caderno nasf 39 2014

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39 2014 ATENÇÃO BÁSICA CADERNOS de NÚCLEO DE APOIO À SAUDE DA FAMÍLIA – VOLUME 1: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano

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  • 1. 39 2014 ATENO BSICA CADERNOS de NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA VOLUME 1: Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Governo Federal Ministrio da Sade CADERNOSDEATENOBSICA39NCLEODEAPOIOSADEDAFAMLIAVOLUME1:Ferramentasparaagestoeparaotrabalhocotidiano 9 788533 42118 9 ISBN 978-85-334-2118-9
  • 2. MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano Cadernos de Ateno Bsica, no 39 Braslia DF 2014
  • 3. 2014 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados.Acoleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: . O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://editora.saude.gov.br. Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Sem Derivaes 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a font Tiragem: 1 edio 2014 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Edifcio Premium, Quadra 2, Lotes 5/6, bloco II, subsolo CEP: 70.070-600 Braslia/DF Tel.: (61) 3315-9031 Site: www.dab.saude.gov.br E-mail: [email protected] Editor Geral: Heider Aurlio Pinto Editor Tcnico: Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti Coordenao-Geral de Elaborao: Eduardo Alves Melo Organizao: Eduardo Alves Melo Marcelo Pedra Martins Machado Olvia Lucena de Medeiros Patrcia Arajo Bezerra Slvia Reis Autores: Aliadne Castorina Soares de Sousa Ana Lcia Sousa Pinto Anglica Saraiva Rangel de S Angelo Giovani Rodrigues Daniel Miele Amado Diego Roberto Meloni Eduardo Alves Melo Fabiana de Oliveira Silva Sousa Fernanda Ferreira Marcolino Janete dos Reis Coimbra Jos Miguel do Nascimento Jnior Karen Sarmento Costa Kelly Poliany de Souza Alves Kimielle Cristina Silva Marcelo Pedra Martins Machado Mrcia Helena Leal Mariana Carvalho Pinheiro Maria Ondina Paganelli Martim Taborda Orlando Mrio Soeiro Patrcia Arajo Bezerra Patrcia Sampaio Chueiri Pauline Cristine da Silva Cavalcanti Paulo Roberto Sousa Rocha Rosana Teresa Onocko Campos Sandra Lucia Correia Lima Fortes Slvia Reis Sonia Augusta Leito Saraiva Suellen Fabiane Campos Thais Alessa Leite Thais Coutinho de Oliveira Thas Titon de Souza Tiago Pires de Campos Colaboradores: Allan Nuno Alves de Sousa Alyne Arajo de Melo Ana Carolina Lucena Pires Aristides de Oliveira Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz Camilla Maia Franco Carolina Steinhauser Motta Cathana Freitas de Oliveira Ceclia de Castro e Marques Charleni Ins Scherer Cludio Barreiros Felipe de Oliveira de Souza Santos Francisca Lopes Gilberto David Filho Izabel Leite de Sousa Jorge Ernesto Srgio Zepeda Juliana Rezende M. Silva Juliana Sampaio Karina Vitor de Sousa Guimares Leon Garcia Leonardo Goes Shibata Marcela Amaral Pontes Mariana da Costa Schorn Mariangela Soares Nogueira Mayara Kelly Pereira Ramos Natali Pimentel Minoia Nomia Urruth Leo Tavares Ricardo Pena Soraya Wingester Vilas Boas Stefnia Santos Soares Suetnio Queiroz de Arajo Taciane Pereira Maia Monteiro Thiago Monteiro Pithon Wendel Rodrigo Teixeira Pimentel Coordenao Editorial: Marco Aurlio Santana da Silva Reviso: Ana Paula Reis Normalizao: Marjorie Fernandes Gonalves MS Editora responsvel: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71.200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: http://editora.saude.gov.br E-mail: [email protected] Equipe editorial: Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza Diagramao: Alisson Albuquerque Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ncleo de Apoio Sade da Famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2014. 112 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 39) Contedo: V.I Ferramentas para a gesto e para o trabalho cotidiano ISBN 978-85-334-2118-9 1. Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf) 2. Ateno Sade. 3. Polticas Pblicas em Sade. I. Ttulo. CDU 614 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0081 Ttulos para indexao: Em ingls: Support Family Health Volume 1 : Tools for the management and for the work Em espanhol: Nucleo de Apoyo a la Salud de la Familia Volumen 1 : Herramientas para la gestin y para el trabajo
  • 4. Figura 1 Sntese de atividades do Nasf................................................................................ 19 Figura 2 Exemplo de organizao do territrio a ser coberto pelo Nasf.......................... 29 Figura 3 Movimento de integrao entre Nasf e equipes vinculadas............................... 55 Figura 4 Smbolos e legendas usados no genograma......................................................... 72 Figura 5 Representao das relaes no ecomapa.............................................................. 74 Figura 6 Exemplo de caso representado no ecomapa......................................................... 75 Figura 7 Componentes do modelo lgico.......................................................................... 107
  • 5. Quadro 1 Modalidades Nasf.................................................................................................. 12 Quadro 2 Modalidades de Nasf, conforme a Portaria n 3.124/2012................................. 28 Quadro 3 Exemplos de aes possveis de serem realizadas pelo Nasf............................ 32 Quadro 4 Caractersticas das equipes de referncia e equipes de apoio.......................... 42 Quadro 5 Atividades que podem compor a agenda dos profissionais do Nasf................ 47 Quadro 6 Diferenas entre o modelo tradicional de encaminhamento de usurios e a proposta do apoio matricial............................................................................... 57
  • 6. 1 Ateno Bsica e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia.................................................. 9 1.1 A ttulo de introduo......................................................................................................................11 1.1.1 Mas o que o Nasf, ento?.....................................................................................................13 1.1.1.1 Que diretrizes orientam este trabalho? ....................................................................14 1.2 Qual o objetivo de tudo isso?..........................................................................................................17 1.2.1 Quais atividades o Nasf pode desenvolver para atingir estes objetivos?.............................17 Referncias..............................................................................................................................................21 2 Colocando o Nasf em Operao............................................................................................ 23 2.1 Recomendaes para a implantao do Nasf.................................................................................25 2.1.1 Coleta e anlise de dados relacionados ao territrio............................................................25 2.1.2 Definio do territrio a ser coberto pelo Nasf no municpio e da vinculao do Nasf s UBS e equipes...............................................................................................................................27 2.1.3 Definio dos profissionais que integraro o Nasf................................................................29 2.1.4 Definio de infraestrutura, logstica e diretrizes.................................................................30 2.1.5 Definio de aes prioritrias para o incio das atividades.................................................31 2.2 Insero dos profissionais do Nasf na Ateno Bsica....................................................................35 2.2.1 Apoio da gesto ......................................................................................................................36 2.2.2 Sensibilizao inicial e alinhamento de expectativas e conceitos entre Nasf e equipes de Ateno Bsica.............................................................................................................................37 2.2.3 Aes iniciais para o trabalho integrado entre Nasf e equipes de AB.................................38 2.3 O Nasf e as equipes de Ateno Bsica: funes e responsabilidades .........................................41 2.3.1 Dinmicas do trabalho integrado: mltiplas possibilidades.................................................43 2.4 Para concluir este captulo...............................................................................................................58 Referncias..............................................................................................................................................59
  • 7. 3 Colocando em Prtica o Apoio Matricial: Algumas Ferramentas que o Nasf pode Utilizar...61 3.1 Trabalhando com grupos.................................................................................................................63 3.2 Fundamentos tcnicos que facilitam a estruturao e a organizao do trabalho em grupo....66 3.3 Projeto Teraputico Singular (PTS)..................................................................................................69 3.4 Genograma...................................................................................................................................... 71 3.5 Ecomapa............................................................................................................................................73 3.6 Atendimento domiciliar compartilhado..........................................................................................75 3.7 Atendimento compartilhado...........................................................................................................78 Referncias..............................................................................................................................................80 4 O Nasf nas Redes: Integrao entre Servios da Rede de Atenao Saude e Articulaao de Redes Sociais de Apoio................................................................................... 83 4.1 As Redes de Ateno Sade (RAS)................................................................................................85 4.2 A Ateno Bsica e o apoio matricial nas RAS................................................................................86 4.2.1 Como atuar em rede? .............................................................................................................87 4.2.2 Organizao do trabalho do Nasf junto s equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia........88 4.2.3 Articulao com equipes de ateno especializada e outros pontos de ateno................89 4.2.4 Articulao intersetorial .........................................................................................................90 4.3 Exemplos de integrao entre Nasf e equipes de outros servios.................................................91 4.3.1 Equipes de Consultrios na Rua (eCR)....................................................................................91 4.3.2 Academias da Sade................................................................................................................92 4.3.3 Equipes especializadas de sade mental................................................................................92 4.3.4 Programa Sade na Escola PSE.............................................................................................94 Referncias..............................................................................................................................................96 5 O Uso da Informao para a Qualificao das Aes do Nasf............................................ 99 5.1 Monitoramento e avaliao: aspectos conceituais.......................................................................101 5.2 Como avaliar o conjunto de atividades do Nasf?.........................................................................103 5.2.1 Evento sentinela e traadores...............................................................................................105 5.2.2 Autoavaliao para a melhoria do acesso e da qualidade na Ateno Bsica (Amaq).....106 5.2.3 Modelo lgico ou modelo terico (desenho do programa)................................................106 5.3 Como avaliar a efetividade das aes do Nasf?............................................................................107 5.4 O registro e uso das informaes pelas equipes de Nasf.............................................................109 Referncias............................................................................................................................................112
  • 8. Ateno Bsica e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia 1
  • 9. A Ttulo de Introduo
  • 10. 11 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano 1.1 A ttulo de introduo Uma Rede de Ateno Sade (RAS) ordenada pela Ateno Bsica (AB) tende a ser mais resolutiva e equitativa. Os princpios e as diretrizes estabelecidos para este espao de ateno porta de entrada preferencial e porta aberta, adscrio de clientela, territorializao, trabalho em equipe, coordenao e longitudinalidade do cuidado, entre outros , quando efetivamente incorporados, contribuem fortemente para que as aes estejam em consonncia com os problemas e as necessidades de sade dos indivduos e grupos sociais de dado territrio. Apesar dos resultados positivos, inclusive com reconhecimento internacional (OPAS, 2011), a expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) trouxe consigo inmeros desafios. Entre eles, destaca-se o processo em curso de redefinio e qualificao da ateno bsica na ordenao das redes de ateno e na sua capacidade efetiva de gesto do cuidado, por meio do aumento do escopo das aes, da ampliao de formatos de equipes, de aes que auxiliem na expanso da resolutividade e da articulao e suporte com/de outros pontos de ateno da RAS. Considerando que as necessidades em sade de uma populao so dinmicas, as polticas pblicas da rea precisam se organizar para responder a elas. No Brasil, o perfil epidemiolgico atual definido como tripla carga de doenas, ou seja, marcada pela coexistncia das doenas infecciosas e parasitrias, das doenas e agravos crnicos no transmissveis e das causas externas. Parte desse perfil decorre da transio demogrfica, com acelerado envelhecimento da populao (LIMA-COSTA apud ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Essa realidade complexa e aponta que a AB precisa avanar na definio de formatos organizativos e de dinmicas de funcionamento mais efetivos. Isso inclui o adensamento de tecnologias do cuidado, a ampliao das aes e a articulao de profissionais e especialidades que possam apoiar, matricialmente, as equipes de AB no cuidado populao nos territrios. Uma recente pesquisa (GRVAS; FERNNDEZ, 2011) sobre a ateno bsica no Brasil identificou que h, de modo geral, persistncia de uma viso vertical de programas e protocolos que compartimentam a prtica clnica, repercutindo um modelo rgido e fragmentado na rea. Alm disso, destaca que h tambm nfase na viso preventiva que ocasiona o escasso desenvolvimento da atividade clnica nas prticas de sade. Aliados a essa questo da cultura institucional de verticalizao aparecem outros fatores que interferem na qualidade do cuidado ofertado na AB. Entre eles, podemos apontar: a capacidade de escuta e de construo de vnculos positivos, que considerem a singularidade de cada usurio; a resolutividade clnica; o suporte tcnico-pedaggico para os profissionais; o acesso a recursos situados fora da AB; os modos de organizao e gesto das agendas; e o escopo de aes ofertadas na AB.
  • 11. 12 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Na perspectiva de ampliar a capacidade de resposta maior parte dos problemas de sade da populao na ateno bsica, o Ministrio da Sade, a partir de experincias municipais e de debates nacionais, criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasfs), por meio da Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008. Essa criao significou o incio de uma poltica audaciosa, mas que ainda no contemplava grande parcela dos municpios brasileiros. Um ano depois, complementando as orientaes inicialmente definidas, foi publicado o Caderno de Ateno Bsica n 27 Diretrizes do NASF, com o objetivo de traar diretrizes mais claras para os gestores e os trabalhadores. A fim de possibilitar que qualquer municpio brasileiro pudesse ser contemplado com tal poltica e, tambm, de incentivar o aprimoramento do trabalho dos Nasfs j implantados, novas regulamentaes foram elaboradas. As portarias vigentes que se referem ao Nasf so a de n 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Pnab), e a de n 3.124, de 28 de dezembro de 2012, que redefine os parmetros de vinculao das modalidades 1 e 2, alm de criar a modalidade 3. A partir desta portaria, temos hoje trs modalidades de Nasf financiados e reconhecidos formalmente pelo MS: Quadro 1 Modalidades Nasf Modalidades N de Equipes Vinculadas Somatria das Cargas Horrias Profissionais* Nasf 1 5 a 9 eSF*** e/ou eAB**** para populaes especficas (eCR**, equipe ribeirinha e fluvial) Mnimo 200 horas semanais. Cada ocupao deve ter, no mnimo, 20h e, no mximo, 80h de carga horria semanal. Nasf 2 3 a 4 eSF e/ou eAB para populaes especficas (eCR, equipe ribeirinha e fluvial) Mnimo 120 horas semanais. Cada ocupao deve ter, no mnimo, 20h e, no mximo, 40h de carga horria semanal Nasf 3 1 a 2 eSF e/ou eAB para populaes especficas (eCR, equipe ribeirinha e fluvial) Mnimo 80 horas semanais. Cada ocupao deve ter, no mnimo, 20h e, no mximo, 40h de carga horria semanal. Fonte: DAB/SAS/MS, 2013. *Nenhum profissional poder ter carga horria semanal menor que 20 horas. **Equipe Consultrio na Rua. *** Equipe Sade da Famlia. **** Equipe de Ateno Bsica.
  • 12. 13 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano 1.1.1 Mas o que o Nasf, ento? Conforme a Pnab (BRASIL, 2011), os Ncleos de Apoio Sade da Famlia so equipes multiprofissionais, compostas por profissionais de diferentes profisses ou especialidades, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de Sade da Famlia e das equipes de Ateno Bsica para populaes especficas (Consultrios na Rua, equipes ribeirinhas e fluviais)1 , compartilhando prticas e saberes em sade com as equipes de referncia apoiadas, buscando auxili-las no manejo ou resoluo de problemas clnicos e sanitrios, bem como agregando prticas, na ateno bsica, que ampliem o seu escopo de ofertas. Possibilidades de composio do Nasf: Assistente social; profissional de Educao Fsica; farmacutico; fisioterapeuta; fonoaudilogo; profissional com formao em arte e educao (arte educador); nutricionista; psiclogo; terapeuta ocupacional; mdico ginecologista/obstetra; mdico homeopata; mdico pediatra; mdico veterinrio; mdico psiquiatra; mdico geriatra; mdico internista (clnica mdica); mdico do trabalho; mdico acupunturista; e profissional de sade sanitarista, ou seja, profissional graduado na rea de sade com ps-graduao em sade pblica ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas reas. O trabalho do Nasf orientado pelo referencial terico-metodolgico do apoio matricial. Aplicado AB, isso significa, em sntese, uma estratgia de organizao do trabalho em sade que acontece a partir da integrao de equipes de Sade da Famlia (com perfil generalista) envolvidas na ateno s situaes/problemas comuns de dado territrio (tambm chamadas de equipes de referncia para os usurios) com equipes ou profissionais com outros ncleos de conhecimento diferentes dos profisionais das equipes de AB. Essa integrao deve se dar a partir das necessidades, das dificuldades ou dos limites das equipes de Ateno Bsica diante das demandas e das necessidades de sade, buscando, ao mesmo tempo, contribuir para o aumento da capacidade de cuidado das equipes apoiadas, para ampliar o escopo de ofertas (abrangncia de aes) das Unidades Bsicas de Sade (UBS), bem como para auxiliar articulao de/com outros pontos de ateno da rede, quando isso for necessrio, para garantir a continuidade do cuidado dos usurios. Esses objetivos do apoio matricial do Nasf se materializam por meio do compartilhamento de problemas, da troca de saberes e prticas entre os diversos profissionais e da articulao pactuada de intervenes, levando em conta a clareza das responsabilizaes comuns e as especficas da equipe de AB e dos diferentes profissionais do Nasf. Dessa forma, pode-se dizer que o Nasf constitui-se em retaguarda especializada para as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, atuando no lcus da prpria AB. O Nasf desenvolve trabalho compartilhado e colaborativo em pelo menos duas dimenses: clnico-assistencial e tcnico-pedaggica. A primeira produz ou incide sobre a ao clnica direta com os usurios; e a segunda produz ao de apoio educativo com e para as equipes. Alm disso, o apoio e a atuao 1 Nesta publicao utiliza-se o termo 'equipe de Sade da Famlia' para todas as equipes que podem ser vinculadas ao Nasf, a saber: equipes de Sade da Famlia e equipes de Ateno Bsica para populaes especficas (Consultrio na Rua, Equipes Ribeirinhas e Fluviais).
  • 13. 14 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica do Nasf tambm podem se dar por meio de aes que envolvem coletivos, tais como aes sobre os riscos e vulnerabilidades populacionais ou mesmo em relao ao processo de trabalho coletivo de uma equipe. Essas dimenses podem e devem se misturar em diversos momentos, guiando-se de forma coerente pelo que cada momento, situao ou equipe requer (BRASIL, 2009). Isso significa poder atuar tomando como objeto os aspectos sociais, subjetivos e biolgicos dos sujeitos e coletivos de um territrio, direta ou indiretamente. As aes desenvolvidas pelo Nasf tm ento, via de regra, dois principais pblicos-alvo: as equipes de referncia apoiadas (eSF, eAB para populaes especficas Consultrios na Rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e diretamente os usurios do Sistema nico de Sade. O Nasf, portanto, faz parte da Ateno Bsica, mas no se constitui como um servio com espao fsico independente. Isso quer dizer que os profissionais do Ncleo utilizam-se do prprio espao das Unidades Bsicas de Sade e do territrio adstrito para o desenvolvimento do seu trabalho. Eles atuam a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes vinculadas, de forma integrada Rede de Ateno Sade e seus servios, alm de outras redes como o Sistema nico da Assistncia Social (Suas), redes sociais e comunitrias. Pode-se afirmar, ento, que o Nasf: uma equipe formada por diferentes profisses e/ou especialidades. Constitui-se como apoio especializado na prpria Ateno Bsica, mas no ambulatrio de especialidades ou servio hospitalar. Recebe a demanda por negociao e discusso compartilhada com as equipes que apoia, e no por meio de encaminhamentos impessoais. Deve estar disponvel para dar suporte em situaes programadas e tambm imprevistas. Possui disponibilidade, no conjunto de atividades que desenvolve, para realizao de atividades com as equipes, bem como para atividades assistenciais diretas aos usurios (com indicaes, critrios e fluxos pactuados com as equipes e com a gesto). Realiza aes compartilhadas com as equipes de Sade da Famlia (eSF), o que no significa, necessariamente, estarem juntas no mesmo espao/tempo em todas as aes. Ajuda as equipes a evitar ou qualificar os encaminhamentos realizados para outros pontos de ateno. Ajuda a aumentar a capacidade de cuidado das equipes de Ateno Bsica, agrega novas ofertas de cuidado nas UBS e auxilia a articulao com outros pontos de ateno da rede. 1.1.1.1 Que diretrizes orientam este trabalho? Desde a sua criao, est posto que o trabalho do Nasf orientado pelas diretrizes da Ateno Bsica. Ou seja, deve produzir ou apoiar as equipes na produo de um cuidado continuado e longitudinal, prximo da populao e na perspectiva da integralidade.
  • 14. 15 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano A fim de auxiliar na operacionalizao dessas diretrizes, esto destacados a seguir outros conceitos que embasam a prtica dessas equipes e que sero trazidos ao longo de todo este material (BRASIL, 2011a, 2011b). Territorializao e responsabilidade sanitria: so concebidas como responsabilidade de uma equipe sobre a sade da populao a ela vinculada. Para o alcance desse objetivo, os profissionais devem ser capazes de desenvolver o raciocnio clnico, o epidemiolgico e o sociopoltico sobre a realidade sanitria dessa populao, de forma a identificar os meios mais efetivos para promover e proteger a situao de sade da coletividade. Esto includos nesse processo o olhar e o manejo de riscos, de vulnerabilidades e de potencialidades coletivas. importante ter em mente que a responsabilidade sanitria do Nasf, em geral, complementar das eAB/eSF. Trabalho em equipe: por meio de trabalho colaborativo, mltiplo e interdependente, agrega maior capacidade de anlise e de interveno sobre problemas, demandas e necessidades de sade, em mbito individual e/ou coletivo. Desse modo, produz potencialmente aes mais abrangentes que aquelas encontradas em trabalhos segmentados ou uniprofissionais, desde que bem construdas e articuladas. No mbito do Nasf, encontram-se diferentes profissionais com formaes que complementam as equipes mnimas de Ateno Bsica e podem tambm ser complementares entre si. Essa composio favorece aes integradas e abrangentes, no se pautando pela delimitao de atos profissionais exclusivos, nem pela anulao dos saberes nucleares e especficos, mas colocando as diferentes capacidades (especficas e comuns) a servio do trabalho coletivo da equipe, diante de necessidades concretas de usurios e grupos sociais. Integralidade: para lidar com as demandas e as necessidades de sade dos usurios, necessrio que as equipes tenham, cada vez mais, alta capacidade de anlise e de interveno, em termos clnicos, sanitrios e no que se refere gesto do cuidado, inclusive daqueles usurios que requerem acesso a ofertas e tecnologias em outros pontos das redes de ateno. A integralidade requer, para a sua materializao, polticas abrangentes e generosas, existncia e organizao de diferentes tipos de servios articulados em rede para dar conta de diferentes necessidades, bem como prticas profissionais eficazes no sentido do aumento dos graus de autonomia dos usurios, da reduo de danos, dos riscos e das vulnerabilidades, alm do aumento da potncia de vida. A agregao de profisses e ocupaes propiciadas pelo Nasf aumenta a possibilidade de resposta mais abrangente da ateno bsica diante das demandas e necessidades dos usurios. Autonomia dos indivduos e coletivos: compreendida como um dos principais resultados esperados com o cuidado na ateno bsica (ampliao da autonomia, da capacidade dos sujeitos de governar a prpria vida), fruto tanto de aes tcnicas quanto da produo de relaes de acolhimento, vnculo e responsabilizao (com um cuidado: no se d autonomia a algum, mas possvel interferir sobre a capacidade e o modo de conduzir a vida). Todos esses conceitos devem nortear os profissionais que trabalham na Ateno Bsica. Os profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, nesse contexto, so corresponsveis
  • 15. 16 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica pela materializao dessas referncias-diretrizes, de forma a contribuir com o trabalho das equipes apoiadas por meio de um trabalho conjunto, articulado e inserido nas redes de ateno, sociais e comunitrias. O Nasf pode contribuir, assim, para o aumento da capacidade de cuidado das equipes vinculadas, compartilhando com elas a resoluo de problemas e o manejo de certas situaes. Compartilhar aes inclusive por meio de transferncia tecnolgica cooperativa e horizontal, isto , apoio pedaggico que progressivamente produz mais autonomia para as equipes. Dessa forma, os profissionais das eAB podem desenvolver atividades com outro profissional do Nasf e posteriormente sozinhos. Por exemplo, conduzir um grupo de orientao postural, ensinar tcnicas de respirao, lidar com um usurio portador de um sofrimento psquico, fazer orientaes nutricionais mais adequadas, inserir um DIU, orientar manobras de movimentao de um usurio acamado, entre outras. Alm disso, provisoriamente ou no, os profissionais do Nasf podem agregar a oferta de novas aes na Ateno Bsica, por meio de sua interveno direta em aes individuais ou coletivas que as equipes de Sade da Famlia dificilmente conseguiro fazer sozinhas, por requererem competncias especficas de algumas ocupaes ou formaes profissionais, ou pela disponibilidade de tempo. So exemplos disso: prescrever e realizar exerccios de cinesioterapia para pessoas com dores crnicas de coluna, cuidar de pessoas com alteraes ou dificuldades de fala e linguagem, prescrever a confeco de rteses e prteses, realizar sesses de psicoterapia, atuar na reabilitao de um usurio com grande ou recente comprometimento neurolgico e motor, ofertar aula de tai chi chuan e realizar sesses de acupuntura. Cabe lembrar que nem sempre fcil distinguir o que prtica dos ncleos2 e do campo3 dos saberes profissionais, e isso no necessariamente o mais importante. Importa, sim, a disposio para compartilhar saberes e prticas, de forma segura, em equipe, para que cada ncleo e campo possam ir se enriquecendo mutuamente, de modo articulado e cuidadoso. Tudo isso em favor da defesa da vida dos usurios, aumentando o acesso a ofertas de cuidado por meio da ampliao da clnica dos profissionais da eSF e do conjunto de aes desenvolvidas pelos profissionais do Nasf com os usurios, sempre que necessrio. Para saber mais sobre o apoio matricial, consulte: CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007. CAMPOS. G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: uma proposta de reorganizao do trabalho em sade. In: Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, 1999. 2 Segundo Oliveira (apud CAMPOS; GUERREIRO, 2010), os saberes especficos de cada profissional envolvido no cuidado, com o conjunto de seus domnios tcnicos e experienciais, constituem o ncleo do saber. 3 Para este mesmo autor, os saberes e as prticas comuns, que esto articulados em torno de um mesmo objetivo de trabalho, constituem o campo.
  • 16. 17 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano 1.2 Qual o objetivo de tudo isso? O principal objetivo de implantar o Nasf nos municpios do Brasil aumentar efetivamente a resolutividade e a qualidade da Ateno Bsica. Isso deve ser feito por meio da ampliao das ofertas de cuidado, do suporte ao cuidado e interveno sobre problemas e necessidades de sade, tanto em mbito individual quanto coletivo. Dessa forma, amplia-se o repertrio de aes da Ateno Bsica, a capacidade de cuidado de cada profissional e o acesso da populao a ofertas mais abrangentes e prximas das suas necessidades. 1.2.1 Quais atividades o Nasf pode desenvolver para atingir estes objetivos? Lembrando de que o Nasf integra a Ateno Bsica, norteado por seus princpios e diretrizes e intervm nas dimenses clnico-assistencial e tcnico-pedaggica, alguns apontamentos podem ser feitos no que diz respeito realizao de suas atividades. Em linhas gerais, destaca-se a importncia de que o Nasf possa atuar considerando todos e quaisquer momentos do ciclo de vida das pessoas do seu territrio adstrito, sempre considerando a realidade epidemiolgica, cultural, socioeconmica daquela populao e, especialmente, o planejamento conjunto com as equipes que apoiam. Ou seja, a equipe do Nasf no exclui, como possibilidade de interveno, nenhuma faixa etria ou grupo populacional especfico, podendo, portanto, desenvolver aes voltadas a crianas, adolescentes, adultos e idosos, de diferentes classes, raas, gnero e etnias, com a clareza da misso especial desse tipo de equipe (no devendo se sobrepor s equipes de Ateno Bsica, nem se distanciar do cuidado dos usurios). Tambm fundamental reconhecer que o Nasf tem dois pblicos-alvo diretos: as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia e os usurios em seu contexto de vida. Nessa relao, fundamental que o Nasf crie mecanismos de identificao e escuta das demandas das equipes e que possam dialogar sobre sua prtica tambm a partir da ateno direta aos usurios. imprescindvel tambm que as equipes apoiadas possam identificar o Nasf como um coletivo organizado de profissionais que oferta apoio na Ateno Bsica, porm que possui singularidades em cada profissional. Ou seja, preciso ter clareza de que o objeto comum de interveno o (apoio ao) cuidado sade da populao, mas as singularidades/ especificidades de saberes tambm devem ser identificadas e potencializadas. Por exemplo: o Nasf pode auxiliar a eSF na realizao de grupos educativos ou teraputicos por ciclo de vida ou mesmo condio de sade, mas cada um dos profissionais tambm possui a potncia de contribuio em reas temticas especficas, como reabilitao, assistncia farmacutica, sade mental etc.
