BÖLÜM BAZINDA DOKÜMANTASYON YÖNETİMİ

Hazırlayan: Kalite Yönetim Birimi

Eğitimci :Bülent BULUT

AMAÇ

• Hastanemizde Kullanılan dokümanların hazırlanması, kontrol edilmesi, onaylanması, yayınlanması, dağıtımı,revizyonu, imhası ve dış kaynaklı dokümanların kontrolü ile ilgili metotların belirlenmesidir.

DÖKÜMANLAR

• TALİMATLAR

• PROSEDÜRLER

• FORMLAR

• DIŞKAYNAKLI DÖKÜMANLAR

• PLANLAR

• ONAM FORMLARI

• İŞLEYİŞLER

TALİMATLAR

• Bir işin, bir uygulamanın, bir çalışmanın, bir kontrolün nasıl yapılacağını, bir cihazın, bir makinenin nasıl kullanılacağını tarif eden dokümanlardır. İşlem özelliği taşıyan doküman olmaları sebebiyle uygulamaya yönelik olarak hazırlanırlar.

• ÖRNEK: Kan alma Talimatı(Sadece kanın nasıl alınacağını anlatan dökümandır)

ÖRNEK Kan alma talimatı

1.0 AMAÇ

Doğru ve güvenilir sonuç için uygun tüplere kan almak

2.0 KAPSAM

Kan ile çalışılacak tüm analizleri kapsar.

3.0 TANIMLAR

.

4.0 UYGULAMA

Hastalar tahlil barkodu ile kan alma odasına gelir.

Eldiven giyilir.

Müracaat eden kişi kan alma koltuğuna oturarak istenilen tahlile göre kan alınır.

Otoanalizör için 5 veya 6 mlt’lik düz kan tüpüne kan alınır.

Sedimantasyon için 0,4 ml sitratlı tüpler kan ile 2 ml’ye tamamlanır.

Hemotoloji laboratuarı için EDTA’lı tüpe 2 ml kan alınır.

Fibrinojen ve PTZ tahlilleri için sitratlı tüpe 1,8 ml kan konur.

Hormon tetkikleri için düz kan tüpüne,

Seroloji tetkikleri için düz kan tüpüne,

Eliza laboratuarı için düz kan tüpüne,

EDTA ve sitratlı tüpe alınan kanlar 3-4 kez alt üst edilerek homojen karışım sağlanır.

5.0 SORUMLULAR

Hemşireler, teknisyenler, laborantlar

6.0 EKLER

7.0 İLGİLİ DÖKÜMANLAR

PROSEDÜRLER

• Bir faaliyetin, detaylara inilmeksizin hangi ana kurallar çerçevesinde yürütüleceğini gösteren, iş akış sürecini tanımlayan dokümanlardır.

• ÖRNEK:Eczane İşleyiş Prosedürü

• 1.0 AMAÇ• Tanı ve tedavi hizmetleri için hastalara ilaç saglayabilmek, ilaç ve sarf malzemelerin alınması, muhafazası ve dagıtımını standart hale getirmek.•

• 2.0 KAPSAM• Eczane ve tıbbi sarf deposunu kapsar.•

• 3.0 TANIMLAR•

• 4.0 UYGULAMA

• 4.1 İlaç ve tıbbi sarf malzemelerinin temini:Otomasyon programında eczane ve depoları ile tüm kliniklerde bulunan ilaç ve tıbbi sarfların miktarları ve miyadları belirlenmiş durumdadır. Eczane sorumlusu alımı yapılması gereken ilaç ve sarfları 3 aylık periyodlar halinde kliniklerin son 1 yıllık kullanımlarına göre ortalama alarak belirler. Satın almaya bildirir . Satın alma istemleri satın alma talimatına uygun olarak temin eder.

• 4.2 Satın alınan ilaç ve sarf malzemelerinin kabulü , yerleştirilmesi ve saklama koşulları: Depoya getirilen ilaç ve sarf malzemeleri kontrolü ve sayımı yapılarak miyadları kontrol edilerek eczane sorumlusu tarafından kabul edilir. Uygun olmayan mallar firmaya iade edilir.

