cadernos de atenÇÃo bÁsica - diretrizes nasf

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  • Braslia DF2010

    DIRETRIZES DO NASF:Ncleo de Apoio a Sade da Famlia

    CADERNOS DE ATENO BSICA

    MINISTRIO DA SADE

  • Braslia DF2010

    Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

    Cadernos de Ateno Bsica, n. 27

    DIRETRIZES DO NASF:Ncleo de Apoio a Sade da Famlia

    MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

    Departamento de Ateno Bsica

    CADERNOS DE ATENO BSICA

    Este material destinado prioritariamente para os profissionais do NASF

    e os da Equipe de SF. Deve ser conservado em

    seu local de trabalho.

  • 2010 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

    Srie A. Normas e Manuais TcnicosCadernos de Ateno Bsica, n. 27Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares

    Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaEsplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, Sala 655CEP: 70058-900, Braslia DFTel.: (61) 3315-2497Fax: (61) 3326-4340Home page: www.saude.gov.br/dab

    Ficha Catalogrfica

    Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do NASF: Ncleo de Apoio a Sade da Famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 152 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Caderno de Ateno Bsica, n. 27)

    ISBN 978-85-334-1697-0

    1. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). 2. Assistncia sade. 3. Polticas pblicas em sade. Ttulo. II. Srie.

    CDU 613.9-055

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2010/0075

    Ttulos para indexao:Em ingls: Guidelines from the NASF: Support Nucleus Familys HealthyEm espanhol: Directrices del NASF: Ncleo de Apoyo a la Salud de la Familia

    Superviso Geral:Claunara Schilling Mendona

    Coordenao Geral:Nulvio Lermen Junior

    Coordenao Tcnica Geral:Rosani PaganiClesimary Evangelista Molina Martins

    Coordenao Editorial:Antnio Sergio de Freitas FerreiraInaiara BraganteRenata Ribeiro Sampaio

    Reviso Tcnica Geral:Flavio GoulartRosani Pagani

    Colaboradores na Revisopor Captulos:Clesimary Evangelista Molina Martins Fabiane MinozzoJuliana Oliveira SoaresSamantha FranaIvana Cristina de Holanda C. BarretoLuiz Antonio Marinho Pereira Yara Maria de Carvalho

    Elaborao Tcnica:AutoresNCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA - NASFRosani PaganiGustavo Tenrio CunhaTeresa MartinsAdriana Miranda de Castro

    Olga Vnia Matoso de OliveiraNulvio Lermen Junior

    SADE MENTAL NO NASF Fabiane MinozzoRosani PaganiKarime da Fonseca PrtoTaciane Monteiro Sonia SaraivaMichele Peixoto QuevedoDaniel Almeida GonalvesSandra FortesPedro Gabriel Godinho Delgado

    REABILITAO E A SADE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NO NASFClesimary Evangelista Molina MartinsCristiane RochaMaria Alice PedottiRenata dos Humildes OliveiraFabiana RegolinSamara KielmannSimone de Pdua AyresVania PriamoErika Pisaneschi

    AES DE ALIMENTAO E NUTRIO NO NASF Ana Beatriz VasconcellosAna Carolina FeldenheimerDirceu Ditmar KlitzkeGisele Ane BortoliniHelen Alto Duar

    Janine Gilberti CoutinhoJuliana Paulo e SilvaKathleen Sousa OliveiraPatrcia Chaves GentilSheila Rotenberg

    ASSISTNCIA FARMACUTICA NO NASFAlvimar Botega Jos Miguel do Nascimento JuniorKatia Regina Torres Kelli Engler Dias Leandro Ribeiro Molina Silvana Nair Leite Vera Lcia Tierling

    INTERSETORIALIDADE, REDES SOCIAIS E PARTICIPAO CIDAD: O SERVIO SOCIAL NO NASFEdelves Vieira RodriguesFrancisca Lopes de SouzaMartinho Braga Batista e SilvaMaria Socorro de Arajo Dias

    ATENO INTEGRAL SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE NO NASFAna SudriaDilma Lucena de OliveiraLivia Penna Firme RodriguesThereza de Lamare Franco NettoMarisilda Brochado RanzeiroMaria de Lourdes Magalhes Zuleica Portela Albuquerque

    ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER NO NASFDilma Lucena De OliveiraSandra FortesLidiane Ferreira Gonalves

    AS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO NASFAna Rita NovaesAngelo Giovani RodriguesCarmem De SimoniDivaldo DiasHelvo Slomp JuniorKatia Torres Marcelo Maravieski Marco Giostri Maria Rocineide Ferreira da SilvaVera Lcia de Azevedo DantasSoraya Terra CouryPRTICAS CORPORAIS E ATIVIDADE FSICA NO NASFDanielle Keylla Alencar CruzNormalizao:Aline Santos JacobArte-final e diagramao:Artmix - Studio de Criao

    Colaboradores Finalizando encontra-se os nomes dos profissionais do Municpio de Sobral e de So Paulo, que enriqueceram este caderno com suas ricas contribuies na oficina, advinda da experincia vivenciada na Sade da Famlia.

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

  • APRESENTAO .....................................................................................................7

    1 NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA .......................................................91.1 Introduo ..................................................................................................91.2 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF): aspectos normativos ...........101.3 Sobre o conceito de apoio matricial .........................................................111.4 O NASF e sua misso ...............................................................................131.5 NASF: princpios e diretrizes gerais ............................................................161.6 NASF: processos de trabalho ....................................................................201.7 Ferramentas tecnolgicas para o NASF ......................................................241.8 Finalizando para iniciar ...............................................................................31

    2 SADE MENTAL NO NASF ..............................................................................332.1 Introduo ................................................................................................332.2 Cenrio atual dos transtornos mentais no Brasil.........................................342.3 Sade mental na ateno primria: diretrizes e prioridades ........................362.4 Estratgias de integrao NASF Equipe de Sade da Famlia ....................392.5 Consideraes finais .................................................................................44

    3 REABILITAO E A SADE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NO NASF.............463.1 Introduo ................................................................................................463.2 A reabilitao nas polticas sociais brasileiras ...............................................473.3 A reabilitao nos ncleos de apoio sade da famlia NASF .....................493.4 Observaes finais ....................................................................................57

    4 ALIMENTAO E NUTRIO NO NASF........................................................594.1 Introduo ...............................................................................................594.2 Segurana alimentar e nutricional e direito humano alimentao adequada ................................................................................................604.3 Perfil epidemiolgico e nutricional da populao brasileira .........................614.4 Aes de alimentao e nutrio na ateno primria sade ...................634.5 Possibilidades de atuao do nutricionista da equipe do NASF ...................714.6 Concluso ................................................................................................73

    5 ASSISTNCIA FARMACUTICA NO NASF ........................................................755.1 Introduo ................................................................................................755.2 Planejamento das aes de assistncia farmacutica no NASF ....................765.3 Promoo do uso racional de medicamentos ............................................775.4 Educao permanente em sade ..............................................................785.5 Gesto da assistncia farmacutica ............................................................795.6 Participao social .....................................................................................815.7 Atividades de assistncia saude ...............................................................815.8 Prticas integrativas e complementares ......................................................855.9 Consideraes finais .................................................................................86

    SUMRIO

  • 6 INTERSETORIALIDADE, REDES SOCIAIS E PARTICIPAO CIDAD: O SERVIO SOCIAL NO NASF .........................................................................88

    6.1 Introduo ...............................................................................................886.2 O servio social no NASF .........................................................................896.3 Consideraes finais .................................................................................96

    7 ATENO INTEGRAL SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE NO NASF...........................................................................................................97

    7.1 Introduo ...............................................................................................977.2 O papel do NASF na ateno integral sade da criana ..........................987.3 Concluses .............................................................................................107

    8 ATENO INTEGRAL SAUDE DA MULHER NO NASF ..............................1098.1 Introduo ..............................................................................................1098.2 A ateno integral sade da mulher ......................................................1108.3 O papel dos grupos ................................................................................115

    9 AS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO NASF ...................1169.1 Medicina tradicional chinesa ....................................................................1169.1.1 Acupuntura ..........................................................................................1179.1.2 Prticas corporais .................................................................................1179.1.2.1 Do-in ...............................................................................................1179.1.2.2 Lian gong em 18 terapias ..................................................................1189.2 Tai chi chuan ..........................................................................................1199.3 Homeopatia ...........................................................................................1199.3.1 Medicamentos homeopticos ..............................................................1209.4 Polticas pblicas envolvidas .....................................................................1209.4.1 Poltica nacional de prticas integrativas e complementares no SUS .......1209.4.2 Poltica nacional de plantas medicinais e fitoterpicos (PNPMF) .............1219.4.3 As PICS e o processo de trabalho no NASF .........................................121

    10 PRTICAS CORPORAIS E ATIVIDADE FSICA NO NASF..............................12410.1 Introduo ...........................................................................................12410.2 PCAF: aspectos conceituais ...................................................................12510.3 Responsabilidades profissionais nas PCAF ..............................................12610.4 As PCAF e os processos de trabalho no NASF ......................................12810.5 Consideraes finais .............................................................................133

    REFERNCIAS .....................................................................................................134

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    APRESENTAO

    A Ateno Primria Sade (APS) representa um complexo conjunto de conhecimentos e procedimentos e demanda uma interveno ampla em diversos aspectos para que se possa ter efeito positivo sobre a qualidade de vida da populao. Na definio j clssica de Brbara Starfield, APS representa o primeiro contato na rede assistencial dentro do sistema de sade, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da ateno, alm da coordenao da assistncia dentro do prprio sistema, da ateno centrada na famlia, da orientao e participao comunitria e da competncia cultural dos profissionais. So assim estipulados seus atributos essenciais: o acesso de primeiro contato do indivduo com o sistema de sade, a continuidade e a integralidade da ateno, e a coordenao da ateno dentro do sistema.

