (S. Carcinoide)

• En ocasiones forman parte de NEM• Comportamiento benigno la mayoría• Comportamiento agresivo = recidiva, necrosis,

atípia, metástasis (carcinoide atípico)

Carcinoide BronquialCarcinoide Bronquial Macro: masas polipoides en luz bronquial,

cubierta por mucosa normal (ppal%. en bronquios principales)

  Histo: Formada por nidos, cordones y masas de

células separadas por delicado estroma fibroso Células parecidas entre sí, núcleos redondos, sin

mitosis  Sobrevida: 50 – 95% (5 – 10 años)

OTROS TUMORESOTROS TUMORES

Hamartoma pulmonar: Tumor benigno. Es un nódulo, de 3 a 4 cm de diámetro

Histo: Formado por cartílago maduro, a veces con hendiduras tapizada por epitelio respiratorio con mezclas de tejido fibroso, grasa y vasos sanguíneos. Son crecimientos excesivos de tejidos normales maduros

METASTASIS DE PULMON A METASTASIS DE PULMON A OTROS ORGANOSOTROS ORGANOS

Por contigüidad (pleura, pericardio y costal)Por vía linfática a ganglios mediastínicosDiseminación extratorácica normalmente

por vía hemática a suprarrenales (50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%), hueso (20%)

Adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas