ABSES SUBMANDIBULA

PENDAHULUAN Nyeri tenggorokan dan demam yang disertai gangguan berupa terbatasnya gerakan mandibula dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher dalam.1Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leherdalam sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. Pada absessubmandibular, ruang potensial ini terdiri dari ruang sublingual dan submaksilayang dipisahkan oleh otot milohioid.2Abses submandibula di defenisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang potensial di regio submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam dan terbatasnya gerakan membuka mulut.Abses submandibula merupakan bagian dari abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang terlibat.1,2,3Kuman penyebab infeksi terbanyak adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroides atau kuman campur.3Abses leher dalam yang lain dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring dan angina Ludovici (Ludwigs angina)1,3Ruang submandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat penyebaran infeksi dari gigi.Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah, infeksi saluran nafas atas, trauma, benda asing, dan 20% tidak diketahui fokus infeksinya.4,5

ANATOMIPada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasia servikal.Fasia servikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisialis dan fasia profunda.Kedua fasia ini dipisahkan oleh m. Plastima yang tipis dan meluas ke anterior leher. Muskulus platisma sebelah inferior berasal dari fasia servikal profunda dan klavikula serta meluas ke superior untuk berinsersi di bagian inferior mandibula.2 (Gambar) 1

Gambar 1. Potongan Sagital Leher6Ruang potensial leher dibagi menjadi ruang yang melibatkan seluruh leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid.Ruang yang melibatkan seluruh leher terdiri dari ruang retrofaring, ruang bahaya (danger space) dan ruang prevertebra.Ruang suprahioid terdiri dari ruang submandibula, ruang parafaring, ruang parotis, ruang peritonsil dan ruang temporalis. Ruang infrahioid meliputi bagian anterior dari leher mulai dari kartilago tiroid sampai superior mediastinum setinggi vertebra ke empat dekat arkus aorta.2Ruang submandibula memiliki batas inferior yaitu lapisan superficialfascia leher dalam memanjang dari hyoid ke mandibula, batas lateral dibentukoleh mandibula itu sendiri dan batas superior yaitu mukosa dari dasar mulut.2.

Gambar 2. Ruang Submandibula dan Sublingual

Ruang submandibula terbagi atas ruang sublingual dan submaksila yangdipisahkan oleh Muskulus mylohyoid. Ruang submaksila terdiri dari kelenjarsublingual, Nervus Hipoglosus, dan Duktus Wharton yang berhubungan dengan ruang submaksila melalui batas posterior dari Muskulus Miohyoid, disekitar inilahpus dapat dengan mudah terkumpul. Ruang submaksila dibagi oleh anterior bellyMuskulus digastrikus menjadi kompartemen sentral submental dan ruang submaksila lateral.2

Gambar 3. Anatomi ruang submandibula.6

Ruang submental di anterior dibatasi oleh fasia leher dalam dan kulit dagu, di bagian lateral oleh venter anterior m. digastrikus, di bagian superior oleh m.milohioid, di bagian inferior oleh garis yang melalui tulang hyoid. Di dalam ruang submental terdapat kelenjer limfa submental.2Ruang maksila bagian superior dibatasi oleh m. milohioid dan m. hipoglossus.Batas inferiornya adalah lapisan anterior fasia leher dalam, kulit leher dan dagu.Batas medial adalah m. digastrikus anterior dan batas posterior adalah m. stilohioid dan m. digastrikus posterior. Di dalam ruang submaksila terdapat kelenjer liur submaksila atau submandibula beserta duktusnya.Kelenjar limfa submaksila atau submandibula besertaduktusnya berjalan ke posterior melalui tepi m. milohioid kemudian masuk ke ruang sublingual.Akibat infeksi pada ruang ini mudah meluas dari satu ruang ke ruang sublingual. Akibat infeksi pada ruang ini mudah meluas dari satu ruang ke ruang lainnya.2

ETIOLOGIInfeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjer liur atau kelenjer limfa submandibula. Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan infeksi ruang leher dalam lainnya.2,3Sebelum ditemukan antibiotika, penyebab tersering infeksi leher dalam adalah faring dan tonsil,tetapi sekarang adalah infeksi gigi.4,6,9Infeksi gigi merupakan penyebab yang terbanyak kejadian Angina Ludovici (52,2%), diikuti oleh infeksi submandibula (48,3%), dan parafaring.Sebagian besar kasus infeksi leher dalam disebabkan oleh berbagai kuman, baik aerob maupun anaerob.Kuman aerob yang paling sering ditemukan adalah Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Neisseria sp, Klebsiella sp, Haemophillus sp. Pada kasus yang berasal dari infeksi gigi, sering ditemukan kuman anaerobBacteroides melaninogenesis, Eubacterium Peptostreptococcus dan yang jarang adalah kuman Fusobacterium.2Proliferasi bakteri dan infasi bakteri melalui organ enamel menyebabkan nekrosis tulang disekelil;ing akar gigi. Biasanya ini terjadi pada pasien yang sedang menjalani pengobatan gigi dan drainase abses akar gigi. Jika abses akar gigi tidak di drainase dan tidak diperiksa, infeksi dapat menyebar dengan abses ke bagian leher dan mediastinum. Infeksi kebanyakan menyebar dari gigi mandibula. Abses dapat juga disebabkan oleh trauma tonsilitis lidah atatu penyakit kelenjar ludah.infeksi dapat menyebar ke ruang leher dalam ke ruang submandibula, ruang parafaring dan ruang retrofaring. Ruang prevertebral dapat juga terlibat. Infeksi ruang leher dalam dapat komplikasi berbeda yang dapat mengancam nyawa seperti obstruksi saluran nafas dan mediastinitis. Dan ketika ketiga ruang submandibula (bilateral submandibula dan dan ruang sublingual) terinfeksi maka disebut dengan ludwigs angina.9

PATOGENESISInfeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perikontinuitatum),pembuluh darah (hematogeneus),dan pembuluh limfe (limfogeneus).Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang diantara jaringan berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus.Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal,abses submukosa, abses gingiva,cavernous sinus thrombosis, abses labia dan abses facial.penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter,dan angina luwdig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak dibelakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m.Mylohyoideus) yang terletak diaspek dalam mandibula,sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar keruang sumandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi menyebar keruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamana pada gigi, dan pembengkakan disekitar wajah di daerah bawah. Setelah 3 hari pembengkakan akan terisi pus. Jika tidak diberikan penanganan maka pus akan keluar menyebabkan terbentuknya fistel pada kulit. Pus tersebut juga dapat menyebar ke jaringan lain sekitar tenggorokan dan ini dapat menyebabkan masalah pernapasan. 2,10,11

GEJALA KLINISGejala klinis abses leher dalam secara umum sama dengan gejala infeksi pada umumnya yaitu, demam, nyeri, pembengkakandi bawah dagu atau di bawah lidah baik unilateral atau bilateral, nyeri tenggorok dan trismus. Mungkin didapatkan riwayat infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan dapat berfluktuasi atau tidak, dan gangguan fungsi.1-3 Pasien biasanya akan mengeluh nyeri di rongga mulut, air liur banyak, Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah submandibula, fluktuatif, lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang, angulus mandibula dapat diraba. Pada aspirasi didapatkan pus. Ludwigs angina merupakan sellulitis di daerah sub mandibula, dengan tidak ada fokal abses. Biasanya akan mengenai kedua sisi submandibula, air liur yang banyak, trismus, nyeri, disfagia, massa di submandibula, sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang.5,14

