pulmon cancer

7/29/2019 Pulmon Cancer

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Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional

Basada en la Evidencia para

relacionado con el Trabajo

Cncer de Pulmn


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Gua de Atencin Integral de Salud

Ocupacional Basada en la Evidencia

para Cncer de Pulmn relacionado

con el Trabao

(GATISO-CAP)

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUAMinisterio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

Libertad y Orden


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Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cncer de Pulmn relacionado con el Trabajo

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(GATISO-CAP) relacionado con Factores de R iesgo en el Trabajo

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Gua de Atencin Integral de Salud

Ocupacional Basada en la Evidencia

para Cncer de Pulmn relacionado

con el Trabao


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www.imprenta.gov.coPBX (0571) 457 80 00Carrera 66 No. 24-09Bogot, D.C., Colombia

ISBN 978-958-8361-42-0

Gua de Atencin Integral de Salud OcupacionalBasada en la Evidencia para Cncer de Pulmnrelacionado con el Trabajo(GATISO-CAP)

Autor Institucional: Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ao de la publicacin: 2008

Bogot, Agosto de 2008

Derechos reservados

La reproduccin total o parcial de este documento,puede realizarse previa autorizacin del Ministeriode la Proteccin Social.

Interventora: Francisco Jos Taur Sacipa,Direccin General de Riesgos Proesionales,Ministerio de la Proteccin Social

Diseo e Impresin:


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VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Coordinadora tcnica

BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO,Mdica especialista en Salud Ocupacionaly mster universitario en Toxicologa.

Coordinadora Administrativa

MABEL HERNNDEZ DAZ,Optmetra especialista en Salud Ocupacional,magster en Administracin de Salud.

Equipo Base de Investigacin

OSCAR NIETO ZAPATA,Mdico, MSc Occupational Medicine.

JORGE HUMBERTO MEJA ALFARO,mdico especialista en Epidemiologay en Salud Ocupacional.


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Coordinadora tcnica

BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO,mdica especialista en Salud Ocupacional

y mster universitario en Toxicologa.

Coordinadora Administrativa

MABEL HERNNDEZ DAZ,optmetra especialista en Salud Ocupacional,magster en Administracin de Salud.

Equipo Base de Investigacin

SCAR NIETO ZAPATA,

mdico, MSc Occupational Medicine.JORGE HUMBERTO MEJA ALFARO,mdico especialista en Epidemiologay en Salud Ocupacional.

Autores temticos

CARLOS EFRAIN CORTS SNCHEZ,mdico especialista en Salud Ocupacional.

DIANA MERCEDES RAMREZ GMEZ,mdico especialista en Medicina Interna yNeumologa.

LVARO DE JESS ARAqUE GARCA,ingeniero umico especialista en Seguridad,Higiene y Gestin Ambiental.

Asesores en higiene industrial

JOS MANUEL LPEZ CAMARGO,ingeniero umico magster en Higiene y Seguridad

Industrial.

MELBA VLEZ OSORIO,umica especialista en Higiene Industrial,MSc qumica.

LUIS GUILLERMO ARAqUE MUOZ,administrador de empresas mster en Prevencinde Riesgos Laborales y especialista en HigieneOcupacional.

Asesor Metodolgico

JUAN MANUEL LOZANO LEN,mdico pediatra, MSc Epidemiologa Clnica.

Participantes en las validaciones

Adriana Robayo Reyes.ARP La Euidad

Adriana Velsuez H.

Compensar.Carolina Moreno,Colmdica

Claudia Nieves,ARP Seguros Bolvar


VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Proesionales

Vicerectoria Acadmica Educacin Continua


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Dora Janeth Crdenas Gonzlez.ARP Euidad

dgar Velandia,Fasecolda.

Fulver Amado Zrate,ARP ISS.

Humberto Gmez Jaime,Previsora Vida ARP.

Jairo Jimnez Parra,ARP Seguros Bolvar

Jorge Hernn Estrada G.,Eternit.

Jorge Nelson Ramrez,Incolbestos S.A.

Jos Acosta Len,La Previsora Vida S.A. ARP.

Jos E. Delgadillo.Conederacin de Pensionados

Julio Castellanos,Hospital Universitario San Ignacio

Julio R. Patarroyo,Arseg.

Libia Molina Malaver,Universidad Manuela Beltrn.

Luis Fernando Galindo Gmez,Saludcoop EPS.

Martha Janeth Corzo.Universidad Javeriana

Mayaris Pizarro Badilllo,Universidad Nacional de Colombia.

Norma Enith Vargas,EPS SOS

Olga Beatriz Guzmn,Universidad Manuela Beltrn.

Patricia Bravo Zambrano,Hospital Militar Central.

Ramn Lago,3M Colombia

Ricardo lvarez Cubillos,RAC

Fecha en la cual se termin de elaborar: 14 de diciembre de 2007.


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Contenido

Presentacin ...................................................................................................................................13

Resumen estructurado de la Gua...............................................................................................15

Conictos de inters ..........................................................................................................................19

Introduccin ...................................................................................................................................21

1. Objetivo ............ .............. ............. ............. ............. .............. ............. ............. ............. .........25

2. Metodologa .............. ............. ............. ............. .............. ............. ............. ............. ...........25

2.1. Descripcin del proceso ..................................................................................25

2.2. Descripcin de la estrategia empleada para ormularlas preguntas de la Gua ................................................................................25

2.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscarla evidencia .........................................................................................................26

2.4. Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y resumirla evidencia ..........................................................................................................26

2.5. Calicacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizadopor el grupo para emitir las recomendaciones ....................................26

2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidenciay grado de recomendacin ...........................................................................29

2.7. Benecios, riesgos y costos ............................................................................30

2.8. Descripcin de proceso utilizado para validarlas recomendaciones ......................................................................................30

2.9. Seguimiento y actualizacin de la Gua..................................................31

3. Poblacin usuaria ............. ............. .............. ............. ............. ............. .............. ............. .31

4. Poblacin objeto ............. ............. .............. ............. ............. ............. .............. ............. ...31


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5. Resumen de las recomendaciones ..........................................................................31

5.1. Abordaje sistemtico para la identicacin, evaluaciny control de la exposicin ocupacional a riesgos umicosen ambientes de trabajo ...............................................................................31

5.2. Resumen de las recomendaciones ...........................................................34

6. Marco conceptual ............. ............. .............. ............. ............. .............. ............. .............37

6.1. Deniciones y caractersticas de los agentes carcingenos ...........37

6.2. Eectos sobre la salud.......................................................................................38

7. Recomendaciones ..........................................................................................................42

7.1 Identicacin de peligros y evaluacin de riesgos ..............................42

7.2. Intervenciones para el control de los actores de riesgo ...................64

7.3 Vigilancia de la salud de los trabajadores ..............................................79

7.4. Diagnstico .............. ............. ............. ............. .............. ............. ............. ............88

7.5 Tratamiento ............. .............. ............. ............. ............. .............. ............. ............93

7.6. Rehabilitacin .....................................................................................................96Bibliograa ...................................................................................................................................99

Siglas y abreviaturas utilizadas .................................................................................................107

Glosario ................................................................................................................................109

Apndices ................................................................................................................................115


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Presentacin

La Direccin General de Riesgos Proesionales del Ministerio de la ProteccinSocial public en el ao 2004 el inorme de enermedad proesional en Colombia2001-2002, en el cual se dene un plan de trabajo cuyo objeto undamental esincrementar el diagnstico prevenir las enermedades proesionalesde maor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo ue incluido en

el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2003-2007, y rerend de esta manera elcompromiso del Ministerio rente al tema de la prevencin de las enermedadesproesionales.

Uno de los objetos planteados en el mencionado plan ue el diseo y aplicacinde Guas de Atencin Integral basadas en la evidencia, para las diez enermedadesproesionales de mayor recuencia en el pas. Durante el ao 2006 se construyeronlas primeras cinco guas, las cuales abordaron los desrdenes msculo-esuelticosde miembro superior y de columna vertebral relacionado con el trabajo, lahipoacusia neurosensorial y las neumoconiosis (silicosis, antracosis y asbestosis).

Dando continuidad al trabajo, durante el ao 2007 se elaboraron cinco guas mssobre los siguientes temas:

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia paraCncer de Pulmn Relacionado con el Trabajo.

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia paraTrabajadores Expuestos a Plaguicidas Inhibidores de la Colinesterasa (rgano-osorados y Carbamatos).

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Trabajadores Expuestos a Benceno y sus Derivados.Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia paraDermatitis de Contacto Ocupacional.

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia paraAsma Ocupacional.

Como su nombre lo indica, y al igual ue las primeras cinco guas, la metodologapara la construccin se bas en la utilizada para la elaboracin de guas de prcticaclnica, ue involucran el rigor cientco de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).


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Dicha metodologa involucr una ase de planeacin, de bsueda, clasicacin

y valoracin de la evidencia, de ormulacin de las recomendaciones preliminaresy de validacin. Esta ltima etapa se llev a cabo a travs de evaluacin por paresy de discusiones pblicas, en las ue participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentacin de los dierentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral:EPS, ARP, Sociedades Cientcas de Salud Ocupacional, Acadmia, Trabajadores,Empleadores, IPS, Etc. Lo anterior garantiza la aceptacin de las Guas por parte delos potenciales usuarios.