  • 17. 18 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Assim, a partir das demandas e necessidades identificadas a cada momento, o Nasf pode atuar tanto para apoiar as equipes na anlise dos problemas e na elaborao conjunta de propostas de interveno, quanto diretamente na realizao de aes clnicas ou coletivas com os usurios, quando se fizer necessrio, de modo integrado e corresponsvel. Alm disso, o Nasf tambm pode (e s vezes precisa) apoiar a organizao do processo de trabalho das equipes apoiadas. Organizar o prprio trabalho tambm fundamental, e envolve planejar reunies, construir agendas compartilhadas e equilibrar de forma dinmica o conjunto de atividades a serem desenvolvidas a partir do rol de demandas que se apresentam. fundamental, para isso, que cada profissional do Nasf tenha a sua agenda de trabalho, e que essa agenda seja conhecida e pactuada com os demais membros do Nasf, alm dos gestores e dos profissionais das UBS. Um cuidado importante, entretanto, evitar que isso se torne um processo burocrtico ou restritivo. Do ponto de vista da gesto que ir implantar um Nasf, vale tambm enfatizar a anlise da situao demogrfica, social e de sade do bairro ou municpio, bem como seu porte e a rede existente ou de referncia em municpios maiores na sua regio de sade. Estes pontos tm implicaes importantes na escolha dos profissionais que integraro o Nasf, no modo de organizar o trabalho deles, no escopo de aes ofertadas e/ou na frequncia ou intensidade delas. O Nasf na modalidade 3, que praticamente constituir, com uma ou duas eSF, uma equipe ampliada, exemplar nesse sentido. Por tal arranjo, o Nasf ter uma possibilidade privilegiada de realizar aes mais intensivas. Na prtica, a distino entre Sade da Famlia e Nasf 3 ser mais formal que a prtica ou real. Isso vai requerer, ainda assim, a pactuao de fluxos e de atividades intraequipe, pois a presena de mais profissionais conformando uma equipe ampliada, em vez de agregar mais aes e ofertas pontuais ou isoladas decorrentes dos ncleos profissionais, deve enriquecer as competncias de todos os profissionais da equipe. Esse modo de operar proporciona melhor cuidado e mais acesso. Por exemplo, se um psiclogo de um Nasf 3 (ou de um Nasf que eventualmente atua apenas em uma UBS que tenha muitas equipes) passar a atender a todas as demandas de sade mental do territrio, isso vai redundar em menos acesso e perda da oportunidade de ampliar a capacidade dos demais profissionais em manejar problemas de sade mental. Por outro lado, a presena do psiclogo possibilita ampliar o escopo de ofertas, seja por meio de escuta direta com os usurios, seja matriciando a ao dos outros profissionais, compartilhando tecnologias etc. Essa observao importante tambm para os outros tipos de Nasf, ou seja, fundamental considerar o porte do municpio, da regio de sade e a rede de sade existente para definir a composio e as formas de atuao do Ncleo. Isso com a clareza de que, se for tecnicamente possvel e economicamente vivel, ganham os usurios ao terem ofertas de cuidado prximas aos seus domiclios e locais de trabalho, configurando uma ateno bsica cada vez mais resolutiva e evitando deslocamentos desnecessrios desses usurios. Para realizao do trabalho, inmeras atividades podem ser desenvolvidas, que abrangem tanto a dimenso clnica e sanitria quanto a pedaggica (ou at ambas ao mesmo tempo), a saber: discusses de casos, atendimento em conjunto com profissionais das equipes apoiadas, atendimentos individuais e posteriormente compartilhados com as equipes, construo conjunta de Projetos Teraputicos Singulares, educao permanente, intervenes no territrio e em outros
  • 18. 19 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano espaos da comunidade para alm das unidades de sade, visitas domiciliares, aes intersetoriais, aes de preveno e promoo da sade, discusso do processo de trabalho das equipes etc. Em suma, o Nasf pode contribuir para o esforo de produzir cuidado integral no SUS e, nesse sentido, o escopo de aes que podem ser desenvolvidas no se esgota aqui. Ao contrrio: so apresentados apenas alguns caminhos, mas outros tantos podem ser criados no encontro entre as equipes, e entre estas e seus territrios. A seguir, uma figura-sntese busca ilustrar um pouco do que est descrito. Figura 1 Sntese de atividades do Nasf UBS ESCOLA CRAS O Nasf pode cons- truir dilogo com diferentes pontos de ateno, a fim de bus- car corresponsabili- zao na conduo do PTS. As relaes do usu- rio com sua famlia, seu territrio e os diferentes espaos por onde o usurio circula devem ser considerados para a produo do cuidado. - Educao permanente; - Atendimento individual especfico; - Atendimento individual compartilhado - Reunio de equipe, discusso de casos, construo de PTS; - Atendimento em grupo; - Atendimento domiciliar. - Discusso de casos; - Construo compartilhada de PTS; - Atendimento compartilhado; - Apoio matricial do CAPS AB; - Grupos teraputicos; - Oficinas gerao de renda - Discusso de casos; - Construo compartilhada de PTS; - Aes Coletivas para produo de cidadania - Grupos educativos; - Prticas corporativas; - Encontros comunitrios; - Aes para a promoo de modos de vida saudveis - Apoio s aes do PSE; - Aes de educao em Sade. UBS CAPS Escola Academia da Sade CRAS O Nasf pode construir dilogo com diferentes pontos de ateno, a fim de buscar corresponsabilizao na conduo do PTS. As relaes do usurio com sua famlia, seu territrio e os diferentes espaos por onde o usurio circula devem ser considerados para a produo do cuidado. - Educao permanente; - Atendimento individual especfico; - Atendimento individual compartilhado; - Reunio de equipe, discusso de casos, construo de PTS; - Atendimento em grupo; - Atendimento domiciliar. - Discusso de casos; - Construo compartilhada de PTS; - Atendimento compartilhado; - Apoio matricial do Caps AB; - Grupos teraputicos; - Oficinas gerao de renda. - Discusso de casos; - Construo compartilhada de PTS; - Aes coletivas para produo de cidadania. - Grupos educativos; - Prticas corporativas; - Encontros comunitrios; - Aes para a promoo de modos de vida saudveis. - Apoio s aes do PSE; - Aes de educao em Sade. UBS Caps Escola Academia da Sade Cras Fonte: DAB/SAS/MS, 2013.
  • 19. 20 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Essa figura-sntese rene conjunto de atividades passveis de serem desenvolvidas, porm no representam as nicas possibilidades. Esquematicamente colocamos a UBS separada do territrio para melhor visualizao didtica, mas evidente que as unidades de sade devem fazer parte e se incorporar ao territrio, a partir das relaes dos profissionais com os usurios. Importante observar tambm que o Nasf no precisa realizar todas essas atividades constantemente, que nem todos os profissionais tm a obrigao de fazer todas elas e que, entre as UBS apoiadas por um mesmo Nasf, pode haver diferenas no grau de entrada nesses distintos tipos de atividade, tanto por diferenas nos territrios, quanto nas competncias dos profissionais das equipes apoiadas. Por exemplo, um mdico de famlia com muita competncia no campo da Sade Mental ou da Sade da Criana provavelmente precisa de suporte menor ou diferente do Nasf que outro profissional com dificuldade no manejo dessas condies e pblicos. O equilbrio entre atividades clnico-assistenciais e tcnico-pedaggicas deve ser uma busca, o que depender da realidade territorial, considerando toda a equipe e cada profissional isoladamente. Com isso, pode-se afirmar tambm que as diferenas de atuao entre os profissionais de uma mesma equipe do Nasf podem existir, pois h singularidades de competncias a serem consideradas. E isso no anula a necessidade de articulao e de integrao das atividades. Em termos prticos, auxilia a organizar a ateno de forma a considerar tambm as especificidades e as diferenas e a no homogeneizar demais a atuao dos membros da equipe, evitando, inclusive, a burocratizao na organizao das atividades.
  • 20. 21 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do NASF. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Caderno de Ateno Bsica n. 27) ______. Ministrio da Sade. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 43, p. 38-40, 4 mar. 2008. Republicada por ter sado com incorreio no DOU n 18, de 25 de janeiro de 2008, p. 47-49. Disponvel em: . Acesso em: 14 out. 2013. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, n. 204, p. 48, 24 out. 2011a. Disponvel em: . Acesso em: 14 out. 2013. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.124, de 28 de dezembro de 2012. Redefine os parmetros de vinculao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) Modalidades 1 e 2 s equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica para populaes especficas, cria a Modalidade NASF 3, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 3 jan. 2013. Disponvel em: . Acesso em: 14 out. 2013. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade. Competncias dos profissionais de nvel superior na Estratgia Sade da Famlia. Braslia: Universidade Aberta do SUS, 2011b. (verso preliminar) GRVAS, J.; FERNNDEZ, M. P. 2012. Como construir uma ateno primria forte no Brasil? Resumo Tcnico. Madri, Espanha, 2011. Disponvel em: . Acesso em: 10 jun. 2013. LIMA-COSTA, M. F. Epidemiologia do envelhecimento no Brasil. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Org.). Epidemiologia e sade. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003, p. 499-514. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). A ateno sade coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. Braslia, DF: OPAS, 2011. OLIVEIRA, G. N. Apoio matricial como tecnologia de gesto e articulao em rede. In: CAMPOS, G. W. S.; GUERRERO, A. V. P. (Org.). Manual de prticas na ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2010, p. 273-282.
