Palyatif Bakımda Hasta-lık- ve Süreç

YönetimiDr.M.Oktay

Tarhan

mustafaoktaytarhan.com1

Sunum PlanıStrateji oluşturma-Değerlendirme

Semptomlar ve Yönetimi; genel bakış

Ağrının YönetimiDiğer semptomların Yönetimi

2

ICO DiR. The ‘Qualy’ End of Life Care Observatory - WHO Collaborating Centre for Public Health Palliative Care Programmes Institut Català d’Oncologia

1.Hastalık Yönetimi 2. Fiziksel 3. Psikolojik

8. Kayıp ve Yas

7. Yaşam sonu dönemi

4. Sosyal

5.Manevi6. Güncel yaşam aktiviteleri

Hasta ve AİLESİ

ICO DiR. The ‘Qualy’ End of Life Care Observatory - WHO Collaborating Centre for Public Health Palliative Care Programmes Institut Català d’Oncologia

Süreç YönetimiHasta Ve Ailesinin İhtiyaçları

1. İlk değerlendirme

2. Bilgi paylaşımı, Etik Kararlar, hedeflerin tanımı

4. Süreç Planlaması

5. Bakım 7. Sonuçların ÖlçümüGözden Geçirilmesi,

Hastalığın Yönetimi

Fiziksel

Psikolojik

Manrvi

Etik

Ailesel

Sosyal

Aktivite

Yaşam Sonu

Kayı ve Yas

“The square of care” (Modified from Ferris F, XGB, Furst CJ, Connor S, JPSM, 2007)

7

Hastanın performansı küratif tedavi verme endikasyonlarında olduğu kadar palyatif bakımda desteğin niteliği ve yararlılığı konusunda da belirleyicidir.

ECOG Performans Skalası

Karnofski Performans Skalası

Palyatif Bakım Performans Sakalası

The Palliative Performance Scale version (PPSv2): 2001 Victoria Hospice Society

The first PPS published in 1996, J Pall Care 9(4):26-32

Katz İndeksi - Günlük Yaşam Aktiviteleri

Palyatif Bakımda yine olası yaşam süresinin belirlenmesi temel konulardan birisidir.

Palyatif Prognostik İndeks

Performans ve Prognozun Değerlendirilmesi:

8

Karnofsky Performans Skalası :

% 100

% 90

% 80

% 70

% 60

% 50

% 40

% 30

% 20

% 10

% 0

Normal, yakınması yok, semptom yok

Normal aktivitesini sürdürebilir, hastalığın birkaç semptomu veya bulgusu olabilir

Bazı zorluklarla beraber normal aktivitesini sürdürür, hastalığın minör bulgu ve belirtisi var

Kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz

Gereksinimlerini karşılayabilir, nadiren yardım gerekir, biraz yardıma ihtiyaç duyar

Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir

Özel bakım ve yardım gerekir

Hastane bakımı gerektirecek derecede sakat fakat ölüm riski yok

Çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi var

Ölmek üzere

Ölüm

9

Palyatif Performans Skalası (PPSv2) :

