abses paru

April 12, 2023April 12, 2023 11Abses ParuAbses Paru

ABSES PARUABSES PARU

Agus SuhartoAgus Suharto

BBKPM SurakartaBBKPM Surakarta

April 12, 2023April 12, 2023 Abses ParuAbses Paru 22

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Batasan :

lesi nekrotik jaringan paru yang mengandung nanah berupa akumulasi sel-sel PMN, yang membentuk kavitas dengan gambaran air fluid level didalamnya akibat pneumonia nekrotikan dan ganggren paru.


PENDAHULUAN (cont’d)PENDAHULUAN (cont’d)

• Era preantibiotik → abses paru merupakan masalah serius → Px †, sembuh, komplikasi rekurent, empiema kronik, bronkiektasis, inf piogenik kronik lainnya.

• Era antibiotik → morbiditi dan mortiliti ↓ → prognosis baik.

• Insiden: USA belum diketahui → Px † 15-20%→me↓ 30-40% preantibiotik.

• RSUD dr Soetomo SMF Paru Th 2002-2003 → 20 kasus dengan mortaliti 10%.


PREDISPOSISIPREDISPOSISI• Faktor terpenting adalah aspirasi ~ dgn ggn kesadaran.• Penyebab gangguan kesadaran : alkoholisme, stroke,

general anestesi, adiksi atau overdosis obat, kejang, koma diabetik, syok, dan peny berat lainnya.

• Faktor lain: disfagi : tonsilektomi, peny oesofagus, intervensi sphingter cardiac (NGT & pipa endotrakeal)

• Mekanisme clearance normal rusak → sekret teraspirasi → infeksi paru.

• Penggunaan antasida & AH2 → kolonisasi kuman gram negatif.

• Penyakit periodontal atau ginggivitis, imunosupressan.


ETIOLOGIETIOLOGI• Infeksi dari aspirasi jalan napas bag atas.• Penyakit gigi →normal flora (anaerob, aerob, atau

jamur).• Kuman penyulit : K. pneumonia, S. aureus,

Streptococcus hemolitikus, Actynomyces israella.• Infeksi sekunder dari infark paru.• Perluasan abses hepar→subdiafragma→paru

kanan: biasanya amuba atau bakterial.• Endokarditis kanan atau inf endovaskuler vena

leher →bakteriemia.


PATOGENESISPATOGENESIS• Umumnya kuman abses paru berasal dari

normal flora tubuh.• S.aureus, Klebsiella, Streptococcus spp, H.

influenza, kuman anaerob → nosokomial.• Lokasi tersering paru kanan: segmen

posterior lobus atas dan segmen superior lubus bawah.

• Bronkus kanan sudut kurang tajam → tempat predileksi aspirasi >>.

• Normal aspirasi akan teratasi oleh mekanisme siliari, batuk, makrofag alveolar.


Abses paru terbentuk, ada 2 mekanisme:

1. Kuman normal flora teraspirasi → reaksi netrofilik → nekrosis. Kuman penyebab>>> anaerob dari saluran napas atas.

2. Penyebaran secara hematogen.Hematogen keparu → pneumonia → abses → kavitasi

Patogenesis (cont’d)


GAMBARAN KLINISGAMBARAN KLINIS

• Akut atau kronis.• Mirip gx pneumonia spt malaise,

anorexia, batuk berdahak, berkeringat, panas badan.

• Pada keadaan daya tahan buruk : panas tinggi, batuk purulen, batuk darah.

• Foetor ex oro ~ anaerob • Nyeri dada ~ pleura.


• Oral higiene mulut jelek, ggn kesadaran, alkoholisme.

• Clubbing finger, namun jarang sejak adanya antibiotika → tjd 3-4 mgg jika drainase tidak adekwat.

