referat puput-limfadenitis submandibula-dr.kamal new

Upload: manggala-sariputri

Post on 07-Apr-2018

320 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    1/29

    1

    BAB I

    PENDAHULUAN

    A. Latar BelakangKelenjar getah bening (KGB) terdapat di beberapa tempat di tubuh

    manusia. KGB adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. Tubuh memiliki

    kurang lebih sekitar 600 KGB, tetapi hanya di daerah submandibular (bagian

    bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang

    sehat. KGB terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel

    pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen

    (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya.Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB

    akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena

    dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen

    (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada

    antigen yang menginfeksi maka KGB dapat menghasilkan sel-sel pertahanan

    tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga KGB

    membesar(1).

    Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-

    sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel

    plasma, monosit dan histiosit, atau karena datangnya sel-sel peradangan

    (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di KGB (limfadenitis), infiltrasi

    (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (1).

    Limfadenitis adalah peradangan pada kelenjar getah bening. Namun, istilah

    yang sering digunakan adalah limfadenopati, yaitu segala kelainan pada

    kelenjar getah bening. Dalam praktik, istilah tersebut tidak hanya

    menunjukkan limfadenitis, tetapi juga setiap pembesaran kelenjar getah

    bening karena sebagian besar reaksi-reaksi kelenjar disertai dengan

    pembesaran(2)

    . Pembesaran KGB terjadi 55% di daerah kepala dan leher.

    Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka dapat mengerahkan

    kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran

    KGB (1).

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    2/29

    2

    Limfadenopati sering terjadi pada anak-anak. Sebagian kasus

    limfadenopati merupakan respon tumor dan infeksi lokal maupun sistemik.

    Limfadenitis dapat menyerang satu atau sekelompok KGB, juga dapat terjadi

    unilateral atau bilateral. Onset limfadenitis dapat akut, subakut, dan kronis (3).

    Penyebab tersering limfadenitis servikal pada anak-anak adalah bakteri kokus

    gram positif(4)

    . Sebagian besar anak-anak dengan limfadenitis menunjukkan

    pembesaran KGB servikal, aksila, dan inguinal. Sekitar 5% di antaranya

    menunjukkan pembesaran KGB suboksipital dan postaurikula. Pembesaran

    KGB supraklavikula, epitroklear, dan popliteal jarang terjadi(3).

    B.

    Tujuan Penulisan1. Mengetahui anatomi dan fisiologi sistem limfatik2. Mengetahui konsep dasar limfadenitis3. Mengetahui penyebab limfadenitis submandibula4. Mengetahui penegakkan diagnosis limfadenitis submandibula5. Mengetahui penatalaksanaan limfadenitis submandibula

    C. Manfaat Penulisan1.Bagi rumah sakit

    Sebagai informasi dan masukan dalam upaya meningkatkan upaya

    pengobatan dan penanganan pasien pada kasus limfadenitis submandibula

    2.Bagi instansi pendidikanMemberikan masukan dalam kegiatan pembelajaran dan sebagai bahan

    bacaan untuk menambah wawasan bagi mahasiswa tentang limfadenitis

    submandibula

    3.Bagi penulisMerupakan sarana untuk melatih diri mengenai cara dan proses berfikir

    ilmiah, khususnya dalam memperdalam pengetahuan penulis tentang

    limfadenitis submandibula

    4.Bagi pembacaMemberi informasi dan masukan tentang terapi limfadenitis submandibula

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    3/29

    3

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    A. Anatomi Sistem LimfatikSistem limfatik terdiri dari anyaman pembuluh limfe yang luas

    dan berhubungan dengan kelompok kecil jaringan limfatik, yakni

    kelenjar limfe. Cairan dari jaringan tubuh yang memasuki pembuluh

    limfe, disebut limfe (getah bening). Umumnya, limfe bersifat bening dan

    menyerupai air serta memiliki komposisi yang sama seperti plasma

    darah. Sistem limfatik terdiri dari(5)

    :

    1.

    Pleksus limfatikus, yaitu anyaman pembuluh limfe yang amat kecildan dikenal sebagai kapiler limfatik. Kapiler ini berawal dari ruang

    interseluler jaringan tubuh terbanyak.

    2. Kelenjar limfe (KGB) yang terdiri dari kelompok kecil jaringanlimfatik dan dilalui oleh limfe sewaktu melintas ke sistem pembuluh

    balik. KGB yang sering digunakan dalam klinis, yaitu KGB

    servikalis, aksilaris, abdominalis, pelvis, dan inguinalis.

