kasus abses submandibula

KASUS BESAR

Laporan Portofolio

SEORANG WANITA USIA 52 TAHUN

DENGAN ABSES SUBMANDIBULA

Oleh:

dr. Reschita Adityanti

Pembimbing:

dr. Suparni Anik

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK PERIODE 1 JUNI 2014-31 JANUARI 2015

DEMAK

2015

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA USIA 52 TAHUN

DENGAN ABSES SUBMANDIBULA

Yang dipersiapkan dan disusun oleh

dr. Reschita Adityanti

Telah diajukan, dikoreksi, dan

dinyatakan telah memenuhi syarat laporan internsip

Demak, Januari 2015

Dokter Pembimbing Internsip RSUD Sunan Kalijaga Demak

dr. Suparni Anik

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Buko, Demak

No RM : 08.37.64

Dirawat Diruang : CEMPAKA

Tanggal Masuk : 9 Oktober 2014

II. ANAMNESIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2014 di

bangsal Cempaka.

A. Keluhan Utama

Rahang bawah bengkak.

B. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan rahang bawah bengkak sejak kurang lebih 2 hari

yang lalu. Pasien mengatakan rahang bawah terasa panas dan nyeri. Pasien juga

mengeluh rahang sulit membuka dan tenggorokan terasa nyeri saat menelan, demam

(-). Lima hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh gigi bawah terasa nyeri.

.

C. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

3

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga. Pasien menggunakan

fasilitas pembayaran JKN.

F. Anamnesis Sistem

1. Kepala : Sakit kepala (-), pusing cekot cekot (-),

nggliyer (-), jejas (-) , leher cengeng (-)

2. Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda,

(-), pandangan berputar (-), berkunang- kunang

(-), mata kuning (-)

3. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

4. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging

(-), keluar cairan (-), darah (-)

5. Mulut : Trismus (+), sariawan (-), luka pada

sudut bibir (-), bibir pecah-

pecah (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-), lidah kotor (-)

6. Leher dan tenggorokan : Sakit menelan (+), suara serak (-), gatal

(- ), Rahang bawang bengkak (+)

7. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), dahak

cair (-), batuk darah (-), mengi (-)

8. Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (-), nyeri dada (-),

berdebar- debar (-)

9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), muntah

darah (-),

diare (-), nyeri ulu hati (-),

nafsu makan menurun (-), susah BAB (-),

BAB hitam (-), BB turun (-)

10. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri otot (-),

nyeri sendi (-), kaku otot (-)

11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

4

keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), warna kencing kuning

pekat (-)

12. Ekstremitas : Atas :Luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi

(-),panas (-), berkeringat (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-),

sakit sendi (-), bengkak (-/-) pitting

oedem

13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (- ), gatal

(-), bercak hitam di tangan dan kaki (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Agustus 2014.

1. Keadaan umum : compos mentis, gizi cukup

2. Tanda vital : Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

Frekuensi napas : 24x/ menit

Nadi : Frekuensi 88x/ menit, reguler, isi

dan tegangan cukup

Suhu : 36 0C per axiller

3. Status Gizi : BB 60 kg

TB 165 cm

BMI : 22, 03 kesan normoweight

4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit

kering di kedua tungkai (-), hematoma di tangan (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah

rontok(-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

5

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+) normal

7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)

8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-),

9. Mulut : Sianosis (-), pharyng hiperemis (sulit dievaluasi), tonsil (sulit

dievaluasi), caries (+) pada incisivus 1 regio 4

10. Leher : regio submandibula: oedem (+) hiperemis (+), teraba massa

berfluktuasi (+)

KGB tidak membesar

11. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, retraksi interkostalis (-), retraksi

supraklavikula (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi :

Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea mediclavicularis

sinistra

Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : SIC III ±1 cm lateral linea parasternalis sinistra

Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak melebar

Dinamis : Pengembangan dada kanan=kiri simetris, sela

iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis : NT (-)

6

Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Kanan : Sonor

Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung.

Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan

wheezing (-/-), ronki basah kasar (+/+), ronki

basah halus (-/-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan

wheezing (-/-), ronki basah kasar (+/+), ronki

basah halus (-/-)

12. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, bruit (-)

13. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

14. Genitourinaria : tidak dilakukan pemeriksaan

15. Ekstremitas :

Akral dingin Oedema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

9/10/2014 Satuan Nilai Rujukan

Hb 11.3 gr/dlLk : 13.5-18.0Pr : 12.0-16.0

Hct 34 % 33-45

AL 21 103/Ul 4.5-11

AT 180 103/Ul 150-440

CT 3 menit 1-3

BT 3’10” menit 2-5

7

- -

- -

GDS 93 mg% 75-120

HbSag (-) Negatif

B. EKG

Kesan: Normo Sinus Rhytme

RBBB incomplete

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan rahang bawah bengkak sejak kurang lebih 2 hari

yang lalu. Pasien mengatakan rahang bawah terasa panas dan nyeri. Pasien juga

8

mengeluh rahang sulit membuka dan tenggorokan terasa nyeri saat menelan, demam

(-). Lima hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh gigi bawah terasa nyeri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan trismus (+). Pada pemeriksaan gigi

didapatkan caries pada incisivus 1 regio 4. Pada regio Submandibula oedem (+),

hiperemis (+), teraba massa berfluktuasi (+), nyeri tekan (+).. Dari hasil laboratorium

darah didapatkan leukosit 21.000/Ul.

VI. DIAGNOSIS

Abses Submandibula

VII.PENATALAKSANAAN

Infus RL 30 tpm

Inj. Cefotaxime 2x 1 gr iv

Inj. Ketorolac 3x1 amp iv

9

PROGRESS NOTE

Tanggal 10 Oktober 2014 11 Oktober 2014Subyektif nyeri rahang (+), trismus (+) nyeri rahang (+), trismus (+)Obyektif KU: compos mentis

T : 120/80Rr : 22x/menitN : 100x/menitSuhu : 36, 3°CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula oedem (+), hiperemis (+), teraba massa berfluktuasi (+), nyeri tekan (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+), RBK(-/-), wheezing (-/-) Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+) tympani, supel, hepar dan lien tidak teraba, Akral dingin:

_ _

_ _

Oedem:

KU: compos mentisT : 110/70Rr : 22x/menitN : 80x/menitSuhu : 36,5 °CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula oedem (+), hiperemis (+), teraba massa berfluktuasi (+), nyeri tekan (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:

_ _

_ _

Oedem:

Pemeriksaan Penunjang

EKG: sinus rhytme, RBBB incomplete

Assesment Abses Submandibula Abses Submandibula

Planning Program OP besok Program OP hari iniTerapi Infus RL 30 tpm

Inj. Metronidazole 2x 1 gr iv


Infus RL 30 tpm



10

- -- -

- -- -

Tanggal 12 Oktober 2014 13 Oktober 2014Subyektif nyeri luka OP (+), trismus (+) nyeri luka OP (+), trismus (+)Obyektif KU: compos mentis

T : 120/70Rr : 24x/menitN : 88x/menitSuhu : 36,3 °CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (+) darah (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:

_ _

_ _

Oedem:

KU: compos mentisT : 120/80Rr : 20x/menitN : 88x/menitSuhu : 36,7 °CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (+) darah (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:

_ _

_ _

Oedem:


Assesment Post Insisi+Tampon a/i Abses Submandibula H-1

Post Insisi+Tampon a/i Abses Submandibula H-2

Planning Ganti balut dan drainase pus Ganti balut dan drainase pusTerapi Infus RL 30 tpm



Nebacetin powder

Infus RL 30 tpm



Nebacetin powder

11

- -- -

- -- -

Tanggal 14 Oktober 2014 15 Oktober 2014Subyektif nyeri luka OP (+), trismus (+) nyeri luka OP (+), trismus (+)

berkurangObyektif KU: compos mentis


_ _

_ _

Oedem:

KU: compos mentisT : 120/90Rr : 24x/menitN : 88x/menitSuhu : 36°CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (+) darah (+), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:

_ _

_ _

Oedem:




Planning Ganti balut dan drainase pus Ganti balut dan drainase pusTerapi Infus RL 30 tpm



Nebacetin powder

Infus RL 30 tpm



Nebacetin powder

12

- -- -

- -- -

Tanggal 16 Oktober 2014 17 Oktober 2014Subyektif nyeri luka OP (-), trismus (-) nyeri luka OP (-), trismus (-) Obyektif KU: compos mentis


_ _

_ _

Oedem:

KU: compos mentisT : 120/90Rr : 24x/menitN : 80x/menitSuhu : 36°CMata: CA (-/-), SI(-/-), Leher: R. Submandibula rembesan luka OP pus (-) darah (-), KGB tidak membesar.Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+),RBK(-/-), wheezing (-/-)Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, undulasi (+), tympani, supel, hepar dan lien tidak terabaAkral dingin:

_ _

_ _

Oedem:




Planning Ganti balut dan drainase pus BLPLTerapi Infus RL 30 tpm


Asam mefenamat 3x1

Metronidazole 3x500mg

13

- -- -

- -- -


Nebacetin powder

Nebacetin powder

LAPORAN OPERASI

1. Pasien tidur terlentang dengan anestesi General Anestesi

2. Sterilisasi medan operasi

3. Insisi pada abses regio Submandibula

4. Pus (+), dilakukan kuretase

5. Cuci NaCl

6. Tampon kasa + betadine

7. Tutup luka

14

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Abses submandibula merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck

infection), disertai dengan pembentukan pus pada daerah submandibula. Pada umumnya

sumber infeksi pada ruang tersebut berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring,

kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.

Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaerob. 1,2

Akhir-akhir ini abses leher bagian dalam termasuk abses submandibula sudah semakin

jarang dijumpai.1,3 Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas dan kesehatan mulut

yang meningkat. Walaupun demikian, angka morbiditas dari komplikasi yang timbul akibat

abses submandibula masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan

tepat sangat dibutuhkan.

2.2 Epidemiologi

Penelitian Huang4 pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher

dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak kedua

setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwig’s angina (12,4%), parotis (7%) dan

retrofaring (5,9%).

Penelitian Yang5 pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001 sampai

Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3:2. Abses

submandibula merupakan kasus terbanyak (35%), diikuti oleh abses parafaring (20%),

mastikator (13%), peritonsil (9%), sublingual (7%), parotis (3%), infra hyoid (26%),

retrofaring (13%), ruang karotis (11%).

2.3 Anatomi Leher

Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potesial yang dibatasi oleh fasia servikalis.

Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang membungkus organ, otot, saraf

dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi beberapa ruang potensial. Fasia servikalis

terbagi menjadi dua bagian yaitu fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda.7,8

Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari

perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke bawah ke arah

toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara fasia servikalis

23

superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar limfe superfisial, saraf dan

pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna.7,8

Fasia servikalis profunda terdiri dari tiga lapisan yaitu (gambar 1):7,8

1. Lapisan superfisial

Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak sampai

daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah wajah dan melekat

pada klavikula serta membungkus musculus sternokleidomastoideus, musculus

trapezius, musculus masseter, kelenjar parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga

lapisan eksternal, investing layer, lapisan pembungkus dan lapisan anterior.

2. Lapisan media

Lapisan ini dibagi atas dua divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi muskular

terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan membungkus

musculus sternohioid, musculus sternotiroid, musculus tirohioid dan musculus

omohioid. Di bagian superior melekat pada os hioid dan kartilago tiroid serta dibagian

inferior melekat pada sternum, klavikula dan skapula. Divisi viscera membungkus

organ-organ anterior leher yaitu kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Di sebelah

posterosuperior berawal dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus

sedangkan bagian anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini

berjalan ke bawah sampai ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan

perikardium. Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada pada

bagian posterior faring dan menutupi musculus konstriktor dan musculus buccinator.