    A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), vertente brasileira da APS, caracteriza-se como a porta de entrada prioritria de um sistema de sade constitucionalmente fundado no direito sade e na equidade do cuidado e, alm disso, hierarquizado e regionalizado, como o caso do SUS. A ESF vem provocando, de fato e de direito, um importante movimento de reorientao do modelo de ateno sade em nosso pas.

    Assim que, dentro do escopo de apoiar a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e ampliar a abrangncia, a resolutividade, a territorializao, a regionalizao, bem como a ampliao das aes da APS no Brasil, o Ministrio da Sade criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), mediante a Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008.

    Um Nasf deve ser constitudo por uma equipe, na qual profissionais de diferentes reas de conhecimento atuam em conjunto com os profissionais das equipes de Sade da Famlia, compartilhando e apoiando as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das equipes de SF. Tal composio deve ser definida pelos prprios gestores municipais e as equipes de SF, mediante critrios de prioridades identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupaes. O Nasf no se constitui porta de entrada do sistema para os usurios, mas sim de apoio s equipes de SF.

    O Nasf deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas APS, a saber: ao interdisciplinar e intersetorial; educao permanente em sade dos profissionais e da populao; desenvolvimento da noo de territrio; integralidade, participao social, educao popular; promoo da sade e humanizao.

    Assim, a organizao dos processos de trabalho dos Nasf, tendo sempre como foco o territrio sob sua responsabilidade, deve ser estruturada priorizando o atendimento compartilhado e interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e

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    responsabilidades mtuas, gerando experincia para todos os profissionais envolvidos, mediante amplas metodologias, tais como estudo e discusso de casos e situaes, projetos teraputicos, orientaes e atendimento conjunto etc.

    Intervenes diretas do Nasf frente a usurios e famlias podem ser realizadas, mas sempre sob encaminhamento das equipes de SF com discusses e negociao a priori entre os profissionais responsveis pelo caso. Tal atendimento direto e individualizado pelo Nasf ocorrer apenas em situaes extremamente necessrias. Devem ser lembradas ainda as diversas modalidades de interveno no territrio, por exemplo, no desenvolvimento de projetos de sade no territrio; no apoio a grupos; nos trabalhos educativos e de incluso social; no enfrentamento de situaes de violncia e ruptura social; nas aes junto aos equipamentos pblicos. Todas so tarefas a serem desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF e outros setores interessados.

    A organizao e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf dependem de algumas ferramentas j amplamente testadas na realidade brasileira, como o caso do Apoio Matricial, da Clnica Ampliada, do Projeto Teraputico Singular (PTS), do Projeto de Sade no Territrio (PST) e a Pactuao do Apoio, a serem apresentadas e debatidas nas pginas a seguir.

    A constituio de uma rede de cuidados uma das estratgias essenciais dentro da lgica de trabalho de um Nasf. Para tanto, sua equipe e as equipes de SF devero criar espaos de discusses internos e externos, visando o aprendizado coletivo. Dentro de tal perspectiva, o Nasf deve buscar superar a lgica fragmentada da sade para a construo de redes de ateno e cuidado, de forma corresponsabilizada com a ESF. a situao desejvel, mas que no acontecer de forma espontnea e natural. Sendo assim, necessrio que os profissionais do Nasf assumam suas responsabilidades em regime de cogesto com as equipes de SF e sob a coordenao do gestor local, em processos de constante construo.

    O Nasf composto de nove reas estratgicas, que representam os diversos captulos da presente publicao. So elas: sade da criana/do adolescente e do jovem; sade mental; reabilitao/sade integral da pessoa idosa; alimentao e nutrio; servio social; sade da mulher; assistncia farmacutica; atividade fsica/prticas corporais; prticas integrativas e complementares.

    A expectativa da equipe que elaborou este Caderno, voltado especificamente para o tema dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, de que se possa realmente fortalecer a APS no Pas, por meio do aumento do conhecimento das equipes que nela atuam, sejam das equipes de SF, dos Nasf, sejam da gesto em geral.

    Ministrio da Sade

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    91 NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA

    1.1 INTRODUO

    O Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, nos ltimos anos, vem mostrando significativos avanos desde sua criao pela constituio de 1988. Entre eles est a ampliao do nmero de equipes de Sade da Famlia, com cobertura crescente da populao brasileira e melhoria na assistncia e de seus mecanismos gestores.

    A Ateno Primria Sade (APS), conjunto de aes em sade desempenha-das pela Sade da Famlia, algo complexo e que demanda intervenes amplas em mltiplas facetas da realidade, para que se possa obter efeito positivo sobre a sade e a qualidade de vida da populao, o que comprovado por meio de evidncias em diversos pases do mundo. Assim, recomenda-se a utilizao de saberes de variadas origens para que a APS possa ser mais eficaz e resolutiva, saberes tanto especficos da sade como de outros campos de conhecimento, como cultura, assistncia social, gesto, esporte, lazer etc., compreendendo um exerccio permanente de interdiscipli-naridade e de intersetorialidade.

    A Ateno Primria Sade definida como o primeiro contato na rede assisten-cial dentro do sistema de sade, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da ateno, alm de representar a coordenao da assistncia dentro do prprio sistema, da ateno centrada na famlia, da orientao e participao comu-nitria e da competncia cultural. Ela compreende quatro atributos essenciais: o acesso (primeiro contato do indivduo com o sistema de sade), a continuidade do cuidado, a integralidade da ateno e a coordenao do cuidado dentro do sistema. Ademais, a presena de outras trs caractersticas, chamadas atributos derivados, qualificam as aes em Ateno Primria Sade: a ateno sade centrada na famlia (orientao familiar), a orientao comunitria e a competncia cultural.

    Esses atributos podem ser avaliados separadamente, apesar de se apresentarem intimamente inter-relacionados na prtica clnica. Assim, um servio de ateno sade dirigida populao geral pode ser considerado provedor de Ateno Primria quando apresenta os quatro atributos essenciais, aumentando seu poder de interao com os indivduos e com a comunidade ao apresentar tambm os atributos derivados.

    A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como componente estruturante do sistema de sade brasileiro tem provocado um importante movimento com o intuito de reor-denar o modelo de ateno no SUS. O principal propsito da ESF reorganizar a prti-ca da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade para mais perto das famlias e, com isso, melhorar a qualidade de vida da populao.

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    O processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia o elemento-chave para a busca permanente de comunicao e troca de experincias e conhecimentos entre os integrantes da equipe e destes com a comunidade. As equipes de SF so compostas por no mnimo um mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Pode ser ampliada com a equipe de Sade Bucal, na qual esto presentes: dentista, auxiliar em sade bucal e tcnico em sade bucal.

    Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de no mximo quatro mil pessoas de uma determinada rea, e estas passam a ter corresponsabilidade no cuidado sua sade. A atuao das equipes ocorre no territrio, principalmente, nas unidades bsicas de Sade da Famlia, nas residncias e nos espaos comunitrios. A ESF caracteriza-se por ser a porta de entrada de um sistema hierarquizado e regio-nalizado de sade tendo sob sua responsabilidade um territrio definido, com uma populao delimitada, partindo do conhecimento do perfil epidemiolgico e demo-grfico de sua rea de atuao, podendo intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade est exposta, de forma a oferecer s pessoas ateno integral, perma-nente e de qualidade.

    1.2 NCLEOS DE APOIO SADE DA FAMLIA (NASF): ASPECTOS NORMATIVOS

    O Ministrio da Sade criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), me-diante a Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008. O principal objetivo foi o de apoiar a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede de servios, alm de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Bsica, e aumentar a resolutividade dela, reforando os processos de territorializao e regionalizao em sade.

    A referida Portaria traz como pressupostos polticas nacionais diversas, tais como: de Ateno Bsica; de Promoo da Sade; de Integrao da Pessoa com Deficincia; de Alimentao e Nutrio; de Sade da Criana e do Adolescente; de Ateno In-tegral Sade da Mulher; de Prticas Integrativas e Complementares; de Assistncia Farmacutica; da Pessoa Idosa; de Sade Mental; de Humanizao em Sade, alm da Poltica Nacional de Assistncia Social e da Sade do Homem.

    O Nasf uma estratgia inovadora que tem por objetivo apoiar, ampliar, aperfei-oar a ateno e a gesto da sade na Ateno Bsica/Sade da Famlia. Seus requisitos so, alm do conhecimento tcnico, a responsabilidade por determinado nmero de equipes de SF e o desenvolvimento de habilidades relacionadas ao paradigma da Sade da Famlia. Deve estar comprometido, tambm, com a promoo de mudanas na atitude e na atuao dos profissionais da SF e entre sua prpria equipe (Nasf), incluindo na atuao aes intersetoriais e interdisciplinares, promoo, preveno, reabilitao

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    da sade e cura, alm de humanizao de servios, educao permanente, promoo da integralidade e da organizao territorial dos servios de sade.

    O Nasf deve ser constitudo por equipes compostas por profissionais de diferen-tes reas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com os profissionais das equipes de Sade da Famlia, com foco nas prticas em sade nos territrios sob responsabilidade da equipe de SF.