  • 21. Colocando o Nasf em Operao 2
  • 22. 25 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano 2.1 Recomendaes para a implantao do Nasf A implantao do Nasf pode iniciar-se com a elaborao de um projeto (ou algo equivalente) que considere a anlise do territrio e das necessidades identificadas a partir da percepo das equipes de AB, da populao e de gestores de sade, incluindo a situao e as caractersticas da Rede de Ateno Sade locorregional. Os projetos de implantao do Nasf devem considerar, entre outros: [...] os profissionais que vo compor os Nasfs, incluindo as justificativas da escolha, a identificao das equipes que cada Ncleo vai apoiar, o planejamento e/ou a previso de agenda compartilhada entre as diferentes equipes e a equipe do Nasf, que incluam aes individuais e coletivas, de assistncia, de apoio pedaggico [...] (BRASIL, 2012a). No SUS e na sade coletiva, o territrio (em suas dimenses fsicas, sociais e existenciais, dinamicamente articuladas) tem sido considerado um elemento fundamental para a organizao e a gesto do processo de trabalho na Ateno Bsica, uma vez que nele se processa a vida e, como parte dela, o processo sade-doena-cuidado. Nesse sentido, a anlise da realidade local (do que se tem, do que se necessita e do que se quer ter) deve ser feita com vigor e senso prtico quando se planeja ou se decide implantar um Nasf. Recomenda-se que a definio dos profissionais que sero inseridos em cada Nasf seja feita a partir de uma leitura da realidade local e do territrio, considerando a situao epidemiolgica e social, as necessidades de apoio apresentadas pelas equipes de AB, as caractersticas da rede de ateno locorregional e as demandas e necessidades de sade dos usurios. A seguir, esto descritos alguns pontos que podem ser teis na realizao do diagnstico e a construo do projeto de implantao. 2.1.1 Coleta e anlise de dados relacionados ao territrio Diferentes fontes de dados podem ser utilizadas para o levantamento de informaes sobre o territrio de abrangncia das equipes de AB a serem vinculadas ao Nasf, tais como: sistemas oficiais de informao em sade, dados do cadastro de pessoas atendidas nas UBS, pronturios, atas de reunies, registros de atividades individuais e coletivas, aes de territorializao e mapeamentos realizadas, entre outras. Informaes relativas percepo e a expectativas sobre as necessidades do territrio em questo tambm devem ser buscadas com os gestores e profissionais da AB, alm de representantes da populao. Vejamos, ento, alguns atores estratgicos que podem ser escutados: Usurios: a escuta da populao importante para a coleta de informaes relevantes para a definio das equipes Nasf e das reas de atuao delas, especialmente por estar inserida no territrio e vivenciar as necessidades de sade que existem. Essa ao pode ocorrer por meio de reunies com Conselhos Municipais e Locais de Sade, conversas com lideranas comunitrias, demais moradores da comunidade e outros atores sociais do territrio. Equipes de AB: a leitura da realidade local por parte dessas equipes fornece subsdios para que os profissionais definam quais situaes so mais difceis e/ou mais frequentes em seu
  • 23. 26 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica cotidiano e em que reas necessitam de maior suporte do Nasf para o desenvolvimento de seu trabalho. Para isso, podem ser criados espaos de conversa com as equipes de AB, possibilitando sua contribuio e participao na ao decisria de implantao do Nasf. Gestores de sade: os gestores possuem expectativas e percepo prpria do papel do Nasf na Rede de Ateno Sade (RAS), inclusive por terem uma viso de conjunto da Ateno Bsica e da rede locorregional. Entre essas expectativas esto, por exemplo, o aumento da resolutividade da ateno bsica, da sua efetiva capacidade de gesto do cuidado, da legitimao e do reconhecimento da ateno bsica pelos usurios e do acesso a recursos de outros pontos de ateno com indicao, de modo oportuno e equitativo. A anlise das informaes organizadas dever apontar, portanto, os principais problemas e as necessidades de sade dos usurios, o perfil demogrfico da populao, os problemas e os riscos coletivos do territrio, as principais dificuldades das equipes de AB no cuidado populao, possibilitando tanto a montagem ajustada do Nasf (em termos da sua composio), quanto visualizao de aes e ofertas concretas que o Nasf pode agregar Ateno Bsica. A definio dos profissionais que comporo o Nasf deve ser feita de acordo com as necessidades, as possibilidades e as apostas locais. Sugerimos a utilizao de um roteiro de anlise do territrio que compreenda os seguintes elementos:
  • 24. 27 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano Roteiro de anlise do territrio: Caracterizao da(s) UBS (s) qual(is) o Nasf estar vinculado estrutura fsica disponvel ou que ser adaptada para receber os profissionais do Nasf, recursos humanos, recursos materiais, carteira de servios (aes) realizados pela UBS, tempo e distncia para deslocamento dos profissionais do Nasf entre as UBS (quando em mais de uma UBS), entre outros. Perfil demogrfico, epidemiolgico e assistencial tem como objetivo conhecer a situao de sade da populao nos diferentes ciclos de vida e os recursos para a construo do cuidado disponveis na RAS (como servios, programas e fluxos assistenciais): Nmero de pessoas adscritas s equipes de AB. Caractersticas demogrficas e epidemiolgicas da populao. Perfil de atendimento e de encaminhamentos da UBS em um dado perodo. Servios ou programas de sade acessveis populao nas redes pblica e privada. Servios ou programas de outros setores acessveis populao na rede pblica. Outros. Perfil socioambiental o levantamento desse perfil tem por objetivo conhecer as potencialidades e as vulnerabilidades presentes no territrio: Condies de moradia (saneamento bsico, energia eltrica, topografia do bairro etc.). Presena de reas de vulnerabilidade social (exs.: bolses de pobreza, reas com maior violncia). Presena de equipamentos comunitrios para promoo de cidadania e de organizao social (exs.: hortas comunitrias, associaes de bairro, cursos profissionalizantes, entre outros). Presena de instituies para promoo de suporte social (exs.: igrejas, clube de mes, entre outras). Espaos e atividades pblicas e privadas de lazer e prtica de atividade fsica. Possveis parceiros intra e intersetoriais. Outros. Perfil das necessidades e demandas a percepo das equipes de AB, representantes da populao e dos gestores de sade sobre as principais necessidades existentes no territrio. Vale lembrar que, muitas vezes, os gestores e as equipes de SF/AB existentes j tm anlise e leitura sobre tais elementos, de modo que, nesses casos, as decises sero facilitadas. 2.1.2 Definio do territrio a ser coberto pelo Nasf no municpio e da vinculao do Nasf s UBS e equipes Para essa definio, deve-se considerar o nmero de equipes de AB no municpio, sua disposio na RAS e o nmero de Nasf a serem implantados (bem como sua modalidade). De forma prtica, o gestor municipal divide o nmero total de equipes de AB/SF ativas no Cadastro
  • 25. 28 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) pelo nmero de equipes que pode ser vinculado a cada modalidade de Nasf. A partir desse clculo, obtm-se o quantitativo de Nasfs que podero ser implantados no municpio com financiamento federal, considerando os parmetros para cada modalidade existente conforme a Portaria no 3.124, de 28 de dezembro de 2012 (BRASIL, 2013): Quadro 2 Modalidades de Nasf, conforme a Portaria n 3.124/2012 Modalidade de Nasf Nmero de equipes de AB vinculadas Soma das cargas horrias semanais dos membros da equipe Nasf 1 5 a 9 200 horas Nasf 2 3 a 4 120 horas Nasf 3 1 a 2 80 horas Fonte: DAB/SAS/MS, 2013. Logo, se tomarmos como exemplo um municpio X com 23 equipes de AB, poder ser formada at quatro equipes Nasf modalidade 1. Na definio do nmero de equipes que sero vinculadas a cada Nasf, procura-se garantir uma organizao que contemple: O menor nmero possvel de equipes de AB vinculadas por Nasf. Proximidade geogrfica entre as equipes vinculadas, identificada por meio do mapeamento do territrio: como os profissionais do Nasf podem atuar em mais de uma UBS ao mesmo tempo, h de se considerar que a proximidade geogrfica entre as equipes vinculadas garante menor distncia e menos tempo para deslocamento, otimizando o desenvolvimento de aes pelos profissionais do Nasf. Integrao entre necessidades de sade da populao e recursos do territrio: possibilita que as aes ofertadas pelo Nasf sejam potencializadas a partir dos recursos locais existentes. Como exemplo, podemos considerar uma Academia da Sade implantada em um territrio com alta prevalncia de obesidade como espao para a realizao de atividades coletivas de promoo da alimentao saudvel pelo Nasf e profissionais da equipe de SF vinculados. Retomando o exemplo do municpio X e as consideraes anteriores, podemos observar na figura a seguir uma proposta de estruturao com quatro Ncleos:
  • 26. 29 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano Figura 2 Exemplo de organizao do territrio a ser coberto pelo Nasf Fonte: (BELO HORIZONTE, 2010, adaptado). Vale lembrar o que est escrito na Portaria n 3.124, de 28 de dezembro de 2012: A implantao de mais de uma modalidade de Nasf concomitantemente no mesmo municpio no receber incentivo financeiro federal referente ao Nasf; O nmero mximo de Nasf 2 e 3 ao qual o municpio pode fazer jus para recebimento de incentivo financeiro federal ser de 1 (um) Nasf 2 ou 1 (um) Nasf 3. 2.1.3 Definio dos profissionais que integraro o Nasf A formulao das polticas pblicas de sade e sua estruturao devem ser subsidiadas pelas demandas e necessidades da populao em vez de ocorrerem apenas a partir da oferta de servios (PIRES et al., 2010). A implantao do Nasf ocorre a partir desse mesmo princpio, adequando- se s necessidades dos usurios e buscando agregar, assim, novas possibilidades de cuidado que sejam condizentes com as realidades locais. Portanto, para a definio dos profissionais que comporo o Nasf, preciso um olhar atento s informaes levantadas na anlise do territrio e da rede de servios, que serviro como subsdios para a tomada de deciso.