3. Lapisan profunda

Lapisan ini dibagi menjadi dua divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi alar

terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi prevertebra, yang

berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan bersatu dengan divisi

viscera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi alar melengkapi bagian

posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding anterior dari danger space.

Divisi prevertebra berada pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral meluas ke

prosesus tranversus serta menutupi otot-otot didaerah tersebut. Berjalan dari dasar

tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger space

dan dinding anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasia servikalis profunda ini

membentuk selubung karotis (carotid sheath) yang berjalan dari dasar tengkorak

melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.

24

Gambar 1. Potongan obliq leher9

Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah sepanjang

leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid (gambar 2 dan gambar 3).6

1. Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:

a. ruang retrofaring

b. ruang bahaya (danger space)

c. ruang prevertebra.

2. Ruang suprahioid terdiri dari:

a. ruang submandibula

b. ruang parafaring

c. ruang parotis

d. ruang mastikor

e. ruang peritonsil

f. ruang temporalis.

3. Ruang infrahioid

a. ruang pretrakeal.

25

Gambar 2. Potongan sagital leher10

Ruang Submandibula

Ruang submandibula dibatasi oleh mukosa oral dasar mulut pada bagian superior dan

dibatasi oleh lapisan superfisial fasia servikal dalam di bagian inferior yang meluas dari

mandibula ke os hyoid.1 Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang

submaksila yang keduanya dipisahkan oleh otot miohioid. Ruang submaksila selanjutnya

dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus

anterior.2 Otot mylohyoid membagi ruang submandibular menjadi ruang sublingual (superior)

yang berisi kelenjar sublingual, sebagian kecil kelenjar submandibula, duktus Wharton, dan

ruang submaksilari (inferior) yang berisi nodus limfe. Ruang mandibular dibatasi pada bagian

lateral oleh garis inferior dari badan mandibula, medial oleh perut anterior musculus

digastricus, posterior oleh ligament stylohyoid dan perut posterior dari musculus digastricus,

superior oleh musculus mylohyoid dan hyoglossus, dan inferior oleh lapisan superficial dari

deep servikal fascia. Ruang ini mengandung glandula saliva sub mandibular dan sub

mandibular lymphanodes.7

Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibula dan membagi

ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja. Abses dapat terbentuk

di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah

kepala leher.2

Ruang submandibula berhubungan dengan beberapa struktur didekatnya (gambar 3),

oleh karena itu abses submandibula dapat menyebar ke struktur didekatnya.3

26

Gambar 3. Skema normal anatomis dari ruang mastikator, sublingual, parafaring, dan parotid dalam proyeksi koronal (A) dan aksial (B).

1.otot masseter; 2.otot pterygoid medial; 3. otot pterygoid lateral; 4. otot temporalis; 5. mandibula; 6. otot mylohyoid; 7. kelenjar submandibula; 8. kelenjar parotis; 9. ruang mastikator; 10. ruang submandibula; 11. ruang sublingual; 12. ruang parotis; 13 ruang parafaring.

2.4 Etiologi

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula.

Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.2 Sebanyak 61% kasus abses

submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. 7

Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika

apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid.4 Infeksi dari gigi dapat

menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui

pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor.3

Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik

kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan

adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia,

Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan

pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides,

Prevotella, maupun Fusobacterium.6

2.5 Patogenesis

27

Beratnya infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan tubuh dan lokasi anatomi.

Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui

foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang

mastikor kemudian ke parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari

ruang submandibula. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.

