YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE

YAKLAŞIM

Doç. Dr. Ali Serdar Fak

Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı

Şubat 2009

Tanım:

• Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının hızlı ortaya çıkması ve çok hızlı ve etkin tedavi gerektirmesi

• Önceden kalp yetmezliği öyküsü olabilir / olmayabilir.

• Acil : Akut pulmoner ödem

EUROHEART Survey II

• AKY de hastanede ortalama yatış : 9 gün

• Yaklaşık % 50 hasta 12 ayda en az bir kez daha hastaneye yatıyor.

• 60 günlük mortalite veya hastaneye yeniden yatış; % 30 – 50.

Kalp yetmezliği / Mortalite

† Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004‡ Brenner H Lancet 2002

Erkek KadınSağkalım%

100

80

60

40

20

0

Yıl0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yıl0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1996-2000

Prostat kanseri† Meme kanseri‡

1991-19951985-19901979-1984

Sağkalım%

100

80

60

40

20

0

Akut kalp yetmezliği; etiyoloji• İskemik kalp hastalığı

– Akut koroner sendrom– AMI komplikasyonları– Sağ ventrikül infarktüsü

• Kapak hastalıkları, endokardit• Miyopatiler

– Postpartum KMP– Akut miyokarditler

• Hipertansiyon / aritmi• Dolaşım bozukluğu

– Sepsis– Tirotoksikoz– Anemi, Şantlar– Tamponad– Pulmoner ödem

• Kronik KY’ nin dekompansasyonu– Hasta uyumsuzluğu

– Volüm yüklenmesi

– İnfeksiyonlar, pnömoni

– SVO

– Cerrahi girişimler

– Renal yetmezlik

– Astım, KOAH

– İlaç / alkol

Akut kalp yetmezliği; YBÜ• Kapak hastalıkları,

endokardit

• Miyopatiler

– Postpartum KMP– Akut miyokarditler

• Dolaşım bozukluğu– Sepsis– Tirotoksikoz– Anemi, Şantlar– Tamponad– Pulmoner ödem

• Kronik KY’ nin dekompansasyonu– Hasta uyumsuzluğu

– Volüm yüklenmesi– İnfeksiyonlar, pnömoni– SVO– Cerrahi girişimler

– Renal yetmezlik– Astım, KOAH– İlaç / alkol

Akut kalp yetmezliği; YBÜ

Genelde en sık gözlenen YBÜ etiyolojileri:

• Pnömoni / KOAH / Astım

• Sepsis

• Pulmoner ödem

• Renal yetmezlik

AKY; sınıflama• AKS ve KY.

• Kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonu; eski öykü + klinik bulgu mevcuttur. Düşük kan basıncı; dikkat !

• Pulmoner ödem: Ağır solunum sıkıntısı, takipne, ortopne, oda havasında PaO2 < % 90

• Hipertansif KY: Yüksek kan basıncı semptom ve bulguları, korunmuş LV sistolik fonksiyon. Sempatik tonus artışı, pulmoner konjesyon (4), sistemik konjesyon (-).

• Kardiyojenik şok: Volüm eksikliği ve aritmi düzeltildikten sonra, kalp yetmezliği ve doku perfüzyon bozukluğunun devam etmesi. Sistolik KB < 90 mmHg, oligüri

• İzole sağ kalp yetmezliği: PUlmoner konjesyon olmaksızın düşük kardiyak debi ve artmış juguler venöz basınç. HM olmayabilir.

AKY; tanı

SEMPTOM ve BULGULAR

EKG Kan gazlarıAC röntgeniBilinen kalp hastalığı / yetmezliği

EKOKARDİYOGRAFİ

Tanı doğrulandı TEDAVİEtiyolojik / prognostik tetkik

PULMONER HASTALIK ?

NORMAL

NORMALANORMAL

BNP , NT-proBNP,

• Pulmoner / kardiyak solunum sıkıntısı ayırmada çok yararlı,

• Kardiyak açıdan negatif prediktif değeri çok yüksek.

• Acil gelen hastalarda çok erken dönemde normal olabilir.

• Geliş / taburcu değerlerinin prognostik önemi var.

AKY; monitorizasyon

Non-invazif • Vücut ısısı, solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı, idrar

çıkışı, kalp ritmi (EKG), oksimetrik takip. ZORUNLU

• Arteriyal yol: Kan gazı takibi için ve hemodinamik olarak kararsız hastada.

