yoĞun bakimda rrt

YOĞUN BAKIMDA RRTDr. Işıl KÖSE

RRT PRENSİPLERİ

• Yarı geçirgen membran• Aralıklı-Sürekli

YARI GEÇİRGEN MEMBRAN

• Tüm kan temizleme tedavilerinin temeli

• Su ve bazı solutler membranı geçerken, hücresel komponentler ve diğer solutler geçemez.

YARI GEÇİRGEN MEMBRAN

• Membranı geçen su ve solutler “ultrafiltrat” olarak adlandırılır.

• Membran ve kılıfı “filtre” olarak adlandırılır.

RRT PRENSİPLERİ• 4 transport mekanizması:DiffüzyonKonveksiyonAdsorbsiyonUltrafiltrasyon

DİFFÜZYON• Bir solutün bir membranı

konsantrasyon farkına göre geçişi• Diffüzyon oluşması için membranın

diğer tarafında bir sıvı akışı olmalıdır. Kan temizleme işleminde akan bu sıvıya “diyalizat” denir.

DİFFÜZYON

• Bir solut her zaman yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyona hareket eder. (konsantrasyon eşitlenene dek)

DİFFÜZYON

• Temel belirleyici: konsantrasyon farkı• Diğer belirleyiciler: yüzey alanı, kan-

membran arası mesafe, ısı, membran kalınlığı, membran geçrgenliği, solutün molekül büyüklüğü ve yükü

DİFFÜZYON

RRT PRENSİPLERİ• 4 transport mekanizması:Diffüzyon KonveksiyonAdsorbsiyonUltrafiltrasyon

KONVEKSİYON• Bir solutün bir membranı suyun akış

gücüne göre geçişi• Suyun akış hızı yeterliyse çok büyük

moleküller de geçebilir.

KONVEKSİYON

• Konveksiyonun temel belirleyicisi UF hızıdır.

• Diğer belirleyiciler plazma onkotik basıncı (ters ilişki)

• Membran geçirgenliği (doğrusal ilişki)

ADSORBSİYON

• Solutlerin membrana tutunarak kandan uzaklaştırılmasıdır.

• Yüksek düzetde tutunma, filtrenin tıkanmasına neden olabilir.

ULTRAFİLTRASYON

• UF; suyun membrandan basınç farkına göre geçmesidir.

• Basınç (+) ise sıvı karşıya geçer, (-) ise sıvıyı emer.

ULTRAFİLTRASYON• UF hızı; filtreye uygulanan basınç ve filtreden

geçen kanın akım hızına bağlıdır.• Daha yüksek basınç (arteriel basınç) , yüksek

akım hızı, atık torbasının daha aşağıya alınması UF hızını artırır.

• Ayrıca membran permeabilitesi ve büyüklüğü UF hızını belirler.

CRRT TİPLERİ• Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon (SCUF)• Sürekli Venovenöz Hemofiltrasyon

(CVVH)• Sürekli Venovenöz Hemodiyaliz

(CVVHD)• Sürekli Venovenöz

Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

SCUF (ULTRAFİLTRASYON)

• Diyalizat sıvısı yok• Replasman sıvısı yok• Endikasyon: Sıvı Yüklenmesi (üremi

ve elektrolit bozukluğu olmaksızın)


Syringe pump

Return Pressure Air Detector

Blood Pump

Access Pressure Filter Pressure

BLD

HemofilterPatient

Effluent Pump

Return Clamp

Pre Blood Pump

Effluent Pressure


• Primer olarak sıvı çeker.• Diğer solutler küçük miktarlarda

çekilebilir ancak klinik olarak önemsizdir.• 2L/sa hızda çekilebilir ama sürekli tedavi

prensibine aykırıdır.• Genelde 100 ml/sa hızda sıvı çekilir.

CVVH (KONVEKSİYON)• Kanın filtreye girişinden önce veya

girdikten hemen sonra “replasman sıvısı” eklenir.

• Predilüsyon/postdilüsyon (avantaj/dezavantaj)

• Diyalizat kullanılmaz.

306100135

CVVHDönüş Basıncı Hava Dedektörü

Dönüş klempiHASTA

Erişim Basıncı

Atık pompası

Enjektör pompası

Filtre Basıncı

Hemofiltre

Pre Post

Post

Replasman pompasıReplasman PompasıPump Kan öncesi pompa

Atık basıncı

CVVH (KONVEKSİYON)• Sıvı yükü olsun olmasın özellikle

büyük moleküllerin temizlenmesinde çok etkilidir.

