lapkas abses submandibula

8/10/2019 Lapkas abses submandibula

1/37

Laporan Kasus

Abses SubmandibulaOleh :

Affra Cahyo Wibowo

Annisa Soraya Putri

Asti Uki Utari

Citra Puan MaulidzaFakhrul Gamal Putra

Lola Dwi Syahtira

Sri Wahyuni

Dessy Maharani

SMF Ilmu THT

Fakultas Kedokteran

Universitas Syiah Kuala

Tahun 2014


2/37

1

BAB I

PENDAHULUAN

Abses submandibular merupakan salah satu abses leher dalam yang banyakdisebabkan oleh infeksi gigi. Penelitian yang dilakukan oleh Huang dkk tahun

1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus.

Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak kedua setelah abses

parafaring (38,4%), diikuti oleh angina Ludovici (12,4%), parotis (7%), dan

retrofiring (5,9%). Sakaguchi dkk memaparkan bahwa dari tahun 1985 sampai

1994 kasus infeksi leher dalam sebanyak 91 kasus. Rentang usia dari umur 1-81

tahun, laki-laki sebanyak 78% dan perempuan 22%. Infeksi peritonsil paling

banyak ditemukan, yaitu 72 kasus, diikuti oleh parafaring 8 kasus, submandibular,

sublingual dan submaksila 7 kasus dan retrofiring 1 kasus.

Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan

pus pada daerah submandibula. Abses submandibula menempati urutan tertinggi

dari seluruh abses leher dalam. 70-85 % kasus yang disebabkan oleh infeksi gigi

merupakan kasus terbanyak, selebihnya disebabkan oleh sialadenitis, limfadenitis,

laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. Keadaan ini merupakan salah satu

infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber

infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut,

faring, kelenjar limfe submandibula.

Abses submandibula adalah salah satu abses leher dalam yang sering

ditemukan. Angka kejadian Abses submandibula berada di bawah abses peritonsil

dan retrofaring. Namun dewasa ini, angka kejadiannya menduduki urutan tertinggi

dari seluruh abses leher dalam. 70 85% dari kasus disebabkan oleh infeksi dari

gigi, selebihnya karena sialadenitis, limfadenitis, laserasi dinding mulut atau

fraktur mandibula. Selain itu, angka kejadian juga ditemukan lebih tinggi pada

daerah dengan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap. Pada kasus infeksi leher

dalam rentang usia dari umur 1-81 tahun, laki-laki sebanyak 78% dan perempuan

22%. Infeksi peritonsil paling banyak ditemukan, yaitu 72 kasus, diikuti oleh

parafaring 8 kasus, submandibula, sublingual dan submaksila masing-masing 7

kasus dan retrofaring 1 kasus. kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus.

Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses


3/37

2

parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs angina (12,4%), parotis (7%) dan

retrofaring (5,9%). Kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001 sampai

Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3:2.

Lokasi abses lebih dari satu ruang potensial 29%. Abses submandibula 35%,

parafaring 20%, mastikator 13%, peritonsil 9%, sublingual 7%, parotis 3%, infra

hyoid 26%, retrofaring 13%, ruang karotis 11%.

Abses submandibula sudah semakin jarang dijumpai. Hal ini disebabkan

penggunaan antibiotik yang luas dan kesehatan mulut yang meningkat. Disamping

insisi drainase abses yang optimal, pemberian antibiotik diperlukan untuk terapi

yang adekuat. Walaupun demikian, angka morbiditas dari komplikasi yang timbul

akibat abses submandibula masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan

penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan.


4/37

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi

Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang membungkus

organ, otot, saraf dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi beberapa

ruang potensial. Fasia servikalis terbagi menjadi 2 bagian yaitu fasia servikalis

superfisialis dan fasia servikalis profunda. Kedua fasia ini dipisahkan oleh m.

plastima yang tipis dan meluas ke anterior leher. Muskulus platisma sebelah

inferior berasal dari fasia servikal profunda dan klavikula serta meluas ke superior

untuk berinsersi di bagian inferior mandibula.(Gambar 1)

Gambar 2.1 Anatomi Leher


5/37

4

Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari

perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke

bawah ke arah toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang

antara fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar

limfe superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna.

Fasia servikalis profunda terdiri dari 3 lapisan yaitu :

1.

Lapisan superfisial

Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak

sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah wajah

dan melekat pada klavikula serta membungkus m. sternokleidomastoideus, m.

trapezius, m. masseter, kelenjar parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga

lapisan eksternal, investing layer, lapisan pembungkus dan lapisan anterior.

2. Lapisan media

Lapisan ini dibagi atas 2 divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi

muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan

membungkus m. sternohioid, m. sternotiroid, m. tirohioid dan m. omohioid.

Dibagian superior melekat pada os hioid dan kartilago tiroid serta dibagian

inferior melekat pada sternum, klavikula dan skapula.

Divisi viscera membungkus organ organ anterior leher yaitu kelenjar

tiroid, trakea dan esofagus. Disebelah posterosuperior berawal dari dasar

tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus sedangkan bagian anterosuperior

melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini berjalan ke bawah sampai

ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan perikardium. Fasia

bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada pada bagian

posterior faring dan menutupi m. konstriktor dan m. buccinator.

3. Lapisan profunda

Lapisan ini dibagi menjadi 2 divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi

alar terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi

prevertebra, yang berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan

bersatu dengan divisi viscera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi alar


6/37

5

melengkapi bagian posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding

anterior dari danger space.