    1.3 SOBRE O CONCEITO DE APOIO MATRICIAL

    O correto entendimento da expresso apoio, que central na proposta dos Nasf, remete compreenso de uma tecnologia de gesto denominada apoio matri-cial, que se complementa com o processo de trabalho em equipes de referncia.

    Equipes de referncia representam um tipo de arranjo que busca mudar o padro dominante de responsabilidade nas organizaes: em vez das pessoas se responsabili-zarem por atividades e procedimentos (geralmente uma responsabilidade quantitativa), o que se busca construir a responsabilidade de pessoas por pessoas. Ou seja, formar uma equipe em que os trabalhadores tenham uma clientela sob sua responsabilidade, por exemplo, uma equipe responsvel por certo nmero de leitos em um hospital ou, como no caso da equipe de SF, a responsabilidade por uma clientela dentro de um territrio de abrangncia. Ento, aqui essencial ressaltarmos que, quando falamos de equipe de referncia no Caderno, remetemos-nos equipe de Sade da Famlia, que a referncia de sade para certa populao na APS.

    No entanto, no somente a definio da responsabilizao sobre uma clientela que define a equipe de referncia. Refere-se, tambm, a outra dimenso: a distribuio do poder que se quer na organizao. Assim, uma equipe de referncia definida tam-bm por uma coordenao (gerncia) comum e deve enfrentar a herana das linhas de produo tayloristas nas organizaes da sade, nas quais o poder gerencial estava atrelado ao saber disciplinar fragmentado e as chefias se dividiam por corporaes. Por exemplo, a presena de uma chefia de enfermagem, outra chefia de mdicos e outra ainda de ACS, em vez de uma coordenao (gerncia) por equipe, aumentando a chance de fragmentao do trabalho em uma equipe de SF, produzindo uma tendncia de responsabilidade maior para com uma atividade corporativa do que propriamente com o resultado final para o usurio. Na prtica, essas chefias por corporaes pro-fissionais produzem arranjos que desvalorizam ou rivalizam com a desejvel grupali-dade da equipe, dando origem, assim, a diferentes times: de ACS, de mdicos etc.

    A proposta de equipe de referncia (equipe de SF) na APS parte do pressu-posto de que existe interdependncia entre os profissionais. Prioriza a construo de objetivos comuns em um time com uma clientela adscrita bem definida. Assim, uma

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    das funes importantes da coordenao (gerncia) de uma equipe de referncia justamente produzir interao positiva entre os profissionais em busca das finalidades comuns. Apesar das diferenas entre eles, sem tentar eliminar essas diferenas, mas aproveitando a riqueza que ela proporciona.

    O apoio matricial ser formado por um conjunto de profissionais que no tm, necessariamente, relao direta e cotidiana com o usurio, mas cujas tarefas sero de prestar apoio s equipes de referncia (equipes de SF). Assim, se a equipe de referncia composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na conduo de problemas de sade dos clientes, eles devero acionar uma rede assistencial necessria a cada caso. Em geral em tal rede que estaro equipes ou servios voltados para o apoio matricial (no caso, os Nasf), de forma a assegurar, de modo dinmico e interativo, a retaguarda especializada nas equipes de referncia (no caso, as equipes de Sade da Famlia). Vale ressaltar aqui que o Nasf est inse-rido na rede de servios dentro da APS assim como as equipes de SF, ou seja, ele faz parte da APS.

    O apoio matricial apresenta as dimenses de suporte: assistencial e tcnico-pe-daggico. A dimenso assistencial aquela que vai produzir ao clnica direta com os usurios, e a ao tcnico-pedaggica vai produzir ao de apoio educativo com e para a equipe. Essas duas dimenses podem e devem se misturar nos diversos momentos.

    Fica claro, portanto, que o conceito de apoio matricial tem uma dimenso si-nrgica ao conceito de educao permanente. Como exemplo, podemos lembrar o fato de que no possvel a nenhum trabalhador em sade esquivar-se de lidar em alguma medida com os afetos nas relaes teraputicas, por mais que se trate de um tema especfico de psiclogos e psiquiatras. Cabe, portanto, aos profissionais da rea psi, quando percebem dificuldades de uma equipe nesse campo, exercitar a dimenso tcnico-pedaggica a partir das discusses de casos e temas, de forma a compartilhar seu conhecimento especfico com a equipe de SF, para que possa lidar com esse saber e fazer dele conhecimento de todos.

    Um pressuposto fundamental da proposta do Nasf o de que deve ocorrer a compreenso do que conhecimento nuclear do especialista e do que conhecimento comum e compartilhvel entre a equipe de SF e o referido especialista. Tal conheci-mento, todavia, sempre situacional e mutante. Por exemplo: uma equipe que lidasse com grande nmero de crianas com obesidade ou sobrepeso teria que incorporar grande quantidade de conhecimentos sobre o manejo dessas condies. Assim, um pediatra que fizesse apoio matricial a essa equipe teria que investir grande energia na dimenso tcnico-pedaggica, compartilhando conhecimentos com a equipe para que ela pudesse se aproximar da resolutividade desejada para esses casos. Isso vale para um psiclogo, para um nutricionista ou para qualquer outro especialista que preste apoio

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    para essa equipe. Entretanto, os mesmos especialistas, ao realizar apoio a outra equipe, em uma populao diferente, tero que oferecer conhecimentos diferenciados para serem incorporados pela nova equipe.

    Outro aspecto-chave no processo de trabalho dos profissionais a definio das tarefas a serem estabelecidas e ajustadas entre gestor, equipe do Nasf e equipe de SF e que devem ser definidas e detalhadas de forma cuidadosa, em funo de uma constru-o compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias e de critrios para acionar o apoio. Nessa relao entre gestor, equipe de SF e equipe do Nasf, deve imperar a flexibilidade, tanto para os critrios como para as prprias atividades do apoiador, ou seja, tudo isso deve ser considerado de forma dinmica e sempre sujeita a reavaliao e reprograma-o. Essa uma tarefa importante dos gestores. Devem-se estar atentos tambm a:

    Explicitar e negociar atividades e objetivos prioritrios; definir claramentequem so os seus usurios; avaliar a capacidade de articulao com as equi-pes de SF e o trabalho em conjunto com elas; identificar as possveis corres-ponsabilidades e parcerias; construir e acompanhar as atividades mediante indicadores de impacto.

    A rigor, as equipes do Nasf tero dois tipos de responsabilidades: sobre a po-pulao e sobre a equipe de SF. Seu desempenho dever ser avaliado no s por indicadores de resultado para a populao, mas tambm por indicadores de resultado da sua ao na equipe. Exemplo: um indicador importante do resultado do trabalho de apoio de um psiclogo a uma equipe de SF a diminuio de pedidos de encami-nhamentos (mais bem designados agora como compartilhamento) de transtornos de ansiedade. Esses indicadores de resultados na populao e na equipe devem ser constantemente acompanhados e, se for o caso, reprogramados. Ou seja, a maior parte dos indicadores de resultado ajustados com equipes e com os profissionais do Nasf transitria.

    O conceito de apoio matricial e mais ainda sua prtica constituem aspectos re-lativamente novos no mbito do SUS, sendo sugeridas as leituras complementares indicadas na seo especfica (ver ao final deste captulo).

    1.4 O NASF E SUA MISSO

    Desafios essenciais esto permanentemente colocados APS, como a am-pliao progressiva de sua cobertura populacional e sua integrao rede assis-tencial, ligados tanto ao aumento de sua resolutividade quanto de sua capacidade de compartilhar e fazer a coordenao do cuidado. O Nasf, como organismo vinculado equipe de SF, compartilha tais desafios e deve contribuir para o au-mento da resolutividade e a efetivao da coordenao integrada do cuidado na

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    APS. Assim, apoio e compartilhamento de responsabilidades so aspectos centrais da misso dos Nasf.

    A proposta dos Nasf pode ser mais bem compreendida com a exposio de alguns pressupostos, enumerados no quadro abaixo.

    I: CONHECIMENTOAo reconhecer que h temas/situaes demandadas equipe de Sade da Famlia, faz-se necessrio que identifique o que mais prevalente no seu territrio. Ela deve organizar suas ofertas levando-se em conta as especificidades da clientela adscrita, que inclui o contexto local. Uma clientela predominantemente idosa, por exem-plo, exige que a equipe desenvolva certa especializao nesse ciclo de vida. Uma grande clientela dependente do uso de lcool e outras drogas exige a priorizao de conhecimentos sobre processos sociais e subjetivos que auxiliem na sua abor-dagem individual e familiar. Quanto maior o reconhecimento dos problemas dos usurios pelos profissionais, maior probabilidade de melhora subsequente. Assim, no se trata de exigir que a equipe saiba tudo, at porque a clientela no apresenta tudo como demanda, mas saber o que necessrio para alcanar a resolutividade desejada e de responsabilidade da Ateno Primria Sade no sistema de sade. Acrescente-se que na mesma rea existam tambm problemas menos prevalentes, como usurios com doenas raras, porm crnicas, pessoas vivendo com Aids ou com lpus. Tais casos tambm exigiro da equipe determinado conhecimento que poder ser construdo e utilizado no decorrer do tempo (acompanhamento lon-gitudinal) para melhor fazer a coordenao do caso e compartilhar o atendimento com os outros servios ou profissionais. Esse primeiro pressuposto fundamental porque d direcionalidade para a proposta do Nasf, ratificando sua complementari-dade em relao s equipes da Sade da Famlia e possibilitando a compreenso da importncia da contratao de seus profissionais. A constituio de um Nasf pressu-pe um processo de discusso, negociao e anlise dos gestores juntamente com as equipes de SF, uma vez que so elas que conhecem as necessidades em sade de seu territrio e podem identificar os temas/situaes em que precisaro de apoio.O Nasf, ento, poder contribuir tambm com as equipes de SF nos temas menos prevalentes em que ela considere fundamental acrescentar competncias.