  • 27. 30 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Exemplo: A identificao de uma frequncia aumentada de casos de desnutrio infantil em reas de grande vulnerabilidade social pode ser uma informao decisiva na escolha do nutricionista e/ou do assistente social para a composio do Nasf. Da mesma forma, uma elevada prevalncia de portadores de hipertenso arterial sistmica e de pessoas acometidas por acidente vascular cerebral pode indicar a importncia da insero de categorias profissionais que ofertem aes de reabilitao (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo), assim como do nutricionista e do profissional de Educao Fsica para o desenvolvimento de aes de preveno de agravos e promoo da sade com essa populao. Por fim, em um municpio pequeno, que no tem Centro de Ateno Psicossocial (Caps), e em reas com altos ndices de violncia, os problemas de sade mental e os relacionados ao uso abusivo de lcool e outras drogas podem indicar a vantagem de ter psiclogo e/ou psiquiatra no Nasf. Caro leitor, Como foram definidas a composio e a distribuio das equipes/profissionais do Nasf no seu municpio? Para compartilhar esta experincia, entre na Comunidade de Prticas! Acesse por meio do site . 2.1.4 Definio de infraestrutura, logstica e diretrizes No que se refere s questes relativas infraestrutura, logstica e s diretrizes, recomenda- se que sejam avaliadas algumas possibilidades, tais como: A publicao de material da Secretaria Municipal de Sade que detalhe as diretrizes e as referncias para o funcionamento do Nasf no municpio, de forma textual e clara, contendo elementos como: Definio de que o processo de trabalho do Nasf ser pautado pela lgica do apoio matricial s equipes de SF/AB, no se constituindo como ambulatrio especfico ou porta de entrada (embora possa tambm fazer atendimentos). Previso de que o horrio de trabalho do Nasf seja coincidente com o das equipes de AB/SF vinculadas, possibilitando o trabalho integrado e compartilhado neste ponto de ateno. Definio de que o Nasf, como uma equipe, possui internamente semelhanas (papis comuns) e diferenas (papis especficos). Uma das consequncias prticas disto que, apesar de requerer planejamento e comunicao (em especial gesto da agenda e de deslocamentos), o tipo, a frequncia e a durao das atividades de cada profissional do Nasf em uma UBS no so necessariamente iguais e simultneos. A integrao da equipe no se reduz, nem necessariamente requer que todos estejam juntos o tempo todo, embora sejam necessrios espaos e momentos de encontro de todos.
  • 28. 31 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano A definio de apoiadores institucionais (ou funes de gesto e coordenao equivalentes) para mediar a gesto do processo de trabalho intra Nasf e com as equipes apoiadas, considerando o Nasf como um dos componentes da ateno bsica no municpio. Desprecarizao e qualificao do vnculo e do processo de trabalho dos profissionais do Nasf. Para isso, pode-se englobar, por exemplo, ingresso por meio de concurso ou de seleo pblica; valorizao da experincia profissional na Ateno Bsica; valorizao da formao em Sade Coletiva, Sade da Famlia ou reas afins, especialmente a modalidade residncia; insero do Nasf no plano de cargos, carreiras e salrios existente no municpio; e garantia de condies seguras de trabalho. rea fsica, equipamentos e materiais adequados para a realizao de aes tcnico-pedaggicas, sociossanitrias e clnico-assistenciais (como atendimentos especficos individuais, atividades educativas com a populao e atividades de educao permanente com os profissionais das equipes vinculadas), podendo ser desenvolvidas na prpria UBS ou em espaos comunitrios do territrio. Condies para o deslocamento dos profissionais do Nasf entre as UBS cobertas e para a realizao de visitas domiciliares por meio de transporte oficial, ajuda de custo ou vale-transporte, sempre que necessrio. Oferta de qualificao profissional e educao permanente da equipe do Nasf desde sua implantao e na chegada de novos profissionais, incluindo conhecimentos sobre o trabalho das equipes de AB, a organizao da RAS, competncias para o trabalho de apoio s equipes (tais como gesto compartilhada do cuidado, trabalho em equipe multiprofissional, disposio para compartilhar e transferir tecnologias etc.) e questes relativas aos ncleos de saber de cada categoria profissional que o compe. Formas de registro da produo dos profissionais do Nasf que contemplem as diferentes dimenses do apoio matricial. Mecanismos de monitoramento e avaliao das aes do Nasf, considerando a anlise dos processos e dos resultados sob a tica de que esto associados dimenso assistencial do apoio matricial (como o nmero de casos atendidos, seja individual ou compartilhado, nas UBS ou em domiclio, por exemplo) e s aes de suporte tcnico-pedaggico (como a melhoria da resolutividade das equipes vinculadas a partir de aes de discusso de casos ou atendimento conjunto com a eSF/eAB, por exemplo). 2.1.5 Definio de aes prioritrias para o incio das atividades fundamental que as aes iniciais dialoguem com necessidades percebidas e que sejam pactuadas com as equipes de AB, evitando a construo de ofertas de apoio que sejam consideradas irrelevantes ou secundrias pelas equipes apoiadas. Em suma, as aes devem considerar necessidades percebidas pela equipe do Nasf, pelos gestores e aquelas demandadas
  • 29. 32 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica pelas equipes de SF/AB. O momento e o jeito da chegada devem ser cuidados, no sentido de serem bons encontros para ambos (profissionais dos Nasfs e das eSF/eAB). No item seguinte, sero aprofundadas essas questes. O quadro a seguir ilustra alguns exemplos de aes relacionadas a trs possveis reas temticas de atuao do Nasf com as equipes vinculadas: Quadro 3 Exemplos de aes possveis de serem realizadas pelo Nasf rea estratgica Aes propostas para o Nasf Sade da criana Atuao como retaguarda no atendimento de crianas referenciadas pelas equipes de AB, com a possibilidade de construo de PTS para aquelas que se encontram nas seguintes situaes: Recm-nascido prematuro ou com Apgar < 7 no 5 minuto, retido na maternidade ou com recomendaes especiais alta. Criana desnutrida em grau grave ou em grau moderado sem melhora aps seis meses de acompanhamento. Criana com desenvolvimento alterado. Criana com doenas congnitas e/ou crnicas. Criana com asma moderada e grave. Egresso hospitalar por patologia aguda. Criana que utiliza os servios de urgncia com frequncia. Organizao de aes de acompanhamento do desenvolvimento at o primeiro ano de vida para grupos de crianas e responsveis. Realizao de aes de mobilizao e educao popular para a comunidade com temas gerais sobre o desenvolvimento infantil: estmulo ao aleitamento materno; alteraes de fala e linguagem; preveno de acidentes domsticos na infncia; orientao alimentar e nutricional; e outras. Realizao de capacitao do ACS para a identificao de sinais de risco para o autismo e outros transtornos mentais e comportamentais. Realizao de chamadas nutricionais para aferio de peso e estatura ou comprimento em campanhas de vacinao. Realizao de capacitao de professores para o encaminhamento adequado de crianas com transtornos de aprendizagem. continua
  • 30. 33 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano rea estratgica Aes propostas para o Nasf Prticas integrativas e complementares Realizao de consulta em homeopatia ou acupuntura a usurios referenciados pelas equipes de AB, principalmente: pessoas com dores crnicas e/ou com diagnstico de depresso leve ou moderada. Participao em atividades de prticas corporais chinesas. Realizao de atividades em grupo na abordagem da terapia comunitria. Realizao de atividades de relaxamento em grupo. Estimulao da comunidade para implantao de hortas medicinais comunitrias. Realizao de prticas de medicina antroposfica. Atendimento compartilhado e matriciamento de casos de difcil resoluo por meio de prticas alopticas. Realizao de tratamento de usurios tabagistas que no se adaptam ao tratamento convencional. continuao continua
  • 31. 34 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica rea estratgica Aes propostas para o Nasf Reabilitao Realizao do levantamento de pessoas com deficincias residentes na rea sob responsabilidade do Nasf e equipes vinculadas. Realizao de avaliao funcional para definio do servio em que ser realizado o processo de reabilitao (ateno bsica ou servios especializados). Acompanhamento longitudinal de casos, em conjunto com as equipes de AB, de acordo com os critrios previamente estabelecidos. Realizao de atendimento ambulatorial em reabilitao na UBS, quando possvel. Realizao de atividades coletivas: prticas corporais, tratamento de dores posturais, orientaes para famlias de pessoas com deficincia, grupo de estimulao cognitiva para adultos/preveno de problemas de memria, entre outros temas. Assistncia domiciliar aos usurios restritos ao leito ou ao domiclio que requerem cuidados em reabilitao. Orientao e informao s pessoas com deficincia, cuidadores e ACS sobre manuseio, posicionamento, atividades de vida diria, recursos e tecnologias de ateno para o desempenho funcional diante das caractersticas especficas de cada indivduo. Encaminhamento e acompanhamento das indicaes e concesses de rteses e/ou prteses realizadas por outro nvel de ateno sade. Desenvolvimento de aes de reabilitao baseadas no saber da comunidade, valorizando seu potencial e considerando que todos os envolvidos so agentes do processo de reabilitao e incluso social. Realizao de campanhas de mobilizao visando preveno de deficincias por meio de sensibilizao de gestantes para a realizao do teste do pezinho e da triagem auditiva neonatal, campanhas de preveno de acidentes domsticos e acidentes no trnsito, aes para preveno de quedas em idoso, entre outras. Fonte: (BELO HORIZONTE, 2010). Vale ressaltar que as aes prioritrias definidas no momento de implantao do Nasf no devem ser consideradas definitivas, uma vez que novas necessidades e possibilidades de atuao se configuraro no trabalho integrado e colaborativo. Portanto, as aes iniciais previstas devem ser pensadas como norteadoras do trabalho na ateno bsica, sendo revistas e aprimoradas ao longo de sua prtica com as equipes vinculadas. Essas aes devem, ainda, ser pensadas como um cardpio de ofertas (cuja deciso de utilizao situacional, caso a caso), evitando chegar com ofertas prontas e fechadas nas UBS, sob pena de no terem sentido para as equipes de AB (ou de reforarem a lgica do encaminhamento impessoal). concluso
