aspetti pratici della terapia farmacologica. le linee guida oms dr.ssa lucia mangani dirigente...

Aspetti pratici della Aspetti pratici della terapia farmacologicaterapia farmacologica

Le linee guida OMSLe linee guida OMS

Drssa Lucia ManganiDrssa Lucia Mangani

Dirigente Medico IdeglivelloDirigente Medico Ideglivello

Unitagrave Cure Palliative-LeniterapiaUnitagrave Cure Palliative-Leniterapia

Hospice San Felice a EmaHospice San Felice a Ema

Azienda Sanitaria 10 FirenzeAzienda Sanitaria 10 Firenze

Trattamento del doloreTrattamento del dolore

bull Trattamento specifico della malattiaTrattamento specifico della malattiao chemioterapia e trattamenti sistemici chemioterapia e trattamenti sistemici

radioterapia chirurgiaradioterapia chirurgia

bull Terapia farmacologicaTerapia farmacologica o FANS oppioidi deboli oppioidi forti adiuvantiFANS oppioidi deboli oppioidi forti adiuvanti

Fattori responsabili diinadeguato controllo del dolore

bull Sottostima del dolore (dolore inespresso hellip)bull Incertezza diagnostica (tipo di dolore)bull Prescrizioni ldquoal bisognordquobull Insufficiente ricorso allrsquoassociazione di farmacibull Ricorso alla via IM quando possibile la via oralebull Insufficiente prevenzione e controllo degli effetti collateralibull Sottoutilizzo degli adiuvantibull ldquoFatalismordquobull Pregiudizi e paura nellrsquouso di oppioidi

bull efficace

bull di facile somministrazione

bull maneggevole e con ridotti effetti collaterali

bull buon rapporto costobeneficio

Caratteristiche di un farmacoanalgesico ideale

Linee guida sul trattamento del doloreoncologico

bull Scala OMS (WHO Cancer Pain Relief Ginevra 1986)

bull Raccomandazioni EAPC sullrsquouso degli oppioidi neldolore da cancro (Hanks BJC 2001)

Linee guida OMS per il trattamento del dolore cronico da cancro(WHO Cancer Pain Relief Ginevra 1986)1048633 1deg gradino non oppioidi (FANS paracetamolohellip) +- adiuvanti

1048633 2deg gradino oppioidi minori (Codeina Tramadolo) +- non oppiodi +- adiuvanti

1048633 3deg gradino oppiodi maggiori (Morfina Fentanil ossicodone +-non oppiodi Metadone Buprenorfinahellip) +- adiuvanti

Scala antalgica OMSScala antalgica OMS

(3)Dolore moderato-severo

VASgt7 oppioidi

+-non oppioidi +-adiuvanti

(2)Dolore lieve-moderato

VAS3-6 Oppioidi minori +-non oppioidi

+-adiuvanti

(1)Dolore lieve VASlt3

non oppioide +-adiuvanti

Adiuvanti

Effetto analgesicodiretto

FANSAntidepressiviAnticonvulsivantiAnestetici localiCorticosteroidiBifosfonatiInibitori recettori NMDANeuroletticiProgestinici

Azione contrastantegli effetti collateraliAntiemeticiLassativi

Effetto analgesicoindiretto

AntispasticiAntisecretoriAntitussigeniMiorilassantiAnsioliticiAntidepressiviAntibioticiAntiacidi

Attuale terapia farmacologica Attuale terapia farmacologica del dolore oncologicodel dolore oncologico

Si basa su principi che la rendono Si basa su principi che la rendono - semplice- semplice- razionale - razionale - di facile applicabilitagrave- di facile applicabilitagrave

La corretta applicazione di tali principi permetteLa corretta applicazione di tali principi permette- gradualitagrave della formulazione terapeutica- gradualitagrave della formulazione terapeutica- trattamento personalizzato- trattamento personalizzato- linguaggio comune tra operatori - linguaggio comune tra operatori