Divisi prevertebra berada pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral

meluas ke prosesus tranversus serta menutupi otot-otot didaerah tersebut. Berjalan

dari dasar tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior

dari danger space dan dinding anterior dari korpus vertebra.

Ketiga lapisan fasia servikalis profunda ini membentuk selubung karotis

(carotid sheath) yang berjalan dari dasar tengkorak melalui ruang

faringomaksilaris sampai ke toraks.

Fasia servikalis:

A. Fasia servikalis superfisialis

B. Fasia servikalis profunda :

1.Lapisan superfisial

2.Lapisan media :

-

divisi muskular

- divisi viscera

3.Lapisan profunda :

-

divisi alar

- divisi prevertebra

Daerah ini meluas mulai dari dasar tengkorak sampai ke mediastinum

setinggi bifurkasio trakea (vertebra torakal I atau II) dimana divisi viscera dan alar

bersatu. Daerah retrofaring terbagi menjadi 2 daerah yang terpisah di bagian

lateral oleh midline raphe. Tiap tiap bagian mengandung 2 5 buah kelenjar

limfe retrofaring yang biasanya menghilang setelah berumur 4 5 tahun. Kelenjar

ini menampung aliran limfe dari rongga hidung, sinus paranasal, nasofaring,

faring, tuba Eustakius dan telinga tengah. Daerah ini disebut juga dengan ruang

retroviscera, retroesofagus dan ruang viscera posterior.

Ruang potensial leher dibagi menjadi ruang yang melibatkan seluruh leher,

ruang suprahioid dan ruang infrahioid. Ruang yang melibatkan seluruh leher

terdiri dari ruang retrofaring, ruang bahaya (danger space) dan ruang prevertebra.

Prevertebral space dibatasi oleh divisi prevertebra pada bagian anterior dan korpus

vertebra pada bagian posterior (tepat di belakang danger space). Ruang ini


7/37

6

berjalan sepanjang kollumna vertebralis dan merupakan jalur penyebaran infeksi

leher dalam ke daerah koksigeus. Danger space dibatasi oleh divisi alar pada

bagian anterior dan divisi prevertebra pada bagian posterior (tepat di belakang

ruang retrofaring).

Ruang suprahioid terdiri dari ruang submandibula, ruang parafaring, ruang

parotis, ruang peritonsil dan ruang temporalis. Ruang infrahioid meliputi bagian

anterior dari leher mulai dari kartilago tiroid sampai superior mediastinum

setinggi vertebra ke empat dekat arkus aorta.

Ruang Submandibula

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual, submaksila dan

submental. Muskulus milohioid memisahkan ruang sublingual dengan ruang

submental dan submaksila. Ruang sublingual dibatasi oleh mandibula di bagian

lateral dan anterior, pada bagian inferior oleh m. milohioid, di bagian superior

oleh dasar mulut dan lidah, dan di posterior oleh tulang hioid. Di dalam ruang

sublingual terdapat kelenjer liur sublingual beserta duktusnya.

Ruang submental di anterior dibatasi oleh fasia leher dalam dan kulit dagu,

di bagian lateral oleh venter anterior m. digastrikus, di bagian superior oleh m.

milohioid, di bagian inferior oleh garis yang melalui tulang hyoid. Di dalam ruang

submental terdapat kelenjer limfa submental.


8/37

7

Gambar 2.2 Ruangan leher dalam

Ruang maksila bagian superior dibatasi oleh m. milohioid dan m.

hipoglossus. Batas inferiornya adalah lapisan anterior fasia leher dalam, kulit

leher dan dagu. Batas medial adalah m. digastrikus anterior dan batas posterior

adalah m. stilohioid dan m. digastrikus posterior. Di dalam ruang submaksila

terdapat kelenjer liur submaksila atau submandibula beserta duktusnya. Kelenjar

limfa submaksila atau submandibula beserta duktusnya berjalan ke posterior

melalui tepi m. milohioid kemudian masuk ke ruang sublingual. Akibat infeksi

pada ruang ini mudah meluas dari satu ruang ke ruang lainnya.

II. Definisi

Abses submandibular didefinisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang

potensial di regio submandibular yang disertai dengan rasa nyeri tenggorok,

demam dan terbatasnya gerakan membuka mulut. Abses submandibular

merupakan bagian dari abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang

potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai

sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher.

Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan diruang leher

dalam yang terlibat.


9/37

8

III. Epidemiologi

Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan

kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%)

merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh

angina Ludovici (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).

Sakaguchi dkk, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 91 kasus

dari tahun 1985 sampai 1994. Rentang usia dari umur 1-81 tahun, laki-laki

sebanyak 78% dan perempuan 22%. Infeksi peritonsil paling banyak ditemukan,

yaitu 72 kasus, diikuti oleh parafaring 8 kasus, submandibula, sublingual dan

submaksila 7 kasus dan retrofaring 1 kasus.

Fachruddin,melaporkan 33 kasus abses leher dalam selama Januari 1991-

Desember 1993 di bagian THT FKUI-RSCM dengan rentang usia 15-35 tahun

yang terdiri dari 20 laki-laki dan 13 perempuan. Ruang potensial yang tersering

adalah submandibula sebanyak 27 kasus, retrofaring 3 kasus dan parafaring 3

kasus.