Penyebaran abses leher dalam dapat melalui beberapa jalan yaitu limfatik, melalui celah

antara ruang leher dalam dan trauma tembus.3,9

2.6 Diagnosis

2.6.1 Anamnesa dan gejala klinis

Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus akibat

keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas oleh

lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pembengkakan leher (98,8%) dan

disfagia (35,8%) merupakan gejala yang paling sering timbul pada pasien.1

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula

(gambar 4), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang bernanah atau

purulent (merupakan tanda khas). Angulus mandibula dapat diraba. Lidah terangkat ke atas

dan terdorong ke belakang.2,7,8

28

Gambar 4. Abses submandibula10

2.6.2 Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah

(purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik

2. Radiologis

a. Rontgen jaringan lunak kepala AP

b. Rontgen panoramik

Dilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari gigi.

c. Rontgen thoraks

Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan

saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan)

CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam.

Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-

scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70%

pasien. Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas

rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level. 6

2.7 Penatalaksanaan

Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :

1. Antibiotik (parenteral)

Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan

perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan

secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap

29

kuman aerob dan anaerob, gram positif dan gram negatif) adalah pilihan terbaik

mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris

kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji

sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. 2,4-6

Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap

terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih

dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama

untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang

10 hari. 2,4-6,

2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan. Evakuasi abses

(gambar 4) dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan ter-

lokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat

pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas

abses.2 Bila abses belum terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif dengan

antibiotik IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi

abses dapat dilakukan.

3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan trakeostomi

perlu dipertimbangkan.

4. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.2

Gambar 5. Insisi abses submandibula10

2.8 Komplikasi

Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (perkonti-

nuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering meluas ke ruang

parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis.3 Perluasan ini dapat secara

30

langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke

parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.6

Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri

selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis. Abses juga dapat

menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami

nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau

endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.3

Faktor-faktor yang berhubungan dengan timbulnya komplikasi adalah usia yang lebih

dari 65 tahun, penderita diabetes mellitus, adanya komorbiditas lainnya, infeksi

submandibular sekunder, pembengkakan submandibular bilateral, keterlibatan ruang

multipel, dan keterlibatan ruang viseral anterior.1

2.9 Prognosis

Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat didiagnosis secara

dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase awal dimana

abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat

menghasilkan penyembuhan yang sempurna.Apabila telah terjadi mediastinitis, angka

mortalitas mencapai 40-50% walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis

mempunyai angka mortalitas 20-40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka

mortalitas 60%. 2

DAFTAR PUSTAKA

31

1. Rizzo PB, Mosto MCD. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. In-

ternational Journal of Infectious Disease 2009;13:327-33

2. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2007. 145-48

3. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all. Odontogenic infec-

tion pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int. J. Oral Maxillofac.

Surg. 2002; 31: 165–9

4. Huang T, chen T, Rong P, Tseng F, Yeah T, Shyang C. Deep neck infection: analysis of

18 cases. Head and neck. Ockt 2004.860-4

5. Yang S.W, Lee M.H, See L.C, Huang S.H, Chen T.M, Chen T.A. Deep neck abscess: an

analysis of microbial etiology and effectiveness of antibiotics. Infection and Drug Resis-

tance. 2008;1:1-8.

6. Novialdi, Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh dari

https://docs.google.com/document/d/1G7It9mJptI-QVjec2ZDzPDBW31SOEu0g PklnKO

Ao13o/edit?hl=en&pli=1 [Diakses tanggal 19 Oktober 2014]

7. Calhoun KH, Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3nd Edition. USA: Lip-

pincott Williams and Wilkins. 2001. 705,712-3

8. Ballenger JJ. Penyakit telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Jilid 1. Edisi ke-13.

Jakarta: Bina Rupa Aksara,1994.295-304

32

https://docs.google.com/document/d/1G7It9mJptI-QVjec2ZDzPDBW31SOEu0g%20PklnKO%20Ao13o/edit?hl=en&pli=1

https://docs.google.com/document/d/1G7It9mJptI-QVjec2ZDzPDBW31SOEu0g%20PklnKO%20Ao13o/edit?hl=en&pli=1

kasus abses submandibula

Documents