    3. Kumpulan jaringan limfoid dalam dinding saluran cerna (misalnyatonsila), dalam lien dan timus.

    4. Limfosit yang beredar dan dibentuk dalam jaringan limfoid(misalnya dalam KGB dan lien) dan dalam jaringan mieloid

    susmsum tulang merah.

    5. Organ limfatik dibagi menjadi dua, yaitu primer (timus dan susmsumtulang) dan sekunder (lien dan tonsila).

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    4/29

    4

    Gambar 2.1. Sistem limfatik manusia (6)

    Limfe terkumpul dalam pembuluh limfe yang lebih besar yakni

    trunkus limfatikus setelah limfe melewati satu atau lebih KGB. Ada lima

    trunkus limfatikus pada tubuh manusia, yaitu trunkus limfatikus

    jugularis, subklavia, bronkomediastinalis, intestinalis, dan lumbalis.

    Trunkus limfatikus akan bersatu menjadi duktus limfatikus. Muara dari

    trunkus limfatikus sebagai berikut (6)

    Tabel 2.1. Muara trunkus limfatikus

    Duktus limfatikus kanan Duktus limfatikus kiri

    a. Truncus lymphaticus jugularisdextra

    b. Truncus lymphaticus subclaviadextra

    c. Truncus lymphaticusbronchomediastinalis dextra

    a. Truncus lymphaticus jugularissinistra

    b. Truncus lymphaticus subclaviasinistra

    c. Truncus lymphaticusbronchomediastinalis sinistra

    d. Truncus lymphaticus intestinalise. Truncus lymphaticus lumbalis

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    5/29

    5

    Duktus limfatikus dekstra menyalurkan limfe dari kepala dan

    leher sebelah kanan, anggota gerak kanan, dan rongga dada sebelah

    kanan. Duktus limfatikus kiri berawal dari perut sebagai kantong yang

    disebut cysterna chyli, lalu melintas ke kranial (duktus toraksikus) untuk

    bermuara pada persatuan vena jugularis interna sinistra dengan vena

    subclavia sinistra. Duktus limfatikus kiri menampung dan menyalurkan

    limfe dari bagian lain dari duktus limfatikus kanan(5)

    .

    Gambar 2.2. Drainase duktus limfatikus kanan dan kiri(6)

    Vas lymphaticus superficiale terdapat dalam kulit dan fasia

    superfisialis (hipodermis). Pembuluh ini lalu menyalurkan isinya ke

    dalam vas lymphaticus profundum yang terdapat pada fasia profunda

    antara otot dan fasia superfisialis. Pembuluh tersebut mengiringi

    pembuluh darah utama daerah bersangkutan(5)

    .

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    6/29

    6

    B. Fisiologi Sistem LimfatikSistem limfatik merupakan jalur tambahan yang menyebabkan

    cairan dapat mengalir dari ruang intersisial ke dalam darah. Sistem

    limfatik dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar

    dari jaringan, yang tidak dapat dipindahkan dengan absorpsi langsung ke

    dalam kapiler darah. Pengeluaran protein dari ruang intersisial ini

    merupakan fungsi yang penting, tanpa fungsi ini manusia akan

    meninggal dalam waktu 24 jam (7). Pembuluh limfe berguna untuk(5):

    1. Menyalurkan cairan jaringan, misalnya genangan plasma dari selaintersisial dan membawanya ke sistem pembuluh balik.

    2.

    Menyerap dan mengangkut zat lemak, misalnya kapiler limfemenyalurkan lemak dari intestinum dan mencurahkannya melalui

    duktus toraksikus ke dalam vena subclavia sinistra.

    3. Membentuk mekanisme pertahanan untuk tubuh.Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang

    mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang intersisial.

    Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit, sistem saraf

    pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot, dan tulang.

    Meskipun jaringan-jaringan tersebut mempunyai pembuluh intersisial

    kecil yang disebut prelimfatik yang dapat dialiri oleh cairan intersisial,

    pada akhirnya cairan ini mengalir ke dalam pembuluh limfatik atau, pada

    otak, mengalir ke dalam cairan serebrospinal dan kemudian langsung

    kembali ke darah. Pada dasarnya, seluruh cairan limfe dari bagian bawah

    tubuh mengalir ke atas ke duktus torasikus dan bermuara ke dalam

    sistem vena pada pertemuan antara vena jugularis interna kiri dan vena

    subklavia. Cairan limfe dari sisi kiri kepala, lengan kiri, dan sebagian

    daerah toraks juga memasuki duktus torasikus sebelum bermuara ke

    dalam vena. Cairan limfe dari sisi kanan leher dan kepala, lengan kanan,

    dan sebagian toraks memasuki duktus limfatikus kanan, yang kemudian

    bermuara ke dalam sistem vena pada pertemuan antara vena subklavia

    kanan dan vena jugularis interna(7)

    .