Di subbagian laring faring FK Unand/RSUP M Djamil Padang selama

Januari 2009 sampai April 2010, tercatat kasus abses leher dalam sebanyak 47

kasus, dengan abses submandibula menempati urutan ke dua dengan 20 kasus

dimana abses peritonsil 22 kasus, abses parafaring 5 kasus dan abses retrofaring 2

kasus.

IV. Etiologi

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjer liur atau

kelenjer limfa submandibula. Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan infeksi

ruang leher dalam lainnya.

Sebelum ditemukan antibiotika, penyebab tersering infeksi leher dalam

adalah faring dan tonsil, tetapi sekarang adalah infeksi gigi. Bottin dkk,

mendapatkan infeksi gigi merupakan penyebab yang terbanyak kejadian angina

Ludovici (52,2%), diikuti oleh infeksi submandibula (48,3%), dan parafaring.

Sebagian besar kasus infeksi leher dalam disebabkan oleh berbagai kuman,

baik aerob maupun anaerob. Kuman aerob yang paling sering ditemukan adalah

Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Neisseria sp, Klebsiella sp, Haemophillus

sp. Pada kasus yang berasal dari infeksi gigi, sering ditemukan kuman anaerob


10/37

9

Bacteroides melaninogenesis, Eubacterium Peptostreptococcus dan yang jarang

adalah kumanFusobacterium.

V.

PatogenesisBeratnya infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan tubuh dan

lokasi anatomi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran

infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya.

Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikor kemudian ke

parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari ruang

submandibula. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.

Gambar 2.3 Infeksi Submandibula


11/37

10

Penyebaran abses leher dalam dapat melalui beberapa jalan yaitu limfatik,

melalui celah antara ruang leher dalam dan trauma tembus.

Gambar 2.4 Patofisiologi penyebaran abses leher

Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung yang

terbentuk dalam jaringan yang disebabkan oleh suatu proses infeksi oleh bakteri,

parasit atau benda asing lainnya. Abses merupakan pus yang terlokalisir akibat

adanya infeksi dan supurasi jaringan. Abses merupakan reaksi pertahanan yang

bertujuan mencegah agen-agen infeksi menyebar ke bagian tubuh lainnya. Pus itu

sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal yang mati, sel-sel darah

putih, organisme penyebab infeksi atau benda-benda asing dan racun yang

dihasilkan oleh organisme dan sel-sel darah. Abses bisa terjadi pada semua

struktur atau jaringan rongga mulut.


pus pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada


12/37

11

leher bagian dalam (deep neck infection). Abses di ruang submandibula adalah

salah satu abses leher dalam yang sering ditemukan. Ruang submandibula terdiri

dari ruang sublingual dan submaksila yang dipisahkan oleh otot milohioid. Ruang

submaksila dibagi lagi menjadi ruang submental dan submaksila (lateral) oleh otot

digastrikus anterior.

Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses

infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga

kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.Selain disebabkan oleh infeksi gigi,

infeksi di ruang submandibula bisa disebabkan oleh sialadenitis kelenjar

submandibula, limfadenitis, trauma, atau pembedahan dan bisa juga sebagai

kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh

kuman aerob, anaerob atau campuran. Infeksi di ruang submandibula biasanya

ditandai dengan pembengkakan di bawah rahang, baik unilateral atau bilateral dan

atau di bawah lidah yang berfluktuasi, dan sering ditemukan trismus.Beberapa

penelitian melaporkan bahwa infeksi gigi atau odontogenik merupakan penyebab

terbanyak dari abses leher dalam. Berhubungan dengan ini, ruang submandibula

sering terkena infeksi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal.

Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya

Gambar 2.5 Penyebaran infeksi melalui gigi

Lee dkkmelaporkan 83,3% hasil kultur positif untuk kuman aerob dan

31,3% untuk anaerob pada abses leher dalam. Pada abses leher dalam yang

bersumber dari infeksi gigi, bakteri yang paling sering ditemukan adalah grup

Streptococcus milleri dan bakteri anaerob. Mazita dkk, melaporkan mayoritas

hasil kultur tidak ditemukan pertumbuhan kuman. Di Bagian THT-KL Rumah

Sakit Dr. M. Djamil Padang, periode April sampai Oktober 2010 dari hasil kultur


13/37

12

didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman aerob, 27% tidak tumbuh kuman aerob.

Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan kultur pada kuman anaerob.

VI.

Gejala KlinisMenurut Smeltzer dan Bare (2001), gejala dari abses tergantung kepada

lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejala tersebut dapat

berupa :

- Nyeri

- Teraba hangat

- Pembengkakan

- Kemerahan

- Demam

Pada abses submandibular didapatkan pembengkakan dibawah dagu atau

dibawah lidah baik unilateral atau bilateral, disertai rasa demam, nyeri tenggorok

dan trismus. Mungkin didapatkan riwayat infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan

dapat berfluktuasi atau tidak.

VII. Diagnosis

Diagnosis abses leher dalam ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis yang

cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada beberapa kasus

kadang-kadang sulit untuk menentukan lokasi abses terutama jika melibatkan

beberapa daerah leher dalam dan jika pasien sudah mendapatkan pengobatan

sebelumnya.

Pemeriksaan penunjang sangat berperan dalam menegakkan diagnosis. Pada

foto polos jaringan lunak leher anteroposterior dan lateral didapatkan gambaran

pembengkakan jaringan lunak, cairan di dalam jaringan lunak, udara di subkutis

dan pendorongan trakea. Pada foto polos toraks, jika sudah terdapat komplikasi

dapat dijumpai gambaran pneumotoraks dan juga dapat ditemukan gambaran

pneumomediastinum.

