LAPORAN STUDI KASUS STASE GIGI DAN MULUT

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. ANATOMI3.1.1. GigiAnatomi dasar gigi terdiri dari bagian mulut, sedangkan bagian akar terbenam di dalam tulang rahang dan gusi.

Periodontium adalah jaringan yang menyangga atau yang terdapat disekitar gigi. Anatomi periodontium terdiri dari :5 1. Gingiva 2. Ligamen periodontal 3. Sementum 4. Tulang alveolus

1. Gingiva Gingiva adalah bagian mukosa mulut yang mengelilingi gigi. Gingiva melekat pada gigi dan tulang alveolar. Pada permukaan vestibulum di kedua rahang, gingiva secara jelas dibatasi mukosa mulut yang lebih dapat bergerak oleh garis yang bergelombang disebut perlekatan mukogingiva. Garis demarkasi yang sama juga ditemukan pada aspek lingual mandibular antara gingival dan mukosa mulut. Pada palatum, gingiva menyatu dengan palatum dan tidak ada perlekatan mukogingiva yang nyata 6 Gingiva dibagi menjadi tiga menurut daerahnya yaitu marginal gingival, attached gingival dan gingival interdental. Marginal gingival adalah bagian gingival yang terletak pada daerah korona dan tidak melekat pada gingiva. Dekat tepi gingiva terdapat suatu alur dangkal yang disebut sulkus gingiva yang mengelilingi setiap gigi. Pada gigi yang sehat kedalaman sulkus gingival bervariasi sekitar 0,5 2 m. Attached gingiva merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan padat ini terikat kuat dengan periosteum tulang alveolar dibawahnya. Permukaan luar dari attached gingiva terus memanjang ke mukosa alveolar yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian tersebut disebut mucogingival juntion. Interdental gingiva mewakili gingiva embrasure, dimana terdapat ruang interproksimal dibawah tempat berkontaknya gigi. Interdental gingiva dapat berbentuk piramidal atau berbentuk seperti lembah . Suplai darah pada gingiva melalui 3 jalan yaitu:6 arteri yang terletak lebih superfisial dari periosteum, mencapai gingiva pada daerah yang berbeda di rongga mulut dari cabang arteri alveolar yaitu arteri infra orbital, nasopalatina, palatal, bukal, mental dan lingual Pada daerah interdental percabangan arteri intrasepatal. Pembuluh darah pada ligamen periodontal bercabang ke luar ke arah gingival. Suplai saraf pada periodontal mengikuti pola yang sama dengan distribusi suplai darah2. Ligamen periodontal6Ligamen periodontal adalah suatu jaringan ikat yang melekatkan gigi ke tulang alveolar. Ligamen ini berhubungan dengan jaringan ikat gingiva melalui saluran vaskuler di dalam tulang. Pada foramen apikal, ligament periodontal menyatu dengan pulpa. . Ligamen periodontal seperti semua jaringan ikat lain, mengandung sel, serat-serat dan subtansi dasar. Serat ligamen periodontal ada yang berbentuk krista aleveolar, horizontal, oblik dan apikal. Suplai darah melalui cabang arteri alveolar yaitu cabang arteri interdental. 3. Sementum6Sementum adalah jaringan terminal yang menutupi akar gigi yang strukturnya mempunyai beberapa kesamaan dengan tulang kompakta dengan perbedaan sementum bersifat avaskuler. Sementum membentuk lapisan yang sangat tipis pada daerah servikal akar dan tebalnya bertambah pada daerah apikal. 4. Tulang alveolar6Bagian mandibula atau maksila yang menjadi lokasi gigi disebut sebagai prosesus alveolar. Alveoli untuk gigi ditemukan di dalam prosesus alveolar dan tulang yang membatasi alveoli disebut tulang alveolar. Tulang alveolar berlubang-lubang karena banyak saluran Volkman yang mengandung pembuluh darah pensuplai ligamen periodontal.3.1.2. MandibulaPengetahuan tentang ruang-ruang dileher dan hubunganya dengan fasia penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi pada leher. Ruang yang dibentuk oleh berbagai fasia pada leher ini adalah merupakan area yang berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk melalui saluran limfe.(2)Pembagian ruang ruang di leher berdasarkan Hollinshead (1954). (3)1. Di bawah hyoid:1. Carotid Sheath1. Ruang Pretrakeal1. Ruang Retroviseral1. Ruang Viseral1. Ruang prevertebral.1. Di atas hyoid:1. Ruang submandibula1. Ruang submaxilla1. Ruang masticator1. Ruang parotid1. Area perifaring:1. Ruang retrofaring1. Ruang parafaring (lateral Pharyngeal)1. Ruang submandibula1. Area intrafaring:1. Ruang paratonsilAbses paling sering mengenai ruang retrofaring, ruang parafaring (lateral pharyngeal), dan ruang submandibula.(3)

Otot milohioid yang memisahkan ruang sublingual dan submental.