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    7/29

    7

    Sebagian besar cairan yang disaring dari kapiler arteri mengalir

    di antara sel-sel dan akhirnya direabsorpsi kembali ke dalam ujung vena

    dari kapiler darah, tetapi dalam batas tertentu, mungkin sekitar

    sepersepuluh dari cairan tersebut justru memasuki kapiler limfatik dan

    bukan melalui kapiler vena. Jumlah total cairan limfe normalnya hanya 2

    sampai 3 liter per hari(7)

    .

    Sebagian kecil cairan yang kembali ke sirkulasi melalui sistem

    limfatik bersifat sangat penting karena zat-zat dengan berat molekul

    tinggi, seperti protein, tidak dapat direabsorpsi dalam cara lain. Protein

    tersebut ternyata dapat memasuki kapiler limfatik tanpa hambatan.

    Penyebab dari hal ini ialah adanya struktur khusus pada kapiler limfatik,yaitu sel-sel endotel kapiler yang dilekatkan oleh filamen penambat ke

    jaringan penyambung sekitarnya. Pada pertemuan antara sel-sel

    endotelial yang berdekatan, tepi suatu sel endotel biasanya menutupi tepi

    sel yang berdekatan sedemikian rupa sehingga tepi yang menutupi

    tersebut bebas menutup ke dalam, jadi membentuk katup kecil yang

    membuka ke bagian dalam kapiler. Cairan intersisial bersama dengan

    partikel tersuspensinya dapat mendorong katup untuk membuka dan

    mengalir langsung ke dalam kapiler limfatik. Namun, cairan ini sulit

    meninggalkan kapiler jika sudah masuk karena setiap aliran balik akan

    menutup katup. Jadi, sistem limfatik mempunyai katup di bagian paling

    ujung dari kapiler limfatik terminal juga katup di sepanjang pembuluh

    besarnya sampai ke titik dengan sistem yang bermuara ke dalam sirkulasi

    darah(7)

    .

    Pembentukan cairan limfe

    Cairan limfe berasal dari cairan intersisial yang mengalir ke

    dalam sistem limfatik. Oleh karena itu, cairan limfe yang pertama kali

    mengalir dari setiap jaringan mempunyai komposisi yang hampir sama

    dengan cairan intersisial. Konsentrasi protein dalam cairan intersisial

    rata-rata 2 g/dl, dan konsentrasi protein cairan limfe yang mengalir dari

    jaringan tersebut mendekati nilai ini. Sebaliknya, cairan limfe yang

    dibentuk dalam hati mempunyai konsentrasi protein setinggi 6 g/dl, dan

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    8/29

    8

    cairan limfe yang dibentuk dalam usus memiliki konsentrasi protein

    sebesar 3-4 g/dl. Oleh karena kurang lebih dua pertiga dari seluruh cairan

    limfe normalnya berasal dari hati dan usus, cairan limfe toraksikus, yang

    merupakan campuran cairan limfe dari seluruh tubuh, biasanya

    mempunyai konsentrasi protein 3-5 g/dl (7).

    Sistem limfatik juga merupakan salah satu jalan utama untuk

    absorpsi zat makanan dari saluran cerna, terutama bertanggung jawab

    atas absorpsi lemak. Setelah mengonsumsi makanan berlemak, cairan

    limfe dalam duktus toraksikus kadang-kadang mengandung 1-2% lemak.

    Di samping itu, partikel-partikel besa, seperti bakteri dapat memasuki

    saluran limfatik di antara sel-sel endotel kapiler limfatik dan melaluijalan ini masuk ke cairan limfe. Ketika cairan limfe melewati KGB,

    partikel-partikel ini akan dikeluarkan dan dihancurkan(7)

    .

    Faktor utama yang menentukan aliran limfe adalah hasil tekanan

    intersisial dan kegiatan pompa limfatik. Faktor-faktor yang menentukan

    tekanan intersisial adalah peningkatan tekanan kapiler, penurunan

    tekanan osmotik koloid plasma, peningkatan protein cairan intersisial,

    peningkatan permeabilitas kapiler. Sekitar 100 ml cairan limfe setiap

    jam mengalir melalui duktus toraksikus pada orang yang beristirahat dan

    sekitar 20 ml lainnya tiap jam mengalir ke dalam sirkulasi melalui

    saluran lain. Jadi, total aliran limfe sekitar 120 ml/jam, antara 2-3 l per

    hari(7)

    .