Jika hasil pemeriksaan foto polos jaringan lunak menunjukkan kecurigaan

abses leher dalam, maka pemeriksaan tomografi komputer idealnya dilakukan.

Tomografi Komputer (TK) dengan kontras merupakan standar untuk evaluasi

infeksi leher dalam. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara selulitis dengan


14/37

13

abses, menentukan lokasi dan perluasan abses. Pada gambaran TK dengan kontras

akan terlihat abses berupa daerah hipodens yang berkapsul, dapat disertai udara di

dalamnya, dan edema jaringan sekitar. TK dapat menentukan waktu dan perlu

tidaknya operasi.

Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pemeriksaan pencitraan resonansi

magnetik (Magnetic resonance Imaging/MRI) yang dapat mengetahui lokasi

abses, perluasan dan sumber infeksi. Sedangkan Ultrasonografi (USG) adalah

pemeriksaan penunjang diagnostik yang tidak invasif dan relatif lebih murah

dibandingkan TK, cepat dan dapat menilai lokasi dan perluasan abses.

Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi gigi dan adanya abses pada

gigi. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus abses leher dalam yang

diduga sumber infeksinya berasal dari gigi. Pemeriksaan darah rutin dapat melihat

adanya peningkatan leukosit yang merupakan tanda infeksi. Analisis gas darah

dapat menilai adanya sumbatan jalan nafas. Pemeriksaan kultur dan resistensi

kuman harus dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai.

VIII. Tatalaksana

Penatalaksanaan abses submandibula umumnya adalah dengan evakuasi

abses baik dilakukan dengan anestesi lokal maupun dengan anestesi umum serta

dengan pemberian antibiotik intravena dosis tinggi. Antibiotika dosis tinggi

terhadap kuman aerob dan anaerob diberikan secara parenteral. Hal yang paling

penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dan drainase abses yang

baik.

Infeksi leher dalam sering disebabkan campuran bakteri (gram positif, gram

negatif, aerob dan anaerob) sehingga diberikan antibiotik kombinasi secara

empiris menunggu hasil kultur keluar. Antibiotik yang dapat diberikan yaitu

seftriakson dan metronidazole.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan antibiotik adalah

efektifitas obat terhadap kuman target, risiko peningkatan resistensi kuman

minimal, toksisitas obat rendah, stabilitas tinggi dan masa kerja yang lebih lama.

Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid,

tergantung letak dan luas abses. Eksplorasi dilakukan secara tumpul sampai

mencapai ruang sublingual, kemudian dipasang salir.Pasien dirawat inap sampai


15/37

14

1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda.

IX. Komplikasi

Komplikasi terjadi karena keterlambatan diagnosis, terapi yang tidak tepatdan tidak adekuat. Komplikasi diperberat jika disertai dengan penyakit diabetes

mellitus, adanya kelainan hati dan ginjal dan kehamilan. Komplikasi yang berat

dapat menyebabkan kematian.

Infeksi dapat menjalar ke ruang leher dalam lainnya, dapat mengenai

struktur neurovaskular seperti arteri karotis, vena jugularis interna dan n. X.

Penjalaran infeksi ke daerah selubung karotis dapat menimbulkan erosi sarung

karotis atau menyebabkan trombosis vena jugularis interna. Infeksi yang meluas

ke tulang dapat menimbulkan osteomielitis mandibula dan vertebra servikal.

Dapat juga terjadi obstruksi saluran nafas atas, mediastinitis, dehidrasi dan sepsis.

X. Prognosis

Pada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat didiagnosis

secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase

awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika

yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna.

Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40 - 50%

walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka

mortalitas 20 40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka

mortalitas 60%.


16/37

15

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1Identitas Pasien

Nama : Nn. R

Umur : 25 tahun

Alamat : Geulanggang Baroe, Bireuen

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Aceh

No. CM : 1-02-25-48

Tanggal Masuk : 3 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan : 2014

3.2Anamnesis

1.Keluhan Utama

Nyeri di pipi kanan

2. Keluhan Tambahan

Sulit membuka mulut, lemas dan demam.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD ZA atas rujukan RSUD Fauziah Bireuen

dengan keluhan nyeri pada pipi kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri pada gigi yang

berlubang dirasakan pasien 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya pasien mengaku tersangkut makanan pada giginya yang berlubang pada

pagi hari. Kemudian pasien berusaha untuk mengeluarkannya dengan cara

mencongkel gigi dengan lidi yang di ambil pasien di pohon kelapa depan

rumahnya. Pada malam harinya pasien merasakan nyeri pada gusi dan gigi kanan

bawah belakang. Keluhan terus dirasakan memberat dan disertai bengkak pada

pipi kanan sehingga pasien tidak dapat membuka mulut dan sulit memakan

makanan. Selain itu pasien juga merasakan lemas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien menderita gigi yang berlubang sejak 1 tahun yang lalu, yaitu 2 gigi

geraham belakang kanan dan 1 geraham belakang kiri. Pasien menderita sakit

ginjal sejak 3 tahun yang lalu.


17/37

16

5. Riwayat Pemakaian Obat:

Pasien berobat ke ahli tradisional sebanyak 2 kali sejak keluhan muncul,

namun keluhan tidak berkurang. Kemudian pasien berobat ke puskesmas dan

keluhan juga tiak berkurang, sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke

RSUD Fauziah Bireuen selama 2 hari dan dirujuk ke RSUDZA.