Gambar 2. Potongan vertical ruang submandibula.Ruang submndibula terletak diantara mukosa dasar mulut (sebagai batas superior) dan lapisan superficial pada fasia servikalis bagian dalam ( sebagai batas inferior). Di bagian inferiornya dibentuk oleh otot digastrikus. Batas lateralnya berupa kulit, otot platysma, dan korpus mandibula. Sedangkan dibagian medialnya berbatasan dengan hyoglosus dan milohioid. Di bagian anteriornya, ruang ini berbatasan dengan otot digastrikus anterior dan milohioid. Bagian posteriornya berbatasan dengan ligamentum submandibula dan otot digastrikus posteriornya. (2,3,4,5,6,7)Ruang submandibula merupakan ruang di atas hyoid yang terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohioid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior tetapi kedua ruang ini berhubungan secara bebas. Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual kedalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja.(1,4,6)

Gambar 3. Submandibular spaceRuang sublingual mengandung kelenjar sublingual, duktus Wharton, dan saraf hipoglosal. Ruang ini terletak dia atas otot milohioid tetapi masih dianterior lidah, dan dilateral otot intrinsic lidah (genioglosus dan geniohioid) dan superior dan medial dengan otot milohioid. Dibagian anteriornya, berbatasan dengan sepanjang genu mandibula dan bagian posteriornya berhubungan bebas dengan ruang submaksila.(4,6,8)Ruang submaksila berada di bawah otot milohioid, dan mengandung kelenjar submandibula dan kelenjar getah bening. Ruang submksila ini berhubungan bebas dengan ruang sublingual sepanjang tepi posterior otot milohioid. Kelenjar submandibula terletak diantara kedua ruang tersebut.(2,4)Ruang submental merupakan ruang yang terbentuk segitiga yang terletak di garis tengah dibawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi bagian anterior otot digastricus. Dasar pada ruangan ini adalah otot milohyoid sedangkan atapnya adalah kulit, facia superficial, otot platysma. Ruang submental mengandung beberapa nodus limfe dan jaringan lemak fibrous.(2)

3.2. ETIOLOGIInfeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfa submandibula.1,3 Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan aerob. 1Abses submandibula merupakan salah satu bagian dari abses leher dalam. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.4,5

3.3. PATOGENESABerawal dari etiologi diatas seperti infesi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan dan tubuh.Keterangan :1. Abses submukosa.1. Abses bukal1. Abses submandibula1. Abses perimandibula1. Abses subkutan1. Sinusitis maksilaris.Infeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perikontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses facial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina ludwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak dibelakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. Mylohyoideus) yang terletak di aspek daam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pus nya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, dan pembengkakan sekitar wajah di daerah bawah. Setelah 3 hari pembengkakan akan terisi pus. Jika tidak diberikan penanganan, maka pus akan keluar, menyebabkan terbentuknya fistel pada kulit. Pus tersebut juga dapat menyebar ke jaringan lain sekitar tenggorokan, dan ini dapat menyebabkan problem pernafasan. Jadi abses submandibular merupakan kondisi yang serius. (2,10,11)

3.5. DIAGNOSIS Diagnosis abses submandibula ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, dan pemeriksaan penunjang seperti foto polos jaringan lunak leher atau tomografi komputer.4Tanda dan gejala dari suatu abses leher dalam timbul oleh karena : 41. efek massa atau inflamasi jaringan atau cavitas abses pada sekitar struktur abses.1. keterlibatan daerah sekitar abses dalam proses infeksi.

A. AnamnesisBeberapa gejala berikut dapat ditemukan pada pasien dengan abses submandibula adalah : 11. asimetris leher karena adanya massa atau limfadenopati pada sekitar 70%.1. trismus karena proses inflamasi pada m.pterigoides 1. torticolis dan penyempitan ruang gerak leher karena proses inflamasi pada leher.Riwayat penyakit dahulu sangat bermanfaat untuk melokalisasi etiologi dan perjalanan abses pasien seharus ditanya : 11. tentang riwayat tonsillitis dan peritonsil abses.1. riwayat trauma retrofaring contoh intubasi1. dental caries dan abses.

B. Pemeriksaan KlinikDiagnosis untuk suatu abses leher dalam kadang-kadang sulit ditegakkan bila hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Ditemukan pembengkakan dibawah rahang baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasi. Karena itu diperlukan studi radiografi untuk membantu menegakkan diagnosis, menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya dan perluasan penyakit. 2Pemeriksaan tomography komputer dapat ditemukan daerah dengan densitas rendah, peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edem jaringan sekitar abses. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas test dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai. 2 1. LaboratoriumPada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik1. Radiologis 1. Rontgen jaringan lunak kepala AP1. Rontgen panoramikDilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.1. Rontgen thoraksPerlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.1. Tomografi komputer (CT-scan)CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien (dikutip dari Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level . 4

Gambar 6.CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran musculus pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruang submandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung panah).6,10

e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 5Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher 9

3.6. TERAPI Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan aerob harus diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. 1,Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. 1,4Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 1,4