De esta manera, el Ministerio de la Proteccin Social cumple con el objetivoplanteado de suministrar diez guas de atencin integral de salud ocupacional,

con la seguridad de ue se constituirn en herramientas undamentales para laprevencin de las enermedades proesionales ue aectan con mayor recuencia ycausan mayor impacto a los trabajadores del pas.


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Resumen estructurado de la gua

Obetivo

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral

(promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin) del cncerde Pulmn de origen ocupacional.

Denicin de la patologa

Alcance

La GATISO-CAP contempla como desenlace clnico nicamente el cncerde pulmn originado por la exposicin laboral a agentes carcingenos. Lasrecomendaciones emitidas por la gua estn enocadas en la prevencin,diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los posibles desenlaces. Sin

embargo, tambin aporta elementos ue contribuyen en los procesosde determinacin de origen de enermedad y evaluacin de prdida decapacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buenaprctica del uehacer de los usuarios de la gua; no adoptarlas deber teneruna justicacin sucientemente soportada, en tanto ue evalan la mejorevidencia disponible.

Opciones

Se consideraron las opciones de los actores de riesgo, las dierentes alternativas

de promocin y prevencin, los aspectos de vigilancia mdica, algunas de lasestrategias de diagnstico, manejo y rehabilitacin.

Desenlaces

La principal consecuencia evaluada tras la exposicin ocupacional a agentescarcingenos ue el cncer de pulmn, algunas de sus complicaciones y surepercusin sobre la salud y desempeo laboral de los trabajadores.


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Valores

En el desarrollo de esta gua no se utilizaron tcnicas de maximizacin deutilidades ni se incorpor la opinin de la poblacin objeto. La valoracin de laimportancia de los desenlaces la hicieron los autores y no se utilizaron tcnicas

explcitas de anlisis de decisiones en las ue se comparan riesgos, costos yutilidades.

Metodologa

La evidencia se obtuvo mediante la bsueda exhaustiva en bases de datosespecializadas, realizada por el epidemilogo asesor metodolgico, orientadapor una serie de preguntas relacionadas con la promocin, la prevencin, eldiagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin del cncer pulmonar asociadocon la exposicin ocupacional a agentes carcingenos, ormuladas por el

euipo de trabajo. Los artculos se clasicaron de acuerdo con: el tipo de estudio,la calidad del artculo, el nivel de evidencia ue aportaba, y, nalmente, seevaluaron con base en la lista de cheueo ajustada para este n (ver diagramade ujo 1 y apndice 1). Luego, en trabajo conjunto con todos los miembros deleuipo, se realiz una valoracin de dichas calicaciones.

Benecios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se obtendrn benecios para losempleadores y los trabajadores, principalmente desde el punto de vistapreventivo, y la disminucin en la incidencia y en la prevalencia de los desenlacesasociados con la exposicin a agentes carcingenos. As mismo, permitirunicar las estrategias de tratamiento y contribuir a aclarar la magnitud delproblema, por medio de la homogeneizacin del registro de los casos de cncerpulmonar. Con todos esos aspectos, junto con la correccin de las condicionesgeneradoras del riesgo e incentivando el reintegro laboral temprano, se lograrcontribuir directamente a reducir los costos por la carga de la enermedad en elSistema de Seguridad Social Integral (SSSI).

Los riesgos ue pueden derivarse de la aplicacin de la presente gua serelacionan con la toma de muestras biolgicas para la medicin de los

metabolitos de los agentes carcingenos.Aunue un estudio ormal de las consecuencias de implementar la gua, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree uelos costos ue se puedan derivar de ello, se relacionan directamente con lavericacin de la adherencia a las recomendaciones por parte de la poblacinusuaria, la evolucin de las condiciones ambientales, implementacin de loscontroles, principalmente los de ingeniera y de los programas de vigilanciamdica ue se recomiendan y ue involucran la participacin activa deproesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye la capacitacin y


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actualizacin). Adicionalmente, se derivan de la bsueda activa de casos parala intervencin precoz y oportuna, as como de la aplicacin de las opcionesteraputicas. Tambin se impactarn los costos del Sistema de Seguridad SocialIntegral por la implementacin de programas de rehabilitacin integral.

Diagramas de fuo de la intervencin ambiental y vigilancia mdica

Ver diagramas de ujo 2, 3 y 4 ms adelante.

Recomendaciones

La totalidad de las recomendaciones se presenta resumida en el numeral 5.3 yde manera detallada en el captulo 7 de este documento.

Validacin

El proceso de validacin de la gua se realiz a travs de la revisin por paresexternos y de una reunin de discusin pblica ue se llev a cabo el 5 dediciembre de 2007, en la ciudad de Bogot. El documento de la gua preliminarGATISO-CAP, junto con el instrumento para su evaluacin, ue remitido a losdierentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral, al igual ue a lasasociaciones y sociedades cientcas y proesionales relacionadas con latemtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y

sindicatos, empresas y proesionales independientes, con un plazo de 10 daspara realizar la retroalimentacin.

Las observaciones de los evaluadores de los dos procesos ueron analizadas,discutidas y denida su inclusin en la gua por el grupo de trabajo y lainterventora del proyecto. Auellas recomendaciones ue ueron acogidas sesometieron al proceso metodolgico descrito anteriormente.

Financiacin

Este proyecto ue nanciado en su totalidad por el Fondo de Riesgos Proesionalesdel Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato por parte delMinisterio ue el Dr. Francisco Jos Taur Sacipa.


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Los conictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones alas ue est aliado tienen relaciones econmicas o personales ue inuyeninadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, y existen independientemente de

ue el individuo en cuestin crea ue las mencionadas relaciones pueden aectaro no su juicio. Estos conictos son inevitables en la prctica y rara vez descalican aun autor para participar en el desarrollo de un trabajo como el de la presente Gua,por lo ue no se aspira a eliminarlos, pero se considera ue es importante advertir alos lectores sobre cualuier conicto potencial.

En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la gua seles pidi hacer explcitas todas las relaciones ue puedan ser origen potencial deconictos de inters mediante el diligenciamiento del ormato correspondiente.

El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en el siguiente

cuadro:

Cuadro 1

AUTORES Y ASESORES a b c d e g

Carlos Corts X X

Diana Ramrez X X

lvaro de Jess Araue X X X

Melba Vlez X X

Jos Manuel Lpez Camargo X X X

Bertha Eugenia Polo A. X X

scar Nieto Zapata X X

Jorge Humberto Meja X X

Juan Manuel Lozano

En la tabla anterior se marca con X las respuestas armativas ue cada uno de losautores declar como posible conicto de intereses.

a) En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o proesional ue incluyepacientes con la patologa o sitios de trabajo en los ue existe el actor deriesgo objeto de la Gua.

Confictos de Inters


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A nales del siglo XX, el cncer de pulmn ue considerado como una de lasprincipales causas de muerte prevenibles en el mundo; sin embargo, en el estudio dela manera como se distribuye esta enermedad se observan diversas caractersticas

de notorio inters:

El cncer de pulmn orece una distribucin geogrca con una marcada variacinregional. Tiende a ser ms recuente en pases desarrollados ue auellos endesarrollo, particularmente en Norteamrica y Europa; de hecho, las tasas actualesde rica y Suramrica son comparables con las existentes en EE.UU. en 1930(5 casos por 100.000 ao para ambos sexos) (Albert A, y Samel J., 2003).

Estas variaciones geogrcas incluso existen dentro de cada pas o regingeogrca, siendo ms recuentes en zonas urbanas ue rurales y en las costas ueen el interior de los pases, entre otras1. En Colombia, las zonas de mayor riesgo de

muerte por cncer de pulmn son: Antiouia, Risaralda, Caldas, quindo y Valle delCauca. En Antiouia y Valle se ha observado ue la regin montaosa y algunaszonas mineras tienen el mayor riesgo. El mayor riesgo en las zonas caeteras puedeexplicarse por la prevalencia del tabauismo. En Colombia el uso del tabaco hasido ms recuente en la poblacin masculina (26,8%) ue la emenina (11,3%);por tanto, el hallazgo de zonas de riesgo para mortalidad por cncer, similares enambos sexos, podra estar relacionado con el tabauismo pasivo.

Mientras ue algunas de las causas de cncer de pulmn actualmente son bienconocidas (hbito de umar) otras pueden actuar en sinergia con la anterior paraaumentar el riesgo de aduirir la enermedad; algunas de estas son: la exposicin

a radn ue aectara a los mineros, arsnico, asbestos, cromo, cloro metil ter,nuel, hidrocarburos aromticos policclicos y humos de motor disel, entre otros.

Dada la naturaleza multiactorial de su etiologa existen interacciones sinrgicasentre actores de riesgo ambientales y ocupacionales, uiz la ms descrita es la deel cigarrillo y la exposicin a asbesto. Se ha establecido ue el riesgo de cncer de

Introduccin

1 Las dierencias geogrcas han soportado hiptesis explicativas posteriormente corroboradas: Por ejemplo, el mayor aumentoen zonas urbanas se sugiri estaba asociado con la contaminacin urbana y posteriormente se identic la combustin condisel como agente causal. El aumento de cncer de pulmn en las costas luego ue a sociado con el trabajo en astilleros dondese manipulaba asbestos.


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pulmn se aumenta linealmente con la dosis de exposicin a asbesto (Gustavsson,et l., 2002).

Dados los variados actores de riesgo involucrados, aduiere relevancia elestudio de las racciones atribuibles al men de actores de riesgo para avanzar

en la comprensin del origen de este evento. Es importante anotar ue dada lainteraccin reconocida y la ausencia de exposiciones puras a un actor de riesgo,la suma de racciones atribuibles nunca dar 100%.