İnvazif:• Santral venöz kateter, Klas IIa, C

• Pulmoner arter kateteri, Klas IIa, CMitral stenozu, aort yetmezliği, pulmoner venöz oklüzif hastalık, ventriküler “asenkroni”, yüksek havayolu basıncı, ağır triküspid yetmezliği varlığında: GÜVENİLMEZ

AKY, YBÜ’ nde amaç

• Semptomları düzeltmek• Oksijenasyonu artırmak• Hemodinamik durumu ve

organ perfüzyonunu iyileştirmek

• Kardiyak renal hasarı sınırlamak

• YBÜ kalışı kısaltmak

AKY; ilk yaklaşım

ACİL SEMPTOMATİK TEDAVİ

• SOLUNUM SIKINTISI – STRES ANALJEZİ + SEDASYON

• PULMONER KONJESYON DİÜRETİK + VAZODİLATÖR

• PaO2 < 95 O2 artırın, CPAP, NIPPV,

MEKANİK VENT.

• ANORMAL KALP HIZI ve RİTMİ“PACING”, ANTİARİTMİK, KV

AKY; tedavi

• O2 tedavisi: Hipoksemik hastalarda % 95 ≦ Pao2

(KOAH hastaları; % 90 ≦ Pao2)

• Non-invazif ventilasyonKlas IIa, B3 meta analizde LV fonksiyonda ve klinik durumda erken düzelme, + erken mortalite azalma,Kontrollü çalışmda mortalite yararı (-)

Peter JV, Lancet 2006;367:1155–1163.Cleland JG, Eur J Heart Fail 2007;9:1070–1073.

AKY, yaklaşım

OKSİJEN / NIV, klinik değerlendirme

SKB > 100 SKB 90-100 SKB < 90 mmHg

vazodilatör vazodilatör IV sıvı !NTG, ve/veya inotrop inotropik ajanlevosimendan dobutamin, dopamin

levosimendan

YANIT İYİ YANIT KÖTÜ

ACE / ARB Mekanik destekDiüretik, B bloker

Diüretik tedavi

“Loop” diüretikleri• Furosemid; 20-40 mg IV,• Bumetanid; 0.5- 1 mg

Furosemid maks doz:

ilk 6 saatte 100 mg,

İlk 24 saatte 240 mg

Hipokalemi, aritmi !

Diğer diüretiklerle

kombinasyon:• Hidroklorotiazid 25• Spironolakton 25 – 50 mg

Alkaloz: asetozolamid

Diüretiğe refrakter:

Renal doz dopamin !

Ultrafiltrasyon / diyaliz

Vazodilatör tedavi

• Nitrogliserin: Pulmoner konjesyon,KB > 90-110 mmHghipotansiyon, başağrısıKısa sürede tolerans

• Nitropurissid: Hipertansif kriz, KYKB > 90-110 mmHg.hipotansiyon, siyanid zehirlenmesi, ışığa hassas

Klas 1, B

Vazodilatör tedavi, pratik noktalar

• Vazodilatörler, pulmoner konjesyonu azaltır, kardiyak performansı olumsuz etkilemez

• Kalsiyum antagonistlerinin AKY de yeri yok.

• Sistolik KB < 90 mmHg; kontrendike.

• Hipotansiyona dikkat; renal perfüzyon !

• Aort darlığı hastalarına dikkat !

AKY; İnotropik tedavi

İndikasyon:

• Düşük sistolik KB, • Düşük kardiyak indeks,• Hipoperfüzyon ve • Konjesyon bulguları

“Dilate, hipokinetik kalpler”

AKY; İnotropik tedavi

• Dobutamin

klas IIa, B

• Dopamin

klas IIb, C

• Levosimendan

klas IIa, B

• Volüm eksikliğine dikkat,

• Kalp hızına dikkat,

• Aritmi tetiklenebilir,

• Akut koroner sendrom !

AKY; glikozidler

• Digoksin;

Atriyal fibrilasyon + sol ventrikül sistolik disfonksiyonuklas IIb, C

Anlamlı inotropik etki beklentisi yoktur.

AKY, tablolar

• AKS:kateter / revaskülarizasyon

• Akut sağ kalp yetmezliği:sıvı yüklemesi yararı ?

mekanik ventilasyondan kaçınmak gerek

inotropik ajanlar

özgün tedavi

• Kardiyojenik şok:

Sıvı yüklemesi

(250 ml / 10 dk) ardından, inotropik ajanlar,

norepinefrin !!

Intraaortik balon desteği

• Tamponad:

boşaltın !

AKY; özet

• Etiyoloji kardiyak / non-kardiyak çok farklı olabilir.

• Akut kalp yetmezliğinin mortalitesi çoğu zaman yüksektir.

• Amaç, kalp performansını artırmak, organ perfüzyonunu düzeltmektir.

• Çoğu zaman multidisipliner yaklaşım gerekir.

Teşekkür ederim,Dr. Ali Serdar Fak