Gambaran klinis( cont’d)


KARAKTERISTIK MIKROBIOLOGIKARAKTERISTIK MIKROBIOLOGI

• Penelitian o/ Bartleth pd 26 Px → 24 anaerob.• Dari 24 ada 16 Microaerophillic streptococcus,

sisanya aerob dan fakultatif.• Kultur murni → batang gram negatif dan

coccus gram positif.• Studi retrospektif : rata-rata 3,5 anaerob dan 1,1

aerob.• Aerob : Alpha hemolitikus dan Streptococcus,

Anaerob Provotella bacterioides ( Fragillis, Fusobacterium nucleatum, dan Peptostreptococcus ssp.)


TABLE -- Anaerobes Most Commonly Encountered in Pleuropulmonary Infection

Gram-negatif bacilli

Pigmented Prevotella

Prevotella oralis group

Prevotella oris

Prevotella buccae

Prevotella bivia

Sutterella wadsworthensis

Bacteroides fragilis group

Fusobacterium nucleatum

Fusobacterium necrophorum

Fusobacterium naviforme

Fusobacterium gonidiaformans

Gram-positive cocci

Peptostreptococcus (especially Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus intermedius * )

Microaerophilic streptococci

Gram-positive spore-forming bacilli

Clostridium perfringens, Clostridium ramosum

Gram-positive non-spore-forming bacilli

Actinomyces spp.

Propionibacterium propionicum

Bifidobacterium dentium


• Penyebab terbesar pneumonia nekrotikan: S. aureus, S. pyogenus, K pneumonia, dan P. aeruginosa.

• Hematogen ~ 3 kel besar : coccus gram positif (Staphylococcus); Bacilli enteric gram negatif; dan Bacteria anaerobic.

• Kuman penyebab tersering abses paru melalui hematogen (bakteriemia) : Staphylococcus aureus.

• Bakteriemia → emboli sepsis pelvis atau endokarditis, tromboflebitis vena dalam, inf nosokomial, aborsi, Inf traktus urinaria, dan manipulasi operasi bedah perut.

Karakteristik Mikrobiologik (cont’d)


DIAGNOSISDIAGNOSIS

• Seperti pada umumnya : anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, gambaran radiologis dan pemeriksaan penunjang.

• Diagnosis terutama dari gambaran foto toraks


Abscess formationAbscess formation


Gambaran Mikroskopis


• CT scan → mendeteksi kavitas, lesi obstruksi endobronkhial.

• Kultur bakteriologi → Dx spesifik, Hasil representatif sulit sehingga perlu tehnik khusus.

• Abses diperifer atau kecil aspirasi dgn bronkoskopi sulit mudah tjd laserasi paru. Penting mengetahui adanya benda asing atau tumor.

• Bronkoskopi ~ endotrakeal double tube, melindungi sisi yg sehat dari sekret atau perdarahan.

Diagnosis (cont’d)


Gambar CT Scan Abses ParuGambar CT Scan Abses Paru


DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

Karsinoma paru dg kavitasi. Tuberkulosis. Kista paru terinfeksi. Infeksi jamur. Bronkostenosis. Nodul rematoid nekrotik. Vaskulitis Infark paru


TERAPITERAPI

• Abses paru diterapi dengan antibiotik dan drainase abses.

• Konvensional→penisilin adl obat pilihan, karena aktivitas invitro thd anaerob dan microaerophilic.

• Dari uji klinis klindamisin >> penisilin. Resistensi kuman thd penisilin >> t.u Bacteriodes ssp, anaerob dg beta laktamase.

• Kombinasi penisilin dg metronidasol hasil >>. • Gol betalaktamase inhibitor, sefalosporin generasi

kedua, karbapenem, dan penisilin antipseudomonas.


