Bagian Farmakologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

ABSES SUBMANDIBULA DAN DIABETES MELITUS TIPE IIOleh: Nur Anisah 05.48831.00232.09 Karina Irawan 06.55365.00308.09 Pembimbing: dr. Andi Irwan Irawan Asfar, Sp.FK

Identitas Pasien : Juni 2011 Nama

Tanggal pemeriksaan : 4

: Ny. H P/L Dokter yg memeriksa : dr.Sp.PD Usia : 42 tahun Agama : Islam Alamat : Jl. Muara Haloq Kutai Timur Pekerjaan : IRT No. Registrasi : 54 80 34

Anamnesis (Subjektif) Keluhan Utama :

Benjolan di leher kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan dirasakan sejak 20 hari sebelum masuk

rumah sakit. Awalnya benjolan hanya kecil (diameter 1 cm) namun lama kelamaan semakin membesar. Benjolan terasa panas dan tidak nyeri ketika ditekan. Pasien tidak pernah mengeluhkan adanya demam maupun nyeri menelan. Pasien juga mengeluhkan sering kencing dimalam hari, banyak makan dan minum sejak 3 bulan yang lalu. Kram-kram pada jari kaki dan tangan serta gatal pada lipat paha dan sekitar ketiak sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit jantung : -

Riwayat hipertensi : Diabetes mellitus : -

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga mengalami penyakit serupa.

Pemeriksaan Fisik (Objektif) Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis Vital sign : TD: 110/60 mmHg RR: 20 x/menit

N: 80 x/menit

T: 36oC

Kepala dan leher : Anemis (-), Ikterik (-), sianosis

(-), pupil isokor (3 mm), refleks cahaya (+/+), peningkatan JVP (-), faring hiperemis (-). Regio coli sinistra:

I: Benjolan ukuran 7x5x2, hiperemis, rubor Pa: Konsistensi lunak, fluktuasi (+),nyeri tekan (+).

Thoraks :

Pulmo: I : Tampak simetris, retraksi costa (-) Pa : Pelebaran ICS (-), fremitus vocal simetris Pe : Sonor Aus : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor: I : IC tidak tampak Pa : IC tidak teraba Pe : Batas jantung kanan ICS III MSL D Batas jantung kiri ICS V PSL S Aus : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

I

Abdomen: : Flat

Pa : Soefl, nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba

Pe : Timpani, shifting dullness (-) Aus : BU (+) kesan normal Ekstremitas

: Akral hangat, oedem (-)

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hb HCT Leukosit Platelet

4 Juni 2011

7 Juni 2011 13,1 g/dL 39,0% 11.700/mm3 368.000/ mm3

9 Juni 2011

Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Glukosa sewaktu LED Ureum Kreatinin SGOT SGPT Gama GT Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin HBA1C Kolesterol Trigliserida HDL- cholesterol LDL-cholesterol Asam urat CK-MB Troponin T HBs-Ag Ab HIV Na K Cl Kejernihan pH Protein Glukosa

159 mg/dl 213 mg/dl483 mg/dl 95 29,8 mg/dl 0,8 mg/dl

23,7 mg/dl 0,7 mg/dl

98 U/L 0,77

133 mmol/L 3,6 mmol/L 104 mmol/L Jernih 6 + +2

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Antimikroba dan Uji kepekaan

antibiotika Jenis mikroba: Staphylococcus Aureus Pewarnaan gram: coccus gram positif

Diagnosis (Assesment)

Abses submandibula dan diabetes mellitus tipe II Terapi (Plan)

IVFD RL 16 tpm RI 3x1 IU Cefotaxim 3x1 gr Neurodec 1x1 Metronidazol 3x500mg

Perawatan di ruanganTanggal Subjektif & Objektif Assesment & Planning

6 Juni 2011

S: Nyeri pada benjolan di leher (S), nyeri menelan (-) O: CM; TD 110/60 mmHg; N 72x/i; RR 18x/i; T 36,10C. Regio Colli Sin: Diameter 5x7x2cm, lunak, mobile, nyeri tekan (+), Rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal regulerS: Nyeri pada benjolan di leher (S), nyeri menelan (-), kram-kram (+) O: CM: TD 110/70 mmHg; RR: 18x/i; N: 78x/I; T: 36,30C

A: DM tipe II dan abses submandibula (S) P: - IVFD RL 16 tpm RI 3x10 IU Cek DL,UL,ureum/kreatinin EKG Konsul bedah