    II: GESTO DAS EQUIPESPela complexidade do trabalho em sade e o compromisso da APS com a melhoria crescente da resolutividade dos respectivos servios, a criao do Nasf insere outros profissionais no processo de gesto compartilhada do cuidado. No entanto, somente implantar o Nasf no suficiente para que ele funcione no apoio gesto integrada do cuidado, uma vez que no se trata simplesmente de aumentar o time. A equipe

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    populao, desenvolve no plano da gesto vnculo especfico entre um grupo de pro-fissionais e determinado nmero de usurios. Isso possibilita uma gesto mais cen-trada nos fins (coproduo de sade e de autonomia) do que nos meios (consultas por hora, por exemplo) e tende a produzir maior corresponsabilizao entre profis-sionais, equipe e usurios. Essa equipe de sade ter, no Nasf, o apoio matricial, seja pela modalidade de atendimento compartilhado, pela discusso de casos/formulao de projetos teraputicos, seja pelos projetos de sade no territrio. O atendimento compartilhado consiste em realizar interveno tendo como sujeitos de ao o pro-fissional de sade e o apoiador matricial em regime de coproduo. A inteno possibilitar a troca de saberes e de prticas em ato, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos. A discusso de casos e formulao de projetos terapu-ticos consiste na prtica de reunies nas quais participam profissionais de referncia do caso em questo, de um usurio ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe de apoio matricial. A ideia rever e problematizar o caso contando com aportes e poss-veis modificaes de abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever um planejamento de aes que pode ou no incluir a participao direta do apoio ou de outros servios de sade da rede, de acordo com as necessidades levantadas. Implantar o Nasf implica, portanto, a necessidade de estabelecer espaos rotinei-ros de reunio para pactuar e negociar o processo de trabalho: discusso de casos, definio de objetivos, critrios de prioridade, gesto das filas de compartilhamento (encaminhamento), critrios de avaliao dos trabalhos, resoluo de conflitos etc. Nada disso acontece automaticamente e torna-se necessrio que os profissionais as-sumam sua responsabilidade na cogesto e os gestores coordenem esses processos, em constante construo, do trabalho transdisciplinar.

    III: COORDENAO DO CUIDADO

    A coordenao de casos uma de suas caractersticas mais importantes da APS, pois possibilita definio clara de responsabilidade pela sade do usurio, considerando-o como sujeito em seu contexto e no decorrer do tempo em oposio a uma aborda-gem fragmentada por recortes disciplinares (estmago, emoo, alimentao etc.). As caractersticas da Ateno Primria de primeiro contato com as famlias, acompanha-mento longitudinal e insero territorial protegem os usurios de intervenes exage-radas, desarticuladas e no negociadas com eles. A coordenao de casos ocorre em trs cenrios: 1) Dentro do estabelecimento de Ateno Primria, quando os usurios so vistos por vrios membros da equipe e as informaes a respeito do usurio so geradas em diferentes lugares (por exemplo, laboratrios). 2) Com outros especialistas chamados para fornecer aconselhamento ou intervenes de curta durao. 3) Com outros especialistas que tratam de um usurio especfico por um longo perodo de tempo, devido presena de um distrbio especfico.

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    A coordenao do cuidado significa para a equipe assumir o usurio, mesmo (ou tal-vez principalmente) quando h procedimentos ou aspectos do problema de sade que ela no domina totalmente, ou no lhe caiba executar (cirurgia ou tratamento prolongado, por exemplo). No seria porque um usurio est sob cuidados quimio-terpicos para um problema oncolgico, ou porque necessita de uma abordagem de um psiquiatra ou psiclogo, que os conhecimentos obtidos pelo vnculo, o se-guimento ao longo do tempo e a abordagem contextual (que inclui a famlia, entre outras dimenses) tornar-se-iam menos importantes. Ao contrrio, justamente nesses momentos de maior gravidade que esses conhecimentos da equipe de Sa-de da Famlia so fundamentais para a eficcia clnica.Vale acrescentar que, quem est na Ateno Primria Sade tem um ponto de vista diferente e complementar ao de quem est em outros servios de sade da rede (servio hospitalar, unidades de urgncia e emergncia, centro de especialida-des). A equipe de SF tem mais chances de conhecer a famlia ao longo do tempo, conhecer a situao afetiva, as consequncias e o significado do adoecimento de um de seus membros.

    Podem ento ser estabelecidos como pontos de sntese na misso do Nasf os seguintes aspectos:

    a) O Nasf no se constitui porta de entrada do sistema para os usurios, mas apoio s equipes de Sade da Famlia;

    b) Vincula-se a um nmero de equipes de Sade da Famlia em territrios defini-dos, conforme sua classificao;

    c) A equipe do Nasf e as equipes de Sade da Famlia criaro espaos de discus-ses para gesto do cuidado: reunies e atendimentos compartilhados consti-tuindo processo de aprendizado coletivo;

    d) O Nasf deve ter como eixos de trabalho a responsabilizao, gesto com-partilhada e apoio coordenao do cuidado, que se pretende pela Sade da Famlia.

    1.5 NASF: PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS

    A integralidade pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos Nasf. Ela pode ser compreendida em trs sentidos: (a) a abordagem integral do indivduo levando em considerao seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitu-dinal; (b) as prticas de sade organizadas a partir da integrao das aes de promoo, preveno, reabilitao e cura; alm de (c) a organizao do sistema de sade de forma a garantir o acesso s redes de ateno, conforme as necessidades de sua populao.

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    Na implantao da proposta do Nasf, h que se estar atento ao risco da fragmenta-o da ateno. Se incorporar abordagens disciplinares variadas pode adicionar qualidade ao atendimento, isso tambm pode gerar a no responsabilizao, tanto em termos indivi-duais como coletivos, mediante a focalizao em aspectos parciais do indivduo, com ine-vitveis danos sade. O conceito de ateno integral pode ser uma contribuio impor-tante na organizao do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentao.

    O conceito de integralidade tambm uma das diretrizes do SUS, ao lado da universalidade do acesso, do cuidado organizado em rede, da prioridade das aes preventivas, sem detrimento das assistenciais, bem como da equidade da oferta e das oportunidades em sade. Mas isso implica modificao profunda dos modelos de aten-o e de gesto dos processos de trabalho em sade at hoje vigentes.

    consensual que a amplitude da prtica da integralidade exija que os sistemas organi-zados a partir da APS reconheam a grande variedade de necessidades relacionadas sade e disponibilize os recursos para abord-las. A reflexo sobre a integralidade deve, todavia, ampliar o conceito constitucional, em busca de outras possibilidades, ou seja, a integralidade como trao da boa medicina, como modo de organizar as prticas em sade e como ele-mento da construo de polticas especiais. Com efeito, no modo tradicional dos sistemas de sade, notria a fragmentao da atitude dos mdicos e dos outros profissionais de sade, reduzindo o usurio a mero sistema biolgico, desconsiderando seu sofrimento e outros aspectos envolvidos na sua qualidade de vida. Assim, a integralidade deve ser considerada como um valor e estar presente na atitude do profissional no encontro com seus usu-rios, no qual dever reconhecer demandas e necessidades de sade, bem como incorporar aes de promoo, preveno, assim como aes curativas e reabilitadoras.

    Outro conjunto de sentidos para a integralidade est baseado na importncia de organizar as prticas dos servios de sade de forma orientada pelas necessidades da populao, sejam estas explcitas ou no. Para isso, importante equilibrar a demanda espontnea com a programada, ampliando o acesso da populao aos servios de sa-de. Alm disso, a integralidade tambm sinaliza para a construo das polticas gover-namentais de enfrentamento de certos problemas de sade e necessidades de grupos especficos, que subentende a captao das vrias nuanas que envolvem a ateno sade. Dessa forma, a integralidade tomada como ampliao do horizonte de inter-veno sobre problemas.

    A busca da integralidade nos servios de sade deve ser, portanto, um processo em construo, sendo a equipe de SF um frtil campo ao fomento da ateno integral. Em tal contexto, as equipes dos Nasf devero atuar em conjunto com as equipes de Sade da Famlia, apoiando-as para que possam incrementar no s a integralidade, mas tambm a resolutividade, a qualidade do cuidado, as aes de promoo de sade e o acompanhamento e monitoramento em seus diversos aspectos.

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    Alm da integralidade, outros princpios e diretrizes devem orientar as aes a se-rem desenvolvidas pelo Nasf, com reflexos bvios no processo de trabalho das equipes de SF. O quadro abaixo resume esses aspectos.

    TERRITRIOO territrio um conjunto de sistemas naturais e artificiais que engloba indivduos e instituies, independentemente de seu poder. Deve ser considerado em suas divises jurdicas e polticas, suas heranas histricas e seus aspectos econmicos e normativos. nele que se processa a vida social e nele tudo possui interdependncia, acarretando no seu mbito a fuso entre o local e o global. Como decorrncia, as equipes de SF precisam conhecer a realidade do territrio em suas vrias dimenses, identificando as suas fragilidades e possibilidades, figurando-a como algo vivo e dinmico.