TABLE -- Intravenous Antibiotic Therapy of Anaerobic Lung Abscess

ANTIBIOTIC INTRAVENOUS DOSAGE *

FREQUENCY

RECOMMENDED REGIMENS

Penicillin G 2–3 million U q4h

Clindamycin 900 mg q8h

Penicillin G plus metronidazole 2–3 million U q4h

500 mg q6h

ALTERNATIVE REGIMENS †

Chloramphenicol 500 mg q6h

Cefoxitin 2 g q6h

Cefotetan 2 g q12h

Piperacillin 3 g q6h

Ticarcillin 3 g q6h

Imipenem 500 mg q6h

Meropenem 1 g q8h

Ampicillin/sulbactam 3 g q6h

Piperacillin/tazobactam 3.375 g q6h

Ticarcillin/clavulanate 3.1 g q6h

*All dosages are for adults with normal renal function.†These regimens have not been validated by clinical trials.


TABLE -- Oral Antibiotic Therapy of Anaerobic Lung Abscess

ANTIBIOTIC DOSAGE *

FREQUENCY

Penicillin G 750 mg qid

Clindamycin 300 mg qid

Penicillin G plus metronidazole

750 mg qid

500 mg qid

Amoxicillin/clavulanate 875 mg bid

*All dosages are for adults with normal renal function.


LAMA TERAPILAMA TERAPI

• Sekitar 2-4 bulan. • Jika berat dgn parenteral, lalu ganti dengan

oral.• Foto toraks 50% dlm 4 minggu, dan 70% dlm

3 bulan.• Kavitas besar >>→ lama sembuh.• Sequele abses yg mirip kista terapi

dihentikan, tak perlu tindakan pembedahan.


TERAPI SUPORTIFTERAPI SUPORTIF

• Postural drainage.• Bronkoskopi → dulu sbg dx dan untuk

menyingkirkan kanker atau benda asing.• saat ini, indikasi bronkosskopi :

1. Mendapatkan spesimen yang akurat.

2. Petunjuk yg mengarah pd karsinoma.

3. Pasien tidak bergigi.

4. Drainase tidak adekwat dengan terapi fisikdan antibiotika.


5. Penderita tanpa presdiposisi spt: Demam minimal. Gejala sistemik minimal, Hitung lekosit tidak meningkat, Riwayat foto toraks mengarah pada

benda asing. Riwayat foto toraks mengarah pada

infeksi spesifik tapi tidak dapat ditegakkan

Terapi suportif (cont’d)


• Kavitas abses dg diameter besar terapi ~ invasif.

• Beberapa pustaka : insersi instrumen ke daerah abses melalui bronkoskopi dengan endotrakeal double lumen: mencegah asfiksia.

• Cara lain dengan rigid bronkoskopi.• Cara yang ketiga: pemasangan endotrakeal

tube dengan large-bore suction catheter.• Untuk tindakan bedah lobektomi lebih baik

daripada segmentomi agar kebocoran ke ruang pleura



• Jika hemoptisis masif persisten: indikasi pembedahan → asfiksia. Pasien dijaga setenang mungkin, beri antitusif. Darah diukur tiap 8 jam, perdarahan dipantau dgn foto toraks teratur ~ cairan dlm rongga abses mengalami perubahan.

• Jika tdk dilakukan pembedahan maka dengan tamponade balon endotrakeal atau lavase saline es dgn rigid bronkoskopi



PROGNOSISPROGNOSIS

• Bervariasi tergantung dasar penyakit dan presdiposisi faktor penyebab.

• Kecepatan pemberian terapi prognosis >>>

• Mortaliti karena anaerob → 15%.

• Hematogen S. aureus, K. pneumonia → prognosisnya lebih jelek.


RINGKASANRINGKASAN

• Abses paru adalah infeksi supurasi parenkim paru dengan kavitas .

• Penyebab tersering aspirasi.• Lokasi paru kanan: segmen posterior lobus superior

dan segmen superior lobus inferior.• Kuman penyebab tersering: anaerob.• Terapi : antibiotika cepat dan tepat disertai dengan

drainase abses.• Penisilin masih ada tempat, Klindamisin dan

metronidasol → anaerob.• Bronkoskopi dan pembedahan dapat dipertimbangkan.

abses paru

Documents