• Otomasyon sistemine girişi yapılan ilaçlar eczanede tıbbi sarf malzemeleri tıbbi sarf deposunda belirlenmiş yerleştirme planına göre yerleştirilir. Yerleştirme sırasında miyadı yakın olanlar ön raflara yerleştirilir. Otomasyon sisteminde miyadı yaklaşan ilaçlar farklı renk görüntüsü ile uyarı verir şekilde ayarlama yapılmıştır. Depo ve eczanede malzemeler direk ışığa maruz bırakılmaz. Ortamın ısı ve nem ölçümleri sürekli yapılır ve sabah akşam kaydedilir. Buzdolabında saklanması gereken ilaçlar buzdolabına yerleştirilir. Buzdolabı ısı kontrolüde sürekli yapılır ve kaydedilir.

• 4.3 İlaç ve malzemelerin eczaneden istenmesi:Klinikler ilaçları hasta orderına göre hasta adına giriş yaparak otomasyon sisteminden isterler. İştemi yapılan ilaçlar eczane tarafından her hastanınki ayrı ayrı poşetlenip üzerine hasta ve ilaç bilgileri yazılarak hazırlanır ve kliniklere gönderilir. Tıbbi sarf malzemeleri ise klinik sorumluları tarafından miktarları belirlenerek haftada iki gün depodan alınır. Eczane verdiği ilaç ve malzemeleri otomasyon sisteminden verdiği kliniğe aktarır. Acil durumlarda kullanılmak üzere miktarı her klinik için belirlenmiş miktarda ilaçlar klinik ara depolarında bulundurulur. Ara depoda bulunan ilaçların servis sorumlusu tarafından her devir vizitinde sayımı yapılır. Maksimum stok seviyesi üzerinde olan ilaçlar eczaneye iade edilir.

• 4.4 Miyad kontrolü :Kliniklerdeki ara depo ve acil setindeki ilaçların miyad kontrolleri her ayın ilk haftası kontrol edilir. Miyadı yakın olanlar eczaneye haber verilir. Hastanede yoğun kullanılan birimlerle yada başka hastanelerle değişimi sağlanır. Eczanede aynı şekilde ilaçların miyadlarınısistem üzerinden her ayın ilk haftası kontrol eder.

• 4.5 Stok seviyeleri belirleme :Eczane ve kliniklerde her ilacın minimum maksimum ve kritik stok seviyeleri belirlenmiştir. Kritik stok seviyesine yaklaşan ilaçların istekleri öncelikli olarak yapılmaktadır.

• 4.6 Özellikli ilaçların takibi:Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar eczanede ayrı ve kilitli dolapta saklanır. Bu ilaçların istemleri de otomasyon üzerinden yapılır. Ancak ilaçlar sadece servis sorumlu hemşirelerine elden teslim edilir. Bu ilaçlar eczane narkotik ilaç formuna kaydedilerek de takip edilir.

• Yüksek riskli ilaçlar eczanede ayrılarak üzerine yüksek riskli ilaç etiketi yapıştırılır. Etiket kırmızı renklidir.

• 4.7 İlaç ve malzeme imhası:Hastanede bulunan ilaç ve sarf malzemenin miadı dolduğunda eczaneye tutanakla

• teslim edilir. Bu ilaçlar ve sarf malzemeler, oluşturulan ilaç imha komisyonu tarafından imha edilir. Tutanakla belgelendirilir.

• 4.8 İade edilen ilaçlar:Hasta viziti yapılıp ilaçlar otomasyon üzerinden girişi yapıldıktan sonra eczaneden alınır,Hastanın tedavisinin değişmesi,Taburcu olması ve ya ex olması durumunda kullanılmayan ilaçlar en geç bir sonraki güne kadar eczaneye teslim edilir.Eczane personeli kullanılmayan ilaçların onayını kaldırır kullanılan ilaç mikatarının onayı yapılır.

• SORU 1:Eczane işleyiş prosedüründe açıklanan maddelerin sadece bir maddesini anlatan ve açıklayan dökümana ne denir.

• SORU 2:Talimat ile prosedürü birbirinden ayıran özellik nedir.

FORMLAR

• Kalite Yönetim Sistemi kapsamındaki faaliyetlerin uygulanmasında, yürütülmesinde ve onaylanmasında kullanılan dokümandır.

• 2 ÇEŞİT FORM VARDIR.

• BASILI FORM:Diğer birimler tarafından kopya alınamayan sadece baskı yapılarak ilgili birimlere verilen formlardır.

• FOTOKOPİ FORM:Birimler tarafından ihtiyaç halinde fotokopi alarak kullanılan formlardır.