    EDUCAO POPULAR EM SADE

    Tem como finalidade a apurao, a sistematizao de modos de sentir, pensar, sonhar, querer, agir e se expressar das pessoas. Deve ser um modo orgnico, participativo e prazeroso de cuidar da sade e de fazer a gesto dos territrios, por meio dos indi-vduos, como sujeitos do seu prprio processo de trabalho, do seu conhecimento.

    INTERDISCIPLINARIDADE o trabalho em que as diversas aes, saberes e prticas se complementam. Disci-plinas implicam condutas, valores, crenas, modos de relacionamento que incluem tanto modos de relacionamento humano quanto de modos de relao entre sujeito e conhecimento. O prefixo inter indica movimento ou processo instalado tanto entre quanto dentro das disciplinas. A interdisciplinaridade envolve relaes de interao dinmica entre saberes. No projeto interdisciplinar no se ensina, nem se aprende: vive-se, exerce-se. Ela deve ser entendida tambm como uma atitu-de de permeabilidade aos diferentes conhecimentos que podem auxiliar o proces-so de trabalho e a efetividade do cuidado num determinado momento e espao.

    PARTICIPAO SOCIAL

    Envolve o fortalecimento dos espaos sociais, comunitrios e locais em geral, com foco na gesto participativa. Trata-se, portanto, de fortalecer os processos de produo das neces-sidades da vida por seus prprios protagonistas, partilhando poder e construindo um pro-cesso poltico-pedaggico de conquista de cidadania e fortalecimento da sociedade civil.

    INTERSETORIALIDADEO conceito ampliado de sade e o reconhecimento de uma complexa rede de con-dicionantes e determinantes sociais da sade e da qualidade de vida exigem dos pro-fissionais e equipes trabalho articulado com redes/instituies que esto fora do seu prprio setor. A intersetorialidade essa articulao entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos, a fim de abordar um tema ou situao em conjunto. Essa forma de trabalhar, governar e construir polticas pblicas favorece a superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas sociais para produzir efeitos mais significativos na sade da populao.

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    EDUCAO PERMANENTE EM SADEAs necessidades do servio e das equipes que nele atuam exigem trabalhar com a aprendizagem significativa, envolvendo os fatores cognitivos, relacionais e de atitudes, visando qualificar e (re)organizar os processos de trabalho. O processo de educao permanente possibilita principalmente a anlise coletiva do processo de trabalho para efetivar a ao educativa. Assim, a aprendizagem dever ocorrer em articulao com o processo de (re)organizao do sistema de sade. O processo de trabalho envolve mltiplas dimenses organizacionais, tcnicas, sociais e humanas. Portanto, o saber tcnico apenas um dos aspectos para a transformao das prticas, e a formao dos profissionais deve envolver os aspectos humanos e pessoais, os valores, os sentimen-tos, a viso de mundo de cada um, bem como cada um percebe e representa o SUS. Deve-se trabalhar com a transformao das prticas profissionais e da organizao do trabalho simultaneamente.

    HUMANIZAO

    Entendida como uma possibilidade de transformar as prticas de ateno e gesto no SUS, a partir de construes coletivas entre gestores, trabalhadores e usurios, atores sociais implicados com a produo de sade. efetivada quando os princpios do SUS so traduzidos a partir da experincia concreta do trabalhador e do usurio num cam-po do trabalho concreto e, nesse caso, o usurio deve ser entendido como cidado em todas suas dimenses e redes de relaes. Implica apostar na capacidade criativa, na possibilidade de reinventar formas de relao entre pessoas, equipes, servios e polticas, atuando em redes, de modo a potencializar o outro, a defender a vida de todos e qualquer um.

    PROMOO DA SADE uma das estratgias de organizao da gesto e das prticas em sade, no deve ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos que informam e capacitam indivduos e organizaes, ou que buscam controlar as condies de sade em grupos populacionais especficos. Sua maior contribuio a profissionais e equipes a compreenso de que os modos de viver de homens e mulheres so produtos e produtores de transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais. Dessa maneira, as condies econmicas, sociais e polticas do existir no devem ser tomadas, to somente, como meros contextos para conhecimento e possvel interveno na realidade , e sim como prticas sociais em transformao, exigin-do constante reflexo das prticas do setor sade. Para a promoo da sade, fundamental organizar o trabalho vinculado garantia de direitos de cidadania e produo de autonomia de sujeitos e coletividades. Trata-se de desenvolver aes cotidianas que preservem e aumentem o potencial individual e social de eleger for-mas de vida mais saudveis. Aes que ocorrero tanto ao nvel da clnica quanto na realizao e/ou conduo de grupos participativos sobre as suas necessidades especficas ou na comunidade.

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    O tema dos princpios e diretrizes que regem a atuao do Nasf, sem embargo do consenso obtido em torno dele, objeto de estudos aprofundados na literatura da sade. A seo final deste captulo traz sugestes de leituras complementares referen-tes a esses tpicos.

    1.6 NASF: PROCESSOS DE TRABALHO

    Nos termos da Portaria no 154, existem duas modalidades de Nasf: o Nasf 1, composto por no mnimo cinco profissionais com formao universitria, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, mdico ginecologista, profissional da educao fsica, mdico homeopata, nutricio-nista, mdico acupunturista, mdico pediatra, mdico psiquiatra e terapeuta ocupa-cional. Cada um desses Nasf deve estar vinculado a um mnimo de oito e mximo de 20 equipes de SF, exceto nos estados da Regio Norte, onde o nmero mnimo passa a ser cinco.

    O Nasf 2 dever ter no mnimo trs profissionais, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, profissional da educao fsica, nutricionista e terapeuta ocupacional; e se vincular a no mnimo trs equipes de SF.

    A definio dos profissionais que iro compor cada tipo de Nasf de responsa-bilidade do gestor municipal, seguindo, entretanto, critrios de prioridade identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupaes.

    O Nasf organizar o seu processo de trabalho com foco nos territrios de sua responsabilidade, conjuntamente com as equipes de SF que a ele se vinculam de forma a priorizar:

    (a) Aes clnicas compartilhadas, para uma interveno interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilidades mtuas, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos. Com nfase em estudo e discusso de casos e situaes, realizao de projeto teraputico singular, orientaes, espaos de reunies, bem como consultas/atendimentos conjuntos, apoio por telefone, e-mail etc.

    (b) Intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias, com discusso e negociao a priori com os profissionais da equipe de SF responsveis pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo Nasf se d apenas em situ-aes extremamente necessrias e, quando ocorrer, continuar mantendo contato com a equipe de SF, que no se descomprometeria com o caso, ao contrrio, procuraria redefinir um padro de seguimento complementar e compatvel ao cuidado oferecido pelo Nasf diretamente ao usurio, ou famlia ou comunidade.

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    (c) Aes compartilhadas nos territrios de sua responsabilidade desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF. E outros setores como o desenvolvimento do projeto de sade no territrio, planejamentos, reunies, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de incluso social, enfrentamento da violncia, aes junto aos equipamen-tos pblicos, como escolas, creches, igrejas, pastorais etc.

    Do ponto de vista das responsabilidades individuais e coletivas dos profissionais do Nasf, algumas consideraes devem ser feitas, como j colocado anteriormente, as metas a serem estipuladas para os profissionais do Nasf dependem da capacidade do profissional apoiador de articular e trabalhar em conjunto com as equipes de SF. Como as equipes do Nasf tero dois focos de responsabilidade, populao e equipe, suas me-tas de trabalho devero conter indicadores de resultado para a populao, mas tambm indicadores de resultado da sua ao na equipe.

    Podem ser enumeradas algumas sugestes de tpicos a serem ajustados como itens de responsabilidade dos profissionais do Nasf, organizados por categorias temti-cas, conforme se mostra no quadro abaixo.

    DEFINIO DE INDICADORES E METASCritriosparaadefinioderesultadoseimpacto:referncianapopulaogeral;foco

    na qualidade da ateno da equipe de referncia equipe de SF (exemplo: incorpo-rao de conhecimentos e diminuio de pedidos de consultas desnecessrias aos profissionais do Nasf, capacidade de reconhecer e utilizar critrios de risco e priorida-de adequados aos encaminhamentos).

    DefiniodemetasdeatendimentodecadaprofissionaldoNasf:nmeromximodeusurios de tratamento prolongado e definio de indicadores de resultado para esses grupos especficos (adeso, internao, capacidade de compartilhamento do cuidado por parte da equipe de SF).

    Definiodosnmerosdeusuriosdetratamentotemporrioouparaexclusodehiptese diagnstica (essa categoria no pode ser acompanhada por longo prazo e o apoiador deve se empenhar na reduo dela junto s equipes de SF, mediante apoio pedaggico).

    Estimativaserevisesdeindicadoresemetasdevemserconstantementerevistasem conjunto com os profissionais.

    AGENDAS DE TRABALHO

    Partedeveser reservadaparaatividadespedaggicas (exemplo:participaoemreunies de equipes de SF; discusses e construo de projetos teraputicos e te-mas tericos; atendimento compartilhado; visitas domiciliares, quando necessrio).

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    Outraparte:atividadesassistenciaisdiretas,quandoforocaso.

    Disponibilidadedetemporeservadoparaasaesnoterritriojuntosequipesde SF.

    Disponibilidadeparaacessosdiretosnoprogramadosoucontatostelefnicos,viainternet, pela equipe de SF.

    Estimativaserevisesdaagendadeatividadesdevemserconstantementerevistasem conjunto com os profissionais.

    ATIVIDADES PEDAGGICAS

    Importante:confrontodesaberrecortadoporolhardisciplinarcomarealidadedaateno integral faz aumentar nmero de variveis e complexidade dos problemas.