    Saluran dan kelenjar getah bening menyaring dan mengatur

    cairan ekstravaskular. Bersama dengan sistem fagosit mononuklear,

    sistem ini merupakan lini pertahanan sekunder yang berperan pada saat

    reaksi radang lokal gagal mengatasi dan menetralkan cedera. Saluran

    limfatik merupakan saluran sangat halus yang sukar terlihat pada

    potongan jaringan biasa karena saluran tersebut akan mudah kolaps,

    kecuali jika terisi dengan cairan edema dan / atau leukosit yang kembali

    masuk sirkulasi. Saluran limfatik tersusun oleh endotel yang

    berkesinambungan, dengan cell junction yang tumpang tindih dan

    longgar, membran basalis yang tipis, dan tanpa penopang otot, kecuali

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    9/29

    9

    pada saluran yang lebih besar. Katupnya terdapat di saluran pengumpul

    limfe yang lebih besar, yang memungkinkan kandungan limfe hanya

    mengalir dari arah distal ke proksimal(8)

    .

    Sirkulasi limfe merupakan proses yang rumit dan sulit dipahami.

    Satu fungsi utama sistem limfe adalah untuk berpartisipasi dalam

    pertukaran kontinyu cairan intersisial. Starling memberikan hipotesis

    bahwa cairan intersisial merupakan filtrat plasma yang menyilang

    dinding kapiler dan kecepatan pembentukannya tergantung pada

    perbedaan tekanan di antara membran ini. Pappenheimer dan Soto-

    Rivera mendukung konsep bahwa pori-pori kapiler adalah kecil dan

    hanya permeabel sebagian bagi molekul besar seperti protein plasma.Molekul besar ini hanya tertangkap di dalam kapiler menimbulkan efek

    osmotik yang cenderung menjaga volume cairan di dalam ruang kapiler

    (9).

    Fungsi kedua dari sistem limfe adalah untuk mengembalikan

    makromolekul dari ruang intersisial ke sistem vaskular. Molekul yang

    besar ini tidak mudah direabsorpsi dalam kapiler vaskular karena ukuran

    pori yang kecil dalam struktur yang terakhir. Namun, celah antara sel

    endotel pembuluh limfe terminal sebenarnya mudah menerima molekul

    besar ini. Diperkirakan bahwa 50-80% protein intravaskular total

    bersirkulasi dengan cara ini tiap 24 jam. Konsentrasi protein limfe

    terutama tergantung atas jaringan yang didrainase. Pada pembuluh limfe

    ekstremitas, konsentrasi protein bisa serendah 0,5 g per 100 ml,

    sementara limfe hati bisa mengandung 6 g per 100 ml. Limfe yang

    mengalir dari usus setelah makan akan berwarna opalesen karena adanya

    kandungan lemak dalam bentuk kilomikron (9).

    Fungsi tambahan sistem limfe yang mempunyai dampak bedah,

    meliputi fungsi filtrasi dan perlindungan imunologi. Bakteri, benda

    asing, dan sel ganas yang dikenal, dilumpuhkan oleh sistem limfe dan

    diangkut KGB regional dengan konsentrasi makrofag, sel plasma, dan

    limfosit dapat berinteraksi dengannya, memulai respon kekebalan(9)

    .

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    10/29

    10

    Fibril tipis yang melekat di sudut kanan dinding pembuluh limfe,

    meluas ke jaringan yang berdekatan dan berfungsi untuk

    mempertahankan patensi saluran. Oleh karena penghubung saluran limfe

    longgar, cairan limfe akhirnya menyeimbangkan dengan cairan

    ekstravaskular. Akibatnya, selama peradangan, aliran saluran limfe

    meningkat dan membantu mengalirkan cairan edema dari ruang

    ekstravaskular. Selain cairan, leukosit dan debris juga bisa menemukan

    jalan masuk ke dalam limfe. Bahkan, pada keadaan inflamasi luar, aliran

    limfe juga dapat mengangkut agen penyerang (mikroba atau kimiawi).

    Akibatnya, saluran limfe itu sendiri dapat mengalami peradangan

    sekunder (limfangitis), begitu pula KGB (limfadenitis)

    (8)

    .Barier KGB sekunder biasanya mengandung penyebaran infeksi.