Tabel 1.Perbandingan gejala Abses Leher Dalam7

Gambar 5. Inspeksi Abses Submandibular8DIAGNOSISDiagnosis abses submandibula ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejalaklinis, dan pemeriksaan penunjang seperti foto polos jaringan lunak leher atautomografi komputer.4a. Anamnesis Sesuai etiologi yang paling sering mengakibatkan abses submandibula dari anamnesis didapatkan adanya riwayat sakit gigi,mengorek atau mencabut gigi atau adanya riwayat higiene gigi yang buruk. Dari anamnesis juga didapatkan gejala berupa sakit pada dasar mulut dan sukar membuka mulut.1,5,9b. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan tanda vital biasanya ditemukan demam. Selain itu juga ditemukan adanya pembengkakan dibawah dagu. Bila dipalpasi, akan terasa kenyal dan terdapat pus. Pembengkakan di daerah submandibula, fluktuatif, lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang, angulus mandibula dapat diraba1,9c. LaboratoriumPada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis.Aspirasi material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensiantibiotik.d. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa CT-Scan.CT-Scan merupakan pilihan yang dipakai untuk infeksi leher dalam karena dapat mengetahui lokalisasi kumpulan abses yang tidak dapat diperiksa. CT-Scan menunjukan lokasi, batas-batas, dan hubungan infeksi ke struktur neurovascular sekitarnya. Pada CT-Scan abses terlihat sebagai lesi densitas rendah, ataupun gambaran air fluid level.selain itu foto panoramik rahang juga dapat membantu untuk menentukan tempat fokal infeksinya.4,12

Gambar 6. CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran musculus pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruangsubmandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung panah).6,10Pemeriksaan bakteriologi pus dari lesi yang dalam atau tertutup harus meliputi biakan metoda anaerob. Setelah desinfeksi kulit, pus dapat diambil dengan aspirasi memakai jarum aspirasi atau dilakukan insisi. Pus yang diambil sebaiknya tidak terkontaminasi dengan flora normal yang ada di daerah saluran nafas atas atau rongga mulut. Aspirasi dilakukan dari daerah yang sehat dan dilakukan lebih dalam.15e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 6. Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher9

PENATALAKSANAANAntibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parenteral.Hal yang paling penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dan drainase abses yang baik.Abses submandibula sering disebabkan oleh infeksi gigi dan paling sering menyebabkan trismus.Maka segera mungkin setelah trismus hilang sebaiknya pengobatan terhadap penyebab segera dilakukan. Pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab infeksi. Biakan kuman membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan. Sebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan antibiotik kuman aerob dan anaerob secara empiris.3,6,11Tabel 2. Hasil uji kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab abses leher dalamAntibiotikSIR

AmpicillinAmpicillin + sulbactamEritromicinCefiximeChlorampheniclKotrimoxazoleCefotaximeGentamycinCifrofloxacinCeftriaxoneCeftazidimeCeforazoneCeforazone sulbactam + MeropenemMoxyfloxacine17161791681617171718141016126(35%)6(37%)6(35%)5(56%)9(56%)1(12%)11(69%)7(41%)10(59%)12(70%)11(61%)12(86%)9(90%)10(63%)9(75%)3(18%)5(31%)1(6%)1(11%)3(19%)2(25%)3(18%)4(24%)01(6%)4(22%)1(7%)03(18%)08(47%)5(31%)10(59%)3(33%)4(25%)5(63%)2(13%)6(35%)7(41%)4(24%)3(17%)1(7%)1(10%)3(19%)3(25%)

S= sensitif I= intermediate R= resistenEvakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam nekrosis bila letak abses dalam dan luas.Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi hyoid, tergantung letak dan luas abses.

Gambar 7. Insisi dan drainase abses

KOMPLIKASIKomplikasi yang sering terjadi ludwigs angina. Ludwig;s angina adalah infeksi berat yang melibatkan dasar mulut, ruang submental dan ruang submandibula. Penyebab dari ludwigs angina inipun bisa karena infeksi lokal dari mulut, karies gigi, terutama gigi molar dan premolar, tonsilitis dan karena trauma ekstraksi gigi. Dapat juga disebabkan oleh kuman aerob maupun anaerob.5,16Ludwigs angina merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid.Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada tulang hioid dan otot milohioideus.Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah keatas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas secara potensial.2Gejalanya sangat cepat.Dapat menyebabkan trismus, disfagia, leher membengkak secara bilateral berwarna kecoklatan. Dan pada perabaan akan terasa keras. Yang paling berakibat fatal adalah ludwigs angina tersebut dapat menyebabkan lidah terdorong ke atas dan ke belakang sehingga menimbulkan sesak nafas dan asfiksia karena sumbatan jalan nafas yang kemudian dapat menyebabkan kematian.2,4,5,13,14

PENCEGAHANPencegahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan gigi ke dokter secara rutin dan teratur, penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat mencegah kondisi yang akan meningkatkan terjadinya ludwigs angina.2