ÖRNEK BASILI FORM

ÖRNEK FOTOKOPİ FORM

AY………….…… / YIL :……...…….. ORTA RİSKLİ ALANLAR TEMİZLİK PLANI FORMU

DİĞER İÇ ALANLAR (BANYO,WC,KORİDOR,TOPLANTI ODASI.MERDİVENLER,PERSONEL ODALARI VE DEPOLAR

ACİL SERVİS,KLİNİKLER,LABORATUVAR,RADYOLOJİ,POLİKLİNİKLER,ECZANE,TEDAVİ ODALARI,MORG,

1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T

Zeminler Deterjanlı sıcak su Günde 2

Tuvaletler Klorlu Vim Günde 3

Banyo lavabo Klorlu Vim Günde 3

Hemş.odası Deterjanlı sıcak su Günde 2

Duvarlar Deterjanlı sıcak su 2 Ayda 1

Buzdolabı Deterjanlı sıcak su haftada 1

Karyolalar Deterjanlı sıcak su Hast.sonr.

Kapı kolları Temz sonr.%1çs dezf. (23-07)gün 1

Yemek masaları Deterjanlı sıcak su Her kullan

Etejerler Deterjanlı sıcak su Günde 1

Pencere Deterjanlı sıcak su Ayda 1

Pencere önü Deterjanlı sıcak su Günde 1

Pamuklu paspas Deterjanlı sıcak su Her kullan

Sedye+Has.ara. Deterjanlı sıcak su Günde 2

Fırçalar Deterjanlı sıcak su Her kullan

Paspas Kovaları Deterjanlı sıcak su Her kullan

Çöp kovaları %1çs. Günde 1

Pans.odası. Deterjanlı sıcak su günde 1

Pansuman arabası Temz sonr.%1çs dezf. günde 1

Ördek sürgü Tmz.Sonr.%20çs20dkbek. her kull.son

Aspiratör deterjanlı sıcak su Her kullan

Hemş.bankosu Temz+%1 ÇS Günde 2

Num.Taşım.Kabı %10 ÇS. günde 1

1T:1.temizlik

2 T:2.temizlik Hasta kanı veya vücut sıvısı ile kirlenen her malzeme ve yüzey önce kuru temizlik yapılmalı temizlenmeli ve sonra dezenfekte edilmeli Çamaşır suyu:1/10=1 litreye 1 çay bardağı çözelti ile dezenfekte edilir

3 T:3.temizlik

NOT:

ENF.FR.01 rev.t:28.05.2012

KONTROL EDEN ÜNİTE SORUMLUSU

TEMİZLİK

SIKLIĞI

TEMİZLİK YAPANIN

AD - SOYAD - İMZA

BİRİM SORUMLUSU

AD - SOYAD - İMZA

Tüm malzemeler kuru olarak saklanmalı,paspas püskülü ve kovası temiz olarak bırakılmalı.

Dezenfeksiyon kirli alana ve malzemeye yapılmaz önce temizlik yapılmalıdır.

Yüzey dezenfektanı olarak çamaşır suyu :1/100 lük (1 litreye 10 cc kullanılacak)

AD-SOYAD-İMZA

TEMİZLENECEK

BÖLGE

KULLANILAN MADDE VE

YÖNTEM

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

……

/……

20…

.

DIŞ KAYNAKLI DÖKÜMANLAR

• Hastanemiz insiyatifi dışında, diğer kuruluş veya kurumlar tarafından yayınlanan dokümanlardır.

1 2

4 5

6 7

9 10

11 12

13 14

16 17

18 19

21 Saati

23

24 26

28 30 Kodu

32 33

34 35

36 37 38

39 40

AÇIKLAMALAR:

T.C.

ĠÇĠġLERĠ BAKANLIĞI

Nüfus ve VatandaĢlık ĠĢleri Genel Md.

MERNĠS

ÖLÜM FORMU

70

İKAMETGAH BİLGİLERİ

Mühür

Tarih Tarih

İmza İmza

Unvanı Unvanı

Soyadı Soyadı

Ünvanı İmza

Adı Adı

Soyadı

TESCİL EDEN MEMURUN ONAYLAYAN YETKİLİNİN

Tarih

ONAYLAYAN ( VALİ / KAYMAKAM )

Adı

İmza İmza

Kayıt Tarih No

Kayıt Tarihi

Kayıt No

Adı

Soyadı

Mühür

Unvanı

Tarih

BİLDİRİMİN DÜZENLENDİĞİ YER

KÜTAHYA

Soyadı

Unvanı

Tarih

Adı

İmza

Unvanı

Tarih

DÜZENLEYEN MEMURUN ONAYLAYAN YETKİLİNİN

Unvanı

Tarih

Kayıt Tarih No

. .