Molteplici valenze della scala Molteplici valenze della scala OMSOMS

bull Scientifica Scientifica trattamento del dolore trattamento del dolore da da metodo empirico a standardizzatometodo empirico a standardizzato

bull Culturale Culturale livello prioritario del dolore livello prioritario del dolore e e delle cure palliative per delle cure palliative per professionisti e gestori della Sanitagraveprofessionisti e gestori della Sanitagrave

bull Educazionale ed operativa Educazionale ed operativa per per semplicitagrave ed economicitagrave utile anche semplicitagrave ed economicitagrave utile anche

ai non specialistiai non specialisti

Regole generaliRegole generali

11 Prevenire lrsquoinsorgenza del dolorePrevenire lrsquoinsorgenza del dolore somministrazione degli analgesici ad orari regolarisomministrazione degli analgesici ad orari regolari somministrazione al bisogno esclusivamente per le crisi acutesomministrazione al bisogno esclusivamente per le crisi acute (BREAKTROUGH PAIN)(BREAKTROUGH PAIN)

22 Mantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 oreMantenere lrsquoanalgesia per tutto lrsquoarco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-vegliatenendo conto del ritmo sonno-veglia

33 Utilizzare la via di somministrazione meno invasivaUtilizzare la via di somministrazione meno invasiva

44 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da ldquoeffetto tettordquotettordquo

55 Trattare energicamente gli effetti collaTrattare energicamente gli effetti collateraliterali

Lacute impiego di un algoritmo decisionale basato su lineeguida comporta un migliore controllo del dolore

rispettoalla pratica standard

LE LINEE GUIDA SEMBRANO UTILIhellip

Du Pen SL et al J CO 199917361-70

hellip MA ANCHE LA SCELTA DA PARTE DEL PAZIENTE

Lacute impiego di scelte terapeutiche basate su

sistemi diautovalutazione da parte dei

pazienti comporta unmigliore controllo del dolore

rispetto allo standard

Miaskowski C et al J Clin Oncol 2004221713-20

Linee guida OMS per il trattamento del dolore cronico da cancro(WHO Cancer Pain Relief Ginevra 1986)

bull La ldquoscalardquo non egrave un percorso obbligatobull La ldquoscala OMSrdquo piuttosto va intesa come un ventaglio di risposte possibili per situazioni cliniche diversebull Ersquo lrsquointensitagrave (e il tipo) di dolore e non la sequenzialitagrave dei gradini (neacute tantomeno la prognosi del Paziente) ad indicare con quale farmaco iniziare il trattamentobull Va mantenuto il 2deg gradinobull Tutti concordano sul fatto di non indugiare sul 2deg gradino

ldquoScalardquo OMS

bull nel dolore somatico profondo FANS di 1deg scelta ma egrave quasi sempre necessario associare un oppioide

bull nel dolore viscerale di 1deg scelta lrsquooppioide (FANS 3deg scelta)

bull nel dolore viscerale puro solo oppioidi

bull nel dolore neurogeno puro di 1deg scelta gli adiuvanti senza complementaritagrave o contemporaneitagrave ai farmaci dei tre gradini

Riformulazione della scala WHO

Ventafridda V TamburiniM Caraceni A DeConno F Naldi F Avalidation study of theWHO method for cancerpain relief Cancer198759(4)850-6Stjernsward J WHOcancer pain reliefprogramme CancerSurv 19887(1)195-208

401 (286) 280 (228) Plt0001

gg con intensitagrave di dolore gt5

Efficacia delle linee guida OMS sul controllo del dolore da cancro

bull 52 assentebull 24 presente in grado lievebull 20 non valutabilebull 3 di grado elevato

Grond JPain Symp Manag 1991

Al lato pratico

bull La ldquoscalardquo OMS funzionabull Rimane il punto di riferimento per il trattamento deldolore da cancrobull Utilizza farmaci economici efficaci e facilmentereperibili su scala mondialebull Dati dellrsquoOMS riportano che il 20 dei Pazientinecessitano di terapie antalgiche complesse

Linee guida OMS per il trattamento del dolore da cancroObiettivi minimi sequenziali

1 Aumento delle ore di sonno libere da dolore

2 Riduzione del dolore a riposo

3 Riduzione del dolore in posizione eretta o al movimento

Grazie

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Trattamento del doloreTrattamento del dolore

bull Trattamento specifico della malattiaTrattamento specifico della malattiao chemioterapia e trattamenti sistemici chemioterapia e trattamenti sistemici

radioterapia chirurgiaradioterapia chirurgia

bull Terapia farmacologicaTerapia farmacologica o FANS oppioidi deboli oppioidi forti adiuvantiFANS oppioidi deboli oppioidi forti adiuvanti



bull efficace













VASgt7 oppioidi




+-adiuvanti



Adiuvanti
































ldquoScalardquo OMS







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Al lato pratico






Grazie

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bull efficace













VASgt7 oppioidi




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Grazie

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