  • 32. 35 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano 2.2 Insero dos profissionais do Nasf na Ateno Bsica A implantao do Nasf e a chegada de novos profissionais na Ateno Bsica, ainda que tenham sido objeto de discusso coletiva no territrio, provavelmente produziro efeitos na dinmica j estabelecida em cada UBS. Os profissionais das equipes de AB e Nasf se encontram diante de uma aposta que pressupe a conformao de uma relao de trabalho mais colaborativa, que tradicionalmente no est colocada na organizao dos servios de sade. Na configurao indicada, destaca-se que a presena de diferentes categorias profissionais e especialidades na Ateno Bsica e o alto grau de articulao esperado entre esses profissionais so essenciais para a produo da qualidade do cuidado esperada. Nessa proposta, alm do compartilhamento de responsabilidades e prticas, busca-se um processo de trabalho interdisciplinar e multiprofissional no qual progressivamente os ncleos de competncia especficos de cada profissional possam enriquecer o campo comum de competncias, ampliando, assim, a capacidade de cuidado neste nvel de ateno (BRASIL, 2012a). Apesar de sua potencialidade, a entrada de uma equipe de Nasf na Ateno Bsica traz consigo, portanto, um conjunto de desafios. preciso estar atento a alguns fatores limitantes e problemticos que podem surgir nesse processo: Formao profissional: comumente, os profissionais de sade no receberam formao nas graduaes e ps-graduaes em sade para trabalhar na lgica do apoio matricial, o que pode dificultar a prtica. Alm disso, outras questes essenciais para o trabalho compartilhado so raramente aprofundadas, pouco refletindo as necessidades dos profissionais do SUS, tais como o trabalho em equipe, o vnculo e a coordenao do cuidado. Necessidade de conciliar diferentes realidades: por oferecer suporte a distintas equipes em uma ou mais UBS, que remetem a diversas realidades de estruturao de servios e fluxos, assim como a territrios pelos quais so corresponsveis, o Nasf precisa gerir seu processo de trabalho de maneira a responder s diferentes demandas que se apresentam. , portanto, essencial o desenvolvimento de mecanismos de pactuao, de repactuao e de comunicao com as equipes de AB, possibilitando o apoio a todas as equipes vinculadas. Desconhecimento das possibilidades de atuao no apoio matricial: a predominncia da lgica de ateno centrada na doena e em procedimentos curativos muitas vezes ocasiona presso para que o Nasf trabalhe em uma lgica ambulatorial, centrada apenas na dimenso assistencial do apoio matricial. Essa presso pode ser realizada ora pela populao que tem a expectativa de ser atendida individualmente , ora pela prpria equipe de AB que, muitas vezes, espera do Nasf apenas suporte para atendimentos clnicos diretos , ora pela gesto que pode monitorar ou cobrar apenas a produo quantitativa de atendimentos, ora pelos profissionais do Nasf. Da mesma forma, pode haver dificuldade por parte dos profissionais do Nasf em ampliarem suas possibilidades de atuao para alm das aes especficas de seu ncleo de saber. Tenso entre flexibilidade e desvio do papel dos profissionais do Nasf: em muitos municpios, a falta de servios especializados para referncia pelo Nasf e eSF/eAB em situaes em que no seja indicado apenas o acompanhamento na Ateno Bsica resulta na incorporao
  • 33. 36 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica dessa responsabilidade por esses profissionais. Sem dvida, o Nasf pode ampliar o escopo de aes ofertadas na Ateno Bsica (at mesmo realizando algumas aes que s existiam em centros de especialidade, por exemplo). No entanto, h que se ter o cuidado de dosar isso, considerando tanto a disponibilidade de profissionais, quanto a possibilidade tecnolgica de fazer certas aes com segurana neste mbito de ateno, contando com a retaguarda de outros servios quando necessrio. Papel regulador: assim como todos os profissionais do SUS, o Nasf tem responsabilidade pela regulao do acesso, ou seja, por qualificar os encaminhamentos relativos sua rea de atuao, tanto aqueles recebidos das equipes apoiadas, quanto os realizados por outros pontos ou servios da RAS. Para isso, deve estabelecer estratgias que busquem aumentar a resoluo (ou manejo) da maioria dos problemas de sade na Ateno Bsica e definir, com as equipes vinculadas e atores de outros servios e da gesto, critrios e fluxos para encaminhamentos para outros pontos de ateno quando necessrio. importante ressaltar que o gerenciamento de encaminhamentos para outros pontos de ateno, ainda que possa contar com a participao do Nasf, no uma atribuio especfica deste (cabe s prprias eAB, ao Nasf, gesto local da UBS, s Centrais de Regulao etc.). O panorama levantado demonstra a necessidade de muito dilogo e negociao para definir a melhor forma de estruturao possvel de fluxos e processos de trabalho integrados entre Nasf e equipes de AB. O apoio da gesto, a receptividade e o acolhimento das equipes vinculadas e a proatividade dos profissionais do Nasf para atuar na lgica do apoio matricial so essenciais para a consolidao do Nasf e de seu modo de operar na Ateno Bsica. 2.2.1 Apoio da gesto A oferta de condies adequadas e o papel de mediao de conflitos e impasses entre Nasf e equipes de AB so algumas das responsabilidades da gesto para o desenvolvimento do trabalho compartilhado entre essas equipes. Para isso, algumas pactuaes podem ser realizadas, envolvendo gesto municipal e/ou apoiadores do municpio, profissionais do Nasf e das equipes vinculadas: Critrios para acionamento do apoio da equipe Nasf e outras formas de integrao entre equipes de AB e o Nasf. Definio de atribuies e atividades mnimas desenvolvidas por categoria profissional. Parmetros para distribuio da carga horria entre as aes que podem ser desenvolvidas pelo Nasf, englobando aes assistenciais e tcnico-pedaggicas. Definio de formas de organizao das agendas dos profissionais com possibilidade de sua flexibilizao, considerando a especificidade do Nasf como equipe de apoio.
  • 34. 37 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano Respaldo institucional para realizao das reunies de discusso de casos e/ou temas com as equipes de AB (tempo na agenda, por exemplo). Cronograma articulado de reunies entre Nasf e equipes vinculadas, evitando a sobreposio de atividades e facilitando, dessa forma, sua integrao Ateno Bsica na lgica do apoio preconizada. Escala para utilizao de consultrios e outros espaos das UBS, englobando os profissionais do Nasf. Mecanismos de comunicao e troca de informaes entre Nasf e equipes de AB (incluindo gestores/coordenadores de cada UBS vinculada) para contato em momentos em que os profissionais do Nasf no se encontram presencialmente na UBS. Espaos de encontro e mediao de impasses e conflitos entre Nasf, equipes vinculadas e coordenao/gesto das UBS sempre que necessrio, especialmente em situaes em que seja identificada maior resistncia para o desenvolvimento de aes na lgica do apoio matricial. Outras possveis, conforme a realidade de cada local. 2.2.2 Sensibilizao inicial e alinhamento de expectativas e conceitos entre Nasf e equipes de AB Com o incio das atividades do Nasf nas UBS, recomendado que a gesto municipal ou local promova um movimento de sensibilizao e construo conjunta de entendimentos, expectativas e conceitos sobre o modo de operar preconizado para esta equipe, considerando inclusive que a maioria dos profissionais, at o momento, no formada para atuar com essa lgica de trabalho (matricial). Os temas a serem trabalhados podem variar de acordo com as caractersticas regionais e as experincias j vivenciadas em cada local, podendo englobar, por exemplo: 1) Cardpio de aes que podem ser desenvolvidas pelo Nasf (compartilhadas com as equipes vinculadas e/ ou especficas, insero em aes de rotina das equipes de AB etc.); 2) Apresentao de casos, pelas equipes de AB, que estas consideram difceis e/ou que imaginam poder ser manejados com suporte do Nasf, entre outros. A produo de sentido e significado comum para o incio das aes do Nasf pode, tambm, ser realizada em outros momentos em que se fizerem necessrias novas pactuaes, promovendo o desenvolvimento do trabalho com o mnimo de equvocos por parte do Nasf e das equipes vinculadas. So considerados espaos para essa ao: Rodas de conversa entre profissionais do Nasf e das equipes de AB. Reunies de matriciamento (realizadas com cada equipe vinculada). Reunies gerais da UBS.