7 Juni 2011

A: DM tipe II dan abses submandibula (S) P: - IVFD RL 16 tpm RI 3x10 IU Jawaban co.dr. SP.B: Debridement 8 Juni 2011 bila GDS normal < 200 mg/dl Konsul jantung A: DM tipe II dan abses submandibula (S) P: - IVFD RL 16 tpm RI 3x10 IU

8 Juni 2011

S: Nyeri pada benjolan di leher (S), nyeri menelan (-) O: CM: TD 130/80 mmHg; RR: 20x/i; N: 82x/I; T: 36,30C S: Nyeri pada benjolan di leher (S) O: CM: TD 130/80 mmHg; RR: 20x/i; N:88 x/I; T: 36,30C

9 Juni 2011

A: DM tipe II dan abses submandibula (S) post debridement P: - IVFD RL 16 tpm - Inj. Cefotaxime 3x1gr RI 3x10 IU Kultur darah

10 Juni 2011

S: Nyeri pada benjolan di leher (S), pusing (+) O: CM: TD 130/80 mmHg; RR: 20x/i; N:88 x/I; T: 36,30C

11 Juni 2011

S: Nyeri pada benjolan di leher (S), pusing (-), pus (-) O: CM: TD 120/90 mmHg; RR: 20x/i; N:80 x/I; T: 36,50C

13 Juni 2011

S: Nyeri pada benjolan di leher (S), pusing (-) O: CM: TD 120/80 mmHg; RR: 20x/i; N:88 x/I; T: 36,30C

14 Juni 2011

S: Nyeri post op (-) O: CM: TD 120/80 mmHg; RR: 22x/i; N:88 x/I; T: 36,50C

15 Juni

S: Nyeri post op (-) O: CM: TD 120/80 mmHg; RR: 20x/i; N:88 x/I; T: 36,20C

A: DM tipe II dan abses submandibula post debridement P: - IVFD RL 16 tpm - Inj. Cefotaxime 3x1gr RI 3x10 IU Neurodec 1x1 A: DM tipe II dan abses submandibula post debridement P: - Venflon - Inj. Cefotaxime 3x1gr RI 3x10 IU Neurodec 1x1 Tunggu kultur A: DM tipe II dan abses submandibula post debridement P: - Venflon - Inj. Cefotaxime 3x1gr RI 3x10 IU Neurodec 1x1 Metronidazol3x500 mg Rawat luka/hari A: DM tipe II dan abses submandibula post debridement P: - Venflon - Inj. Cefotaxime 3x1gr RI 3x12 IU Neurodec 1x1 Metronidazol3x500 mg Rawat luka/hari A: DM tipe II dan abses submandibula post debridement P: - Inj. Cefotaxime 3x1gr RI 3x12 IU Neurodec 1x1 Metronidazol3x500 mg

(S)

(S)

(S)

(S)

(S)

Masalah yang akan dibahas

Penggunaan obat-obatan pada kasus ini

berdasarkan diagnosis Rasionalisasi pengobatan pada kasus ini Interaksi dan efek samping obat-obat yang digunakan

TINJAUAN PUSTAKA Tinjauan Tentang Diabetes Melitus Definisi : suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Etiologi dan Klasifikasi

Faktor Resiko DM Adanya riwayat keluarga yang juga menderita

diabetes tipe 2 Obesitas ( BMI > 27kg/m2) Umur > 45 tahun Ras (afrika-amerika, amerika latin, asia-amerika dan penduduk kepulauan pasifik) Melalui tes GDP dan toleransi glukosa oral Riwayat diabetes gestasional dan bayi lebih dari 9 kg Hipertensi (tekanan darah > 140/90 mmHg) HDL < 0,90 mmol/L dan atau level trigliserida > 2,82 mmol/L Sindrom polikistik ovary

Diagnosa

Penatalaksanaan DM Edukasi pola hidup Terapi Gizi medis Latihan Jasmani Intervensi Farmakologis :

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan:

pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion penghambat glukoneogenesis (metformin)

penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidaseAlfa (acarbose)

Tinjauan Tentang Abses Definisi

kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Manifestasi klinis

kemerahan (rubor), panas (calor), pembengkakan (tumor), rasa nyeri (dolor), dan hilangnya fungsi