PROGNOSISPasien dengan infeksi leher dalam yang diobati dapat sembuh sempurna bila infeksi ditanganmi dengan baik dan tepat waktu.Pasien yang mendapat pengobatan yang terlambat dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi dan penyembuhan yang lama. Sekali infeksi leher dalam ditangani secara sempurna,maka tidak akan kecenderungan untuk kambuh lagi.4Penggunaan antibiotik intravena memberikan prognosis yang baik jika digunakanpada masa-masa awal kasus penyakit. Kemudian tindakan operasi dilakukan jika terjadi obstruksi jalan napas, abses yang terlokalisir dan kegagalan penggunanaan antibiotik untuk meningkatkan kemungkinan kesembuhan.5

KESIMPULAN Abses submandibula adalah abses yang berlokasi pada ruang submandibula.Biasanya disebabkan oleh infeksi yang dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, tonsil, sinus dan kelenjar liur atau kelenjar limfa submandibula.Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam lainya.Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaerob. Gejala klinis abses submandibula meliputi demam tinggi, nyeri leher disertai pembengkakan dibawah mandibula dan atau di bawah lidah. Dapat juga terjadi sakit pada dasar mulut, trismus, indurasi submandibula dan kulit dibawah dagu eritema dan oedem. Pada pengobatan dapat diberikan antibiotik dosis tinggi dan dapat juga dilakukan insisi dan drainase abses segera mungkin agar tidak terjadi komplikasi.Prognosis umumnya baik bila ditangani secara tepat dan cepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Abses leher dalam. Dalam: Fachruddin D, Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI; 2007. hal 2262. Ludwigs Angina . Available in: http://dilamhealth.blogspot.com/2010/03/angina-ludwig.html3. Jawetz, Melnick & Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Edisi 23. Alih bahasa: Hartarto H dkk. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007: 225-73.4. Murray AD, Marcincuk MC.Deep Neck Infection.Available in: http://emedicine.medscape.com/article/837048-overview#a01046.5. Lee KJ. Essential Otolaryngology.Head and Neck Surgey.New York: McGraw-Hill.2003.Page 422-4326. Pulungan MR dan Novialdi. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Bagian THT-KL FK Univ. Andalas. RS. Dr. M. Djamil. Padang7. Lemonick DM. Ludwigs Angina: Diagnosis and Treatment. Available from: http://www.turner-white.com8. Currings Cw, Robbins KT. Otolaringology Head and Neck Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams % Wilkins. 2006. Page 668-6809. Anniko M, Sprekelson Mh, Bonkowsky V dkk,. Otorhinology Head and Neck Surgery. New York: Springer. Page 414-415.Available in: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=9&cad=rja&uact=8&ved=0CJABEBYwCA&url=http%3A%2F%2Ffamona.sezampro.rs%2Fmedifiles%2Fotohns%2Fvaria%2Fanniko%2520otorhinolaryngology%2520head%2520and%2520neck%2520surgery.pdf&ei=sWMcU7TeE4uQiQeApoAY&usg=AFQjCNE0PBQRQzwXLgVpqc4dW45zwzimGw&sig2=OnPez4bhTGf8tpsPk8fuBw10. Mansjoer A,Trianti K, Savitri R,dkk.Kapita Selekta Kedokteran.Ed 3.Jakarta : Penerbit Media Aeusculapius.2001.Page 149-15011. Dental Health International Netherland.Available in: http//www.dhin.nl/boh_part4.htm12. Treatment Available in: http//www.emedicine net/topicsseg&topics_id=32&seg_id=57713. Harris JP. Dan Weisman MH. Head and Neck Manifestations of Systemic Disease. Informa healthcare. University of California, San DiegoVA San Diego Healthcare System San Diego, California, USA.14. Adams JL. Penyakit-penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam Boies Buku ajar penyakit THT Ed.6.Jakarta,Penerbit Buku Kedokteran EGC:1994. Hal 342-348.15. Novialdi dan Ade Asyari. Penatalaksanaan Abses Submandibula dengan Penyulit Uremia dan Infark Miokardium Lama. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL). Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Padang16. Kirse JD, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space infection in children. Laryngoscope 2001;111: 1413-22.