lk tumor submandibula

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kelenjar liur atau sering juga kita sebut sebagai kelenjar saliva merupakan

kelenjar eksokrin yaitu kelenjar yang memiliki saluran (duktus) untuk

mengalirkan produknya. Kelenjar liur menghasilkan air liur atau saliva yang

merupakan cairan yang membasahi mulut dan kerongkongan. Saliva

mengandung enzim yang berperan dalam proses pencernaan makanan dan

juga mengandung antibody yang berperan dalam pencegahan terhadap infeksi.

Terdapat 2 tipe kelenjar liur, yaitu kelenjar liur mayor dan kelenjar liur minor.

Kelenjar liur mayor terdiri atas :

1. Kelenjar parotis

Merupakan kelenjar liur yang terbesar, terletak dalam jaringan sub kutis di

daerah ramus mandibula dan antero inferior terhadap telinga tengah.

Normalnya kelenjar ini menghasilkan secret yang serous dan dialirkan ke

rongga mulut melalui duktus Stensen. Meskipun merupakan kelenjar yang

terbesar, kira-kira hanya 20% cairan saliva yang dihasilkan kelenjar ini.

2. Kelenjar submandibula

Terletak di dasar mulut, superior terhadap muskulus digastrik. Sekretnya

berupa campuran cairan yang serous dan mucous. Sekretnya dialirkan ke

dalam rongga mulut melalui duktus Warthon. Kira-kira 70% volume saliva

dihasilkan oleh kelenjar ini.

3. Kelenjar sublingual

Terletak di dasar mulut anterior dari kelenjar submandibula. Sekretnya

berupa cairan yang mucous. Tidak seperti kedua kelenjar mayor yang

lainnya, kelenjar ini memiliki 8-20 duktus ekskretorius dan kira-kira

menghasilkan 5% daritotal volume saliva.

Terdapat ± 600 kelenjar liur minor yang tersebar di dalam traktus

aerodigestifus yang terletak di dalam lamina propria lapisan mukosa traktus

ini. Diameternya ± 1-2 mm dan tidak seperti kelenjar yang lain kelenjar liur

minor tidak dilapisi oleh jaringan ikat melainkan dikelilingi oleh jaringan ikat.

1

Sebuah kelenjar liur minor kadang-kadang memiliki duktus ekskretori yang

sama dengan kelenjar liur minor yang lain. Kelenjar ini menghasilkan secret

yang mucous (kecuali kelenjar Von Ebner).

Catatan: kelenjar Von Ebner adalah kelenjar yang terletakpada papilla

sirkumvalata lidah. Kelenjar ini menghasilkan secret serous yang mengawali

hidrolisis lipid yang juga merupakan komponen penting dalam pengecapan.

Kebanyakan tumor kelenjar liur berasal dari kelenjar parotis (70%).

Selanjutnya berasal dari kelenjar submandibula (8%) dan kelenjar liur minor

(22%). Meskipun demikian 75% tumor kelenjar parotis adalah jinak,

sedangkan 50% tumor kelenjar submandibula dan 80% tumor kelenjar minor

merupakan tumor ganas.

1.2 TUJUAN

1.2.1 TUJUAN UMUM

PL anestesi diharapkan mampu menerapkan asuhan keperawatan pada

pasien dengan diagnosa medis Tumor submandibula di Ruang Pulih Sadar

GBPT lantai 3 RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

1.2.2 TUJUAN KHUSUS

1. Memahami pengertian Tumor submandibula

2. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien dengan

diagnosa medis Tumor submandibula post diseksi submandibula di

Ruang Pulih Sadar GBPT lantai 3 RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

3. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan



4. Mampu melaksanakan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan



5. Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien dengan



2

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 PENGERTIAN

Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal

dan tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia

jinak (benign) dan neoplasia ganas (malignant). Banyak faktor penyebab yang

3

dapat meransang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam dua kategori

yaitu faktor internal dan faktor eksternal (Syafriadi, 2008).

Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor kelenjar

saliva. Pada tumor kelenjar saliva bisa bersifat tumor jinak dan tumor ganas.

Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak. Tidaklah mengherankan jika

sebagian besar tumor yang terjadi di parotid adalah jinak. Adapun tumor jinak

yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik yang merupakan

tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang

mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau dikenal juga

dengan nama tumor Warthin yang sering terjadi pada orang tua (Andirius, 2009).

Neoplasma atau neoplasia adalah pembentukan jaringan baru yang

abnormal dan tidak dapat dikontrol oleh tubuh. Para ahli onkologis masih sering

menggunakan istilah tumor untuk menyatakan suatu neoplasia atau neoplasma

(Syafriadi, 2008).

Ada dua jenis neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign neoplasm) dan

neoplasia ganas (malignant neoplasm). Neoplasia jinak adalah pertumbuhan

jaringan baru yang lambat, ekspansif, terlokalisir, berkapsul, dan tidak

bermetastasis (anak sebar). Neoplasia ganas adalah tumor yang tumbuhnya cepat,

infiltrasi ke jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-organ lain

(bermetastasis). Neoplasia ganas sering disebut kanker (Syafriadi, 2008).

Diseksi leher adalah tindakan untuk membuang kelenjar limfe leher dan

jaringan sekitarnya dalam rangka penatalaksanaan kanker. Jaringan-jaringan yang

dibuang dipertimbangkan situasional sesuai kondisi klinis pasien, dengan berbagai

pertimbangan sehingga diseksi leher ini ada berbagai macam variasi berdasarkan

strukur-strukur yang dibuang.

Tujuan diseksi leher adalah untuk menghilangkan sel kanker yang berada

pada kelenjar limfe serta untuk melakukan diagnostik pemeriksaan kelenjar limfe

yang diambil. Dari penelitian dinyatakan apabila masih didapatkan pembesaran

kelenjar limfe leher pada karsinoma yang berasal dari traktus respiratorius

ataupun traktus digestivus bagian atas maka akan mempengaruhi survival sampai

50 %. Hal ini merupakan tantangan bagi klinisi dengan segala pertimbangan untuk

4

melakukan diseksi leher dengan segala konsekuensi dan kontroversi yang

mengiringinya.

Perkembangan teknik pembedahan, teknik diagnostik dan berbagai terapi

yang mengiringi penatalaksanaan karsinoma kepala leher, maka apakah diseksi

leher bisa disarankan untuk memperbaiki prognosis, morbiditas dan survival dari

pasien.

Problem bagi kita sebagai residen adalah kita perlu memahami anatomi,

patologi dan karakteristik onkologi dari tumor untuk melakukan diagnosis

diferensial dan untuk melakukan tindakan dalam hal kapan dan jenis diseksi leher

apa yang tepat untuk pasien. Sampai saat ini belum ada keseragaman metode dari

berbagai negara tentang bagaimana rencana preoperatif yang ditetap sebagai

patokan untuk diseksi leher.

2.2 PENYEBAB

Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai

adanya keterlibatan factor lingkungan dan factor genetic. Paparan radiasi

dikaitkan dengan tumor jinak warthin dan tumor ganas karsinoma

mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin merupakan salah satu faktor

pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenar liur. kelainan genetik, misalnya

monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjar

liur. Ada 2 teori tentang penyebab tumor, yaitu :

1. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari

diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus

berasal dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated,

mixed tumor berasal darisel-sel duktus interkalated dan mioepitelial,

squamous dan mukoepidermoid karsinoma berasal dari sel-sel duktus

ekskretori.

2. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula

ekskretorius dan duktus interkalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari

duktus interkalated dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous,

karsinoma adenoid kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin's tumor.

5

sedangkan stem sel dari duktus ekskretorius menimbulkan terbentuknya

skuamous dan mukoepidermoid karsinoma.

2.3 TANDA DAN GEJALA

Gejala klinik yang ditimbulkan adalah timbulnya massa pada daerah wajah

(parotis), pada angulus mandibula (parotis dan submandibula), leher

(submandibula) atau pembengkakan pada dasar mulut (sublingual). pembesaran

ukuran massa yang cepat mengarah pada kelainan seperti infeksi, degenerasi

kistik, henoragik atau malignansi. Tumor jinak kelenjar liur biasanya bersifat

mobile dan untuk massa atau tumor jinak yang berasal dari parotis tidak ada

gangguan fungsi nervus fasialis. Lesi malignansi biasanya menimbulkan gejala

seperti gangguan nervus fasialis, pertumbuhan yang cepat, parastesia, lesi yang

terfiksir dan pembesaran elenjar getah bening cervikal.

a. Tumor-Tumor Kelenjar Liur

1. Tumor jinak

a) Pleomorfik adenoma (mixed tumor jinak): merupakan tumor

tersering pada kelenjar liur dan paling sering terjadi pada kelenjar

parotis. Dinamakan pleomorfik karena terbentuk dari sel-sel epitel

dan jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat, berbentuk bulat,

dan konsistensinya lunak. Secara histologi dikarakteristik dengan

struktur yang beraneka ragam. biasanya terlihat seperti gambaran

lembaran, untaian atau seperti pulau-pulau dari spindel atau

stellata. Penatalaksanaanya yaitu eksisi bedah dari kelenjar yang

terkena

b) Warthin's tumor (contoh kistadenoma limfomatosum papiler,

adenoma kistik papiler) tumor ini tampak rata, lunak pada daerah

parotis, memiliki kapsul apabila terletak pada kelenjar parotis dan

terdiri atas kista multipel. Histologi Warthin's tumor yaitu

memiliki stroma limfoid dan sel epitelial asini. Perubahan menjadi

ganas tidak pernah dilaporkan. Lebih sering ditemukan pada

kelenjar mayor.

6

c) Papiloma intraduktal berbentuk kecil, lunak dan biasanya

ditemukan pada lapisan submukosa. Gambaran mikroskopiknya

tampak dilatasi kistik duktus parsial dengan epitel kuboid. Sangat

jarang terjadi pada kelenjar minor.

d) Oxyphil adenoma (oncosistoma) sangat jarang ditemukan, lebih

sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan ratio 2:1.

Diameternya kecil (< 5 cm), pertumbuhannya lambat dan

berbentuk sferis. dapat terjadi rekurens jika eksisi tumor tidak

komplit.

2. Tumor Jinak Nonepitelial

a) Hemangioma

Kebanyakan terajadi pada anak-anak biasnya pada kelenjar

parotis. Biasanya asimptomatik, unilateral dan massa yang

kompresibel. berwarna merah gelap, berlobus-lobus dan tidak

berkapsul. Penanganan dengan pemberian steroid 2-4

mg/kgBB/hari. 40-60% hemengioma tidak berespon terhdap

steroid.

b) limfangioma (higroma kistik)

Merupakan tumor bagian kepala dan leher yang paling sering pada

anak-anak, eksisi merupakan penanganan piliha bila tumor

terletak pada struktur yang vital. Limfangioma jarang

menimbulkan gejala-gejala obstruksi jalan napas dan eksisi

biasanya untuk alasan kosmetik.

c) Lipoma

Jarang terjadi pada kelenjar liur mayor. tumor terdiri dari sel-sel

adiposa dengan inti yang uniform. Rasio laki-laki dan perempuan

adalah 10:1. Pertumbuhan tumor lambat dengan diameter rata-rata

3 cm. Penanganan adalah eksisi.

3. Tumor Ganas Kelenjar Liur

a. Mukoepidermoid karitu, ex adenoma pleomorfik,

karsinosarkoma dan mixed tumor metastasis.kasrinoma ex

pleomorfik adenoma merupakan tipe yang paling banyak.

7

Karsinoma ex pleomorfik adenoma merupakan kanker yang

berkembang dari mixed tumor jinak (pleomorfik

adenoma).Kebanyakan terjdi pada kelenjar liur mayor.

d) Kanker kelenjar liur lainnya yang jarang

squamous sel karsinoma: terutama pada laki-laki yang tua. Dapat

berkembang setelah terapi radiasi untuk kanker yang lain pada

area yang sama.

1) epitelial-mioepitelial karsinoma

2) anaplastik small sel karsinoma

3) karsinoma yang tidak berdiferensiasi

4) limfoma non hodgin

Klasifikasi regio dari kelenjar limfe leher menurut Sloan-Kettering Memorial

terbagi menjadi 6 level sesuai Table 1.

Gambar 1. Kelompok kelenjar limfe leher dan kemungkinan letak lesi primernya

8

Level I

Level II

Level 3

Level IV

Level V

Tabel 1. Klasifikasi regio kelenjar limfe menurut Sloan-Kettering Memorial

Level Lymph Node Group

I Submental and submandibula nodes

II Upper jugular nodes

III Middle jugular nodes

IV Lower jugular nodes

V Posterior triangle nodes

VI Anterior compartment lymph nodes

9

2.4 WOC (WEB OF CAUTION)

10

Tumor submandibula

Diseksi submandibula

Produksi sekret pada jalan nafas berlebih

Kemampuan batuk aktif menurun

Penumpukan sekret di jalan nafas

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Diskontinuitas jaringan tubuh

Menimbulkan rangsangan nyeri

Otak menerima sinyal rangsangan nyeri dari

saraf tepi

Menimbulkan persepsi nyeri

Gangguan rasa nyaman

Perubahan anatomi tubuh

Gangguan citra tubuh

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) X foto polos

X foto mandibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor mendekati tulang

Sialografi, dibuat bila diagnosis banding kista parotis/submandibula

X foto thorax, untuk mencari metastase jauh

b) Imaging

CT Scan/MRI pada tumor yang mobilitasnya terbatas, untuk mengetahui

luas ekstensi tumor lokoregional. CT Scan perlu dibuat pada tumor parotis

lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring.

Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh

c) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti dahar , urine, SGPT/SGOT, alkali

fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal

hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan kesiapan operasi.

d) Pemerikasaan Patologi

i. FNA

Belum merupakan pemeriksaan yang baku

ii. Biopasi insisional

Dikerjakan ada tumor ganas yang inoperabel

iii. Biopasi eksisional

1. Pada tumor parotis yang poerabel dilakukan parotidektomi superfisial

2. Pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula

3. Pada tumor sublingual dan kelenjar air liur minor yang operabel

dilakukan eksisi luas (minimal 1 cm dari batas tumor)

e) Pemeriksaan potong beku

Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3)

f) Pemeriksaan spesimen operasi

Yang harus diperiksa lihat Laporan Patologi Standar

Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk memastikan penyebab benjolan leher ini

adalah FNAB, CT-scan, endoscopy. Biopsi eksisional sebaiknya dilakukan hanya

bila benjolan ini masih menetap dalam 4-6 minggu setelah pemberian antibiotika

apabila dalam pemeriksaan kita belum dapat memastikan diagnosis.

11

Dalam membedakan adenopati ini jinak atau ganas sebenarnya sulit dipastikan

dengan Pemeriksaan sitopatologi (FNAB). Frozen Section bisa dilakuakan setelah

dilakukan diseksi leher untuk memastikan apakah benjolan tersebut adalah masih

mengandung sel ganas.

2.6 PENATALAKSAAN

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar air liur adalah pembedahan.

Radioterapi sebagai terapi adjuvan paska bedah hanya dilakukan atas indikasi,

atau diberikan pada tumor kelenjar air liur yang inoperabel. Kemotarapi hanya

diberikan sebagai adjuvan, meskipun masih dalam penelitian dan hasilnya belum

memuaskan.

A. Tumor Primer

a. Tumor Operabel

i. Terapi utama (pembedahan)

1. Tumor parotis

a. Parotidektomi superfisial, dilakukan pada : tumor jinak parotis lobus

superfisialis

b. Parotidektomi total, dilakukan pada :

i. Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n VII

ii. Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus

c. Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada : Tumor ganas parotis yang sudah

ada ekstensi ekstraparenkim dan mengenai n VII

d. Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada : ada metastase k.g.b leher yang

masih operabel.

2. Tumor gl. Submandibula

Eksisi gl.submandibula --> Periksa potong beku

• Bila hasil potong beku jinak --> operasi selesai

• Bila hasil potong beku ganas -->deseksi submandibula --> potong beku

o Bila metastase k.g.b (-) --> op selesai

o Bila metastase k.g.b (+) --> RND

3. Tumor glandula sublingual atau kelenjar air liur minor

Eksisi luas (1 cm dari tepi tumor).

12

Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan palatum, misalnya palatumdurum,

ginggiva, eksisi luas disertai tulang di bawahnya.)

ii. Terapi tambahan

Radioterapi paskabedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria :

a. High grade malignancy

b. Masih ada residu makroskopis dan mikroskopis

c. Tumor menempel pada saraf (n fasialis, n lingualis, hipoglosus, dan accecorius)

d. Setiap T3, T4

e. Karsinoam residif

f. Karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberian

penyembuhan luka operasi yang adekuat, terutama bila dikerjakan tandur saraf.

Radioterapi lokal dilakukan pada lapanganoperasi meliputi bekas insisi

sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.

Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade

malignancy.

b. Tumor inoperabel

i. Terapi utama

Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu

ii. Terapi tambahan

Kemoterapi :

1. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma,

malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

a. Adriamisin 50 mg/ m2 iv pada hari 1

b. 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu

c. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari 2

2. Untuk jenis carcinoma sel skuamous ( squamous cell carcinoma,

mucoepidemoid carcinoma)

a. Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu

b. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari 2

c. Metastase kelenjar getah bening (N)

i. Terapi utama

13

1. Operabel : deseksi leher radikal (RND)

2. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+ kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi

a. Menjadi operabel --> RND

b. Tetap inoperabel --> radioterapi dilanjutkan sampai 70 Gy

ii. Terapi tambahan

Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy

d. Metastasis jauh (M)

Terapi paliatif : kemoterapi

i. Untuk jenis adenkarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma,

malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

1. Adriamisin 50 mg/m2 iv pada hari 1

2. 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu

3. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2

ii. Untuk jenis karsinoma sel skuamosa (squamous cell carcinoma, mucoeidemoid

carcinoma)

1. Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu

2. Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2.

14

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 BIODATA

Berisi biodata pasien.

3.1.2 KELUHAN UTAMA

Pada pasien post diseksi submandibula sering muncul keluhan nyeri post

operasi dan gangguan jalan nafas bahkan hingga muncul keluhan sesak

nafas.

3.1.3 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Perlu dikaji sejak kapan keluhan muncul,ada rasa nyeri atau tidak.Ada

gangguan bernafas atau tidak.