Mühürİmza

GERİ ALINAN NÜFUS CÜZDANININ İMHA EDEN MEMURUN ONAYLAYAN YETKİLİNİN

Adı

Soyadı

Adı

Soyadı

22

27

Adı

BİLDİRİMDE BULUNANIN

Bulvar/Cad./Sok.

Bina DıĢ Kapı No

Posta Kodu

Ġç Kapı No

Köy/Mah. Adı

Site-Blok

Ġkamete GeliĢ Tarihi

Ġlçe Adı Ġlçe Kodu

Doğum Tar.(Rakamla)

Ölüm Yeri (Yazı Ġle)

Hastalık

Ölüm Nedeni

Ölüm tarihi (Yazı ile)

Ölüm tarihi (Rakamla)

Tescil Yılı 2006

VGF No

Özel Kütük Sıra No

3 KoduT.C.Kimlik no

Ġlçe Adı

Cilt No

Cinsiyeti

Adı

Baba Adı

Doğum Yeri

BSN8

Kodu

Kodu

15

20

29

Sağlık Kur Gel NedKodu25 Kodu

Kodu Ölüm Nd.T.E.Kur. 31

Medeni Hali

Dini

Ölüm Yeri Türü

Köy/Mah.Adı

Aile S.N

Soyadı

Anne Adı

İmza

Soyadı

Doğum Tarihi

Tarih

Seri No

PLANLAR

• Yapılması gereken bir işin belirli zaman aralıkları ile veya belirli sıralama ile yapılacağını gösteren dökümanlardır.

PERSONEL SAĞLIK TARAMALARI

PLANI

DOKÜMAN NO ÇG.PLN.02 YAYIN TAR. 01.07.2011 REV.NO 1 REV.TARİHİ 26.12.2012

RİSK GRUBU OLASI RİSKLER ÖNLEMLER PERİYOT

TÜ

M P

ER

SON

EL

TÜ

M P

ER

SON

EL

*İlk Tespit

* Tetkikler (Anti HBS,Anti HCV,Anti HIV,Hbs Ag,Hemogram.Kan Grubu,Aile hekiminden sağlık raporu,Akciğer Grafisi)

* İlk işe başlarken

*Enfeksiyon

* Tetkikler (Anti HBS,Anti HCV,Anti HIV,Hbs Ag,İsteğe bağlı Grip aşısı)

* Yılda birkez

* Doğal Afet(yangın, deprem,sel )

* Sivil Savunma tedbirleri (Tatbikat)

* Yılda birkez

* Fiziksel şiddete maruz kalma * 24 saat güvenlik elemanı bulundurma * Her gün

* Ergonomik riskler * Gerekli tedbirlerin alınması(bina turları)

*3 ayda 1

* Stres (psiko sosyal risk) * Eğitimler(Sitresle Başetme) * Yılda birkez

* Alerjen Maddeler (Lateks vs.)

* Hipo Alerjenik Eldiven *Allerji Tespiti Halinde

* Kesici delici alet yaralanmaları

*Delinmeye dayanıklı kapta biriktirme, taşıma * Kap 3/4 oranında dolduğunda

*İletişim

*Eğitim

* Yılda birkez

*Tehlikeli Maddeler ( Alkol, Kimyasal Sıvı Atıklar, Eski Piller ve Aküler, Florasan Lambalar, Filtre Tozları, Dezenfektan vs.)

* Kişisel Koruyucu Ekipman (eldiven, gözlük, önlük) kullanarak düzenli toplama ve geçici depolama

* Her gün

*Tıbbi Atıklar * Kişisel Koruyucu Ekipman kullanarak düzenli toplama ve geçici depolama

* Her gün

* Düşme Riski * Kaygan zemin uyarı levhası * Her gün

* Engelli çalışanlar * Engelli çalışanlara yönelik düzenleme( özel tuvalet,park alanı ,tutunma barları,inme rampası,vs

* Her gün

TÜM PERSONEL OLASI RİSKLER,ÖNLEMLER VE PERİYOT ‘LARINA İLAVE OLARAK;