    Buscarapoios(gestor,academia,outrosespecialistas)umavezqueessaatividadeno costuma fazer parte da formao profissional.

    TRABALHO EM GRUPOS/EQUIPE

    Importante:amaiorpartedosprofissionaisdesadenotemformaobsicaquevalorize o trabalho em equipe.

    Fomentareincentivarosgruposafazeremcontratosdefuncionamentoemespa-os coletivos (reunies).

    Devemserobjetosdeatenoespecialprocessosquedevemserestimuladospelos gestores: (a) sigilo relativo s reunies de equipe; (b) disposio para crtica com maturidade, em dupla via: fazer crtica e receber crtica de forma adequada um aprendizado coletivo que deve ser estimulado; (c) reconhecimento e lida com conflitos de forma positiva, considerando que grupalidade idealizada e sem conflitos no existe e impede a riqueza da explicitao das diferenas e empobre-ce o espao coletivo; (d) reconhecimento de que o amadurecimento do grupo depende da capacidade de tomar as diferenas e conflitos na sua dimenso posi-tiva e produtora.

    Espaocoletivo:cultivadoevalorizadocomomomentoextremamenteimportan-te, no qual ocorrem decises e aprendizados.

    Interrupesdevemsernegociadasnogrupo(exemplo:usodecelulares,evasodos profissionais durante o tempo da reunio de equipe para atender agenda de usurios).

    Decisesdevemsertomadaseexecutadas;evitarquesetermineumadiscussosem as decises possveis; zelar pelo cumprimento do que for decidido. E tambm reavaliar constantemente o que foi decidido.

    Alm desses conjuntos de itens de responsabilidade relativos ao processo de trabalho dos Nasf, existem aspectos operacionais a serem considerados, por exemplo, nas aes por rea estratgicas especificadas, que so: Sade da Criana e Adolescen-te; Sade da Mulher; Sade Mental; Servio Social; Assistncia Farmacutica; Atividade

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    Fsica/Prticas Corporais; Prticas Integrativas e Complementares; Reabilitao/Sade Integral da Pessoa Idosa; Alimentao e Nutrio; a serem detalhadas em outros cap-tulos deste Caderno.

    Existem tambm aes que so comuns a todos os membros da equipe Nasf, conforme mostra o quadro a seguir.

    QUADRO: NASF ATRIBUIES COMUNS AOS DIVERSOS MEMBROS DA EQUIPE

    Identificar,emconjuntocomasequipedeSFeacomunidade,asatividades,asaes e as prticas a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;

    Identificar,emconjuntocomasequipedeSFeacomunidade,opblicoprioritrioa cada uma das aes;

    Atuar,deformaintegradaeplanejada,nasatividadesdesenvolvidaspelasequipesde SF e de Internao Domiciliar, quando estas existirem, acompanhando e aten-dendo a casos, de acordo com os critrios previamente estabelecidos;

    Acolherosusuriosehumanizaraateno;Desenvolvercoletivamente,comvistas intersetorialidade,aesquese inte-

    grem a outras polticas sociais, como educao, esporte, cultura, trabalho, lazer, entre outras;

    Promoveragestointegradaeaparticipaodosusuriosnasdecises,pormeio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade;

    Elaborarestratgiasdecomunicaoparadivulgaoesensibilizaodasatividadesdos Nasf por meio de cartazes, jornais, informativos, faixas, flderes e outros ve-culos de informao;

    Avaliar,emconjuntocomasequipedeSFeosConselhosdeSade,odesen-volvimento e a implementao das aes e a medida de seu impacto sobre a situao de sade, por meio de indicadores previamente estabelecidos;

    ElaboraredivulgarmaterialeducativoeinformativonasreasdeatenodosNasf;Elaborarprojetosteraputicos,pormeiodediscussesperidicasquepermitam

    a apropriao coletiva pelas equipes de SF e os Nasf do acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada.

    Dentro de tais perspectivas, o processo de implementao do Nasf implica a necessidade de estabelecer espaos rotineiros de discusses e de planejamento em equipe (Nasf) e entre equipes (Nasf e equipe de SF). Com reunies para definir objeti-vos, critrios de prioridades, critrio de avaliao dos trabalhos, resoluo de conflitos, discusses de casos/situaes, entre outros.

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    1.7 FERRAMENTAS TECNOLGICAS PARA O NASF

    Para a organizao e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf, algu-mas ferramentas tecnolgicas podem ser enumeradas, seja de apoio gesto, como a Pactuao do Apoio, seja de apoio ateno, das quais so exemplos: o apoio matricial (descrito anteriormente), a Clnica Ampliada, o Projeto Teraputico Singular (PTS) e o Projeto de Sade no Territrio (PST), a serem detalhadas nas linhas adiante.

    PactuaodoApoio

    Podemos delimitar a Pactuao do Apoio em duas atividades:

    - Avaliao conjunta da situao inicial do territrio entre os gestores, equi-pes de SF e o Conselho de Sade.

    A possibilidade de formar a equipe do Nasf, dentro dos moldes referidos, pres-supe um processo de anlise dos gestores juntamente com as equipes de SF e os conselhos de sade. Antes de definir quais profissionais faro parte do Nasf em cada regio, importante que o gestor coordene um processo de discusso, negociao e anlise com as equipes de SF e com a participao social, para definir quais profissionais sero contratados. A participao das equipes de SF e dos representantes da populao fundamental, porque conhecem profundamente as necessidades em sade de seu territrio e podem identificar os temas/situaes em que mais precisam de apoio. Essa participao tambm importante porque esse o primeiro momento da relao des-sas equipes e da populao com os profissionais do Nasf, ainda que eles ainda no este-jam presentes, e vai facilitar um vnculo positivo entre populao, equipes e profissionais do Nasf. Isso deve acontecer no somente no incio da implantao, mas tambm ao longo do tempo, em momentos de ampliaes, modificaes, transformaes etc.

    - Pactuao do desenvolvimento do processo de trabalho e das metas, entre os gestores, a equipe do NASF, a equipe SF e a participao social.

    Esta uma atividade que deve ser rotineira, muito importante que os gestores, equipes de SF, Conselho local de Sade e o NASF pactuem metas e o processo de trabalho, tal pactuao deve abranger a definio de:

    Objetivosaseremalcanados;

    Problemasprioritriosaseremabordados;

    Critriosdeencaminhamentooucompartilhamentodecasos;

    Critriosdeavaliaodotrabalhodaequipeedosapoiadores;e

    Formasdeexplicitaoegerenciamentoresolutivodeconflitos.

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    Tudo isso no acontece automaticamente, tornando-se assim necessrio que os profissionais assumam sua responsabilidade na cogesto e os gestores coordenem esses processos, em constante construo.

    O quadro leituras recomendadas, ao final do texto, traz algumas indicaes para aprofundamento do leitor sobre essa ferramenta de gesto.

    Clnica Ampliada

    A proposta de Clnica Ampliada se direciona a todos os profissionais que fazem clnica, ou seja, os profissionais de sade na sua prtica de ateno aos usurios. Toda profisso faz um recorte, um destaque de sintomas e informaes, cada uma de acordo com seu ncleo profissional. Ampliar a clnica significa justamente ajustar os recortes tericos de cada profisso s necessidades dos usurios. A Clnica Ampliada pode ser caracterizada pelos seguintes movimentos:

    1. COMPREENSO AMPLIADA DO PROCESSO SADEDOENA

    A Clnica Ampliada busca evitar abordagem que privilegie excessivamente alguma ma-triz de conhecimento disciplinar. Ou seja, cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrrio da realidade (por exemplo, na mesma situao clnica, podem-se enxergar vrios aspectos: patologias orgnicas, foras sociais, produo de subjetividade etc.) e cada recorte poder ser mais ou menos relevante em cada momento. A Clnica Ampliada busca construir snteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a situao real do trabalho em sade, vivida a cada instante por sujeitos reais. Esse eixo da Clnica Ampliada traduz-se ao mesmo tempo em um modo de fazer a clnica diferente e na ampliao do objeto de trabalho, com a necessria incluso de novos instrumentos.

    2. CONSTRUO COMPARTILHADA DOS DIAGNSTICOS E TERAPUTICAS

    Reconhecer a complexidade da clnica pode produzir uma sensao de desamparo nos profissionais de sade, na medida em que fica evidente a dificuldade em se obter os resultados idealizados de forma unilateral. necessrio, portanto, um segundo eixo de trabalho na Clnica Ampliada, que a construo compartilhada dos diagns-ticos e teraputicas. Ou seja, necessrio, em um grande nmero de vezes, alguma mudana na autoimagem e/ou na expectativa pessoal do profissional de sade em relao ao seu trabalho, de forma que ele no pretenda estabelecer uma relao unilateral com o paciente. Justamente, o reconhecimento da complexidade deve sig-nificar o reconhecimento da necessidade de compartilhar diagnsticos e problemas, assim como propostas de soluo. Este compartilhamento vai tanto na direo da equipe de sade, dos servios de sade e da ao intersetorial, como tambm do compartilhamento com os usurios. O que significa dizer que, ainda que frequente

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    mente no seja possvel resultados ideais, aposta-se que aprender a fazer algo em vrias dimenses do problema, de forma compartilhada, infinitamente mais poten-te do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Ou seja, evidente que as questes sociais e subjetivas no se resolvem de forma mgica e simples, mas fazer alguma atuao sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas no existem. Evidentemente este eixo da clnica compartilhada nos obriga a um reconhecimento da singularidade de cada situao, para ponderar o quanto possvel e necessrio compartilhar diagnsticos e decises.