Para el ao 2002, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con el aporte dediversas entidades internacionales, en su anlisis de riesgos comparativos paradeterminar la contribucin de los actores de riesgo ocupacionales a la carga globalde enermedad, encuentra ue aproximadamente 9 de cada 100 casos de cncerde pulmn sern atribuidos a la exposicin ocupacional (Tabla 1) (Fingerhut M.,2003).

Tabla 1Fracciones atribuibles al actor de riesgo ocupacional para algunas patologas defnidas

en el estudio de carga global de enermedad

Factor de riesgo ocupacional Fraccin atribuible (%)

Dolor lumbar inespecco 37

Hipoacusia 16

EPOC 13

Asma 11

Lesiones no intencionales 10

Cncer de pulmn 9

Leucemia 2

Al detallar los estimados de riesgos atribuibles poblacionales para cncer depulmn se indica ue en EE.UU., umar activamente da cuenta del 90% del total decasos, la exposicin ocupacional a cancergenos contribuira con 9 a 15% de estos,el radn (uente ocupacional o ambiental) aportara 10% y la contaminacin delaire en espacios exteriores explicara cerca de 2% del total de casos de cncer depulmn. Se estima adicionalmente ue la contribucin precisa de los actoresdietarios aunue no est determinada, podra ascender a 20 o 30% del total de

casos (Albert A., 2003).

Con base en los estimados de Doll y Peto sobre racciones atribuibles a la exposicinocupacional del cncer de pulmn, reportados al congreso de Estados Unidos en1981, se calcula ue en la Gran Bretaa en el ao 2004, 3.514 casos de muerte porcncer de pulmn de un total de 15.140, seran atribuidos a la exposicin en eltrabajo (HSE, 2004)2. De igual manera, al aplicar la mencionada raccin al nmero

2 http://www.hse.gov.uk/statistics/tables/can01.htm


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de casos nuevos registrados cada ao se concluira ue en dicha comunidad habra3.200 casos nuevos de cncer de pulmn por ao explicados por la exposicinocupacional.

En conclusin, del conjunto de casos de cncer existentes asociados con la

exposicin ocupacional, el cncer de pulmn se presenta como el ms comnmentereportado. La proporcin de casos asociados con el trabajo oscila en un rango, endiversos estudios, ue va de 9 a 15%, pero comparativamente con la contribucinproporcional ue hace el tabauismo, la causa ocupacional luce muy inerior,pero notoriamente mayor ue otras causas usualmente vinculadas. Igualmente,debe advertirse ue en grupos ocupacionales aduiere mucha relevancia el estudioy prevencin de los eectos combinados del cigarrillo y la exposicin ocupacional.

Esta gua constituye undamentalmente una herramienta para la toma dedecisiones rente al cncer de pulmn asociadas con la exposicin laboral a agentescarcingenos, en la cual se recomiendan cursos de accin ptimos y ecientes

(pasos crticos), pero no se denen niveles mnimos de desempeo, ni se ormulanprogramas o polticas. Dado ue las recomendaciones ueron emitidas con baseen la mejor evidencia disponible, no adoptarlas debera tener una justicacin losucientemente soportada.

Esta gua contribuye a los procesos de determinacin del origen y calicacin deprdida de la capacidad laboral, pero no dene metodologas o procedimientosespeccos para la evaluacin y el control.

Se espera ue el seguimiento de las recomendaciones por parte de los proesionalesa uienes va dirigida la gua, permita mejorar la consistencia y la calidad de la

atencin ue se les brinda a los trabajadores, as como la eciencia y eectividad dela utilizacin de los recursos y contribuya a reducir la brecha entre la produccin delconocimiento y su utilizacin en la prctica preventiva.


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Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin, prevencin,diagnstico, tratamiento y rehabilitacin) del cncer de pulmn asociado con la exposicin ocupacional aagentes carcingenos.

2. Metodologa

2.1. Descripcin del proceso

Se parti de la seleccin del euipo tcnico para la construccin de la gua. Una vez integrado este euipo

se procedi a su estandarizacin en la metodologa de medicina basada en la evidencia por parte de losasesores metodolgicos de la Unidad de Epidemiologa Clnica de la Universidad Javeriana, con uienesposteriormente se inici la ormulacin de las preguntas y el abordaje de la gua. Al concluir la construccinde las preguntas, se procedi a la bsueda de la evidencia cientca de manera simultnea con laconstruccin del marco conceptual. Cada uno de los autores temticos se encarg de calicar la evidenciacon base en la metodologa proporcionada por el grupo de asesores metodolgicos. Posteriormente, enreuniones de trabajo se discutieron los criterios de calicacin de la evidencia y se realiz la evaluacin. Paralos casos en los ue la evidencia no ue suciente, se estableci consenso entre el grupo de trabajo, basadoen la experiencia de cada uno de sus miembros. En ocasiones se procedi a la consulta de expertos.

2.2. Descripcin de la estrategia empleada para ormular las preguntasde la Gua

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico-metodolgico, en donde se deni el abordaje comouna gua de atencin integral. Con base en esto y con el acompaamiento de los asesores metodolgicos seprocedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con el agente, el hospedero o antriny el ambiente, con base en el modelo de la historia natural de la enermedad de Leavell y Clark y teniendoen cuenta el uehacer de los usuarios de la Gua. Una vez denidas las preguntas, se procedi a buscar laevidencia disponible para cada una de ellas.

1. Obetivo


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2.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron las estrategias estndar ormuladas por los asesores metodolgicos y desarrolladasconjuntamente con los biblioteclogos de la Universidad Javeriana.

Trminos de la bsqueda (cruzados contra el trmino cncer pulmonar):Riesgo, agentes, exposicin (industria u ocupacin), tamizaje, actores de riesgo, epidemiologa, prevencin,proteccin, intervencin, control, programa, vigilancia, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.

Motores de bsqueda:

Clinical queries/PubMed.

Clinical Study Category: etiologa, diagnstico, pronstico, tratamiento.

Systematic Reviews: metaanlisis, guas, conerencias de consenso.

Cochrane Database o Systematic Reviews (CDSR).

Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR).

Se limitaron los artculos al idioma ingls y espaol. Se excluyeron artculos de ciencias bsicas y enanimales. No hubo restricciones por echa de publicacin. Se revisaron el ttulo y los resmenes/abstractsde cada uno de los documentos ue se encontraron, ajustndose a las preguntas identicadas por losautores, y se seleccionaron auellos ue mejor respondiesen a las mismas. Se tuvo en cuenta el tipo dediseo y criterios usuales de calidad de la evidencia. En caso de duda, se escogi el documento y se envi sureerencia. Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsuedas en la Internet y aportaron losdocumentos ue tenan disponibles.

En total se recuperaron 270 publicaciones de artculos cientcos y estudios tcnicos; sin embargo, paraemitir las recomendaciones se utilizaron 124 publicaciones.

2.4. Descripcin de proceso para seleccionar, revisar resumirla evidencia

Para llevar a cabo este proceso se utiliz la siguiente estrategia.

Vase: Diagrama de Flujo 1. Anlisis de artculos.

2.5. Calicacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por elgrupo para emitir las recomendaciones

Apreciacincrtica

i. Se utiliz el instrumento estandarizado de evaluacin de calidad metodolgica desarrollado por laScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html), adaptado por el grupo de trabajo (ver Apndice 1).

1. Evaluacin de la validez interna.

2. Evaluacin de la calidad del diseo y de la conduccin del estudio.

3. Determinacin de la consistencia de resultados, la relevancia clnica y la posibilidad degeneralizacin.


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Artculo

Aporta al desenlace1?

Es analtico2?

Determine la potencia del estudio(nivel de evidencia)3

Nivel de evidencia 1 2?

Clasiue el estudio segn eltipo de evidencia ue aporta4

Aplicar el ormato ue corresponda5

Descartarlo

Dejar para analizar al nal,si no hay mejor evidencia

Dejar para analizar al nal,si no hay mejor evidencia

S

S

S

No

No

No

Diagrama de fuo 1

Anlisis de artculos

NOTAS1 El desenlace se reere a la patologa de inters.2 Se consideran estudios analticos auellos en los cuales se comparan dos o ms grupos de poblacin para investigar asociacin entre variables. Ejemplos de estudios

analticos (se enuncian de menor a mayor potencia): casos y controles, cohortes, ensayos clnicos aleatorizados o experimentales. Si en un estudio de corte transversal(cross sectional) se comparan dos grupos de personas (uno con la caracterstica de inters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo.

3 El nivel de evidencia ue aporta el estudio lo determina bsicamente el diseo del estudio. De menor a mayor: estudio de casos, prevalencia, corte (cross sectional),

casos y controles, cohortes, ensayo clnico aleatorizado o experimental. El nivel de evidencia se determina de acuerdo con lo establecido en la gua. (Vanse las tablasde Niveles de la evidencia para estudios ue evalan intervenciones y Niveles de la evidencia para estudios ue evalan pruebas diagnsticas).

4 El tipo de evidencia: se reere a si el artculo aporta evidencia en causalidad o riesgo, diagnstico, intervencin o pronstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervencin, aplica el ormato de estudios de prevencin o intervencin. Para los estudios de diagnstico (pruebas

diagnsticas) aplica el ormato del mismo nombre. Para los estudios de pronstico aplica el ormato de igual denominacin.