6.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan

pasien.

7.

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien mempunyai kebiasaan mengorek telinga sejak kecil, sering mandi di

laut sehingga telinganya sering masuk air, suka makan bakso, sering berobat ke

puskesmas tetapi tidak pernah tuntas karna pasien merasa keluhan sudah

berkurang.

Vital sign

TD: 120/80 mmHg

N : 90x/menit

RR: 20 x/menit

T : 36,90

C

3.3Status Lokalis (THT)

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Preaurikuler Tenang Tenang

Aurikula Normal Normal

CAE Lapang/tenang Lapang/tenang

Serumen Minimal Minimal

Sekret Tidak ada Tidak ada

Membran timpani Intak Intak

Refleks cahaya Arah jam 5 Arah jam 7

Retroaurikuler Fistel (-), Abses (-) Fistel (-), Abses (-)

Rhinoskopi anterior

Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis


18/37

17

Sekret Tidak ada Tidak ada

Massa Negatif Negatif

Konka Inf. Dalam batas normal Dalam batas normal

Septum nasi Tidak deviasi Tidak deviasi

Pasase udara Lancar Lancar

Orofaring

Tonsil T1, tenang T1,tenang

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus Negatif Negatif

Perlengketan Negatif Negatif

Sikatrik Negatif Negatif

Faring

Mukosa Tenang Tenang

Granul Negatif Negatif

Bulging Negatif Negatif

Reflek muntah (+) (+)

Arkus faring Simetris Simetris

Maksilofasial

Simetri Tidak simetris Tidak simetris

Parese n. Kranialis Negatif Negatif

Massa Negatif Negatif

Hematoma Negatif Negatif

Oedem Positif Positif

Leher

Upper juguler Pembesaran Pembesaran

Mid juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Lower juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Sub mandibula Pembesaran Pembesaran

Sub mental Pembesaran Pembesaran

Supra Klavikula Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran


19/37

18

Dorsum nasi : Dalam batas normal

Palatum : Tidak hiperemis

Gigi-geligi : Terdapat karies dentis (gigi 7, 8 bawah kanan dan

gigi 8 bawah kiri)

Trimus : (+)

Nistagmus : (-)

Laringoskopi indirek : Tidak dilakukan

3.4Diagnosa banding

1. Abses submandibular dekstra

2.

Abses buccal meluas ke mandibula

3. Angina Ludovici (Ludwigs angina)

4. Abses parafaring

3.5Pemeriksaan Penunjang

1. Kultur Mikroorganisme

Hasil : Tidak ada pertumbuhan mikroorganisme bakteri maupun jamur

2. Laboratorium Darah

Pemeriksaan 2-12-2014 5-12-2014 10-12-2014

Hemoglobin 9,5 g/dl 9,4 g/dl 9,7 g/dl

Hematokrit 28 % 28 % 28 %

Eritrosit 3,6 x 10 / ul 3,5 x 10 / ul 3,6 x 10 / ul

Leukosit 19,0 x 10 /ul 12,0 x 10 /ul 5,7 x 10 /ul

Trombosit 149.000/mm 174.000/mm 524.000/mm

LED

E/B/NS/L/M 1/0/85/6/8 0/0/88/8/4

115 mm/jam

1/2/57/26/14

Creatinin 0,80 mg/dl 0,80 mg/dl

Ureum 55 55

Chlorida Darah

Kalium Darah

Natrium Darah


20/37

19

3. Foto thoraks (2 Desember 2014)

Kesimpulan : Cor dan Pulmonal dalam batas normal

Albumin

Globulin

Protein total

MCV

MCH

MCHC

CT 7

BT

SGOT

SGPT

2


21/37

20

4. CT Scan mandibula tanpa contras (3 Desember 2014)

1.

Kesimpulan : Suspect soft tissue swelling dengan air bubble di mandibula

sampai ke temporal dekstra ke dalam mengenai oropharyng dekstra


22/37

21

5. CT Scan mandibula dengan contras (3 Desember 2014)

Kesimpulan: Soft tissue swelling dengan air bubble di dalamnya di mandibula

sampai ke temporal dekstra ke dalam mengenai oropharyng dekstra suspect abses

fase infiltrat.


23/37

22

6.

CT Scan cervical AP/Lat


24/37

23

Kesimpulan : soft tissue massa region submandibula dekstra dan sinistra.

3.6Diagnosis kerja

Abses submandibular dekstra

3.7Penatalaksanaan

Medikamentosa:Terapi THT

- IVFD Ringer Laktat 10 tetes per menit

-

Injeksi Cefotaxim 1 gr per 12 jam

- Injeksi Metronidazole 500 mg vial per 8 jam

Non Medimentosa

-

Operatif : Insisi dan Drainage Evakuasi Abses Submandibular


25/37

24

3.8Prognosis

- Quo ad vitam : Dubia ad bonam

-

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

-

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

4/12/2

014

H1

S/

Bengkak pipi kanan

(+)

Mulut susah di buka

Kes : Compos mentis

TD : 120/70 mmHg

HR : 80x/i

RR : 19x/i

T : 36,5OC

Status lokalis:

- Wajah : asimetris,benjolan di pipikanan

- Mulut : trismus 2

jari, pus (+)

Ass/

Abses submandibula

dekstra

Th/

Terapi THT

- IVFD Ringer Laktat

10 tetes per menit

-

Injeksi Cefotaxim 1gr per 12 jam (H1)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg ampul per 8 jam

(H1)

- Betadine Gurgle

P/

- Operasi insisi +

drainage abses

submandibula


26/37

25

-Leher : benjolan(+/+).