Penatalaksanaan

antibiotik atau bahkan dengan intervensi bedah, debridemen, dan kuretase

Tinjauan Tentang Farmakologis RL

Komposisi dan sediaan: Kemasan larutan kristaloid RL yang beredar di pasaran memiliki komposisi elektrolit Na+(130 mEq/L), Cl- (109 mEq/L), Ca+ (3 mEq/L), K+ dan laktat (28 mEq/L). Osmolaritasnya sebesar 273 mOsm/L. Sediaan yang tersedia adalah 500 ml dan 1.000 ml.8 Indikasi: mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik.8 Kontraindikasi: hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.8 Efek samping: edema jaringan pada penggunaan dengan volume yang besar, biasanya pada paru-paru. RL juga dapat menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob

Regular Insulin Dosis dan sediaan: Vial 40 IU/ml x 10 ml, 100 IU/mlx10 ml, vial

cartridge 100 IU/ml x 3 ml. Dapat diberikan SC atau IV pada kondisi ketoasidosis. Dosis tergantung kondisi pasien dan kadar gula darah.9 Farmakokinetik: Absorpsi: cepat diabsorbsi melalui suntikan SC, di abdomen lebih cepat dari lengan, bokong atau paha. Meningkat dengan latihan fisik. IM lebih cepat daripada SC. Mulai kerja jam, durasi 6-8 jam, puncak 2-4 jam Distribusi: ke hepar, otot, jaringan lemak Metabolisme: di hepar, ginjal dan otot Ekskresi: di ginjal, hanya sedikit yang utuh. T 3-5 menit9 Interaksi obat: Kortikosteroid, diuretik, oral kontrasepsi, tiroksin meningkatkan kebutuhan insulin, bloker, MAO Inhibitor, alkohol meningkatkan efek hipoglikemik dari insulin. 9 Efek samping: Hipoglikemi. Jarang menyebabkan lipodistrofi, resisten terhadap insulin, reaksi alergi lokal atau umum. 9 Perhatian: Pemindahan dari insulin lain, sakit atau gangguan emosi, diberikan bersama obat hiperglikemi aktif. 9

Cefotaxim Dosis dan sediaan: Dewasa dan anak > 12 tahun, 1 gr

tiap 12 jam; infeksi berat 2 gr. Untuk dosis yang lebih besar tiap 6-8 jam. Bayi dan anak 50-100 mg/KgBB/hari. Infeksi mengancam jiwa 200 mg/kgBB/hari. Profilaksis pra operasi 30-60 menit sebelum operasi. Farmakokinetik. Diberikan dalam bentuk injeksi IV. Cepat diabsorbsi setelah pemberian IM, kadar plasma puncak diperoleh setelah 30 menit pemberian. Didistribusi secara luas ke seluruh jaringan dan cairan tubuh, menembus sawar darah otak dan sawar plasenta dan sejumlah kecil juga ditemukan dalam ASI. 40 % terikat albumin plasma. Dimetabolisme di hepar, menjadi bentuk metabolitnya yaitu desacetyl-cefotaxime yang juga aktif dan beberapa metabolit inaktif lainnya. Diekskresi 40-60% di renal, dan sekitar 20% diekskresikan oleh empedu melalui feses.. T = 1 jam dan memanjang pada neonatus dan pasien dengan gangguan fungsi renal. Indikasi: terapi infeksi akibat organisme yang suseptibel, terutama infeksi berat dan mengancam jiwa.

Metronidazol

Farmakokinetik : diabosrpi dengan baik dengan pemberian oral. Waktu paruhnya berkisar antara 8-10 jam. Pada beberapa kasus terjadi kegagalan karena rendahnya kadar sistemik ini mungkin disebabkan oleh absorpsi yang buruk atau metabolisme yang terlalu cepat. Diekskresi melalui urin dalam bentuk asam dan bentuk metabolit hasil oksidasi dan glukuronidase. Indikasi : amobiasis,trikomoniasis, infeksi bakteri anaerob. Digunakan juga untuk profilaksis pasca bedah daerah abdomen,infeksi pelvic dan pengobatan endokarditis yang disebabkan B.fragilis. Kontra indikasi : Pasien dengan riwayat penyakit darah atau dengan gangguan SSP. Penggunaan kehamilan trimester pertama tidak dianjurkan. Efek samping obat : sakit kepala, mual, mulut kering, vertigo, ataxia, urtikaria, disuria, kering pada mulut, vagina dan vulva.