3.1.4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Dikaji ada riwayat penyakit-penyakit lain sebelumnya,seperti DM,

hipertensi maupun asma.

3.1.5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dikaji adanya keturunan penyakit tumor pada keluarga untuk mendeteksi

adanya faktor genetik.

3.1.6 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Adakah anemia,ikterus, periksa tanda-tanda vital.

Pemeriksaan persistem

B1 BREATH

Keadaan umum tampak lemah, tampak peningkatan frekuensi nafas

sampai terjadi gagal nafas.Dapat terjadi sumbatan jalan nafas akibat

penumpukan sekret karena operasi di daerah dekat saluran nafas.

B2 BLOOD

Kemungkinan terjadi gangguan hemodinamik jika terjadi banyak

perdarahan.

B3 BRAIN

Kesadaran komposmentis sampai koma bisa terjadi akibat pemberian obat-

obatan anestesi dan tindakan operasi.

15

B4 BLEDDER

Produksi urine bisa normal, tetapi jika pasien sudah dehidrasi berat bisa

terjadi anuria.

B5 BOWEL

Inspeksi : tampak normal

Auskultasi : terdengar suara bising usus normal

Palpasi : turgor kulit menurun jika terjadi kekurangan cairan akibat puasa

lama dan perdarahan.

Perkusi : tidak ada distensi abdomen

B6 BONE

Pada kasus post operasi diseksi submandibula tidak ditemukan kelainan

tulang, terjadi kelemahan gerak ekstremitas jika terganggu keseimbangan

elektrolit tubuh.

3.1.7 RIWAYAT PRE OPERASI

Pada kasus tumor submandibula dengan rencana operasi diseksi

submandibula perlu diketahui adanya penyulit hemodinamik dan gangguan

hormonal atau tidak.

3.1.8 RIWAYAT DURANTE OPERASI

Perlu dikaji obat-obatan anestesi yang digunakan selama operasi,jumlah

perdarahan dan balance cairan.

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan diseksi

submandibula, menurunya kemampuan batuk, penumpukan produksi

sekret pada jalan napas.

2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan nyeri diskontinuitas

jaringan tubuh.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan anatomi tubuh.

3.3 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Resiko bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan diseksi submandibula, menurunya kemampuan batuk, penumpukan produksi sekret pada jalan napas.

16

Tujuan : Pasien dapat mempertahankan jalan napas tetap terbuka setelah 30 menit.

Kriteria hasil : Bunyi napas vesikuler, sesak (-), sianosis (-), frekwensi napas 16 – 20 x / menit, pasien dapat mengeluarkan secret secara optimal, kemampuan batuk +, ronchi (-).

RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. Awasi frekwensi atau kedalaman

pernapasan, auskultasi bunyi napas.

Selidika kegelisahan, dispnea dan

sianosis.

2. Posisi pasien ditinggikan 30 – 45 0

3. Hisap selang laringektomi. Catat

jumlah, warna, konsistensi secret.

4. Dorong batuk efektif dan napas

dalam.

5. Observasi jaringan sekitar luka

post operasi. Awasi adanya

perdarahan dan rawat luka post

operasi (terutama stoma) dengan

prinsip steril.

6. Observasi vital sign.

1. Perubahan pada pernapasan,

adanya ronchi, mengi diduga adanya

retensi sekret.

2. Memudahkan drainase sekret

keluar sehingga pernapasan dan

ekspansi paru baik.

3. mencegah sekresi menyumbat

saluran pernapasan.

4. Memobilisasi secret untuk

membersihkan jalan napas dan

membantu mencegah komplikasi

pernapasan.

5. Perdarahan yang terus-menerus /

tak terkontrol dapat menyebabkan

terganggunya system pernapasan

pasien, perawatan luka secara

intensif dengan prinsip steril akan

mencegah terjadinya infeksi dan

perlengketan stoma yang dapat

menggangu jalan napas pasien.

6. Peningkatan vital sign

meningkatkan terjadinya komplikasi.

17

Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan tubuh.

Tujuan : Nyeri berkurang dalam waktu 1 jam.

Kriteria hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang Ekspresi wajah rileks TD dalam batas normal 100-120/60-80 mmHg Nadi 60-100 x/menit


1. Observasi tanda-tanda vital pasien.

2. Kaji skala nyeri,lokasi dan

penyebab.

3. Ajarkan teknik mengurangi

nyeri,antara lain teknik relaksasi

dan distraksi.

4. Kolaborasi penberian analgetik.

1. Peningkatan tekanan darah dan

frekuensi nadi menandakan adanya

nyeri.