PPS Düzey

i

Hareketlilik Aktivite/Hastalık Bulgusu

Öz Bakım Beslenme Bilinç Düzeyi

%100 TamNormal aktivite

Hastalık bulgusu yok

Tam Normal Tam

%90 TamNormal aktivite

Bir miktar hastalık bulgusu

Tam Normal Tam

%80 TamEforla normal

aktiviteBir miktar

hastalık bulgusu

Tam Normal veya azalmış

Tam

%70 AzalmışNormal iş/çalışma

yapamazCiddi hastalık

Tam Normal veya azalmış

Tam

%60 AzalmışEv işi/hobi yapamaz

Ciddi hastalıkBazen yardım

gerekebilirNormal veya

azalmışTam veya konfüzyon

%50Genellikleoturuyor/uzanıyor

Hiç iş yapamazYayılmış hastalık

Epeyce yardım gerekir

Normal veya azalmış

Tam veya konfüzyon

%40 Genellikle yatakta

Birçok aktiviteyi yapamaz

Yayılmış hastalıkGenellikle

yardım gerekirNormal veya

azalmışTam veya uykulu

± konfüzyon

%30Tamamen

yatağa bağımlı

Hiçbir aktivite yapamaz

Yayılmış hastalıkTamamen

bakım gerekirNormal veya

azalmışTam veya uykulu

± konfüzyon

%20Tamamen

yatağa bağımlı

Hiçbir aktivite yapamaz

Yayılmış hastalıkTamamen

bakım gerekirÇok az yudum yudum

Tam veya uykulu ± konfüzyon

%10Tamamen

yatağabağımlı

Hiçbir aktivite yapamaz

Yayılmış hastalıkTamamen

bakım gerekirSadece ağız

bakımı

Uykulu veya koma ± konfüzyon

%0 Ölüm - - - -

10

Bağımsızlık Bağımlılık

Banyo Puan :

1 Puan: Kendi başına banyo yapabilme veya vücudun bir bölümünü yıkarken yardım alma

0 Puan: Vücudun birden fazla bölümünü yıkarken,duşa girerken yardım alma

GiyinmePuan :

1 Puan: Elbise dolabından ve çekmeceden giysilerini alabilme, kıyafetlerini yardımsız giyebilme

0 Puan: Kendi kendine giyinirken yardıma ihtiyaç duyma veya tamamen başkası tarafından giydirilme

TuvaletPuan :

1 Puan: Tuvalete gidebilme, kıyafetini düzeltebilme

0 Puan: Tuvalete yardımla gitme, temizliğini yardımla yapma veya sürgü kullanma

HareketPuan:

1 Puan: Yataktan yardımsız kalkabilme veya sandalyeye yardımsız oturabilme, mekanik transfer aygıtı kullanabilir

0 Puan: Yatağa veya sandalyeye oturup kalkarken tamamen yardım alma

İdrar ve Defekasyon KontrolüPuan:

1 Puan: İdrar ve gayta kontrolünü yapabilme

0 puan: Bağırsak ve mesane kontrolünü yapamama

BeslenmePuan:

1 puan: Yemekleri yardımsız tabaktan yiyebilme, yemek başka biri tarafından hazırlanabilir

0 Puan: Beslenmesini kısmen veya tamemen yardımla sağlama veya parenteral beslenme gereksinimi olması

Toplam puan:Katz İndex Skoru = 6, Hasta tamamen bağımsızKatz İndex Skoru = 0, Hasta tamamen bağımlı

Günlük Yaşam Aktiviteleri – Katz İndeksi

11

Palyatif Prognostik İndeks (PPİ)

Karnofsky Performans Skoru:

10-2030-50≥60

4.02.50

Klinik Semptomlar:

Oral alımOldukça

azalmışCiddi azalmışNormal

Ödemİstirahatte dispneDeliryum

1.02.50

1.03.54.0

PPİ Skoru:

Morita T, Tsundoa J, Inoue S, et al. The palliative Prognostic Index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients. Supportive Care Cancer 1999;7:128.

Terminal kanser hastalarında yaşam süresinin tahmininde kullanılan bu skorlama sistemine göre ortalama yaşam süresi:PPİ 0-2 90 gün, PPİ 2.1-4.0 61 gün, PPİ > 4.0 12 gün

12

Palyatif bakımda rutin pratikte en sık kullanılan ölçek, Edmonton Semptom Değerlendirme Ölçeği[Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)] dır.

ESDÖ de ağrı, yorgunluk, bulantı, depresyon, anksiyete, uyku hali, iştahsızlık, kendini iyi hissetme, nefes darlığı 10 cm VAS kullanılarak ölçülmektedir.

Bruera E, Kuehn N, Miller M, Selmser P, Macmillian K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care 1991;7(2):6-9.

Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeğinde [Memorial Symptom Assesment Scale (MSAS)] ise 32 semptomun sıklığı, şiddeti ve hastada yarattığı sıkıntı değerlendirilmektedir.

Semptom Değerlendirme Ölçekleri:

13

Edmonton Semptom Değerlendirme Ölçeği:

14

GEÇTİĞİMİZ BİR HAFTA İÇİNDE;aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı?