İDARİ

BİRİMLER

*Ekranlı cihaz kullanımı

*Kullanıcıların doğru oturma pozisyonu konusunda ,personele eğitim

* Yılda birkez

RADYOLOJİ

*X Ray maruz kalma * Dozimetre takibi

*Yılda 6kez

*Hemogram,periferik yayma

*Yılda 2 kez

*Göz ve cilt muayenesi

*İşe ilk girişte ve Yılda birkez

*Koruyucu Ekipman (Kurşun önlük,Gözlük,Eldiven,Troid koruyocu,Koruyucu paravan)

* Her gün

ONAM FORMLARI

• Sorumlu hekimin hasta ile karşılıklı görüşmesi,hastalığı ve olası risklerin anlatılarak ve önerilenlerin hastanın veya hasta yakınının kabul ettiği takdirde yazılı onay formunu hastanın imzalaması şeklinde gerçekleştirilir.

KAN TRANSFÜZYONU BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Hasta adı soyadı:

KONU HAKKINDA BİLGİLENDİRİLMEK İSTEMİYORUM

Doktorum/hastamın doktoru..............................bana /hastama kan ve kan bileşenleri nakli yapılmasının

hastalıkta anlamlı düzelme ya da olumlu değişiklik yapabileceğini bildirdi.

Kan ve kan bileşenleri (ek olarak lökositten arındırılmış, ışınlanmış, yıkanmış şekilde):

- Tam Kan,- Eritrosit süspansiyonu, - Taze donmuş plazma, - Trombosit süspansiyonu ya da

kriyopresipitat olabilir.

Bu nakil işleminin sağlayabileceği yarar ve riskler ile alternatif tedaviler açıklandı. Kan ve kan

bileşenlerinin yasal ve bilimsel kurallara göre hazırlanıp test edilmesine rağmen bana/hastama

öngörülemeyen çeşitli immünolojik, alerjik, mikrobik, fiziksel ya da kimyasal nakil reaksiyonlarına neden

olabileceğini; bu reaksiyonların genellikle hafif veya orta derecede seyretmesine rağmen nadiren yaşamı

tehdit edecek düzeyde ağır seyredebileceğini; bu reaksiyonların başarılı tedavi girişimlerine rağmen ölümcül

de olabileceğini, hatta bu durumun kendi kanım verildiğinde bile gerçekleşebileceğini öğrendim. En güncel

yöntemlerle test edilse bile nadiren kan ve kan bileşenleri nakli ile bazı virusların (AIDS, hepatit virüsleri;

hepatit B, hepatit C gibi) bulaşabileceğini ve buna bağlı olarak aylar ya da yıllar sonra enfeksiyon

gelişebilme olasılığı olduğunu biliyorum.

Kan ve kan bileşenleri nakli ile ilgili soru sorma fırsatım oldu. Vermiş olduğum bu “Bilgilendirilmiş

Onam” hastaneden taburcu olana dek geçerlidir

Kendime/hastama kan ve kan bileşenleri nakli konusunda bilgilendirildim,yazılanları/anlatılanları anladım.

ONAYLIYORUM ONAYLAMIYORUM

Tarih: ……/……/20…..

Hasta/hasta yakını. adı soyadı: İmza:

Şahit: Hemşire/doktor adı soyadı: İmza:

Doktor adı soyadı: İmza:

YÖN.RB.04

İŞLEYİŞ

• Birimin sistematik olarak nasıl işlediğini gösteren dökümanlardır.

Sorumlu Kayıt

H

E

KLN.İ.01

Kat sekreteri

Bilgisayara

Kayıt

Hemşire Gözlem

Formu ve Order

Hekim ve

HemşireOrder

Hekim ve

Hemşire

Hemşire Gözlem

Formu ve Order

Bilgisayara

Kayıt

─

Bilgisayara

Kayıt

Laboratuvar ve

Radyoloji

Teknisyeni

Hekim

_

Hemşire

HemşireTakip ve

Gözlem Formu

ile Order

Hekim ve

Konsültan

Uzman Hekim

Hemşire Gözlem

Formu ve Order

KLİNİK HİZMETLERİ İŞLEYİŞİ

Hemşire ve Kat

Sekreteri

Servis

Protokol

Defteri

Hemşire

Hemşire ve Kat

Sekreteri

Hekim

Yatan hasta

kabul elemanı

Porter

Hasta yatış

dosyası

otomasyon

İş Akışı

1)Hastanemizin poliklinik ve acil servisine başvuran hastalarımızdan yatması gerekli

görülen hastalar ilgili servise yatan hasta kabul biriminde çıkartılan yatış dosyası ile

hasta kabul elemanı ve hastanın ihtiyacı varsa portör eşliğinde gelir. Hastanın bileğine

kimlik tanımlayıcı beyaz bileklik takılıdır.