2. Untuk mengetahui terapi apa yang

tepat untuk diberikan kepada

pasien.

3. Pasien dapat mengurangi nyeri

secara mandiri.

4. Pemberian analgetik yang tepat

dapat mengurangi nyeri secara

cepat.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan

perubahan anatomi tubuh.

Tujuan : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping

untuk persepsi negatif pada diri sendiri.

Kriteria hasil : Menunjukan adaptasi awal terhadap perubahan

tubuh dengan partisipasi aktifitas perwatan diri dan

interaktif positif dengan orang lain.

18


1. Diskusikan arti kehilangan atau

perubahan dengan pasien.

2. Catat bahasa tubuh non verbal,

perilaku negatif atau bicara sendiri.

Kaji pengrusakan diri atau perilaku

bunuh diri.

3. Catat reaksi emosi, contoh

kehilangan, depresi, marah.

4. Susun batasan pada perilaku

maladaptif, bantu pasien untuk

mengidentifikasi perilaku positip

yang akan membaik.

5. Kolaboratif dengan merujuk pasien

atau orang terdekat ke sumber

pendukung, contoh ahli terapi

psikologis, pekerja sosial,

konseling keluarga.

1. Alat dalam mengidentifikasi atau

mengartikan masalah untuk

memfokuskan perhatian dan

intervensi secara konstruktif.

2. Dapat menunjukkan depresi atau

keputusasaan, kebutuhan untuk

pengkajian lanjut atau intervensi

lebih intensif.

3. Pasien dapat mengalami depresi

cepat setelah pembedahan atau reaksi

syok dan menyangkal. Penerimaan

perubahan tidak dapat dipaksakan

dan proses kehilangan membutuhkan

waktu untuk membaik.

4.Penolakan dapat mengakibatkan

penurunan harga diri dan

mempengaruhi penerimaan gambaran

diri yang baru.

5.Pendekatan menyeluruh diperlukan

untuk membantu pasien menghadapi

rehabilitasi dan kesehatan.

Tujuannya adalah memampukan

mereka untuk melawan

kecendrungan untuk menolak dari

atau isolasi pasien dari kontak social.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Myers EN, Gastman`BR, Neck Dissection: An Operation in Evolution,

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:14-25.

2. Schwetschenau E, The Adult Neck Mass. Am Fam Physician

2002;66:831-8

3. Muller CD, Neck Dissection: Classification, Indications and Techniques,

Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology

4. Werning J, Modified Radical Neck Dissection, cited from

http://www.emedicine.com/ent/topic748.htm

5. Dickenson E, The voice center ; neck dissection : the operation cited from

web.comhem.se/jupiter/neckad.htm

6. Sanderson RJ, Montague ML, Surgical management of head and neck

malignancy, Surg J R Coll Surg Edinb Irel, 2 February 2004, 7-14

7. Shaha AR, Neck dissection: an operation in evolution, World Journal of

Surgical Oncology 2005, 3:22

8. Tesseroli M, Calabrese L, Discontinuous vs. In-continuity Neck

Dissection in Carcinoma of the Oral Cavity. Experience of two Oncologic

Hospitals, Acta Otorhinolaryngology Italia 26, 350-355, 2006

20

http://www.emedicine.com/ent/topic748.htm

ASKEP KASUS

PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 25-03-2014 Jam Masuk : 16:00 WIB

Tanggal Pengkajian: 04-04-2014 No.RM : 123166XX

Jam Pengkajian : 13.10 WIB

Diagnosa Masuk : Tumor submandibula

Diagnosa Kerja: Tumor submandibula post diseksi submandibula

BIODATA

1. Nama Pasien : Tn. A

2. Umur : 52 tahun

3. Suku/Bangsa : Indonesia

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SLTP

6. Pekerjaan : Swasta

7. Alamat : Wotan Ngimbang, Lamongan

8. Sumber Biaya : Umum

KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada daerah yang dioperasi, skala nyeri 4.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan benjolan di dekat rahang bawah kanan muncul sejak 12 tahun

yang lalu, makin lama makin membesar tetapi tidak terasa nyeri walaupun

ditekan. Tidak ada kesulitan bernafas. Pasien ke Rumah Sakittanggal 25-03-2014

karena merasa tidak nyaman dengan bertambah besar benjolan di dekat rahang

bawah kanan.Berat badan tetap selama beberapa bulan ini.

21

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mempunyai sakit hipertensi dan DM. Pasien hanya sakit biasa

seperti batuk dan pilek.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada riwayat penyakit seperti yang dialami pasien.