• Endikasyon:• Üremi • Ciddi pH ve elektrolit bozuklukları

CVVH (KONVEKSİYON)• Avantaj: Balansı değiştirmeden

önemli miktarlarda solut temizlenmesi

• Hipovolemik hastalarda avantaj• Atık torbasındaki sıvı=çekilen

sıvı+verilen replasman sıvısı

CVVHD (DİFFÜZYON)• Filtrenin diğer tarafında diyalizat

sıvısı vardır.• Replasman sıvısı kullanılmaz.• Geleneksel hemodiyalize benzer.• Küçük ve orta çaplı molekülleri

uzaklaştırır.• Diffüzyona bağlı çalışır.

CVVHD (DİFFÜZYON)

• Balansı korumak CVVH’ye göre zordur. Çünkü solut temizlenme hızı hastadan çekilen sıvı hızına bağlıdır.

• Atık torbasındaki sıvı=Hastadan çekilen sıvı+diyalizat

CVVHDF (KONVEKSİYON+DİFFÜZYON)

• Filtrenin diğer tarafında diyalizat sıvısı vardır.

• Kanın filtreye girişinden önce veya hemen sonra replasman sıvısı eklenir.

CVVHDF (KONVEKSİYON+DİFFÜZYON)

• Tüm RRT için en esnek moddur. • Diffüzyon ve konveksiyon

avantajlarını birleştirir.

CVVHDF• Replasman sıvı kullanımı yeterli solüt

temizlenmesini sağlarken sıfır/(+) balans sağlayabilir.

• Replasman ve diyalizat sıvı hızı CVVHD ve CVVH’ye benzer

• Atık torbasındaki sıvı=hastadan çekilen sıvı+diyalizat+replasman sıvısı

VASKÜLER ERİŞİM VE EKSTRAKORPORİYEL DOLANIM

• İki erişim yolu: venovenöz/arteriovenöz

• ICU’da en sık kullanılan VV

CRRT’DE SIVILAR

• Diyalizat• Replasman sıvıları

DİYALİZAT VE REPLASMAN SIVILARI

• Bu amaçla kullanılan sıvılar normal asit, baz ve elektrolit dengesini sağlayacak içeriklere sahiptir.

• Baz desteği amacıyla çoğunlukla bikarbonat veya laktat içermektedirler.

• Laktatlı solüsyonlar asit baz dengesinin düzeltilmesinde yeterli etkinliğe sahip olmakla beraber, laktat metabolizmasının bozulduğu ağır karaciğer yetmezliği ve şok durumlarında sıkıntı yaratabilir.

DİYALİZAT VE REPLASMAN SIVILARI

• Ülkemizde yakın zamana kadar bu amaçla üretilen solüsyonlar bulunmamaktaydı.

• Diyalizat olarak periton diyaliz solüsyonları, replasman sıvısı olarak %0.9 serum fizyolojik (SF) kullanılmaktaydı.

• Periton diyaliz solüsyonları içerdikleri yüksek glikoz içeriği nedeniyle hiperglisemi riski yaratmaktadır.

• SF özellikle yüksek ultrafiltrasyon hızlarında belirgin hiperkloremik metabolik asidoza yol açar. (bikarbonat ekle)

RRT SIVILARINDA OLMASI GEREKENLER

• Sodyum

• Glukoz

• K+, Ca2+, Mg2+, PO42-

• Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat) • NE ZAMAN HANGİSİ

RRT SIVILARI

• Artık hazır solusyonlar vardır.• Bu diyalizat sıvıları hem diyalizat

hem de replasman sıvısı olarak kullanılabilirler.

ANTİKOAGÜLASYON VE CRRT

• Kan tüp ve filtrelerle temas ettiğinde pıhtılaşma kaskadı aktive olacağı için antikoagülasyon gerekir.

• CRRT antikoagülansız da yapılabilir ancak filtre ömrü kısalır.