Neurodex Komposisi : Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate)

100 mg, Vitamin B6 (Pyridoxol Hydrochloride) 200 mg, Vitamin B12 250 mcg Dosis dan sediaan : Dewasa drag 1-3x/hari Farmakokinetik : Absorbsi cepat dan sempurna pada pemberian parenteral. Absorbsi peroral berlangsung dalam usus halus dan duodenum. Ekskresi di urin. Indikasi: gejala neurotropik karena defisiensi vitamin, gangguan neurologik, mual dan muntah pada kehamilan, anemia, roboransia untuk kejang, lesu, dan usia lanjut.

PEMBAHASAN DAN DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang pada pasien ini, maka pasien didiagnosa diabetes mellitus tipe II dan abses submandibula. Penatalaksaan pasien ini meliputi: 1. Edukasi 2. Terapi Medikamentosa

EdukasiEdukasi yang terpenting adalah perubahan gaya hidup (life style) yang meliputi a. Diet: perubahan pola makan b. ExerciseFrekuensi : jumlah olahraga perminggu sebaiknya dilakukan dengan teratur 3 5 kali per minggu Intensitas : ringan dan sedang Durasi : 30-60 menit

Terapi FarmakologisTepat Indikasi, Tepat Dosis Tepat Pemakaian, Tepat Pasien Waspada efek samping Efektif Aman Rasional Murah dan Mudah didapat.

Ringer LaktatNo Teori kasus rasional Ya 1 Indikasi: mengembalikan keseimbangan sebagai terapi rumatan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik Kontraindikasi: hipernatremia, kelainan tidak ada kontraindikasi ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat. pada pasien Dosis : sesuai dengan kondisi penderita diberikan 16 tpm yang akan habis dalam waktu 10 jam Efek samping: edema jaringan pada penggunaan dengan volume yang besar, biasanya pada paru-paru hiperkloremia dan asidosis metabolic tidak

23

4

Insulin Regulerno Teori kasus rasional Ya 1 2 Dosis : Dosis tergantung kondisi diberikan pasien dan kadar gula darah 10 unit Efek samping: Hipoglikemi. Jarang menyebabkan lipodistrofi, resisten terhadap insulin, reaksi alergi lokal atau umum 3x tidak

NeurodexNo Teori Kasus rasional Ya 1 Indikasi: untuk gangguan sebagai terapi neurologi dan gangguan lainnya polineuropati yang dipengaruhi oleh vitamin B akibat DM kompleks, meliputi polineuropati DM, alcoholic pheriperal neuritis, dan polineuropati pada kehamilan. tidak

2

Dosis : dewasa 1-3x/hari

diberikan neurodex 1x/hari

CefotaximNo Teori Kasus Rasional Ya 1 Indikasi: terapi infeksi akibat organisme yang suseptibel, terutama infeksi berat dan mengancam jiwa. Bersifat spektrum luas tetapi jauh lebih aktif terhadap enterobacteriaceae, termasuk strain penghasil penisilinase. Dosis : Dewasa 1 gram/12 jam. Bisa diberikan tiap 6-8 jam untuk dosis besar. Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadap sefalosporin, penderita ginjal berat Infeksi disebabkan oleh streptococcus aureus (gram positif). Sehingga pemberian cefotaxim sesuai indikasi. diberikan cefotaxim injeksi 1 gr 3x/hari Tidak didapatkan kontraindikasi terhadap pasien ini Tidak

2

3

MetronidazolNo Teori Kasus rasional Ya 1 karena Infeksi yang disebabkan oleh bakteri sehingga cocok bakteri anaerob. Amubiasis, diberikan pada pasien. giardiasis Diberikan metronidazol Dosis : dewasa 500mg tiap 8 infuse 3x500 mg tiap hari Indikasi: infeksi jam, anak 7,5 mg/kgBB/8 jam 3 Kontraindikasi: Hipersensitifitas, Tidak kontraindikasi hamil pasien ini didapatkan terhadap tidak

2

trisemester I

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan Secara keseluruhan obat-obatan yang digunakan

pada penatalaksanaan kasus pada pasien ini sudah sesuai dengan literature yang ada baik dari segi indikasi pemberian obat, maupun dari segi dosis.serta rasional Pemberian antrain untuk mengatasi nyeri paska operasi pada pasien tidak diberikan pada pasien ketika diruangan. Hal ini tidak sesuai dengan terapi yang dianjurkan.

SaranUntuk kepentingan medicolegal, salah satu hal penting yang memegang peranan penting adalah pengarsipan data rekam medis termasuk pencatatan setiap tindakan yang diberikan pada pasien.