    Namun, pada beberapa kondisi kelenjar tersebut menjadi berlebih, dan

    organisme infeksius yang mengalir secara progresif melalui saluran limfe

    yang lebih besar, akhirnya sampai ke sirkulasi vaskular dan

    mengakibatkan bakterimia(8)

    . Rangsangan infeksi dan peradangan

    nonmikroba tidak hanya menyebabkan leukositosis, tetapi juga

    melibatkan KGB, yang berfungsi sebagai sawar pertahanan. Di sini

    terbentuk respons imun terhadap antigen, suatu proses yang sering

    berkaitan dengan pembesaran KGB. Infeksi yang menyebakan

    limfadenitis sangat banyak dan bervarisasi. Pada sebagian besar kasus,

    gambaran histologik di KGB sama sekali nonspesifik, sehingga disebut

    adenitis nonspesifik akut atau kronis. Limfadenitis nonspesifik akut

    merupakan bentuk limfadenitis yang terbatas pada sekelompok KGB

    yang mendrainase suatu fokus infeksi, atau mungkin generalisata apabila

    terjadi infeksi bakteri atau virus sistemik. Limfadenitis nonspesifik

    kronis memiliki tiga pola, bergantung pada agen penyebabnya:

    hiperplasia folikel, hiperplasia limfoid parakorteks, atau histiositosis

    sinus(9)

    .

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    11/29

    11

    C. Sistem Limfatik ServikalisSemua pembuluh limfe dari kepala dan leher ditampung oleh

    nodi lymphoidei cervicales profundi. Kelompok utama membentuk

    rangkaian sepanjang vena jugularis interna, yang terbanyak di bawah

    musculus sternocleidomastoideus. Dalam golongan kelenjar-kelenjar

    profunda termasuk pula nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi

    pretracheales, nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi

    paratracheales, dan nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi

    retropharyngeales. Kelenjar-kelenjar limfe profunda menyalurkan limfe

    ke dalam trunkus jugularis dan lalu ke dalam duktus toraksikus (sisi kiri)

    dan duktus limfatikus kanan. Nodi lymphoidei cervicales superficialesmenyalurkan isinya ke nodi lymphoidei cervicales profundi. Kelenjar ini

    terdapat pada trigonum cervicale posterius sepanjang vena jugularis

    externa dan di trigonum cervicale anterius sepanjang vena jugularis

    anterior(5)

    .

    KGB di leher terdiri atas kelenjar preaurikuler, retroaurikuler,

    submandibuler, submental, juguler atas, juguler tengah, juguler bawah,

    segitiga leher dorsal, dan supra-(retro)klavikuler(11)

    . Nodi lymphoidei

    retroauriculares (mastoidei) terletak di atas permukaan lateralprocessus

    mastoideus os temporale, dan menampung cairan limfe dari sebagian

    kulit kepala di atas aurikula dan dari dinding posterior meatus acusticus

    externus. Pembuluh limfe eferen bermuara ke nodi lymphoidei cervicales

    profundi. Nodi lymphoidei submandibulares terletak pada permukaan

    superfisial glandula submandibularis, di bawah lamina superficialis

    fasciae colli profundae. Nodi ini dapat dipalpasi tepat di bawah pinggir

    corpus mandibula, dan menerima cairan limfe dari area yang luas,

    termasuk bagian depan kulit kepala, hidung, dan daerah pipi yang

    berdekatan, bibir atas dan bawah (kecuali bagian tengah), sinusfrontalis,

    sinus maxillaris, sinus ethmoidalis, gigi atas dan bawah (kecuali

    incisivus inferior), dua pertiga bagian anterior lidah (kecuali ujung

    lidah), dasar mulut, dan vestibulum serta gusi. Pembuluh limfe eferen

    bermuara ke nodi lymphoidei cervicales profundi(12).

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    12/29

    12

    Nodi lymphoidei submentales terletak di dalam trigonum

    submentale di antara venter anterior m.digastricus dextra et sinistra.

    Nodi ini menampung cairan limfe dari ujung lidah, dasar mulut di bawah

    ujung lidah, gigi incisivus, gusi yang berdekatan, bagian tengah bibir

    bawah, dan kulit di atas dagu. Pembuluh eferen bermuara ke nodi

    lymphoidei submandibulares et cervicales profundi(12)

    .