Fuente: Grupo de Investigacin del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Proesionales de la Ponticia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacinde Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2007.

ii. Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las evidencias validadas relacionadas con cadapregunta clave.

iii. Con cada pregunta clave se presenta una sntesis de la evidencia encontrada; de conormidad con eltipo de diseo metodolgico y calidad de los estudios ue la soportan. Se asign un nivel de evidencia

correspondiente.Elnivel de la evidencia es una calicacin de la calidad del conjunto de la evidencia con base en el cual seemite una recomendacin. Es necesario hacer nasis en ue lo ue se pretende es calicar el conjunto de laevidencia ue se logr reunir para emitir una recomendacin, ms ue cada uno de los estudios individualesue orman parte de dicha evidencia.

Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel de la evidencia y el grado delas recomendaciones. Si bien hay marcadas dierencias entre estos sistemas, todos ellos tienen el mismopropsito. A continuacin se presenta un sistema para calicar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendaciones modicado de lo disponible en las siguientes uentes:


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National Institute or Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewing and grading the evidence. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (echa de consulta: Febrero 24 de 2006).

New Zealand Guidelines Group. Handbook or the preparation o explicit evidence-based clinicalpractice guidelines. www.nzgg.org.nz (echa de consulta: Febrero 24 de 2006).

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook. http://www.sign.ac.uk/(Fecha de consulta: Febrero 24 de 2006).

Cuadro 2

Niveles de la evidencia para estudios que evalan intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia

1++ Revisiones sistemticas o metaanlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad (muy baja

probabilidad de sesgos).

ECA de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos).

1+ Revisiones sistemticas o metaanlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (baja

probabilidad de sesgos).

ECA bien conducidos (baja probabilidad de sesgos).

1- Revisiones sistemticas o metaanlisis de ECA o ECA con alta probabilidad de sesgos*.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles.

Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de conusin, sesgos oazar y una alta probabilidad de una relacin causal.

2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de conusin, sesgos o azar

y una moderada probabilidad de una relacin causal.

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de conusin, sesgos o azar y riesgo

signicativo de ue la relacin no sea causal*.

3 Estudios no analticos (i.e., series o reportes de casos).

4 Consenso ormal, opiniones de expertos.

* Los estudios con un nivel de evidencia 1-

y 2-

no deberan usarse como base para emitir recomendaciones.Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html adaptado por el Grupo de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Ponticia Universidad Javeriana,Proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.

Niveles de la evidencia para estudios que evalan pruebas diagnsticas

Nivel Tipo de Evidencia1a Revisin sistemtica (con homogeneidad 1) de estudios de nivel 12

1b Estudios de nivel 1 2

2 Revisin sistemtica (con homogeneidad 1) de estudios de nivel 23

Estudios de nivel 2 3

3 Revisin sistemtica (con homogeneidad 1) de estudios de nivel 34

Estudios de nivel 3

4

4 Consenso ormal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin crtica, opiniones con base ensiologa o investigacin bsica de laboratorio.

1 Homogeneidad signica ue no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisin, o ue estasvariaciones son menores.

2 Son estudios de nivel 1: Los ue usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de reerencia (patrn de oro), en una muestra de pacientes ue reejala poblacin en la ue se aplicara la prueba.

3 Son estudios de nivel 2 los ue tienen solo uno de los siguientes deectos:Usaron un estndar de reerencia pobre (la prueba en evaluacin orm parte del estndar de reerencia o los resultados de la prueba en evaluacin inuyeron enla decisin de usar el estndar de reerencia).La comparacin entre la prueba y el estndar de reerencia no ue ciega.Estudios de casos y controles.

4 Son estudios de nivel 3 los ue tienen ms de uno de los deectos mencionados en3.

Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html adaptado por el Grupo de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Ponticia Universidad Javeriana,Proyecto Elaboracin y Validacin de Cinco Guas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2006.


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2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia grado derecomendacin

El euipo de trabajo tcnico encargado de cada uno de los tpicos de la gua desarroll las recomendaciones,teniendo en cuenta la evaluacin previa de la evidencia y su experiencia. Cada recomendacin vena

acompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la recomendacin y la evaluacin crtica de laevidencia. Posteriormente, este texto era revisado por los otros miembros del euipo, uienes se encargaronde retroalimentar el proceso. Una vez se logr el consenso, se establecieron las recomendaciones denitivascon su respectivo soporte. Se integr el documento, ue sometido a la revisin individual de cada uno de losmiembros del euipo y en reunin de trabajo se debatieron y se aclararon inuietudes y conceptos. Una vezconcluido el proceso se pas a la evaluacin nal por el euipo asesor metodolgico.

Las recomendaciones han sido emitidas por el grupo de trabajo ue desarroll la gua teniendo en cuentala ortaleza o conanza ue se tiene en ue, al seguir la recomendacin, se lograr ms benecio ue daoen la poblacin objeto de la gua.

Este nivel se reeja en el grado de la recomendacin, cuya escala se presenta a continuacin:

Cuadro 3

Grado de las Recomendaciones

Grado Criterio

A La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena.

La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters. Enconsecuencia, hay razones muy rmes para suponer ue los benecios del curso de accin superan sus riesgoso sus costos.

B La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular.La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters,

pero hay alguna incertidumbre respecto con la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o adeectos menores, oLa evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters, perolos resultados han sido conrmados en estudios separados y son razonablemente consistentes.

En consecuencia, hay razones rmes para suponer ue los benecios del curso de accin superan sus riesgos osus costos.

C La recomendacin (curso de accin) solo se apoya en evidencia deciente (consensos u opiniones de expertos).Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica solo se basa en opiniones de expertos.

D No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de evidencia.No hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia, no se puede establecerun balance entre los benecios y los riesgos o los costos del curso de accin.

Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la conanza ue se tiene alemitir las recomendaciones: si la evidencia es de buena calidad el grupo ue elabora la GATISO tiene mayorconanza en sus recomendaciones.

Adicionalmente, se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones los posibles benecios uela aplicacin de esta gua le puedan aportar a los trabajadores y a la productividad del pas, as como lossiguientes criterios reerentes a la pertinencia local y a la euidad:

Los de pertinencia local incluyen la aplicabilidad local, la actibilidad en trminos de recursos para suaplicacin, la aceptabilidad por parte de los usuarios, la poblacin objeto y los posibles conictos deinters.


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Los de equidadcontemplaron la aplicabilidad de la gua independientemente de la aliacin al Sistemade Seguridad Social, del tamao de la empresa, del desarrollo del programa de salud ocupacional y del tipode vinculacin laboral.

2.7. Benecios, riesgos costos

Con la implementacin de esta gua se obtendrn benecios para los empleadores y los trabajadores,principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminucin de la incidencia del cncer pulmonarsecundario a la exposicin ocupacional a agentes carcingenos. Igualmente, al claricar y unicar lossistemas de registro, se dispondr de una estadstica real acerca de la magnitud del problema, y al hacerel proceso ms estandarizado, se lograr disminuir tiempo y recursos, tanto en la realizacin de losdiagnsticos, como en la decisin teraputica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto con la correccinde las condiciones generadoras del riesgo e incentivando el reintegro laboral temprano, se lograr contribuirdirectamente en la reduccin de los costos por la carga de la enermedad en el SSSI colombiano.

Los riesgos ue pueden derivarse de la aplicacin de la gua se relacionan con la toma de las muestraspara la determinacin de los metabolitos de los agentes carcingenos, el tratamiento y los procedimientosmdicos necesarios para la atencin de los casos.

Aunue un estudio ormal de las consecuencias de implementar la gua, en cuanto a los costos y elimpacto, trasciende al presente ejercicio, se cree ue los costos ue se puedan derivar de ello, se relacionandirectamente con la vericacin de la adherencia a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria,el monitoreo de las condiciones ambientales, la implementacin de los controles, principalmente los deingeniera y de los programas de vigilancia mdica ue se recomiendan y ue involucran la participacinactiva de proesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye la capacitacin y actualizacin).Adicionalmente, se derivan de la bsueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna, as

como de la aplicacin de las opciones teraputicas. Tambin se impactarn los costos del SSSI por laimplementacin de programas de rehabilitacin integral.

2.8. Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones

El euipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debate interno cuyo resultadopermiti realizar los primeros ajustes. Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin de laGua, utilizando como modelo la herramienta estandarizada AGREE (Appraisal o Guidelines Research &Evaluation).

El proceso de validacin de la gua se llev a cabo a travs de la revisin por pares externos y una reunin de

discusin pblica de la versin preliminar.

La versin preliminar de la GATISO CAP, junto con el instrumento para su evaluacin (Apndice 3), se envia los dierentes actores del SSSI, al igual ue a las asociaciones y sociedades cientcas y proesionalesrelacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos,empresas y proesionales independientes, con un plazo de 10 das para el envo de sus comentarios ysugerencias de mejoramiento.

En las reuniones de discusin pblica, el documento se someti a un proceso de evaluacin de sus contenidosy de su validez aparente. Las observaciones de los participantes ueron analizadas, discutidas y denida


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su inclusin en la gua por el grupo de trabajo y la interventora. Auellas recomendaciones ue ueronacogidas se sometieron al proceso metodolgico descrito anteriormente.

2.9. Seguimiento Actualizacin de la Gua

El mecanismo de la auditora para vericar la adherencia de los usuarios a las recomendaciones, durante eltiempo de vigencia de la gua (4 aos) ser establecido por el Ministerio de la Proteccin Social, al igual ueel modo de actualizacin.