5/12/2

014H2

S/

Sakit kepala (+),keluar cairan dari

telinga kiri kental dan

berbau (+) lengan

kanan atas terasa

kebas

Kes : Compos mentis

TD : 120/70 mmHg

HR : 80x/i

RR : 20x/iT : 36,5

OC

SL a/r mandibula:

Luka terpasang drain

dan terbalut verban,

drain mengeluarkan

pus (+), nyeri (+),

berbau (+)

Ass/

Post insisi dandrainage abses

submandibular

dekstra

Th/

Terapi THT- IVFD Ringer Laktat

20 tetes per menit

- Injeksi Cefotaxime

1 gr per 12 jam

(H2)

- Injeksi Ketorolac

3% per 12 jam (H1)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H2)- Betadine Gurgle

p/ Rawat luka

6/12/2

014

POD

I

S/

Nyeri luka operasi (+)

Batuk berdahak

Kes : Compos mentis

TD : 95/70 mmHg

HR : 74x/i

RR : 17x/i

T : 36,5OC

SL a/r mandibula:



drain mengeluarkan

pus (+), nyeri (+),

berbau (+)

Ass/

Post insisi dan

drainage abses

submandibular

dekstra

Th/

Terapi THT

-

IVFD Ringer Laktat

20 tetes per menit


1 gr per 12 jam

(H3)

- Injeksi Ketorolac

3% per 12 jam (H2)

- Injeksi Gentamisin

80 mg per 12 jam

(H1)

-

Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H3)

- Betadine gurgle

- Diet MI

p/

- Rawat Luka

7/12/2 S/ Ass/ Th/


27/37

26

014

POD

II


Batuk berdahak

Kes : Compos mentis

TD : 120/60 mmHgHR : 72x/i

RR : 19x/i

T : 36,5OC

SL a/r mandibula:



drain mengeluarkan

pus (+), nyeri (+),

berbau (+)

Post insisi dan

drainage abses

submandibular

dekstra

Terapi THT


20 tetes per menit


1 gr per 12 jam(H4)


80 mg per 12 jam

(H2)

- Injeksi Ketorolac

3% per 12 jam (H3)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H4)

-

Betadine Gurgle

p/

- Buka draine(8/12/2014)

8/12/2

014

POD

III

S/


Batuk berdahak

Kes : Compos mentis

TD : 120/60 mmHg

HR : 72x/i

RR : 19x/i

T : 36,5OC

SL a/r mandibula:

Luka terbalut verban,

pus (+), darah (+)

Ass/

Post insisi dan

drainage abses

submandibular

dekstra

Th/

Terapi THT


20 tetes per menit


1 gr per 12 jam

(H5)


80 mg per 12 jam

(H3)

- Injeksi Ketorolac

3% per 12 jam

(H4)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H5)

-

Betadine Gurgle

p/

-

9/12/2

014

POD

IV

S/

Nyeri dan berdenyut

luka operasi (+)

Batuk berdahak

berwana putih

Ass/

Post insisi dandrainage absessubmandibulardekstra

Th/

- IVFD Ringer

Laktat 20 tetes per

menit



28/37

27

kekuningan

Kes : Compos mentis

TD : 120/60 mmHg

HR : 72x/iRR : 19x/i

T : 36,5OC

SL a/r mandibula:


pus (+), darah (+),

nyeri (+)

1 gr per 12 jam

(H6)


80 mg per 12 jam

(H4)- Injeksi Ketorolac

3% per 12 jam

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H6)

- Ambroxol 3x1C

- Asam mefenamat

3x500 mg

- Betadine Gurgle

p/- Rawat luka

- Ganti verban 2x

sehari

10/12/

2014

POD

V

S/


Batuk berdahak

berwana putih

kekuningan

Kes : Compos mentisTD : 120/80 mmHg

HR : 76x/i

RR : 26x/i

T : 36,5OC

SL a/r mandibula:


pus (+), darah (+),

nyeri (+)

Ass/

Post insisi dandrainage absessubmandibulardekstra

Th/

- IVFD Ringer

Laktat 20 tetes per

menit


1 gr per 12 jam

(H7)- Injeksi Gentamisin

80 mg per 12 jam

(H5)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H7)

- Ambroxol 3x1C

(H2)

- Asam mefenamat

3x500 mg (K/P)

-

Betadine Gurgle

p/

-

11/12/

2014

POD

VI

S/


Batuk berdahak

berwana putih

kekuningan

Kes : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg

Ass/

Post insisi dan drainage

abses submandibular

dekstra

Th/

- IVFD Ringer

Laktat 20 tetes per

menit


1 gr per 12 jam

(H8)

-

Injeksi Gentamisin


29/37

28

HR : 76x/i

RR : 26x/i

T : 36,5OC

SL a/r mandibula:Luka terbalut verban,

pus (+), darah (+),

nyeri (+)

80 mg per 12 jam

(H6)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H8)- Ambroxol 3x1C

(H3)

- Asam mefenamat

3x500 mg (K/P)

- Betadine Gurgle

p/

-

12/12/

2014

PODVII

S/

Nyeri luka operasi (-)

Kes : Compos mentis

TD : 130/80 mmHg

HR : 83x/i

RR : 19x/i

T : 36,5OC

SL a/r mandibula:


kering.