    Gambar 2.3. Sistem Limfatik Leher (5)

    D. Limfadenitis1. Definisi

    Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjar

    getah bening dalam ukuran, konsistensi ataupun jumlahnya. Padadaerah leher (servikal), pembesaran kelenjar getah bening

    didefinisikan bila kelenjar membesar lebih dari diameter satu

    sentimeter. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher sering

    terjadi pada anak-anak. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal

    memiliki kelenjar getah bening daerah leher yang teraba. Dari studi

    di Belanda terdapat 2.556 kasus limadenopati yang tidak dapat

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    13/29

    13

    dijelaskan dan 10% dirujuk kepada subspesialis, 3,2% membutuhkan

    biopsi dan 1,1% mengalami keganasan (13).

    Klasifikasi limfadenopati bervariasi, tetapi terdapat

    klasifikasi sederhana dan bermanfaat secara klinis, yaitu

    limfadenopati generalisata dan limfadenopati lokal. Limfadenopati

    generalisata merupakan limfadenopati dengan pembesaran KGB

    dalam dua atau lebih area yang tidak saling berdekatan, sedangkan

    limfadenopati lokal yaitu pembesaran KGB yang hanya melibatkan

    satu area. Limfadenopati generalisata perlu dibedakan dengan

    limfadenopati lokal karena hal ini berkaitan dengan penegakkan

    diagnosis. Pada pelayanan kesehatan primer, sekitar 75% pasiendengan limfadenopati adalah limfadenopati lokal, sedangkan

    limfadenopati generalisata sekitar 25%(13)

    .

    Gambar 2.4. Epidemiologi Limfadenopati Generalisata dan Lokal(13)

    Limfadenitis merupakan bagian dari limfadenopati.

    Limfadenitis merupakan peradangan dan/atau pembesaran KGB.

    Limfadenitis dapat menyerang satu atau sekelompok KGB dan dapat

    unilateral atau bilateral. Onset limfadenitis dapat terjadi akut,

    subakut, dan kronis(3)

    .

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    14/29

    14

    2. PenyebabLimfadenitis dapat disebabkan oleh infeksi dari berbagai

    organisme, yaiut bakteri, virus, protozoa, riketsia atau jamur. Secara

    khusus, infeksi menyebar ke kelenjar getah bening dari infeksi kulit,

    telinga, hidung atau mata(13)

    .

    3. Penegakkan DiagnosisSebagian besar pasien dengan limfadenopati dapat didiagnosis

    berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik baik. Limfadenopati

    lokal harus diperiksa lesi di sekitar pembesaran KGB tersebut dan

    dilakukan pemeriksaan KGB area lain untuk menyingkitkanlimfadenopati generalisata. Pada umumnya, KGB yang lebih besar

    dari 1 cm dicurigai adanya kelainan. Observasi selama 3-4 minggu

    merupakan langkah yang tepat pada pasien dengan limfadenopati

    lokal dan gambaran jinak. Limfadenopati generalisata harus selalu

    dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang(13)

    .

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    15/29

    15

    Gambar 2.5. Alur Diagnosis Limfadenopati (13)

    a. Anamnesis (13), (14)Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher

    secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran

    pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki

    umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila

    berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh

    mikobakterium, toksoplasma, virus Ebstein Barr atau

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    16/29

    16

    sitomegalovirus. Gejala-gejala penyerta seperti demam, nyeri

    tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi

    saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan

    penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis

    atau keganasan. Karakteristik lain yang merupakan indikasi

    adanya perubahan ganas pada KGB, yaitu tumbuh terus menerus

    melampaui periode beberapa minggu, tanda lokal berupa adanya

    rasa nyeri, kemerahan atau fluktuatif, dan kehilangan berat

    badan, demam malam hari, dan malaise tanpa adanya tanda-tanda

    infeksi. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan

    nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagenatau penyakit serum (serum sickness-ditambah riwayat obat-

    obatan atau produk darah).

    Riwayat penyakit sekarang dan dahulu juga perlu

    ditanyakan. Adanya peradangan tonsil (amandel) sebelumnya

    mengarahkan kepada infeksi oleh streptokokus, luka lecet pada

    wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab

    infeksi stafilokokus, dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat

    mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah

    sebelumnya dapat mengarahkan kepada sitomegalovirus, virus

    EpsteinBarratau HIV.