  • 35. 38 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Fruns temticos. Reunies de profisses especficas. Momentos em aes cotidianas realizadas de forma compartilhada com os profissionais das equipes de AB: atendimentos conjuntos, aes no territrio, entre outras. 2.2.3AesiniciaisparaotrabalhointegradoentreNasfeequipesdeAB O dilogo interdisciplinar e as prticas colaborativas devem ser as bases para a integrao entre as equipes de AB e o Nasf, procurando o desenvolvimento de uma postura proativa para atuar em uma lgica diferenciada daquela pautada no encaminhamento do usurio, tradicionalmente instituda nos servios de sade. Vale reforar que essa atitude precisa ser tomada tanto pelos profissionais que compem o Nasf, quanto por aqueles que conformam as equipes de AB, sendo necessria permeabilidade e disposio para o trabalho colaborativo e para o compartilhamento de responsabilidades e aes de ambas as partes. Ao iniciar a operacionalizao do Nasf, algumas aes so importantes para a construo do trabalho integrado sob a perspectiva da responsabilizao mtua entre as equipes envolvidas, como o reconhecimento do territrio e da RAS pelo Nasf e a realizao de pactuaes iniciais com as equipes vinculadas. Reconhecimento do territrio O reconhecimento do territrio pela equipe do Nasf pode ser iniciado com base nas informaes j levantadas no diagnstico realizado pela gesto municipal durante a construo do projeto de implantao (descrito anteriormente neste captulo). A apropriao dessas informaes pelo Nasf de suma importncia, uma vez que amplia suas possibilidades de atuao, tornando-a mais adequada s necessidades da populao. Aes possveis para o aprofundamento das informaes: Territorializao em conjunto com as equipes de AB: promove o reconhecimento da realidade local em ato. Para isso, recomenda-se a elaborao de um roteiro de observao do territrio que englobe o olhar dos profissionais que fazem parte das equipes de AB e do Nasf. Os profissionais do Nasf podem, portanto, contribuir para a qualificao do olhar sobre o territrio, levantando aspectos relativos ao campo ou ao seu ncleo especfico de saber importantes para observao e qualificao da ateno. Experimentao da vivncia do cotidiano das UBS pelos profissionais do Nasf: possibilita que conheam seus setores, profissionais, aes desenvolvidas etc. Da mesma forma, a discusso dessas informaes com as equipes de AB pode contribuir para a construo de aes mais coordenadas e adequadas aos problemas das equipes vinculadas, contribuindo para o direcionamento das aes a serem desenvolvidas no apoio matricial. Observe o exemplo a seguir:
  • 36. 39 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano Exemplo de uma ao de educao permanente no cotidiano do servio: Tomemos como exemplo uma UBS onde se verifica o crescimento gradual do nmero de idosos acamados aps fratura de fmur, tendo como causa principal queda no ambiente domiciliar. Esse aumento foi identificado por meio dos registros de atendimento das equipes de AB (pronturio), por observao dos agentes comunitrios de sade (visita domiciliar) e registro de acolhimento nas unidades de urgncia e hospitalares. Com esses dados, identificou-se a necessidade de trabalhar com preveno de quedas com essa populao, tema tambm levantado como de interesse dos usurios por meio de pesquisa realizada pelos ACS. Inicialmente, foram debatidos problemas e potencialidades relacionados aos idosos no territrio. Para isso, foram discutidas, em reunio da equipe de AB com a presena de profissionais do Nasf (reunio de matriciamento), informaes coletadas por ambas as equipes: Problemas: Alto nmero de fraturas por queda. Baixa adeso dos idosos nas consultas de rotina. Nmero insuficiente de profissionais das equipes de AB e Nasf para realizao de visitas domiciliares ou atendimentos individuais para todos os idosos em risco. Dificuldade das equipes de AB no que se refere a algumas especificidades do cuidado ao idoso. Potencialidades: Existncia de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e nutricionista no Nasf. Interesse e disponibilidade dos profissionais da equipe de AB em desenvolver aes relacionadas problemtica identificada. Existncia de cinco grupos de convivncia para idosos na comunidade. Existncia de um espao de atividade fsica para a terceira idade, coordenado pela Secretaria Municipal de Esportes ou de uma Academia da Sade. Sugestes de aes conjuntas entre Nasf e equipes de AB, levantadas a partir da anlise do territrio: Organizao de atendimento compartilhado entre fisioterapeuta e profissionais da equipe de AB, visando, tambm, promover educao permanente desta equipe para a identificao de riscos de queda. Organizao de visitas domiciliares entre terapeuta ocupacional e profissionais da equipe de AB, conforme critrios previamente acordados, visando, tambm, promover educao permanente desta equipe para a identificao de riscos de queda. Organizao de aes conjuntas para sensibilizao sobre risco de quedas em idosos em campanhas de vacinao, grupos operativos j existentes, durante consultas de rotina e nos espaos j frequentados por essa populao. Agendamento de atendimento individual com profissionais do Nasf para idosos identificados com alto risco de queda. Realizao de parcerias com profissionais da Secretaria Municipal de Esportes e do Centro de Convivncia da comunidade para divulgao de informaes sobre o assunto e organizao de aes intersetoriais.
  • 37. 40 Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Percebe-se, a partir do exemplo, a potencialidade da atuao conjunta entre Nasf e equipes de AB com base na anlise das necessidades e das potencialidades existentes nos territrios de atuao dessas equipes. Esse reconhecimento contribui para o direcionamento das aes a serem realizadas, ampliando, tambm, as possibilidades de interveno dos profissionais envolvidos e potencializando os resultados possivelmente alcanados. Vale lembrar: Para cuidarmos da sade da populao de nossa rea de abrangncia, importante fazermos anlises da situao de aes de sade efetivas. O diagnstico de sade rene as principais informaes para conhecimento do territrio e da populao residente sob sua responsabilidade. Para realiz-lo, devemos nos perguntar o que queremos e precisamos saber. Depois, escolhemos as informaes necessrias para dar respostas e as fontes que vamos usar para obtermos estes dados. O diagnstico inicial serve para nos ajudar, nos guiar. Com o tempo, ele vai sendo atualizado ou complementado, e importante manter grau de abertura para novas situaes que se apresentam. Pactuaes iniciais entre Nasf e equipes vinculadas As pactuaes iniciais entre Nasf e equipes vinculadas podem ser realizadas em diferentes espaos, envolvendo critrios e fluxos norteadores, situaes prioritrias e formas de efetuar o apoio. Tais definies podem englobar aspectos gerais do processo de trabalho do Nasf e especficos por categoria profissional que dele fazem parte, conforme a realidade de cada local. Nos primeiros encontros entre essas equipes, portanto, necessrio reafirmar as pactuaes definidas no processo de implantao do Nasf no municpio e estabelecer outras que se faam necessrias. Pode-se pactuar, por exemplo, em quais situaes clnicas sero prioritariamente atendidos individualmente os usurios, quais os critrios para encaminhamento de pessoas aos grupos especficos do Nasf, que temas podem ser discutidos com as equipes de AB (exemplo: uso racional de medicamentos pelo farmacutico), em que situaes o Nasf pode colaborar na anlise e no atendimento s demandas programada e espontnea, entre outras. Devem, tambm, ser definidos critrios de risco para o acionamento do apoio em situaes urgentes ou imprevistas em que no seja possvel faz-lo presencialmente, ou seja, quando o profissional do Nasf no se encontra na UBS (exemplo: ideao suicida no caso da sade mental). Nessas situaes, o contato pode ser realizado pelo profissional da equipe de AB por meio de telefone ou meio eletrnico, entre outras possibilidades, e no por encaminhamento impresso entregue ao usurio. EstratgiasparaoatendimentodeencaminhamentosexistentesnaUBSanteriormentechegada dos profissionais do Nasf Ateno Bsica precisam, tambm, ser definidas. A chegada de novas categorias profissionais antes no presentes neste ponto de ateno gera, frequentemente, procura por parte das equipes de AB por resposta demanda reprimida por meio de atendimentos especficos realizados pelo Nasf. Portanto, cabe a esses profissionais, conforme as diretrizes preconizadas para
  • 38. 41 Ncleo de Apoio Sade da Famlia Volume 1: Ferramentas para a Gesto e para o Trabalho Cotidiano o desenvolvimento de seu processo de trabalho, discutir estratgias com essas equipes, evitando a superlotao de suas agendas no incio das atividades e o distanciamento da lgica preconizada (centrada no usurio e com base em discusses de casos, e no encaminhamentos), ainda que isso no elimine a possibilidade de atendimentos individuais por profissionais do Nasf. Muitas outras aes no citadas podem ser desenvolvidas no intuito de consolidar e fortalecer o desenvolvimento de uma relao horizontalizada, pautada na integrao e na colaborao entre equipes de Ateno Bsica e Nasf. Importante: A definio das situaes prioritrias, dos fluxos e das formas de efetuar o apoio, alm de outros acordos necessrios para o desenvolvimento do trabalho compartilhado, deve ser construda conjuntamente entre Nasf e equipes de AB, fomentando o comprometimento de todos os envolvidos com as pactuaes realizadas. Outra estratgia que pode ser utilizada para a visualizao e a lembrana dessas pactuaes registr-las, tornando-as acessveis a todos os profissionais das equipes de AB para consulta, quando necessrio. Distintas responsabilidades e diferentes papis e funes so assinalados para cada uma das equipes envolvidas na relao pautada pelo apoio matricial, que direciona a estruturao das aes do Nasf e sua articulao com as equipes vinculadas. Essa estruturao traz em seu escopo a possibilidade de reduzir a fragmentao da ateno e promover a constituio de uma rede de cuidados que aumente a qualidade e a resolutividade das aes em sade. 2.3 O Nasf e as equipes de Ateno Bsica: funes e responsabilidades As equipes de AB so consideradas referncia pelo cuidado de certa populao em um territrio definido sob sua responsabilidade sanitria. Dessa forma, devem estar acessveis para acolher a demanda espontnea e realizar o acompanhamento dessa populao de maneira longitudinal por meio de aes de promoo, de preveno, de tratamento, de reabilitao, de reduo de danos e coordenar seu cuidado na Rede de Ateno Sade. A misso do Nasf, por sua vez, a de apoiar o trabalho dessas equipes na RAS, ampliando a abrangncia, o escopo e a qualidade das aes na Ateno Bsica, e a de contribuir para o aumento de sua capacidade de