Ass/


abses submandibulardekstra

Th/

- IVFD Ringer

Laktat 20 tetes permenit


1 gr per 12 jam

(H9)


80 mg per 12 jam

(H7)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H9)

- Ambroxol 3x1C

(H2)

- Asam mefenamat

3x500 mg (K/P)

- Betadine Gurgle

p/

-

13/12/

2014

POD

IX

S/

Nyeri luka operasi

berkurang

Kes : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg

HR : 80x/i

RR : 19x/i

T : 36,6OC

SL a/r mandibula:


kering

Ass/


abses submandibular

dekstra

Th/

- IVFD Ringer

Laktat 20 tetes per

menit


1 gr per 12 jam

(H10)


80 mg per 12 jam

(H8)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam

(H10)


30/37

29

- Ambroxol 3x1C

(H2)

- Asam mefenamat

3x500 mg (K/P)

-

Betadine Gurgle- Injeksi vit C 200

mg per 12 jam

- Ranitidin 2x1 tab

p/

- Rawat luka +Nebacitin tabor

- Ganti verban 2 xsehari

14/12/

2014

POD

VI

S/

Nyeri luka operasi

berkurang

Kes : Compos mentis

TD : 110/70 mmHg

HR : 76x/i

RR : 19x/i

T : 36,5OC

SL a/r mandibula:


kering

Ass/


abses submandibular

dekstra

Th/

- IVFD Ringer

Laktat 20 tetes per

menit

- Cefixime 2 x 200

mg tab (H1)


80 mg per 12 jam

(H5)

- Injeksi

Metronidazole 500

mg per 8 jam (H7)

-

Ambroxol 3x1C

(H2)

- Asam mefenamat

3x500 mg (K/P)

- Betadine Gurgle

p/

- Rawat luka +Nebacitin tabor

- Ganti verban 2 x

sehari


31/37

30


32/37

31

BAB IV

PEMBAHASAN

Di laporkan pasien perempuan berusia 25 tahun dengan diagnosis

submandibula dekstra. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pipi kanan yang

dirasakan sejak 5 hari SMRS. Awalnya pasien mengaku tersangkut makanan

pada giginya yang berlubang pada pagi hari. Kemudian pasien berusaha untuk

mengeluarkannya dengan cara mencongkel gigi dengan lidi yang di ambil pasien

di pohon kelapa depan rumahnya. Pada malam harinya pasien merasakan nyeri

pada gusi dan gigi kanan bawah belakang. Keluhan terus dirasakan memberat dan

disertai bengkak pada pipi kanan sehingga pasien tidak dapat membuka mulut dan

sulit memakan makanan. Pada pemeriksaan fisik pada regio submandibula dekstra

terdapat udem(+), eritema (+), kalor (+), nyeri tekan (+), Fluktuasi (+) dan tidak

ada pembesaran kelenjar getah bening.Penegakan diagnosis abses submandibula dekstra pada pasien ini berdasrkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

Hal ini sesuai yang dikemukana Smeltzer dan Bare (2001) gejala abses tergantung

kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap suatu organ, gejala tersebut yaitu: nyeri,

teraba hangat pada lesi, pembengkakan, kemerahan dan demam. Hal ini sesuia

dengan teori yang dikemukanan Smeltzer dan Bare, pada pemeriksaan fisik

didapatkan pembengkakan dibawah rahang baik unilateral maupun bilateral dan

berfluktuasi. Adanya pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke

arah media.

Diagnosis banding pasien ini adalah Angina Ludovici merupakan infeksi

ruang submandibula berupa selulitis dengan tanda khas berupa pembengkakan

submandibula. Sumber infeksi berasal dari gigi dan dasar mulut, oleh kuman

aerob dan anaerob. Gejala klinis berupa nyeri tenggorokan dan leher, disertai

pembengkakan di daerah submandibula yang hiperemis dan keras pada perabaan,


33/37

32

dasar mulut yang membengkak dapat mendorong lidah ke atas belakang sehingga

menimbulkan sesak napas .

Pada kasus tersebut, pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu

pemeriksaan darah lengkap, pada darah ditemukan leukosit 19,0 x 103/ul , ini

menunjukkan bahwa terdapat tanda infeksi (leukositosis) pada pasien. Hasil CT

Scan mandibula tanpa kontras didapatkan Kesimpulan : Suspect soft tissue

swelling dengan air bubble di mandibula sampai ke temporal dekstra ke dalam

mengenai oropharyng dekstra. CT Scan mandibula dengan kontras didapati

kesimpulan: Soft tissue swelling dengan air bubble di dalamnya di mandibula

sampai ke temporal dekstra ke dalam mengenai oropharyng dekstra suspect abses

fase infiltrat. CT Scan cervical AP/Lat Kesimpulan : soft tissue massa region

submandibula dekstra dan sinistra. Ct Scan merupakan gold standar untuk

mengevaluasi infeksi pada leher dalam. Abses akan tampak sebagai bangunan

atau lesi, air fluid level, dan lokulasi.


pus pada daerah submandibula. Abses mandibula menempati urutan tertinggi dari

seluruh abses leher dalam mencapai 70-85% kasus yang disebabkan oleh infeksi

gigi ini merupakan kasus terbanyak selebihnya disebabkan oleh sialandenitis,

limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. Pada pasien ini abses

submandibula diduga kuat disebabkan oleh dentogenik yaitu infeksi ini terjadi

akibat perjalanan dari infeksi gigi yaitu karies dentis pada gigi 7, 8 bawah kanan

dan gigi 8 bawah kiri. Pasien juga mengaku tersangkut makanan pada giginya

yang berlubang kemudian pasien berusaha untuk mengeluarkannya dengan cara

mencongkel gigi dengan lidi yang di ambil pasien di pohon kelapa, ini lah yang

juga ikut menjadi faktr terjadinya abses submandibula yaitu personal hygienepasien yang buruk. Pasien menggunakan alat-a;at yang tidak sesuai standar dan

steril.