    Riwayat penggunaan obat-obatan perlu digali dalam

    penegakkan diagnosis. Limfadenopati dapat timbul setelah

    pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-

    obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, kaptopril,

    karbamazepin, sefalosporin, emas, hidralazin, penisilin,

    pirimetamin, quinidin, sulfonamid. Pembesaran karena obat

    umumnya seluruh tubuh (generalisata). Paparan terhadap infeksi

    juga perlu digali. Paparan atau kontak sebelumnya kepada orang

    dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh streptokokus,

    atau tuberkulosis turut membantu mengarahkan penyebab

    limfadenopati. Di samping itu, anamnesis juga meliputi riwayat

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    17/29

    17

    perjalanan atau pekerjaan. Perjalanan ke daerah-daerah Afrika

    dapat mengakibatkan terkena tripanosomiasis, orang yang

    bekerja dalam hutan dapat terkena tularemia. Apabila

    limfadenopati disebabkan oleh Yersinia pestis, pasien biasanya

    pernah berkunjung ke suatu daerah yang satu minggu sebelumnya

    terjadi penyakit tersebut.

    Tabel 2.2. Kata kunci penegakkan diagnosis limfadenopati

    b. Pemeriksaan fisik(15)1) Keadaan umum

    Malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan

    kepada penyakit kronik (berjalan lama) seperti tuberkulosis,

    keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh.

    2) Karakteristik dari kelenjar getah bening

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    18/29

    18

    KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan (Tabel 2.).

    Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan

    berikutnya, harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan,

    kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan

    atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi

    apakah keras atau kenyal.

    Tabel 2.3. Lokasi KGB dan drainase limfatik(13)

    a) UkuranNormal bila diameter 0,5 cm (dan lipat paha >1,5 cm

    dikatakan abnormal)

    b) Nyeri tekanUmumnya diakibatkan peradangan atau proses

    perdarahan

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    19/29

    19

    c) KonsistensiKeras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat

    seperti karet mengarahkan kepada limfoma, lunak

    mengarahkan kepada proses infeksi, fluktuatif

    mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.

    d) Penempelan/bergerombolBeberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan

    bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis,

    keganasan.

    Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat

    pada infeksi rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atauKGB leher bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih

    besar daripada pembesaran KGB bagian anterior.

    Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga

    sering disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan,

    penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran

    KGB generalisata. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus,

    KGB umumnya bilateral (dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak

    dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar

    biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi

    dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan

    dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi

    bakteri, dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses.

    Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda

    peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan

    (terikat dengan jaringan di bawahnya). Pada infeksi oleh

    mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan minguan-bulan,

    walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit

    diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk

    jembatan-jembatan kulit di atasnya.

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    20/29

    20

    3) Tanda-tanda penyertaAdanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada

    tonsil, bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan

    infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada

    dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan

    bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak

    leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri

    difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa

    mengarahkan kepada infeksi virus Epstein Barr. Adanya

    radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan

    kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan(bintik merah yang tidak hilang degnan penekanan), memar

    yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa

    mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang yang tidak

    berespon dengan obat demam; kemerahan pada mata;

    peradangan pada tenggorok, strawberry tongue; perubahan

    pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak

    tangan dan kaki); limfadenopati satu sisi (unilateral)

    mengarahkan kepada penyakit kawasaki.

    4. Diagnosis Banding dan Pemeriksaan Penunjang (13),(17)Penyebab limfadenopati sangat bervariasi. Penyebab limfadenopati

    terkadang sulit dipastikan. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang

    perlu dilakukan dalam penegakkan diagnosis pasti limfadenopati.

    Pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan gejala dan tanda yang

    paling mengarahkan diagnosis.