    3. AMPLIAO DO OBJETO DE TRABALHO

    As doenas, as epidemias e os problemas sociais acontecem em pessoas e, portanto, o objeto de trabalho de qualquer profissional de sade deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que o ncleo profissional ou a especialidade sejam bem deli-mitados. No entanto, um desafio importante para a Clnica Ampliada na atualidade que o objeto de trabalho restrito costuma produzir tambm nos profissionais um objeto de investimento restrito. O que significa dizer que se aprende a gostar e a identificar-se com procedimentos e atividades parciais no processo de tratamento. O que pode significar, por outro lado, NO gostar de outras atividades fora do ncleo profissional. Pior ainda, possvel que uma compreenso ampliada provoque uma grande sensao de insegurana profissional, porque necessariamente traz a neces-sidade de lidar com as incertezas do campo da sade. Essas dificuldades fazem parte do desafio da Clnica Ampliada e no devem ser consideradas exceo, mas parte do processo de mudana e qualificao no processo de trabalho em sade.

    4. A TRANSFORMAO DOS MEIOS OU INSTRUMENTOS DE TRABALHOOs meios ou instrumentos de trabalho tambm se modificam intensamente na Cl-nica Ampliada. So necessrios arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas organizaes e rede assis-tencial). Mas, principalmente, so necessrias tcnicas relacionais que permitam uma cl-nica compartilhada. A capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), de lidar com condutas automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso de problemas so-ciais e subjetivos, com a famlia, a comunidade, entre outras pessoas e grupos sociais.

    5. SUPORTE PARA OS PROFISSIONAIS DE SADEA clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora (ainda que falsa-mente protetora), porque permite ao profissional no ouvir uma pessoa ou um coletivo em sofrimento e, assim, no lidar com a prpria dor ou medo que, potencialmente, o trabalho em sade pode trazer. Um exemplo clssico desse mecanismo inconsciente ainda no de todo debelado a forma como servios de sade de oncologia justificavam o no atendimento ou o atendimento deliberadamente precarizado de pacientes terminais ou fora de proposta te-raputica. O argumento (sustentado pela cultura institucional) era de que os servios deveriam ser voltados queles que tinham chances de serem curados. Com isso, os pacientes terminais

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    ficavam sem atendimento: sem sedao, hidratao e outros procedimentos mnimos para uma sobrevida digna. At hoje o Brasil um pas que ainda tem dificuldades na pres-crio de analgesia para pacientes terminais embora seja prdigo com a prescrio de ansiolticos, antidepressivos e outros analgsicos sociais. O fato que a dificuldade dos profissionais de lidar com a morte (em grande medida inconsciente) produzia argumenta-o falsa em relao ao atendimento de pacientes terminais, inventando uma falsa relao de mtua excluso entre os pacientes com chance de cura e os, supostamente, sem chance de cura. Esse tipo de problema fica evidenciado na medida em que se prope a Clnica Ampliada. Problemas crnicos, sociais ou subjetivos podem produzir a mesma reao nos profissionais de sade que os pacientes terminais nos servios de oncologia. Aqui o aspecto cognitivo importante, mas no suficiente, porque necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, identificaes positivas e negativas com os diversos tipos de situ-ao. necessrio, nesse processo, que se enfrente um forte ideal de neutralidade e de no envolvimento profissional, prescrito nas faculdades de sade, que muitas vezes coloca uma interdio para os profissionais de sade quando o assunto a prpria sub-jetividade. A partir disso, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas discusses de caso (PTS) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que esto com alguma dificuldade em lidar com esse processo (por exemplo, enviando sistematicamente os profissionais que apresentam algum sintoma para os servios de sade mental). As dificuldades pes-soais no trabalho em sade refletem, na maior parte das vezes, problemas no processo de trabalho (a baixa grupalidade solidria na equipe, a alta conflitividade, a fragmentao etc.). Resumindo, o suporte aos profissionais de modo que possam realizar uma Clnica Ampliada se justifica porque no possvel fazer clnica COM o outro sem lidar CON-SIGO mesmo.

    ProjetoTeraputicoSingular

    A discusso em equipe de casos clnicos, principalmente se mais complexos, um recurso clnico e gerencial importantssimo. A existncia desse espao de cons-truo da clnica privilegiada para o apoio matricial e, portanto, para o trabalho dos profissionais do Nasf.

    O Projeto Teraputico Singular (PTS) um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. uma variao da discusso de caso clnico. Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno sade mental como forma de pro-piciar uma atuao integrada da equipe valorizando outros aspectos, alm do diagnsti-co psiquitrico e da medicao, no tratamento dos usurios.

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    Representa o PTS, portanto, um momento de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para definio de propostas de aes. importante destacar que o PTS pode ser elaborado para grupos ou famlias, e no s para indivduos.

    O PTS se desenvolve em quatro momentos, sintetizados no quadro a seguir.

    DIAGNSTICOAvaliao/problematizao dos aspectos orgnicos, psicolgicos e sociais, bus-cando facilitar uma concluso, ainda que provisria, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. O conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica e social, muito til e deve ser valorizado na discusso. A vulnerabilidade possi-bilita uma leitura mais singular da situao de cada sujeito individual ou coletivo, enfrentando de certa forma as insuficincias da generalizao do conceito de risco (e grupos de risco). A equipe procura compreender como o sujeito sin-gular se coproduz diante da vida e da situao de adoecimento. Como operam os desejos e os interesses, assim como o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Uma ateno especial deve estar voltada para as potencialidades, as vi-talidades do sujeito. Ainda forte o hbito na clnica dos profissionais de sade de restringir-se somente aos problemas e dificuldades; enquanto que, buscando as potencialidades, mais fcil encontrar aliados para o Projeto Teraputico, lembrando que os desejos so, frequentemente, um bom sinalizador das poten-cialidades e vitalidades.Esse momento deve tentar captar como o sujeito singular coproduzido diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como tambm o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Uma funo tambm importan-te desse momento produzir algum consenso operativo sobre afinal quais os problemas relevantes tanto do ponto de vista dos vrios membros da equipe 1 quanto do ponto de vista do(s) usurio(s) em questo. Na medida em que se conversa sobre hipteses e problemas, importante no se limitar a eles: at onde for possvel, muito til na construo do Projeto Teraputico investir nas explicaes, na genealogia dos eventos e das pessoas envolvidas (por que tal hiptese ou fato ocorreu?) 2.

    __________________________1 No incomum ou eventual que os problemas sejam diferentes para cada envolvido no caso, ou que, mesmo quando h concor-

    dncia, a prioridade atribuda aos problemas por cada membro da equipe seja diferente, produzindo paralisia ou acirrando conflitos. No mnimo uma oportunidade equacionar um problema comum no trabalho em equipe, qual seja, de uma situao em que todos estejam remando muito, mas cada um para uma direo diferente.

    2 Tal pessoa tem depresso diz-se na equipe. Ou poliqueixosa ou hipertensa. Em todos os casos habitual no buscar compreen-der por que essas pessoas esto assim. Se tudo veio a ser como diz Nietzsche como elas se constituram, como chegaram nessa situao? Essa busca da equipe, com abertura para narrativas, costuma ser extremamente teraputica para o usurio e para a equipe, alm de ser til para a construo do PTS.

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    DEFINIO DAS METAS

    Sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, mdio e longo prazo que sero negociadas com o sujeito doente e as pessoas envolvidas. A negociao dever ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor com o usurio. importante definir as tarefas de cada um com clareza. Escolher um profissional de referncia, que na Ateno Bsica pode ser qualquer membro da equipe de Sade da Famlia independentemente da formao, uma estratgia para favorecer a continui-dade e articulao entre formulao, aes e reavaliaes. Ele se manter informado do andamento de todas as aes planejadas no Projeto Teraputico. Ser aquele que a famlia procura quando sente necessidade e com o qual negocia as propostas teraputicas. O profissional de referncia tambm aciona a equipe do Nasf caso acontea um evento muito importante e articula grupos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do Projeto Teraputico.

    AVALIAO

    Momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes dos rumos tomados.

    ProjetodeSadenoTerritrio(PST)

    A partir do conceito ampliado da sade e frente complexidade crescente em se trabalhar com os determinantes sociais da sade, coloca-se o desafio de se organizar estratgias de gesto que integrem os diferentes planos de cuidado existentes no ter-ritrio, seja voltado para as pessoas, famlias, grupo especfico (gestantes, hipertensos etc.) e comunitrio.

    O Projeto de Sade no Territrio (PST) pretende ser uma estratgia das equi-pes de SF e do Nasf para desenvolver aes efetivas na produo da sade em um territrio que tenham foco na articulao dos servios de sade com outros servios e polticas sociais de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e comunidades.

    O PST deve iniciar-se pela identificao de uma rea e/ou populao vulnervel ou em risco. Tal identificao pode acontecer a partir de um caso clnico que chame a ateno da equipe, como uma idosa com marcas de queda e que pode ser vtima de violncia. Bem como pode ser feita com base na anlise da situao em sade. Outro exemplo: a alta prevalncia de adolescentes grvidas.

    identificao segue-se a elaborao e consolidao de um entendimento mais aprofundado da situao/necessidade em sade, no qual se trabalhar com: (a) justifica-tiva da priorizao de certa rea e/ou populao vulnervel ou em risco; (b) compreen-so do processo histrico e social singular daquele territrio que produziu a vulnerabi-

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    lidade/risco; (c) definio dos objetivos das equipes de sade com relao rea e/ou populao desejos, limites, possibilidades; (d) estabelecimento das aes que seriam efetivas para alcanar os objetivos das equipes de sade; (e) identificao de outros atores sociais e/ou instituies seriam importantes para o projeto e poderiam com ele estar comprometidos.