Prinsip pengelolaan abses adalah pemberian antibiotik perenteral dosis

tinggi dan evakuasi abses. Evakuasi abses dapat dilakukan dengan anestesi lokal

untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila

letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi.

Antibiotik yang diberikan pada pasien ini Cefotaxime 1 gr/12 jam yang sensitif


34/37

33

pada kuman aerob dan Metronidazole 500 mg/ 8 jam yang sensitif pada kuman

anaerob. Cefotaxime merupakan golongan antibiotik golongan sepalosphorin

generasi ke tiga yang efektif terhadap gram positif dan gram negatif. Kuman aerob

memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap Cefotaxime. Metronidazole memiliki

sensitifitas yang tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.

Sebagian besar abses leher disebabkan oleh campuran berbagai kuman baik

kuman aerob, anaerob maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering

ditemukan Staphylococcus, Streptococcus sp, Haemifilus influenza, Streptococcus

pneumonia, Moraxtella cattarrhalis, Klebsiella sp, Neisseria sp.Kuman anaerob

yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok basil gram

negatif, seperti Bacteroides, Prevotella dan Fusobacterium. Namun pada hasil

mikrobiologi pasien ini tidak ditemukan adanya bakteri. Diduga disini terdapat

kesalahan dari pengambilan sampel atau proses pengerjaan sampel pada

laboraturium.

Prognosis pasien pada kasus ini ad bonam jika pasien mengatasi etiologi

dari abses yaitu merawat gigi geligi dan menjalankan odontektomi pada gigi yang

mengalami karies dentist srta mengikuti nasehat dari tenaga medis.


35/37

34

BAB V

KESIMPULAN

Abses submandibular merupakan suatu kondisi dimana terbentuknya abses

pada ruang potensial di regio submandibular yang disertai dengan rasa nyeri

tenggorok, demam dan terbatasnya gerakan membuka mulut. Abses

submandibular merupakan bagian dari abses leher dalam. Pada abses

submandibular didapatkan pembengkakan dibawah dagu atau dibawah lidah baik

unilateral atau bilateral, disertai rasa demam, nyeri tenggorok dan trismus.

Mungkin didapatkan riwayat infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan dapat

berfluktuasi atau tidak.

Diagnosis abses leher dalam ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis yang

cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada beberapa kasus

kadang-kadang sulit untuk menentukan lokasi abses terutama jika melibatkan

beberapa daerah leher dalam dan jika pasien sudah mendapatkan pengobatan

sebelumnya. Pemeriksaan penunjang sangat berperan dalam menegakkan

diagnosis. Pada foto polos jaringan lunak leher anteroposterior dan lateral

didapatkan gambaran pembengkakan jaringan lunak, cairan di dalam jaringan

lunak, udara di subkutis dan pendorongan trakea. Pada foto polos toraks, jika

sudah terdapat komplikasi dapat dijumpai gambaran pneumotoraks dan juga dapat

ditemukan gambaran pneumomediastinum.


36/37

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Scott BA, Steinberg CM, Driscoll BP. Infection of the deep Space of the

neck. In: Bailley BJ, Jhonson JT, Kohut RI et al editors. Otolaryngology

Head and neck surgery. Philadelphia: JB.Lippincott Company 2001.p.701-

15

2. Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi AE

editor. Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi ke 7.

Jakarta: Balai Penerbit FK-UI. 2007:p. 185-8

3.

Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno T, Taguchi K. characterization

and management of deep neck infection. J. Oral Maxillofac Surg.

1997;26:131-134

4.

Huang T, chen T, Rong P, Tseng F, Yeah T, Shyang C. Deep neck

infection: analysis of 18 cases. Head and neck. Ock, 2004.860-4

5. Lawson W, Reino AJ. Odontogenic infection. In: Byron Bailey, MD

editor. Otolaryngologi head and neck surgery. Philadelphia:

JB.Lippincott.Co 1998:p. 671- 80

6. Fachruddin DR, Helmi. Penatalaksanaan infeksi leher dalam. Up-date

1995. Prinsip dasar penatalaksanaan penyakit infeksi, dalam rangka dies

natalis FK-UI ke- 46(1995)

7. Bottin R, Marioni G, Rinalsi R, boninsema M, Salvadori L, Staffieri A.

Deep neck infection: a present-day complication. A retrospective review

of 83 cases (1998-2001). Eur Arch Otolaryngol.2003; vol 260;576-9

8. Ballenger JJ. Leher, orofaring dan nasofaring. Dalam : Ballenger JJ, Ed.

Penyakit THT Kepala & Leher, Jilid 1, Edisi ke 13.Jakarta : Binarupa


37/37

Aksara, 199 . h. 295 -

lapkas abses submandibula

Documents