El mecanismo de actualizacin debe iniciarse con anticipacin a la echa de vencimiento, utilizando losresultados obtenidos de la aplicacin del instrumento de seguimiento y la revisin por parte de expertosconvocados por el Ministerio de la Proteccin Social. Posteriormente, estas conclusiones se debern sometera consenso de expertos para establecer la necesidad y los puntos o aspectos a modicar, o a actualizar.

3. Poblacin usuaria

La gua est destinada a los especialistas de Salud Ocupacional y reas anes, as como a los proesionalesde la salud (mdicos del trabajo, mdicos generales o especialistas y otros proesionales ue tienen cabidadentro del SSSI).

4. Poblacin obeto

Auella poblacin trabajadora aliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y uien, en virtud dela actividad desempeada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar cncer pulmonar inducido por la

exposicin laboral presente, pasada y utura a agentes carcingenos.

5. Resumen de las recomendaciones

5.1. Abordaje sistemtico para la identicacin, evaluacin control de laexposicin ocupacional a riesgos qumicos en ambientes de trabajo

El alcance de la metodologa de evaluacin de los riesgos originados por exposicin a sustancias umicastiene por objeto obtener inormacin suciente y necesaria para tomar una decisin apropiada sobre la

necesidad de adoptar medidas preventivas. Ver Diagrama de Flujo 2.

La primera etapa del proceso de evaluacin consiste en identicarlas sustancias umicas presentes en elambiente de trabajo en orma de materia prima, producto intermedio, producto nal, residuo, impurezas,al igual ue las actividades por las cuales los trabajadores se ven expuestos y su va potencial de ingreso(inhalatoria, drmica, parenteral, digestiva, etc.); en tal sentido, los siguientes subprocesos se constituyencomo la lnea base de desarrollo de la recomendacin 7.1.1 de la presente gua.

Inventario de sustancias umicas: identicar la presencia de la totalidad de las sustancias umicasen el lugar de trabajo, en trminos de caractersticas sicas y umicas, denominacin, estado sico,naturaleza toxicolgica, etc.


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Inventario de procesos: analizar la orma de produccin, disposicin, uso de la sustancia con relacinal proceso productivo, procesos intermedios, procesos de mantenimiento y apoyo, etc.

Circunstancias de exposicin de la uerza laboral: establecer en u circunstancias o de u ormase pueden exponer los trabajadores a los riesgos umicos. Incluir inormacin sobre los hallazgos ensalud y patologas relacionadas con el eecto carcingeno de los agentes.

Identicacin de mecanismos de control en uso: disponer de un listado de los controles implementadoso establecidos por la empresa en la uente, en el medio y en el receptor, ue tienen por objeto mitigar elimpacto de las sustancias umicas en general y de los agentes carcingenos en particular.

De identicarse la presencia de uno o ms agentes umicos, se deber proceder a evaluar los riesgosoriginados por auellos ue no haya sido posible evitar, determinando la naturaleza, el grado y la duracinde la exposicin de los trabajadores.

Esta evaluacin deber incluir tambin los posibles riesgos de exposicin anormal a dichos agentes.La valoracin subjetiva del riesgo por va inhalatoria se dene como un proceso de categorizacin

preliminar del riesgo umico, basado en tres elementos constitutivos entre s y ue se amplan en la

recomendacin 7.1.2 de esta Gua: Valoracin de la peligrosidad intrnseca de la sustancia, con base en la inormacin de la toxicidad, y

actores de riesgos adicionales suministrados por uentes de inormacin adecuadas, como hojas dedatos de seguridad umica (MSDS/FDS) y literatura especializada.

Vese: Diagrama de Flujo 2.

Valoracin de la va de ingreso inhalatoria: incluye el anlisis de la probabilidad de ingreso de lasustancia analizada por la va inhalatoria en relacin con las circunstancias de exposicin (porejemplo, pulverulencia -capacidad para ormar polvo- del material particulado, volatilidad de luidos,presiones de vapor de sustancias umicas, etc.). Factores de coexposicin y sinergia debern tenerseen cuenta.

Valoracin de las cantidades usadas o producidas.

La valoracin subjetiva del riesgo por va drmica considera tres variables:

La severidad o peligrosidad intrnseca del agente con base en la inormacin de la toxicidad einormacin suministrada por las MSDS.

La extensin y parte del cuerpo aectada.

El tiempo de exposicin.

Estos aspectos son ampliados en la recomendacin 7.1.3 de esta gua:

La evaluacin subjetiva contempla los aspectos en orma conjunta y no considerando cada uno porseparado. La evaluacin deber extenderse a cada puesto de trabajo, habitual y ocasional de la empresaen ue concurra un riesgo potencial por exposicin a sustancias umicas. En el caso de ue el perl deexposicin sea concluyente, el proesional encargado deber acreditar y justicar la no necesidad de iniciarun proceso de evaluacin objetiva de la exposicin al riesgo higinico umico y emprender las medidasnecesarias para mitigar el impacto de la sustancia en los trabajadores. En caso de no ser concluyente yde acuerdo con los niveles de riesgo cualitativos encontrados se sugiere iniciar un proceso de valoracinobjetiva ue permita establecer con niveles de conanza adecuados la exposicin de trabajadores a lassustancias umicas, considerando los siguientes aspectos, debidamente indicados en las recomendaciones7.1.4/ 7.1.5 / 7.1.6 / 7.1.7 / 7.1.8 y 7.1.9.


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Fuente: Grupo de Investigacin del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Proesionales de la Ponticia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacin deGuas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2007.

Diagrama de Fluo 2

Abordaje sistemtico para la identifcacin, evaluacin y control de la exposicin ocupacionala riesgos qumicos en ambientes de trabajo

Identicacin desustancias umicas y

circunstancias de exposicin

INICIO

Inventario desustanciasumicas

(7.1.1)

Identicacinde medidas de

control existentes(7.1.1)

Fuerza laboralcircunstanciasde exposicin

(7.1.1)

Valoracin Subjetivade Exposicin

ValoracinPeligrosidad

Intrnseca de lasustancia

(7.1.2)

Valoracinde cantidades usadas

o producidas desustancia

(7.1.2)

Valoracinva de ingreso

(drmica, inhalatoriaparenteral o digestiva)

(7.1.2-7.1.3)

Inventario deprocesos

(7.1.1)

Grupos de ExposicinSimilar Subjetivos

EvaluacinObjetiva de Exposicin

Mtodos yTcnicas de Muestreo

y Anlisis7.1.4

TLVs yBEIs7.1.5-7.1.6-7.1.7

7.1.8-7.1.9-7.1.10

Grupos deExposicin

Similar Objetivos7.2.1

RepresentatividadEstadstica

7.2.1

El indicador deexposicin me permite concluir conniveles de conanza adecuados a la

Exposicin del Trabajador?

Medidas de control

Evaluacin

al estratgica7.1.10 y 7.2.1

Medidas

Administrativas7.2.2 y 7.2.4

Prevencin

Tcnica7.2.3

Proteccin

Personal7.2.5

Formacin

Inormacin7.2.6

Las medidas aseguran la Noexposicin del trabajador a la

sustancia

Seguimientoperidico

S

No

No

S

S

NoCuenta con inormacin sucientepara caracterizar: tipo, tiempo, lugar y

circunstancia de riesgo?

El perl decalicacin de exposicin

es concluyente?

No


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De orma complementaria al proceso sistemtico de identicacin, evaluacin y control del riesgo umicoy como parte del proceso de control, se orece un marco metodolgico ue permite soportar y gestionartodos los elementos uncionales de la higiene ocupacional dirigidos a acciones permanentes en la empresacon el n de garantizar la eectividad de medidas preventivas.

La estrategia es de carcter cclico y se utiliza de orma ecaz para garantizar procesos de mejora continua.Como objetivos prioritarios la estrategia busca permitir la construccin de historias higinico ocupacionales,priorizar los recursos destinados a prevencin en riesgos prioritarios ue potencialmente aectan a mstrabajadores o de orma ms agresiva y establecer una comprensin integral bajo la tesis de sinergia de losactores de riesgo higinicos.

Los componentes bsicos de la metodologa se indican a continuacin (ver Diagrama de Flujo 3):

Inicio: establecimiento de estrategia de evaluacin de la exposicin a riesgos umicos.

Caracterizacin bsica: consecucin de inormacin suciente para caracterizar el ambiente de trabajo,la uerza laboral y los agentes o sustancias de riesgo.

Evaluacin de la exposicin: evaluacin de las exposiciones en el lugar de trabajo a la luz de la inormacindisponible del mismo, la uerza laboral y los agentes y sustancias de riesgo. La evaluacin incluye a)agrupacin de trabajadores ue comparten exposiciones similares, b) denicin de perles de exposicin alos grupos de trabajadores similarmente expuestos y c) criterios de decisin acerca de la aceptabilidad delperl de exposicin de cada Grupo de Exposicin Similar.

Medidas de control vigilancia: implementacin de controles eectivos bajo un esuema de priorizacinsobre la base de exposiciones inaceptables.

5.2 Resumen de las recomendaciones Las actividades mnimas ue deben realizarse para identicar la exposicin a los agentes umicos

causantes de cncer pulmonar y las circunstancias de exposicin de los trabajadores son: disponerde un inventario de agentes umicos utilizados o manuacturados, utilizar las dierentes uentes deinormacin como las MSDS y los registros de la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer(Internacional Agency or Research on Cancer, IARC por sus siglas en ingls) principalmente, hacer unreconocimiento de las operaciones o procesos de produccin, realizar el anlisis de la uerza laboral eidenticar las medidas de control tcnicas establecidas.