Genogram

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Pasien perokok, setiap hari merokok sebanyak 12 batang rokok. Pasien tidak

pernah meminum minuman yang beralkohol. Pasien suka makan makanan yang

mengandung penyedap makanan dan makanan instan.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

S:36 ˚C N:132 x/menit T:134/72 mmHg RR:20x/menit

Kesadaran : GCS 356

2. Sistem Pernapasan (B1)

Airway : bebas, tidak terdengar suara nafas tambahan

22

Keterangan :

laki-laki pasien

perempuan

serumah

Breathing : nafas spontan, RR : 20 kali/menit, pergerakan dada simetris,

suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing, perkusi

paru sonor. Menggunakan masker sederhana 6 LPM, SpO2 : 99%.

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

Perfusi: Hangat Kering Merah, CRT < 2 detik, Nadi : 132 kali/menit,

TD : 134/72 mmHg, Suhu : 36 ˚C

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 356

b. reflex fisiologi : reflex patella (+),triceps (+),biceps(+)

c. reflek patologis : babinsky(-), Oppenheim(-), Schaefer (-)

meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinsky (-), kernig (-)

d. keluhan pusing : tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial

N1 (Olfaktorius) tidak terdapat masalah pada fungsi penciuman.

N2 (Optikus) normal ket: PBI Ɵ 2 mm / 2 mm

N3 (Okulomotorius) normal ket: Reflek Cahaya +/+

N4 (Troklearis) Fungsi persarafan otot gerak bola mata tidak ada masalah

N5 (Trigeminus)

Fungsi motorik : mempersarafi otot yang mengatupkan mulut tidak terdapat

masalah

Fungsi sensorik : sensibilitas wajah, kornea dan rongga mulut tidak terdapat

masalah

N6 (Abdusen) Tidak terdapat masalah pada saraf penggerak bola mata

N7 (Fasialis)

Fungsi motorik : otot wajah, persarafan glandula lakrimalis dan otot sensor

timfani tidak terdapat masalah.

Fungsi sensorik : mempersarafi 2/3 bagian lidah depantidak terdapat

masalah

N8 (Vestibulo dan koklearis)

23

Saraf pendengaran tidak terdapat masalah. Untuk saraf keseimbangan dan

kemampuan berjalan tidak terganggu.

N9 (Glasopharingeus) Fungsi dalam mensekresi kelenjar ludah dan parotis

berkurang

N10 fungsi motorik dalam mempersarafi otot-otot faring dan otot penggerak

pita suara berfungsi dengan baik.

N11 Fungsi saraf motorik yang mengurusi otot-otot laring,

sternokleidomastoideus (menggerakkan kepala menoleh kanan kiri tidak

terdapat masalah.

N12 fungsi saraf motorik pada otot-otot untuk menggerakkan lidah dan

bagian belakang otot biventer untuk membuka mulut tidak terdapat masalah.

f. Pupil isokor diameter : 3 mm/3 mm

g. Tanda PTIK tidak ada muntah proyektil, tidak nyeri kepala hebat

h. Curiga fraktur cervical : jejas atas klavikula(-), multiple trauma (-)

j. Istirahat/tidur : 8 jam/hari gangguan tidur : tidak ada

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia: bersih

b. Sekret: tidak

c. Ulkus: tidak

d. Kebersihan meatus uretra: bersih

e. keluhan kencing: tidak ada

f. Kemampuan berkemih:

alat bantu : terpasang kateter no 16 fr balon 20 cc hari ke 2.

g. Produksi urine 250ml

warna kuning jernih

bau khas

h. Kandung kemih: tidak membesar, tidak ada nyeri tekan

24

i. Intake cairan : Infus RL III sisa OK 150 cc

6. Sistem Pencernaan (B5)

Tidak ada masalah, BAB terakhir tanggal 03-04-2014 malam.

7. Sistem Muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi : bebas

b. Kekuatan otot : 3 3

3 3

c. Kelainan ekstremitas : tidak ada

d. Kelainan tulang belakang : tidak ada

e. Fraktur : tidak ada riwayat fraktur

f. Keluhan nyeri : tidak ada

g. Sirkulasi perifer normal

h. Kulit : tidak ikteri,tidak sianosis,tidak kemerahan, tidak hiperpigmentasi.

i. Turgor baik

j. Pitting edema : - -

- -

8. Sistem Endokrin

a. pembesaran tyroid : tidak

b. pembesaran kelenjar getah bening: tidak

c. hipoglikemia : tidak

d. hiperglikemia : tidak nilai: 85 mg/dL.

RIWAYAT PRE OPERASI

Pasien makan minum terakhir jam 00:00 WIB.

Cairan RL : 1000 cc

TD : 120/70 mmHg, N: 88 kali/menit, RR: 20 kali/menit, SpO2 : 99%

Premedikasi : Midazolam 2,5 mg i.m.