HAYIR

EVETNe kadar sıklıkta?

EVETNe kadar şiddetli?

EVETNe kadar sıkıntılı?

Nadir

Ara sıra Sık

sıkNerdeyse sürekli

Önemsiz

Orta derecede

Şiddetli

Çok şiddetli

Hiç yok

Hissettiriyor

Biraz

Oldukça fazla

Çok fazla

Ağrı 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Güçsüzlük 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Öksürük 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Sinirli hissetme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Ağız kuruluğu 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Bulantı 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Uykulu hissetme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4

El ve ayakta uyuşma-karıncalanma

1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Uyumada zorluk 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Şişkinlik 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4İdrar yapmada problem 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Kusma 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Nefes darlığı 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4İshal 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Mutsuz hissetme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Terleme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Endişelenme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Cinsel istek ve aktivitede problem 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Kaşınma 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4İştahsızlık 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Sersemlik hissi 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Yutkunma zorluğu 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Alınganlık 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4Konsantrasyon zorluğu 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği:

15

GEÇTİĞİMİZ BİR HAFTA İÇİNDE;aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı?

HAYIR

EVET Ne kadar şiddetli?

EVET Ne kadar sıkıntılı?

Önemsiz

Orta derecede

Şiddetli

Çok şiddetli

Hiç yokl

Hissettiriyor

Biraz

Oldukça fazla

Çok fazla

Ağız yaraları 1 2 3 4 0 1 2 3 4Tat duyusunda bozukluk 1 2 3 4 0 1 2 3 4Kilo kaybı 1 2 3 4 0 1 2 3 4Saç kaybı 1 2 3 4 0 1 2 3 4Kabızlık 1 2 3 4 0 1 2 3 4Kollarda ve bacaklarda şişkinlik 1 2 3 4 0 1 2 3 4Kendinden hoşnut olmama 1 2 3 4 0 1 2 3 4Ciltte değişiklik 1 2 3 4 0 1 2 3 4

GEÇTİĞİMİZ BİR HAFTA İÇİNDE; başka yakınmalarınız varsa sıralayınız ve bu yakınma size ne kadar sıkıntı veriyor işaretleyiniz.

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, et al. The Memorial Symptom Assessment Scale: an instrument for the evaluation of symptom prevalence, characteristics and distress. Eur J Cancer 1994;30A(9):1326-1336.

16

Konfüzyon Değerlendirme Metodu

(Confusion Assessment Method, CAM)

Deliryum Derecelendirme Ölçeği, DDÖ

(Delirium Rating Scale, DRS)

DSM IV, DSM V

Delirium Observation Screening Scale

Deliryum Değerlendirme Ölçekleri:

17

WHOQOL-BREF (TR) (Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği)

Bedensel. Ruhsal, Sosyal İlişkiler ve Çevre olmak üzere 4 alan 27 soru

QUAL-E (Measuring the Quality of Life of Seriously III Patients)

Stres Termometresi

Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği

BECK Depresyon Ölçeği

Bakım Verenin Stres Ölçeği

Hasta ve bakım veren yaşam kalitesinin değerlendirilmesi:

18

WHOQOL-BREF (TR)(Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği)

19

BAKIM VERENİN STRES ÖLÇEĞİ Evet = 1 Hayır = 0 Uyku bozukluğu;

uykuya dalmakta zorluk çekiyorum, uyanınca tekrar uyuyamıyorum, geceleri uyuyamadığım için geziniyorum

Zahmetli bir iş;çok fazla zamanımı alıyor, hastaya yardım etmem çok zahmetli

Fiziksel zorluk;hastayı sandalyeden veya yataktan kaldırmak için gücüm yetmiyor

Sosyal ilişkileri sınırlayıcı bir iş;boş zamanlarım azalıyor, arkadaş ziyaretlerine gidemiyorum

Aile yaşantısında değişim;aile içi ilişkilerde gerginlik arttı, ailece daha sık görüşür olduk, eşime daha çok bağlandım

Kişisel planlarda değişim;tatile gidememe, dil kursuna gidememe

Duygusal durumda değişim;ciddi tartışmalar nedeniyle

Bazı durumlar üzücü;hastanın yaşadığı inkontinans, hastanın yaşadığı mutsuzluk, hastalığın hastaya getirdiği yükler

Önceki halden farklılık; herkes tarafından bilinen halimden daha farklı bir hal aldım

Çalışma hayatında değişim Mali durumda değişim;

görünmeyen masraflar fazla, evde başka çalışan yok İş yükünde artış;

bu kadar işin üstesinden nasıl geleceğim?