2)Yatış dosyası ile gelen hastanın servis protokol defterine kat sekreteri veya hemşire

tarafından kaydı yapılır. Hastanın hasta kabulde yapılan bilgisayar kaydı sistemden

kontrol edilir.

3)Hemşire tarafından oda numarası verilerek hasta odasına alınır.

4)Hastaya hemşire tarafından hasta ve ailesi eğitim formu rehberliğinde tanıtım yapılır.

Bileklikteki tanımlamayla hasta kimliği eşleştirilir. Hastada allerjik bir durum

saptanmışsa bileklik kırmızı renkle değiştirilir.Doğum hastalarında bebek doğduktan

sonra anne ve bebeğin bileklik rengi bebeğin cinsiyetine göre değiştirilir.

5-)Düşme risk değerlendirme formu doldurulur. Düşme riski varsa 4 yapraklı yeşil

yonca figürü hasta başı ünitesine takılır. İzolasyon gerektiren durum varsa ilgili figür

hasta başına asılır.

6-)Hemşire tarafından hastanın gerekli takipleri alınarak hemşire takip ve gözlem

formuna kayıt edilir.Hastaya cerrahi işlem uygulanacak ise preoperatif tetkikler istenir.

7-)Hekim tarafından hastanın vital ve fiziksel bulguları değerlendirilir.Muayene

aşamasıda gerekiyorsa hastane otomasyon sisteminden konsültasyon istenir.Cerrahi

işlem uygulanacak hastaya anestezi konsültasyonu istenir.

8-)Muayene bulgularına göre ordera hekim tedavisini yazar. Hemşire doktor orderını

hemşire gözlemine geçirir. Hemşire tarafından tedavi uygulanır , gerçekleşen her order

malzeme ve ilaç çıkış formuna yazılır. Kat sekreteri tarafından otomasyon sistemine

girilir. Sisteme girilen orderlar eczane tarafından görülür. Hasta adına ilaç çıkışı

hazırlanır. Hergün ilaçlar eczaneden alınır. Acil durumlar için serviste minimum ve

maksimum stok miktarı belirlenmiş ara stok ilaç ve sarf deposu bulunur. Ara stok deposu

sorumlu hemşire tarafından her devir viziti öncesi sayılır.

9-)Hekim vizitleri hergün en az bir kez hemşire eşliğinde yapılır. Hemşire devir vizitleri

08.00 ve 18.00 de hasta başında ve hasta tabelası üzerinde yapılır.

10-)Tedavisi yapılan hastanın değerlendirilmesi yapılır.Tetkik ihtiyacının olup

olmadığına karar verilir.Tetkiki gereken hastanın kat sekreteri tarafından istenen

tetkiklerinin bilgisayara girişi yapılır.Laboratuar tetkikleri için numuneler hemşire

tarafından alınarak laboratuara gönderilir. Radyolojik tetkikler için hasta portör eşliğinde

gönderilir.

11) Hekim hastane dışında olduğunda yada acil durumlarda sözlü order alınabilir. Sözel

istem talimatına uygun davranılır.

12)Tetkik ve tedavi sonuçlarına göre hastanın değerlendirilmesi yapılır.Buna göre

tedavisi biten hasta taburcu edilir. Hastanın sevki gerekebilir yada ex olabilir. Hasta

taburcu olurken dosya düzenlemesi hemşire ve kat sekreteri tarafından yapılır. Tüm

eksikler tamamlanır. Epikriz yazılır. Taburculuk özeti yazılır. Birer nüsha hastaya verilir,

birer nüsha dosyada kalır. Dosyanın son kontrolleri yapılıp listeden check edilir. Medikal

faturalama tarafından dosya incelemesi yapılıp onay verildikten sonra dosya arşive

teslim edilir.