Morphine 5 mg i.m.

25

SA 0,25 mg i.m.

Teknik induksi: Induksi intra vena

Teknik intubas: Sleep apnea dengan ETT biasa no 7.5 cuff 8 ml, oral.

Posisi : Supinasi

RIWAYAT DURANTE OPERASI

Obat-obatan : Midazolam 3 mg i.v. jam 11:00 WIB

Morfin 3 mg i.v. jam 11:05 WIB

Propofol 100 mg i.v. jam 11:15 WIB

Roculax 50 mg i.v. jam 11:20 WIB

Ranitidine 50 mg i.v. jam 12:30 WIB

Ketorolac 30 mg i.v. jam 12:40 WIB

Perdarahan : minimal

Urine : 250 cc

TD : 100-130/60-85 mmHg, Nadi : 68-90 kali/menit, RR : 16-20 kali/menit,

SpO2 : 95-100%.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi tanggal 12-03-2014 :

Makroskopik :

Dilakukan 2 kali puncture pada nodul lobulated submandibula dextra ϕ 4 cm,

batas jelas, mobile, padat kenyal.

Mikroskopik :

Hapusan hiperseluler menunjukkan kelompok-kelompok dan sebaran sel-sel

epithel inti bulat oval, relative monoton, kromatin halus inti tadpole dengan latar

belakang matriks kondromixoid, tidak tampak tanda keganasan.

Kesimpulan :

Nodul submandibula dextra

FNAB : PLEOMORFIK ADENOMA.

Hasil foto thorax PA tanggal 12-03-2014

Kesan : peningkatan bronchovaskular pattern

Hasil ECG tanggal 17-03-2014

HR : 81 bpm Axis : -66 deg

R-R : 739 ms RV5 : 1,46 mV

26

P-R : 152 ms SV1 : 0,34 mV

QRS : 107 ms R+S : 1,80 mV

QT : 348 ms Kesimpulan : normal sinus rythm

QTc : 404

Hasil laboratorium tanggal 03-04-2014

Hb : 11,3 gr (11-18 gr)

Hct :82,1 fl (80-90,44 fl)

Leukosit : 6.400/ul (4.500-10.500/ul)

Plt : 160.000/ul (150.000-450.000/ul)

PPT : 10,9 detik (11-14 detik)

Control PPT : 11,3 detik (0,00-0,00 detik)

APTT : 31 detik (25-40 detik)

Control APTT : 25,8 detik (0,00-0,00 detik)

BUN : 8 mg/dL (7-18 mg/dL)

Serum Kreatinin : 0,9 mg/dL (0,6-1,3 mg/dL)

GDA : 85 gr/dL (100-150gr/dL)

Na : 138 mmol/l (136-145 mmol/l)

Kalium : 3,6 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l)

Chlorida : 106 mmol/l (98-107 mmol/l)

SGOT : 30 U/L (15-37 U/L)

SGPT : 23 U/L (12-78 U/L)

TERAPI

D5PZ 1500 cc/24 jam + D5 500 cc / 24 jam bila makan minum baik infus lifeline

Puasa sampai dengan sadar baik, tidak mual dan tidak muntah.

Injeksi Ranitidine 2x50 mg i.v. ( 1 hari)

Injeksi metocloperamide 3x10 mg i.v. (1 hari)

Injeksi ketorolac 3x30 mg i.v. (2 hari)

Drip tramadol 3x100 mg dalam PZ 100 cc (2 hari)

Oksigen masker 6 LPM

27

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

11-02-2014 DS : -

DO : Airway : bebas,

tidak terdengar suara

nafas tambahan

Breathing : nafas

spontan, RR : 20

kali/menit, pergerakan

dada simetris, suara

nafas vesikuler, tidak

terdengar ronchi, tidak

terdengar wheezing,

perkusi paru sonor.

Menggunakan masker

sederhana 6 LPM,

SpO2 : 99%.

Resiko

ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

05-03-2014 DS : Pasien mengatakan

bekas luka operasi terasa

nyeri dengan skala nyeri

4.

DO :

N: 70 x/menit

TD : 124/72 mmHg

Nyeri

28

Tumor submandibula

Penumpukan sekret di jalan

nafas

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan

nafas

Diseksi submandibula

Produksi sekret di jalan nafas

berlebih

Kemampuan batuk aktif menurun

Vasokonstriksi pembuluh darah perifer sehingga

aliran darah vena ke atrium

kanan meningkatSesakGangguan pola

nafas

Diseksi tumor submandibula

Diskontinuitas jaringan tubuh

NyeriHypothalamus ke termoregulator

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sekret di jalan nafas.

2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

tubuh akibat diseksi submandibula.

29

lk tumor submandibula

Documents