ANTİKOAGÜLASYON VE CRRT

Unfraksiyone Heparin: 5.000 IU bolus+500IU/sa filtre öncesi hız

Hedef:aPTT<2 sn

ANTİKOAGÜLASYON-ACT• ACT ile izleme:• Antikoagulasyon öncesi <110 olmalı>200 ise antikoagulasyon gerekmez>150<180 ise yükleme yokBaşlangıçta 1/sa/3sa, sonra 1/4sa

sıklıkta bak

ANTİKOAGULASYON-ACT

• Kontrol:170-220: değişiklik yapma>220: 1 sa ara. Dozo %10 azalt. 1 sa

sonra kontrol<170:%10 artır.1 sa sonra kontrol

Antikoagulasyon-aPTT

• N x 1.2-1.5

LMWH• Filtre ömründe fark yok• Kanama riskinde fark yok• Hızlı etkili antidot yok• Düzeyi izlemek gerekli• Birikim riski var: renal klirens / minimal filtre

klirensi• Daha masraflı

Sitrat antikoagülasyonu

• Kateter ömrünü uzatır

• İstenilen kan akımını sağlar

• Filtre öncesi infüzyon yapılır: Sitrat hızı (ml/hr) = 2 x kan akım hızı

(ml/min)

• Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır

• Filtre öncesi ionize Ca++ < 0.4mmol/L amaçlanır

• Uygun diyalizat seçilir - alkalozu kolaylaştırır

• Elektrolit replasmanını gerektirir

– Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++

CRRT REÇETESİ• Sıvı Dengesi:• Hedef: Övolemik hastada (balansı

değiştirmesin)• Sıvı yük olan hastada (-) balans

(<1500 ml/24 sa)

CRRT REÇETESİ• REPLASMAN SIVISI/DİYALİZATK+ yüksekse K+ suz sıvı, normele inince K+ lu

sıvı.Laktat metabolizmasında sorun

varsa/laktat>8mmol/L ise tampon olarak laktatlı tampon yerine bikarbonatlı tampon kullan.

DEĞİŞİM HIZI/TEDAVİ DOZU

• 1500 ml/sa (75 kg x 20 ml/kg/sa)• UF hızı+diyalizat akım hızı• UF hızı:diyalizat hızı=1:1 (genelde)

CRRT’YE BAĞLI PROTEİN KAYBI

• Amino asit ve protein kaybı– 7-50 gm/gün

• AA/protein kaybını etkileyen faktörler– hemofiltre boyutu (yüzey alanı) ve yapısı– moleküler ağırlık– total ultrafiltrasyon– amino asit/protein plazma konsantrasyonu

CRRT KOMPLİKASYONLARI

• Kanama• Hipotermi• Elektrolit bozukluğu• Asit-baz dengesizliği• Enfeksiyon• Ilaç doz ayarlamasında sıkıntı

RRT DIŞI AMAÇ

• Sepsis (yüksek hız-sitokin temizlenmesi?)

• Hemoperfüzyon

REÇETE

• RRT yöntemi?• Doz?• Antikoagulasyon?

RRT YÖNTEMİ

• CVVH, CVVHD, CVVHDF küçük solutleri benzer şekilde temizler

Orta moleküllerin temizliği gerekiyor mu?

Yerel deneyim?

DOZ• Filtrenin tıkanma süresi önemi• Atık hızı=Filtrasyon hızı (CVVH)Diyalizat akım hızı + UF hızı (CVVHD)Filtrasyon hızı + diyalizat akım hızıOPTİMAL DOZ ?

OPTİMAL DOZ• VA/NIH ATN study (n=1124): 20 ml/kg/sa x 35 ml/kg/sa 60 günlük mortalitede fark yok Maliyet / RRT süresi / ilaç klirensi değişmiş• Renal trail (Bellomo-NEJM2009) (çok merkezli. n=1508) %50 sepsisli hasta 20 ml/kg/sa x 35 ml/kg/sa Fark yok

CRRT as Immunomodulatory therapy

• Convective therapy can:– Remove cytokines

• In some, but not all studies• Adsorption important• Frequent filter changes• Plasma levels unchanged

– Improve hemodynamics• In animal studies• In open clinical studies

Heering et al Intensive Care Med. 1997;23:288

CRRT as Immunomodulatory therapy

• CRRT without AKI– Sepsis, no renal failure– CVVH, 2L/hr, AN69 filter– No significant reduction in cytokines– No clinical benefit

Cole et al, Crit Care Med 2002; 30:100

Unknowns of Hemofiltration for Sepsis

• Interaction of immune system with foreign surface of the circuit?

Good or bad?

– Complement activation

– Bradykinin generation

– Leukocyte adhesion

• Clearance of anti-inflammatory mediators?

• Clearance of unknown good mediators?

• What do plasma levels of mediators really mean?

– Honore concept: tissue levels

SEPSİS * CRRT

SEPSİS * CRRT

• ABY varlığında CRRT • ABY yoksa sepsiste kullanım ?• CRRT ve IRRT arasında fark ?

yoĞun bakimda rrt

Documents