Hastanın servise gelişi

Muay ene v e Değerlendirm

Muay eney e

Kay ıt

Hasta Odası v e Yatağına Alınması

Konsültasy on gerekli ise

Tedav inin Uy gulanması

Değerlendirme

Tetkik gerekli

Kay ıt

Rady oloji Laboratuv ar

Değerlendirmev e Vizit

Sev k ExTaburcu

Kimlik kontrolü

• Kontrollü Doküman: Hastanemiz tarafından hazırlanan; güncellenmesi, baskısı ve dağıtımı resmî olarak zimmetle yapılan, kontrolsüz değiştirilemeyen dokümanlardır.

• (ör:Basılı formlar,talimatlar.prosedürler,planlarvb)

• Kontrolsüz Doküman: Hastanemiz tarafından hazırlanan, güncelleştirilmesi, baskısı ve dağıtımı resmi olarak zimmetle yapılan dokümanların kontrolsüz olarak çoğaltılmış kopyalarıdır.

( ör:Fotokopi formlar,listeler vb)

DOKÜMAN YÖNETİMİ YAZILI DÖKÜMANLAR

ÖNETİMİ TALİMATI

DOKÜMAN NO YÖN. TL.30 YAYIN TAR. 01.07.2011 REV. NO 02 REV.TARİHİ 13.07.2012

Hasta Bakım Hizmetleri…. HBHEnfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi ….ENFcil Durum ve Afet Yönetimi…. AFT Bilgi Yönetimi ….BİLStok Yönetimi…. STK Atık Yönetimi ….ATKPoliklinik Hizmetleri ….POL Acil Sağlık Hizmetleri ….ACLPatoloji Laboratuvar Hizmetleri ….PATGörüntüleme Hizmetleri…. GÖRlinikler…. KLNAmeliyathane Hizmetleri ….AMLYoğun Bakım Hizmetleri ….YBHYeni Doğan Yoğun Bakım Hizmetleri ….YDHEczane Hizmetleri…. ECZSterilizasyon Hizmetleri ….STETransfüzyon Tıbbı Hizmetleri ….TRFDoğum Hizmetleri ….DOĞKalite İndikatörleri ….İND

Prosedür PRTalimat TLForm FR Plan PL Rehber RH Liste LS Rıza Belgesi RB

PANOLARA ASILACAK OLAN DÖKÜMANLARIN DÜZENKLENMESİ

• Hasta bilgilendirme panoları

• Acil Serviste 1 adet,

• zemin kat poliklinik alanında 1 adettir.

• Bu panolara asılacak dökümanların güncelliği KYB tarafından sağlanacaktır.

PERSONEL BİLGİLENDİRME PANOLARI

• Personel bilgilendirme panoları her birimde, personel odalarında ve personel giriş kapısı, yemekhane gibi genel kullanım alanlarında bulunmaktadır. Genel kullanım alanlarındaki panolarda hizmet içi eğitim duyuruları ,kongre, sempozyum, panel, mesleki eğitim ve bilgilendirme ile ilgili afiş veya broşürler KYB onayı ve kaşesi ile sağ alt köşede kaşe ve asılı olacağı son günün tarihi ile asılabilecektir.

DÖKÜMANLAR NEDEN ÖNEMLİDİR

• HASTANE AÇISINDAN:İşleyişin daha sistematik ve güvenli olmasını sağlar.

• HASTA AÇISINDAN:Hasta güvenliği ön plandadır.

• ÇALIŞANLAR AÇISINDAN:Hataları minimize eder,tüm dökümanlar hasta ve çalışanları korumak ve işleyişi düzenlemek amacı ile hazırlanır.

NEDEN DÖKÜMANLARDAN HABERDAR OLMALIYIZ

• Dökümanlar talimat yani emir niteliği taşımaktadır.Herhangi bir birimde oluşan hata genellikle döküman bilgi yetersizliğinden oluşmakta ve bu dökümanlar sizlere bildirildiği andan itibaren birim sorumluları ve çalışanları sorumlu tutulurlar bu nedenle dökümanlardanherkesin haberdar olması gerekmektedir.

• Ör:Kan ve kan ürünleri transfüzyonu talimatı

1. AMAÇ:

Kan transfüzyonu işlemlerini açıklayarak hastanemizde yapılacak uygulamaların kontrollü yürütülmesini sağlamak.

2. KAPSAM : Kan transfüzyonu yapılan yataklı servisleri kapsar.

3. TANIMLAR:

Kan transfüzyonu: Kan nakli

Uyumluluk Etiketi: Kan ürünlerinin hastaya verilmesine yönelik hasta kimlik bilgilerinin,test sonuçlarının vb. yazılı

olduğu etiket.