Toplam Puan :

toplam puan ≥ 7 stres düzeyi

yüksekRobinson B. Validation of a Caregiver Strain Index. Journal of Gerontology. 1983; 38:344-348.

20

Palyatif bakım ekibi taburculuk planı yaparken; prognoz, semptom yönetimi,taburculuktan sonra başvuru adresi

olmak üzere bu üç konuda endişeleri gidermek zorundadır.

Sunum PlanıSemptomlar ve Yönetimi genel bakışAğrının YönetimiDiğer semptomların Yönetimi

21

ASS. DR. MERVE ÖZKAN ÖZDEN 22

Semptom %Ağrı 84Yorgunluk 69Anoreksi 66Ağızda kuruma57Konstipasyon 52Çabuk doyma hissi 51Dispne 50>10% kilo kaybı 50Uyku problemleri 49Depresyon 41Öksürük 38Bulantı 36Ödem 28Tad değişikliği 28Anksiyete 24

Semptom %Kusma 23Konfüzyon 21Baş dönmesi 19Dispepsi 19Disfaji 18Geğirme 18Karın şişliği 18Hafıza problemleri 12Sedasyon 10Hıçkırık 9Kaşıntı 9Diyare 6Tremor 5Bayılma 3

Kliniğe yatan hastaların %80’i

Polikliniğe başvuran hastaların %50’si

Palyatif bakıma ihtiyaç duymaktadır

23

Ruçan Uslu ve ark., Ege Üniv.

Neden Palyatif Bakım

Sunum PlanıAğrının YönetimiDiğer semptomların Yönetimi

28

29

Ağrı Semptomu Görülme Oranı

30

Transdermal Fentanyl Uygulaması

AĞRIInternational Association for the Study of

Pain(IASP)‘e göre ağrı; “Var olan veya olası doku hasarına eslik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim”

31

AĞRININ ÖLÇÜLMESİ

Ağrı ölçümleri için bir sınıflama “Doğrudan Ölçüm” ve “Dolaylı Ölçüm” seklinde yapılan sınıflamadır.

Doğrudan ölçümler ağrının doğasını ortaya koymaya yöneliktirler. Dolaylı ölçümler ise ağrının yasam kalitesine etkisini ölçerler.

36

AĞRILI HASTADA FİZİK MUAYENE

Vital bulgular, genel görünüş, yürüyüş, nörolojik muayene, kas – iskelet sistemi, eklem hareket açıklığı bakılır.

Acil bir durum var mı? Onkolojik acil bir durumla ilişkiliAğrıyı (Kemik fraktüründen veya kırılmak üzere olan

ağırlık taşıyan kemikten kaynaklı ağrı; beyin, epidural veya leptomenengial metastazlar; enfeksiyon nedenli ağrı; tıkanmış veya perfore olmuş iç organ ) ayırt etmek önemlidir. 39

AĞRI TEDAVİSİAğrı tedavisinde esas olarak farmakolojik tedavi ile %75-85 hastada fayda sağlar.

Farmakolojik tedaviyle yanıt alınamayan hastalarda ise non farmakolojik tedaviler uygulanır.

41

AĞRI TEDAVİSİYapılan tedavilere cevap vermeyen ağrıda invaziv teknikler uygulanır.

42

44

YETİŞKİN KANSER HASTALIĞININ AĞRISI

Ağrı yoğunluğu, sayısal veya resimsel derecelendirme ölçeğinden elde edilen bir 0-10 sayısal değeri temel alan, 3 düzeye ayrılır: (0, ağrı yok; 10, en kötü ağrı).