    Toda essa primeira fase da construo do projeto de responsabilidade das equi-pes de sade (equipe de SF com apoio do Nasf). Porm, ela no esgota o processo de elaborao e implementao do projeto.

    O PST deve ser sempre baseado na promoo da sade, na participao social e na intersetorialidade, bem como na existncia de demanda e na criao de espaos coletivos de discusso onde sejam analisados a priorizao das necessidades de sa-de, os seus determinantes sociais, as estratgias e os objetivos propostos para a sua abordagem. no espao coletivo em que comunidade, outros sujeitos estratgicos (lideranas locais, representantes de associaes e/ou grupos religiosos, entre outros) e membros de outras polticas e/ou servios pblicos presentes no territrio podero se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de sade para a comunidade. assim que o projeto ter sua finalidade e seu processo de im-plementao avaliados.

    O PST funciona como catalisador de aes locais para a melhoria da qualida-de de vida e reduo das vulnerabilidades num territrio determinado. O projeto de sade do territrio busca estabelecer redes de cogesto e corresponsabilidade, instaurando um processo de cooperao e parceria entre os diversos atores sociais do territrio. Nessa direo, importante conhecer e integrar instrumentos de pla-nejamento e gesto do setor sade e/ou fora dele, como: Termo de Compromisso de Gesto, Plano Municipal de Sade, Agenda 21 Local, Plano Diretor da Cidade, Projeto Poltico-Pedaggico das Escolas presente no territrio de responsabilidade, entre outros.

    O PST auxilia ainda o fortalecimento da integralidade do cuidado medida que trabalha com aes vinculadas clnica, vigilncia em sade e promoo da sade.

    O quadro seguinte mostra, numa sntese, os diversos componentes de um Pro-jeto de Sade do Territrio.

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    1.8 FINALIZANDO PARA INICIAR...

    Aqui interessante reforar como deve ser organizado o processo de trabalho dos profissionais do Nasf. Devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estrutu-rando espaos de:

    (a) Aes clnicas compartilhadas;(b) Intervenes especficas dos profissionais do Nasf com usurios e famlias; (c) Aes compartilhadas nos territrios de sua responsabilidade.

    Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Terapu-tico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.

    Nos captulos seguintes, sero apresentadas as nove reas estratgicas temticas que compem o Nasf, em detalhes relativos a suas diretrizes e principais aes a serem desen-volvidas. Por ora, torna-se importante destacar que tais reas estratgicas no se remetem a atuao especfica e exclusiva de uma categoria profissional. Por exemplo: a rea de alimen-tao e nutrio, embora seja especfica do nutricionista, acarreta aes que podem e devem ser desempenhadas por outros profissionais do Nasf. Assim, o que dever definir se a ao do nutricionista ou de outro profissional a situao, ou seja, a necessidade da populao e as caractersticas da equipe. E assim sucessivamente para todas as reas estratgicas.

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    LEITURAS RECOMENDADAS

    TEMA AUTORAteno Primria Sade: conceitos gerais e atributos STARFIELD, 2004Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial, com foco na reorganizao do trabalho em sade

    CAMPOS, 1999

    Sobre o conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica e social

    AYRES, 2003OLIVEIRA, 2008

    Sobre o sujeito singular e sua coproduo em face de doenas, desejos, interesses, trabalho, cultura, famlia e rede social

    CUNHA, 2005

    Sobre conceito e estrutura de um Projeto de Sade no Territrio (PST)

    MORAIS NETO;CASTRO, 2008

    Identificao de problemas e seu processamento para definio de necessidades e situao de sade em territrios

    OLIVEIRA, 2008

    Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial, com foco nos contratos de gesto

    CAMPOS, 1999

    Integralidade nos sistemas de APS: necessidades de sade e disponibilidade de recursos para abord-las

    STARFIELD, B. 2004

    Integralidade no SUS e sua ampliao para outras possibili-dades; integralidade como valor e atitude profissional

    MATTOS, 2001

    Integralidade como construo nos servios de sade MINOZZO et al., 2008Abordagem no territrio SANTOS, 2002Sobre o conceito de educao popular em sade SALLES, 2006Sobre o conceito de interdisciplinaridade FAZENDA, 1991

    Sociedade contempornea e a produo da alienao da dor

    Ivan Illich, 1975

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    2 SADE MENTAL NO NASF

    2.1 INTRODUO

    A mudana do modelo de ateno em sade mental tem como principal obje-tivo a ampliao e a qualificao do cuidado s pessoas com transtornos mentais nos servios, com base no territrio. No novo modelo, a ateno hospitalar deixa de ser o centro, como era antes, tornando-se complementar. Trata-se de mudana funda-mental na concepo e na forma de como se deve dar o cuidado: o mais prximo da rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possvel a reapropriao de sua histria de vida e de seu processo de sade/adoecimento. Aliada a isso, adota-se a concepo de que a produo de sade tambm produo de sujeitos. Os saberes e prticas no somente tcnicos devem se articular construo de um processo de valorizao da subjetividade, no qual os servios de sade possam se tornar mais aco-lhedores, com possibilidades de criao de vnculos.

    A Poltica Nacional de Sade Mental tem como diretriz principal a reduo gra-dual e planejada de leitos em hospitais psiquitricos, com a desinstitucionalizao de pessoas com longo histrico de internaes. Ao mesmo tempo, prioriza a implantao e implementao de uma rede diversificada de servios de sade mental de base co-munitria eficaz, capaz de atender com resolutividade os pacientes que necessitem de cuidado. Alm da criao de uma srie de dispositivos assistenciais em sade mental, a desinstitucionalizao pressupe tambm transformaes culturais e subjetivas na sociedade. A expresso reabilitao ou ateno psicossocial utilizada para indicar que devem ser construdas, com as pessoas que sofrem transtornos mentais, opor-tunidades de exercerem sua cidadania e de atingirem seu potencial de autonomia no territrio em que vivem.

    A rede de sade mental, segundo essa perspectiva, deve ser composta por di-versas aes e servios de sade mental: aes de sade mental na Ateno Primria, Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ambulatrios, residncias teraputicas, leitos de ateno integral em sade mental (em Caps III e em hospital geral), Programa de Volta para Casa, cooperativas de trabalho e gerao de renda, centros de convivncia e cultura, entre outros.

    Deve-se levar em conta que existe um componente de sofrimento subjetivo as-sociado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas de promoo da sade ou de vida mais saudveis. Pode-se dizer que todo problema de sade tambm e sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade mental com toda a rede de sade e, sobretudo, com a Ateno Primria Sade.

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    H princpios comuns entre a atuao das equipes de Sade da Famlia e de Sade Mental atuao a partir do contexto familiar, continuidade do cuidado, or-ganizao em rede que devem se articular para a produo de cuidados em sade mental no territrio. primordial, ento, incluir ativamente, nas polticas de expanso, formulao e avaliao da APS, as aes de sade mental que, com potencial transver-sal, devem ajudar as equipes a trabalhar a dimenso do sofrimento psquico. Assumir esse compromisso uma forma de responsabilizao em relao produo de sa-de, busca da eficcia das prticas e promoo da equidade, da integralidade e da cidadania, efetivando os princpios do SUS.

    As equipes de Sade da Famlia precisam ter o apoio e trabalharem prximas aos profissionais e servios de sade mental. O trabalho integrado das equipes de SF e Sade Mental potencializa o cuidado e facilita uma abordagem integral, aumen-tando a qualidade de vida dos indivduos e comunidades. Tambm propicia um uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a satisfao dos profissionais.

    A Organizao Mundial da Sade (OMS) refora que o manejo e o tratamento de transtornos mentais no contexto da APS so passos fundamentais para possibilitar a um maior nmero de pessoas o acesso mais facilitado e rpido ao cuidado em sade mental. Isso no s proporciona uma ateno de melhor qualidade, como tambm reduz exames suprfluos e tratamentos imprprios ou no especficos.

    2.2 CENRIO ATUAL DOS TRANSTORNOS MENTAIS NO BRASIL

    Segundo dados de prevalncia internacionais adotados pelo Ministrio da Sade, 3% da populao apresentam transtornos mentais severos e persistentes, necessitan-do de cuidados contnuos, e mais 9 a 12% (totalizando cerca de 12 a 15% da popula-o geral do Pas, em todas as faixas etrias) apresentam transtornos mentais leves, que necessitam de cuidados eventuais.

    Quanto aos transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e de outras drogas, estima-se que as dependncias de lcool e outras drogas (exceto tabaco) atin-gem cerca de 6% da populao. Ao se considerar apenas o lcool, entre os 12 e 65 anos de idade, de 9% a 11% de pessoas so dependentes, de acordo com pesquisas realizadas no Brasil pela Unifesp, relativas ao ano de 2005. Os usurios que j apre-sentam padro de dependncia para substncias psicoativas no constituem a maior parcela da populao de consumidores dessas substncias. Para a maioria dos casos mais til pensar em problemas associados ao uso de lcool e/ou outras drogas do que em dependncia, uma vez que no s a dependncia deve ser tratada, mas tam-bm todas as formas de uso que tragam prejuzo sade e ao bem-estar do usurio, sua famlia e seu meio.

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