Cross match: Hasta kanı ile verici kanının kan grupları ve kan subgrupları açısından

uygunluğunun test edilmesi.

Hemoliz; Eritrosit zarlarının yırtılması sonucu, Hb molekülünün hücre dışına çıkması.

TDP: Taze Donmuş Plazma

4. SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından KliniklerdekiSağlık çalışanları Hamşire-Ebe ve Hekimler

sorumludur.

5. UYGULAMA:

5.1. Tedavi sırasında kan transfüzyonu gerekli olan hastanın uzman doktoru kan istem formu düzenler.

5.2. Kan istem formunda; Hastanın; Adı ve soyadı, Protokol numarası, Tedavi gördüğü bölüm, Tanısı, Kan grubu,

Transfüzyon endikasyonu, Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, Hasta kadın ise daha önce doğum

yapıp yapmadığı, Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,

Planlanan veriliş süresi, Hekim kaşesi ve imzası yer alır.

5.3. İlgili birim Sağlık çalışanıi hastadan cross match için kan örneği alır, kan istem formu ile birlikte yönlendirme

personelini kan merkezine yönlendirir.

5.4. Tam kan ve kan bileşenlerinin nakil talimatına uygun olarak gelir

5.5. Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanır.

5.6. Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından;

5.6.1. Hastanın kimliği,

5.6.2. Ürünün son kullanma tarihi,

5.6.3. Ürünün torbasının genel görünümü,

5.6.4. Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,

5.6.5. Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanır.

5.7. Kan torbası transfüzyondan önce hemoliz, renk, pıhtı, torba bütünlüğü yönünden

incelenir. Torba içinde; Bulanık ve beyazımsı bir tabaka yada hava kabarcığının olması bakterilerin ürediğini gösterir.

Anormal kırmızı renk hemoliz işaretidir.

5.8. Tam kan ve sıvı kırmızı kan hücrelerinin oda ısısında uzun süre bekletilmesi ve

kontrolsüz olarak ısıtılması, hücrelerin hemolizini hızlandırır ve kana bulaşmış olan

mikroorganizmaların hızla üremelerine neden olur. Kan transfüzyon öncesi oda ısısında en fazla 30 dakika bekletilir.

5.9. Taze donmuş plazma eritildikten sonra dondurulmaz.

5.10. Rutin transfüzyonda kanın ısıtılmasına gerek yoktur. Kısa sürede fazla miktarda kantransfüzyonlarında, kan

değişiminde kan, özel kan ısıtıcılarında ısıtılır. Kan ve kan ürünlerini ısıtmada sıcak su içinde, radyatör üzerinde yada

soba yanında bekletme, battaniyeye sarma gibi ısının kontrol edilemediği yöntemler kullanılmaz.

5.11. Kan ürünü takılmadan önce 1 dk hafifçe çalkalanır.

5.12. Olanak varsa ayrı bir IV yol açılır.

5.13. Transfüzyon sırasında kullanılması istenilen en uygun ven ön kol ve elin sırtıdır.

5.14. Ayrı bir damar yolu açılamıyorsa ve %0.9’luk NaCl dışında mayi gidiyorsa damar yolu 10 CC SF ile yıkanır.

5.15. Kan ile birlikte hastaya verilmesi uygun olan tek sıvı %0.9’luk NaCl’dür. Bu sıvının dışında başka bir sıvı ve

ilaç hemolize neden olacağından kan ile birlikte verilmez.

5.16. Kan takılmadan önce hastanın vital bulguları ölçülür.

5.17. Ateşi yüksek olan hastada transfüzyona bağlı reaksiyon belirtilerini takip ve ayırt etmek için mümkünse hastanın

ateşi düşürüldükten sonra kan takılır.

5.18. Hazırlanan kan ürünü açılan damar yoluna takılır.

5.19. Kan ürünü torbasının yüksekliği 1-1,5 metre olarak ayarlanmalıdır.

5.20. İlk 10-15 dakika süresince akış hızı yavaş olmaldır, 10-15 damla/dakika ayarlanır.

DÖKÜMANLARA NASIL ULAŞABİLİRİZ?

• Her birimde bulunan bilgisayarlara bilgi işlem tarafından puclic / kalite yönetimi masa üstüne kısayol olarak konulmuştur.

ŞİMDİ KALİTE YÖNETİMİ KLASÖRÜNE GÖZ ATALIM