Hafif ağrı (1-3),Orta derece ağrı (4-6)Ciddi ağrı (7-10)

45

OPİOİD NAİVE HASTALARDA ONKOLOJİK ACİL OLMAYAN DURUMLARLA İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİ

Kronik olarak opioid almayan hastalar (opioid naive)

Kanser nedeniyle daha önceden ya da kronik olarak opioid alan hastalar (opioid tolerant)

FDA’ya göre “opioid tolerant olduğu düşünülen hastalar: Bir hafta veya daha uzun süre en az: 60 mg/gün oral morfin, 25mcg transdermal fentanil/saat, 30 mg oral oksikodon/gün, 8 mg/ gün oral hidromorfon, 25 mg/gün oral oksimorfon veya başka bir opioid için eşdeğer bir aneljezik dozu alan hastalardır”.

46

OPİOİD NAİVE HASTALARDA ONKOLOJİK ACİL OLMAYAN DURUMLARLA İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİ

Ciddi ağrı (7-10) çeken opioid naive hastalar hızlı titrasyonla kısa etkili opioid almalıdırlar.

Orta derece (4-6) ağrısı tedavisi ciddi ağrı tedavisine benzerdir. Temel farklılık kısa etkili opioid tedavisinin daha yavaş titrasyonla başlamasıdır.

47

OPİOİD NAİVE HASTALARDA ONKOLOJİK ACİL OLMAYAN DURUMLARLA İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİHafif ağrısı (1-3) olan hastalara NSAID veya

asetaminofen gibi nonopioid aneljezik tedavisi veya kısa etkili opioidlerin daha yavaş titrasyonla verilmesi uygundur.

48

OPİOİD NAİVE HASTALARDA ONKOLOJİK ACİL OLMAYAN DURUMLARLA İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİ

Daha önceden opioid verilmemiş bir hastada standart başlangıç ilacı: morfin

Oral uygulaması tercih edilen yoldur.Başlangıç olarak 5-15 mg oral doz kısa etkili

morfin sulfat veya eşdeğeriParenteral uygulama yapıldığında eşdeğer

doz oral dozun 1/3’üdür.2-5 mg IV morfin sulfat veya eşdeğeri önerilir.

49

Kullanımı önerilmeyenlerMix agonist-antagonistler (ör: butorphanol, pentazocine)Etkisi sınırlı ve eğer saf opioid agonisti aneljezik alan hastalarda kullanılırlarsa opioid yoksunluğuna neden olabilirler

50

Kullanımı önerilmeyenlerMeperidineBozulmuş böbrek fonksiyonları olan veya dehidrate hastalarda, metabolitlerinin birikmesine bağlı olarak nörotoksisite (epilepsi) veya kardiak aritmiler

Plasebolar: Etik değil51

OPİOİD YAN ETKİLERİÖzellikle birden çok ajan kullanıldığında,

konstipasyon, bulantı ve kusma, kaşıntı, delirium, solunum baskılanması, motor ve bilişsel bozulma ve sedasyon oldukça sıktır.

Her yan etki dikkatli değerlendirme ve tedavi stratejisi gerektirir.

Opioidlere bağlı yan etki tedavisi, opioidlerle ağrı tedavisi ile bir bütündür.

52

Sunum PlanıDiğer semptomların Yönetimi

54

Son SözPalyatif Destek Bakım aslında bir «süreç

yönetimidir».Hasta ve Ailesi bir bütün olarak

değerlendirilmelidir.Bu yönetim ancak ciddi bir organizasyonla

olabilecektir.Bu konuda «farkındalık» belirli bir noktaya

gelmiştir. Hazırlıklar vardır.Semptom yönetiminde de hasta(ve hatta

ailesi) bir bütün olarak görülmelidir.Deneyimli, ehliyet sahibi ellerde

interdisipliner bir yaklaşımla semptomlar ve süreç yönetilmelidir.

*Bazı Slaytlar İçin Doç. Dr. Hatice Mert’e teşekkürler.

TEŞEKKÜRLER…

Ass. Dr. Merve Özkan Özden 83