El mtodo recomendado para evaluar cualitativamente la exposicin area a los agentes carcingenospulmonares, valorar subjetivamente el riesgo por su potencial exposicin y establecer las medidasnecesarias para el control de la operacin especca, es el International Chemical Control Toolkit o

Caja de Herramientas de Control qumico de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT). Para la evaluacin cualitativa de la exposicin va drmica a los agentes umicos causantes de cncer

pulmonar se recomienda, por su sencillez, el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francs para laInvestigacin de la Seguridad (INRS por sus siglas en rancs), el cual considera los siguientes aspectos:a) grado de severidad de la sustancia en relacin con su potencial de eecto txico, b) parte del cuerpoen contacto con la sustancia y c) tiempo de la exposicin.

Para el muestreo y anlisis de los agentes se recomiendan los mtodos de muestreo personal activosue utilicen aparatos porttiles como bombas de diaragma y medios de recoleccin de muestras y lastcnicas de anlisis instrumental ue orezcan los mayores niveles de precisin y exactitud, as como losue mejor respondan al control de las intererencias de otras sustancias umicas ue pudiesen estar


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Diagrama de Fluo 3

Estrategia para el control de la exposicin ocupacional

Fuente: Grupo de Investigacin del Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Proesionales de la Ponticia Universidad Javeriana, Proyecto Elaboracin y Validacin deGuas de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia, 2007.

Identicacin deRiesgos Higinicos

Caracterizacindel Ambiente

Caracterizacinde Circunstancias

Naturaleza deSustancias / Agente

Procesos deProduccin

Fuentes deExposicin

EPP y Controles deIngeniera

Lugar/rea/Turnicidad/Tareas

Tiempo acumuladode exposicin

Valoracin Cualitativa

Establecimientode grupos de exposicinSimilar Subjetivos

Denicin de Perles yCategoras de Exposicin

Seleccin deEstrategia de Muestreo

(Universo/Muestra)

Categorizacin ObjetivaGrupos de Exposicin

similares Objetivos

ConrontacinCon TLVs

ProcesamientoEstadstico

Metodos y Tcnicasde Muestreo y

Anlisis

Criterio de Decisin

DesviacinEstndar

Geomtrica = 0.5

DesviacinEstndar

Geomtrica = 2

GES Aceptable GES Inaceptable

ConcentracinRelativa CD =0.5

ConcentracinRelativa 0.5

Medidas deControl

VigilanciaMdico-

Epidemiolgica

ProteccinPersonal

PrevencinTcnica


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presentes y ue a su vez, permitan detectar niveles acorde con los lmites de cuanticacin reueridospor el valor lmite permisible.

Se recomienda aplicar los valores umbrales lmite publicados anualmente por la Conerencia americanade Higienistas Gubernamentales Industriales (ACGIH en ingls) en el texto de los Threshold Limit Valuesy Biological Exposure Indices (TLVs y BEIs por sus siglas en ingls). El criterio de uso de los valores lmites

permisibles para los agentes umicos causantes de cncer pulmonar se establece bajo la premisa deue la sola presencia o identicacin de la sustancia y la potencial exposicin del trabajador reuierenuna intervencin inmediata al margen del valor lmite aceptado como reerencia.

Se recomienda utilizar como indicadores biolgicos de exposicin los valores publicados anualmentepor la ACGIH en el texto de los TLVs and BEIs.

Para ajustar los valores lmite permisibles cuando las jornadas de trabajo son dierentes a las 8 horasda o 40 horas a la semana, se recomienda aplicar el modelo matemtico desarrollado por Brie &Scala.

Cuando son varios los agentes umicos ue pueden estar presentes en el lugar de trabajo enorma simultnea se tendrn en cuenta los eectos aditivos o sinrgicos, si estos contribuyenindependientemente a la ocurrencia de la patologa en estudio. Se recomienda utilizar la rmula uerelaciona la concentracin de cada contaminante con su respectivo VLP, mostrada en la recomendacin7.1.8.

Para aplicar los valores lmite permisibles o VLP para los agentes carcingenos, se recomienda el uso dela escala combinada de rangos de exposicin (AIHA, 2006; Rock J, 1995) para establecer los criterios deaccin tendientes hacia el control de la exposicin de dichos agentes.

La evaluacin ambiental y biolgica de la exposicin ocupacional a estos agentes carcingenos debehacerse de manera permanente o continua.

Para mantener vigilada la exposicin de los trabajadores a los agentes carcingenos y validar losresultados de la evaluacin de exposicin se recomienda utilizar la estrategia de Grupos de ExposicinSimilar (GES).

Como medidas de control para eliminar o reducir la exposicin a los agentes carcingenos pulmonaresse recomienda en primera instancia la sustitucin o la eliminacin, seguidas del diseo e instalacinde procesos cerrados o automatizados, sistemas de ventilacin localizada, entre otras.

Las acciones recomendadas en el receptor o los trabajadores expuestos son: reduccin del tiempo deexposicin, dotacin, uso y mantenimiento de elementos de proteccin personal (EPP), y programaseducativos permanentes.

Los EPP deben incluir proteccin respiratoria y drmica. Los criterios de seleccin y uso dependern deactores relacionados con el ambiente de trabajo, la tarea desarrollada y el individuo expuesto.

Se recomienda el establecimiento de un programa de educacin permanente dirigido a los directivosy trabajadores expuestos a agentes carcingenos pulmonares, en concordancia con las polticas de

gestin de los riesgos umicos para la proteccin de la salud y prevencin de enermedades. Se recomienda incluir en los programas de vigilancia mdica a todos los trabajadores ue se encuentren

expuestos a sustancias carcingenas pulmonares en el lugar de trabajo con base en los listados de laIARC.

Los actores individuales ue se asocian con un incremento en el riesgo de desarrollar cncer de pulmnson el tabauismo y la presencia de enermedad pulmonar obstructiva crnica o de compromiso de launcin pulmonar.

Los exmenes de tamizaje diagnstico para cncer de pulmn en las personas de bajo riesgo y enauellos considerados de alto riesgo (umadores, etc.), no tiene utilidad en el seguimiento de personassanas.


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En los trabajadores a uienes se realiza monitoreo biolgico o seguimiento por exposicin a los agentesue se han asociado con cncer de pulmn, pero en donde el monitoreo o seguimiento se realizapara detectar o controlar otros eectos en la salud (p. ej. silicosis, asbestosis, alteraciones obstructivaspulmonares, etc.), los resultados de las pruebas deben conservarse adecuadamente durante unperiodo mnimo de 20 aos para documentar tambin la vigilancia de la salud del expuesto a agentes

carcingenos; la revisin retrospectiva de estas pruebas en los expuestos, en un tiempo igual al mximotiempo de latencia entre exposicin y eecto clnico se debe hacer durante el encuentro mdico paravigilar la condicin de salud de los expuestos.

Se deben establecer programas de control de tabauismo e invitar a los umadores a dejar el consumode cigarrillo; de igual manera, reorzar en los no umadores la conveniencia de no umar, para reducirel riesgo de cncer de pulmn.

El diagnstico de cncer pulmonar se basa en estudios imagenolgicos con indicaciones precisas. Seutilizan la RX de trax, el TAC de bajas dosis, Tomograa con Emisin de Positrones (PET): en los casosde dicil diagnstico se reuiere la realizacin de brobroncoscopia o biopsia transtorcica guiada poruoroscopia o TAC.

Cuando se sospeche clnicamente un cncer de pulmn se debe remitir al especialista para su estudio,

diagnstico, tratamiento y manejo de las complicaciones. El manejo de todo paciente con cncer pulmonar reuiere un grupo interdisciplinario (neumlogo,

cirujano de trax, radioterapeuta y onclogo) dependiendo del estado clnico y posibilidadesteraputicas. El tratamiento se basa en ciruga, uimioterapia y radioterapia concomitante de acuerdocon el tipo histolgico y la estadicacin.

La rehabilitacin del trabajador con cncer de pulmn debe apuntar a la rehabilitacin integral,con acciones simultneas en: promocin de la salud y la prevencin de la discapacidad; desarrollo,recuperacin y mantenimiento uncional; integracin socioocupacional. Los casos se deben identicary evaluar (diagnstico, pronstico uncional ocupacional y ormulacin del plan de rehabilitacin) loms precozmente posible como base para denir el proceso de rehabilitacin integral.

El programa de rehabilitacin pulmonar debe ser parte integral del manejo clnico de todos los pacientescon deterioro respiratorio, ya ue ha demostrado reducir la disnea, incrementar el desempeo ante elejercicio sico y mejorar la calidad de vida.

6. Marco conceptual

6.1. Deniciones caractersticas de los agentes carcingenos

El concepto de actor condicionante de la exposicin se reere a todo actor ue ejerce algunainuencia sobre la exposicin. Los actores condicionantes pueden clasicarse en relacin con el agente

(p. ej., caractersticas sicoumicas, persistencia en el organismo, bioacumulacin y toxicidad, entre otras);con las condiciones ambientales (p. ej., temperatura y ventilacin); con el lugar de trabajo (tipo de procesode produccin y de tecnologa, entre otros); con la organizacin del trabajo (recuencia y duracin de laestancia en cada puesto de trabajo), y con las caractersticas del trabajador (p. ej., obesidad, consumo dealcohol y de tabaco, estado de salud, edad, sexo y raza, entre otros). Los datos correspondientes a los actorescondicionantes de la exposicin son parmetros importantes de los ue pueden derivarse los indicadoresde exposicin, sobre todo cuando no existen datos directos de exposicin (Espinosa, 2005).

Es dicil saber el papel ue los dierentes carcingenos presentes en el medio laboral juegan en el desarrollodel carcinoma pulmonar debido a la interaccin de los mismos, la existencia simultnea de otros actores de


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riesgo conocidos como el tabaco, el periodo transcurrido entre la exposicin y el desarrollo de la enermedady la alta de inormacin sobre las sustancias a las ue los trabajadores estn expuestos.

Doll y Peto estimaron a comienzos de los aos 80 ue el 15% de los casos de cncer pulmonar en varonesy el 5% en mujeres tenan relacin con actores ocupacionales, ciras rerendadas posteriormente por otros

autores. La clave para el reconocimiento de un caso de cncer de pulmn de origen laboral es un alto gradode sospecha clnica (Prez de las Casas, 2005).

Vineis y Simonato (1991) estimaron el nmero de casos de cncer de pulmn y de vejiga de origenproesional, obtenidos de una revisin detallada de estudios de casos-controles, ue demuestran ue, enpoblaciones especcas situadas en zonas industriales, la proporcin de cncer de pulmn o de vejigadebida a exposiciones proesionales puede elevarse hasta el 40% (dependiendo no solo de las exposicionespredominantes a nivel local, sino tambin en cierto grado del mtodo utilizado para denir y valorar laexposicin) (OIT, 1998).

En Espaa, segn la base de datos CAREX (CARcinogen EXposure), se estima ue entre 1990 y 1993 haba 3,1millones de trabajadores (25% de los empleados) expuestos a sustancias reconocidas como carcingenos.El mayor nmero corresponda a la slice cristalina (400.000), humos de motor disel (275.000), radn(280.000) y benceno (90.000). Segn Garca y Kogevinas en 1991 un total de 3.011 muertes por cncer envarones y 272 en mujeres ueron atribuibles a actores laborales, correspondiendo el 65% de las ocurridasen varones a cncer de pulmn. El porcentaje total de muertes por cncer atribuidas a exposicin laborales del 4% (OIT, 1998).

La incidencia de cncer de pulmn por 100.000 habitantes en los aos 1992 a 1996, segn el registropoblacional de cncer de Cali, es en hombres 10,8 y, en mujeres, 4,6 (Espinosa, INC, 2006).

La IARC, dependiente de la Organizacin Mundial de la Salud, analiza las evidencias epidemiolgicas yexperimentales sobre el riesgo carcinognico de sustancias umicas, grupos de sustancias, mezclas de

agentes, procesos industriales, agentes sicos y biolgicos y, con base en dichas evidencias, las clasica enuno de cinco grupos:

Grupo 1: carcingeno probado.

Grupo 2 A: carcingeno probable.

Grupo 2 B: carcingeno posible.

Grupo 3: no clasicable como carcingeno en humanos.

Grupo 4: probablemente no carcingeno.

6.2. Eectos sobre la salud

6.2.1. Denicin de los desenlaces (enermedades o alteraciones) susrespectivos cdigos de CIE 10.

Los carcinomas de pulmn se dividen en dos grandes grupos clnicos ue reejan las dierencias en labiologa, evolucin, pronstico y manejo: cncer de clula peuea y de clula no peuea. Cerca del 80%son del segundo tipo. Sin embargo, ambos tipos pueden coexistir, lo ue sugiere una clula madre comnpara todos los tipos de cncer pulmonar.

A continuacin se presenta la clasicacin histolgica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),revisada 10 de octubre de 1998.


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Neoplasias Epiteliales Malignas

1. Carcinomas broncognicos de clulas no peueas.

Adenocarcinoma.

Variantes:

Carcinoma bronuioloalveolar.

Slido con ormacin de mucina.

Carcinoma papilar.

Acinar.

Adenocarcinoma con subtipos mixtos.

Carcinoma de clulas escamosas

Variantes

Clula Clara. Basaloide.

Papilar.

Clula peuea.

2. Carcinomas de clula grande.

Variantes

Carcinoma neuroendocrino de clula grande.

Carcinoma neuroendocrino mixto de clula grande.

Carcinoma similar al Linoepitelioma.

Carcinoma de clula clara. Carcinoma de clula grande con enotipo rabdoide.

3. Carcinoma Adenoescamoso

4. Carcinomas con elementos pleomrcos, sarcomatoides o sarcomatosos.

Carcinomas con clulas gigantes.

Carcinoma pleomrco.

Carcinoma con clula spindle.

Carcinoma con clula gigante.

Carcinosarcoma.

Balstoma pulmonar.

5. Tumores carcinoides.

Carcinoide tpico.

Carcinoide atpico.

6. Tumores de tipo salival.

Carcinoma mucoepidermoide.

Carcinoma adenoide ustico.

Otros.


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7. No Clasicados.

El carcinoma de clulas no peueas es el ms recuente de los cnceres de pulmn y de estos, el escamocelular

es de localizacin central y es el ms relacionado con el tabauismo. Se ha observado un aumento del tipo

adenocarcinoma, y se considera ue es por el cambio en el tabauismo siendo la inhalacin ms prounda

ya ue esta variedad es ms peririca en su presentacin.

El carcinoma de clulas peueas es un tipo de neoplasia neuroendocrina, pueden expresar algunas

hormonas ue pueden actuar localmente o en orma sistmica con maniestaciones para neoplsicas. Esta

variedad histolgica es mucho ms agresiva, corresponde al 20% de los cnceres de pulmn; al momento

del diagnstico se encuentran en estados avanzados, usualmente son centrales y por denicin no son de

tratamiento uirrgico.

Para los eectos de la presente gua, se consideran los siguientes tumores, segn la Clasicacin Internacional

de Enermedades, dcima revisin (CIE 10):

C341 Tumor maligno del lbulo superior, bronuio o pulmn

C342 Tumor maligno del lbulo medio, bronuio o pulmn

C343 Tumor maligno del lbulo inerior, bronuio o pulmn

C349 Tumor maligno de los bronuios o del pulmn, parte no especicada

6.2.2. Maniestaciones clnicas

La presencia de los sntomas en el momento del diagnstico vara entre un 40 al 90%, estos pueden ser

causados por extensin local o regional, as como la localizacin, tamao, nmero y localizacin de

las metstasis a distancia o maniestaciones paraneoplsicas. Algunos pacientes asintomticos sondiagnosticados incidentalmente en una radiograa de trax.

Los tumores ue crecen en las vas areas principales pueden causar principalmente tos, sibilancias o

hemoptisis. Tpicamente, esta ltima se presenta como esputo hemoptoico, y rara vez como hemoptisis

masiva. El crecimiento continuo de los tumores endobronuiales resulta en atelectasia con o sin neumona

o absceso. Si la pleura est comprometida, se presenta dolor pleurtico con o sin derrame pleural. La prdida

de la uncin pulmonar se asocia con disnea; la severidad de esta depender de la cantidad de pulmn

comprometido y de la capacidad uncional de base del paciente.

Dependiendo de su localizacin, el tumor primario puede invadir la pared torcica, produciendo dolorradicular y derrame pleural. El compromiso del surco superior denominado Tumor de Pancoast se caracteriza

por: plexopata brauial, sndrome de Hormer y dolor en el hombro. El compromiso mediastinal progresivo

puede causar sndrome de vena cava superior por compresin extrnseca, obstruccin intrnseca tumoral,

trombosis vascular; parlisis rnica, disagia o derrame pleural.

El dolor generalmente es de origen visceral y no parece relacionado con la invasin directa de las estructuras

locales. La astenia y adinamia estn reportadas en el 80% de los casos. Los sntomas de la enermedad

metastsica dependen del sitio especco comprometido.


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Una variedad de sndromes paraneoplsicos puede estar relacionada con el cncer de pulmn, muchasde estas condiciones no son especcas del cncer de pulmn pero se han documentado con relativarecuencia en individuos con esta enermedad. A continuacin se mencionan los ms recuentes:

Endocrinos

Hipercalcemia.Sndrome de Cushing.

Sndrome Carcinoide.

Hipoglicemia.

Hipertiroidismo.

Neurolgicos

Encealopata.

Degeneracin cerebelar subaguda.

Neuropata peririca.

Sndrome de Eaton Lambert.

Polimiositis.

Esquelticos

Hipocratismo digital.

Osteoartropata pulmonar hipertrca.

Hematolgicos

Anemia.

Reaccin leucemoide.

Trombocitosis y Trombocitopenia.

Eosinolia.

Cutneos

Hipercutneas.

Dermatomiositis.

Hiperpigmentacin.

Otros

Sndrome nertico.

Anorexia o cauexia.

Hiperamilasemia.


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Nivel de evidencia: 4

Grado de recomendacin: C

Resumen crtico de la evidencia

Segn Carlos Ruiz Frutos y otros (Salud Laboral, 2006) Desde el punto de vista de la prevencin, unalimitacin importante de las estrategias de identicacin de agentes carcingenos es la necesidad ueexistan casos de enermedad, demostrados por estudios epidemiolgicos, cuando lo preerible es anticiparsea ue estos ocurran.

El benecio de descubrir agentes carcingenos va ms all de la prevencin del cncer laboral puesto uemuchos de estos agentes estn presentes tambin en el medio ambiente e incluso en la dieta y en el mbitodomstico.

La IARC publica desde hace varias dcadas revisiones sobre conocimientos epidemiolgicos y experimentalesrelacionados con carcinogenicidad de dierentes sustancias umicas, grupos de sustancias, mezclas de

agentes, procesos industriales, agentes sicos y biolgicos a ue los seres humanos estn expuestos paraevaluar la inormacin en trminos de riesgo.

El tipo de conocimientos cientcos (o evidencia) ue se revisa antes de clasicar una sustancia comocarcingena incluye estudios epidemiolgicos en humanos, estudios experimentales en animales delaboratorio, metabolismo, mutagenicidad y cualuier otro aspecto relevante en toxicologa.

Las categoras de la clasicacin para carcingenos en humanos incluye desde comprobado carcingeno(grupo 1) hasta probablemente no carcingeno (grupo 4).

Es signicativo destacar ue la evaluacin de la IARC no indica de orma sistemtica si la exposicinevaluada debera ser considerada laboral y solo lista las localizaciones anatmicas para las ue existeriesgo de cncer.

De acuerdo con el listado de los agentes umicos carcingenos de uso en Colombia publicados por elInstituto Nacional de Cancerologa (INC) en el ao 2006, las siguientes 10 sustancias o agentes sonconsideradas como causantes de cncer pulmonar, extractadas del grupo 1 de la IARC:

Arsnico y compuestos de arsnico.

Asbestos.

Berilio y sus compuestos.

Cadmio y sus compuestos.

Cloruro de vinilo. Compuestos de cromo hexavalente.

Nuel y sus compuestos.

Slice cristalina.

Talco con bras asbestiormes, y

2, 3, 7 y 8 tetraclorodibenzo (b,e)(1,4) dioxina.

Dos de estos agentes carcingenos (slice cristalina y asbestos) ueron cubiertos en la GATISO NEUMO,publicada en el ao 2006, por el Ministerio de Proteccin Social y puede consultarse en versin pd en elsitio: www.ondoriesgosproesionales.gov.co/docs_grales/GATINEUMO_Vde_211206.pd


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El manual de agentes carcingenos del INC 2006, adicionalmente proporciona detalles de los usos yexposicin ocupacional de estos agentes as como las principales industrias donde se encuentran presentes.Un resumen de estos sectores se indica a continuacin:

Tabla 2

Procesos industriales en los que utiliza los principales agentes carcingenos en ColombiaCdigo, segn INC Agente Carcingeno Pulmonar Procesos Industriales

q2 Arsnico Fabricacin de vidrio; cermica, metales, esmaltado, industriapirotcnica, plaguicidas; pinturas, curtiembres; renera delpetrleo; tintas.

q3 Asbestos Minera, bricas de asbestos cemento, textiles, pastillas pararenos, industria automotriz, construccin.

q8 Berilio Minera, aleaciones, aviacin, automotriz, telecomunicaciones,electrnica y elctrica, undicin y esmaltado, laboratorios deinvestigacin, soldadura, cermica, abricacin de mecheros degas.

q10 Cadmio Renado de zinc, bateras, pigmentos y colorantes, cloruro depolivinilo (PVC), soldadura, cables y alambres telenicos, medicinaveterinaria.

q13 Cloruro de Vinilo Industria umica, produccin de plsticos, produccin de PVC.

q14 Cromo VI Elaboracin de pinturas industria textil, plsticos, pigmentos,curtiembres, industria metlica.

q20 Nuel Renera del nuel, electroplateado, soldadura, acero, minera,metalurgia, produccin de nuel, bateras.

q24 Slice cristalina Minera, canteras, cermica, construccin, alarera, ladrillera,vidrio, undicin, acabado de piezas metlicas (sand blasting)

q27 Talco con bras de asbesto Cermica, papel, armacutica, tintas y colorantes.

q28 2, 3, 7 y 8 tetraclorodibenzo(b,e) (1,4) dioxina.

Industria de papel y madera, incineradores industriales, aplicacinde herbicidas, industria umica.

Fuente: Espinosa et l., 2006.

Como se observa, cinco de los diez agentes carcingenos pulmonares de uso en Colombia son metales(50%); tres son minerales y dos son compuestos orgnicos.

De otra parte, la publicacin de los TLVs & BEIs de la ACGIH para el ao 2007 identica los siguientes agentescausantes de cncer pulmonar con asignacin A1: Conrmados carcingenos en humanos:

Arsnico, CAS: 7440-37-1.

Berilio, CAS: 7440-41-7.

Asbestos, todas las ormas, CAS: 1332-21-4.

Bis clorometil ter, CAS: 542-88-1.

Procesos con minerales ue contienen cromo, sin CAS.

Cromo hexavalente, como Cr, sin CAS.

Nuel, compuestos inorgnicos, sin CAS.

Subsuluro de nuel, CAS: 12035-72-2.

Cloruro de vinilo, CAS 75-01-4.


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Al realizar una comparacin entre los agentes carcingenos pulmonares de uso en Colombia y losreconocidos por la ACGIH, es posible destacar coincidencias en los siguientes casos: Arsnico, berilio,asbestos, compuestos de cromo hexavalente, compuestos de nuel y cloruro de vinilo.

El anlisis global anterior sugiere ue el cncer pulmonar en Colombia de origen ocupacional podra

esperarse en primera medida en trabajadores expuestos a los elementos y compuestos metlicos incluidosen esta gua; en segundo lugar, en trabajadores expuestos a slice cristalina y asbestos y, en tercer lugar,en trabajadores vinculados con procesos relacionados con la abricacin y el procesamiento del plsticoy en particular del cloruro de vinilo monmero, materia prima para la elaboracin del PVC (cloruro depolivinilo).

La casi totalidad de los expertos en higiene ocupacional considera ue el inicio de un proceso dereconocimiento o identicacin de los riesgos umicos en los sitios de trabajo, incluidos los agentescarcingenos, debe concentrarse en el proceso productivo, en la orma o circunstancias a ue son expuestoslos trabajadores y en las caractersticas sicoumicas y toxicolgicas de estas sustancias y agentes.

Existen numerosas uentes de inormacin ue especican los pasos ue son reueridos para realizar losprocesos de reconocimientos apropiados; por ejemplo, en Estados Unidos de Amrica se utilizan con esten, las hojas de datos seguridad de materiales conocidas como MSDS (por sus siglas en ingls) o HDS (Hojasde Seguridad).

Una MSDS contiene inormacin sobre los compuestos umicos, el uso, el almacenaje, el manejo, losprocedimientos de emergencia y los eectos potenciales a la salud relacionados con un material peligroso.Las MSDS contienen mucha ms inormacin sobre el material de la ue aparece en la etiueta del envase.El abricante del material prepara y redacta las MSDS correspondientes.

La importancia de la MSDS es ue proporciona inormacin sobre: la constitucin umica del material, laspropiedades sicas del material o los eectos rpidos sobre la salud ue lo hacen peligroso de manejar el

nivel de euipos de proteccin ue se deben usar para trabajar de orma segura, el tratamiento de primerosauxilios ue se debe suministrar si alguien ueda expuesto, la planicacin necesaria para manejar conseguridad los derrames, incendios y operaciones cotidianas, entre otras.

En los programas de comunicacin del riesgo y respetando el derecho de los trabajadores de conocer losriesgos ue existen en el lugar de trabajo, las hojas de seguridad de materiales o MSDS son la herramientabsica para la prevencin del riesgo y educacin en el tema (WHO 1994, OIT 2003). Se debe tener en cuentaue por su origen (abricantes o vendedores de sustancias) es posible ue no se incluya toda la inormacinsobre el riesgo, en especial cuando se trata de eectos a largo plazo, como el ue es objeto de la presente gua.

Se recomienda la consulta de las Fichas Internacionales de Seguridad qumica (FISq) elaboradas mediante

colaboracin de varias instituciones de gran reconocimiento internacional y ue son publicadas por elCentro internacional de Seguridad en el Trabajo (CIS) de la OIT, disponibles en la siguiente direccin eninternet: http://www.mtas.es/insht/ipcsnspn/spanish.htm

En septiembre de 2005, el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH en ingls) public lanueva edicin de su legendario Pocket Guide to Chemical Hazards, editado por primera vez en 1974. Se tratade una obra pionera en su gnero ue ahora est disponible en internet. Contiene inormacin toxicolgicapara casi setecientas sustancias umicas e incluye algunos datos como los valores inmediatamentepeligrosos para la vida y la salud, entre otros. El documento comprimido puede descargarse e instalarsedesde la siguiente pgina web: http://www.cdc.gov/niosh/npg


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La cantidad utilizada, es decir, si se trata de mililitros o gramos (peuea), kilos o litros (medianas) otoneladas y metros cbicos (grandes).

La combinacin de estas variables da como resultado unos niveles de riesgo, ranueados del 1 al 4,donde el nivel 1 es de menor riesgo y el nivel 4 corresponde a sustancias extremadamente txicas o de

moderada toxicidad ue por ser utilizadas en gran cantidad pueden pasar rpidamente a la atmserarespiratoria.

Los agentes carcingenos, solos o en mezclas, son clasicados en el nivel de riesgo 4, independiente delos parmetros de medicin establecidos en el modelo de la OIT. Sin embargo, se recomienda aplicaresta estrategia si se tiene en cuenta ue los agentes umicos carcinognicos son

pulmon cancer

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