    Tabel 2.4. Diagnosis Banding Limfadenopati

    Penyakit Manifestasi Klinis Pemeriksaan

    Mononucleosis-type

    syndromes

    Fatigue, malaise, fever, atypical

    lymphocytosis

    Epstein-Barr virus* Splenomegaly in 50% of

    patients

    Monospot, IgM EA or

    VCA

    Toxoplasmosis* 80 to 90% of patients are

    asymptomatic

    IgM toxoplasma

    antibody

    Cytomegalovirus* Often mild symptoms; patients IgM CMV antibody,

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    21/29

    21

    may have hepatitis viral culture of urine

    or blood

    Initial stages of HIV

    infection*

    "Flu-like" illness, rash HIV antibody

    Cat-scratch disease Fever in one third of patients;cervical or axillary nodes

    Usually clinicalcriteria; biopsy if

    necessary

    Pharyngitis due to

    group A streptococcus,

    gonococcus

    Fever, pharyngeal exudates,

    cervical nodes

    Throat culture on

    appropriate medium

    Tuberculosis

    lymphadenitis*

    Painless, matted cervical nodes PPD, biopsy

    Secondary syphilis* Rash RPR

    Hepatitis B* Fever, nausea, vomiting, icterus Liver function tests,

    HBsAg

    Lymphogranuloma

    venereum

    Tender, matted inguinal nodes Serology

    Chancroid Painful ulcer, painful inguinal

    nodes

    Clinical criteria,

    culture

    Lupus erythematosus* Arthritis, rash, serositis, renal,

    neurologic, hematologic

    disorders

    Clinical criteria,

    antinuclear antibodies,

    complement levels

    Rheumatoid arthritis* Arthritis Clinical criteria,

    rheumatoid factor

    Lymphoma* Fever, night sweats, weight loss

    in 20 to 30% of patients

    Biopsy

    Leukemia* Blood dyscrasias, bruising Blood smear, bone

    marrow

    Serum sickness* Fever, malaise, arthralgia,

    urticaria; exposure to antisera or

    medications

    Clinical criteria,

    complement assays

    Sarcoidosis Hilar nodes, skin lesions,

    dyspnea

    Biopsy

    Kawasaki disease* Fever, conjunctivitis, rash,

    mucous membrane lesions

    Clinical criteria

    Less common causes of lymphadenopathy

    Lyme disease* Rash, arthritis IgM serology

    Measles* Fever, conjunctivitis, rash,

    cough

    Clinical criteria,

    serology

    Rubella* Rash Clinical criteria,

    serology

    Tularemiala* Fever, ulcer at inoculation site Blood culture,

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    22/29

    22

    serology

    Brucellosis* Fever, sweats, malaise Blood culture,

    serology

    Plague Febrile, acutely ill with cluster

    of tender nodes

    Blood culture,

    serology

    Typhoid fever* Fever, chills, headache,

    abdominal complaints

    Blood culture,

    serology

    Still's disease* Fever, rash, arthritis Clinical criteria,

    antinuclear antibody,

    rheumatoid factor

    Dermatomyositis* Proximal weakness, skin

    changes

    Muscle enzymes,

    EMG, muscle biopsy

    Amyloidosis* Fatigue, weight loss Biopsy

    *--Causes of generalized lymphadenopathy.

    EA=early antibody; VCA=viral capsid antigen; CMV=cytomegalovirus;

    HIV=human immunodeficiency virus; PPD=purified protein derivative;

    RPR=rapid plasma reagin; HBsAg=hepatitis B surface antigen;

    EMG=electromyelography.

    5. Penatalaksanaan (18)Pada pasien dengan limfadenitis, penatalaksanaan tergantung

    pada agen penyebabnya. Penatalaksanaan tersebut mencakup

    antibiotik, operatif, kemoterapi, atau radioterapi.

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    23/29

    23

    BAB III

    PEMBAHASAN

    A. Definisi Limfadenitis SubmandibulaLimfadenitis submandibula merupakan peradangan dan/atau pembesaran

    KGB yang terletak di bawah rahang bawah(19)

    .

    B. Penyebab dan Faktor Risiko Limfadenitis SubmandibulaVirus Epstein-Barr, sitomegalovirus, cat-scratch disease, tuberkulosis,

    penyakit menular seksual, dan infeksi bakteri merupakan diagnosis yang paling

    sering dipertimbangkan dalam kasus limfadenitis submandibula. Endokarditisbakterial dapat menyebabkan limfadenopati dan ditandai dengan demam, riwayat

    penggunaan jarum intravena, atau diketahui adanya penyakit katup jantung.

    Penyakit nonkarsinogen dan noninfeksi seperti limfadenopati yang diinduksi

    obat, penyakit vaskular kolagen, dan sarkoidosis juga menyebabkan

    limfadenopati generalisata maupun regional. KGB yang terfiksasi, keras, dan

    unilateral biasanya menandakan adanya keganasan (19).

    C. Gejala Limfadenitis SubmandibulaGambaran limfadenitis submandibula yaitu KGB teraba panas,

    membengkak, lunak, supel, dan disertai gejala lain seperti demam, lemah, pegal-

    pegal. Lokasi pembesaran KGB merupakan kunci utama untuk menentukan

    penyebab limfadenitis. KGB yang dapat teraba pada sisi leher biasanya

    disebabkan oleh adanya infeksi maupun tumor jinak, tetapi riwayat kebiasaan

    merokok atau konsumsi tembakau mengarahkan pada keganasan. KGB abnormal

    pada supraklavikula mengarahkan pada keganasan dan perlu dilakukan biospi

    sedini mungkin(19)

    .

    D. Diagnosis Limfadenitis SubmandibulaDiagnosis dilakukan dengan cara mengobservasi ada atau tidak adanya

    tanda dan gejala, perubahan KGB, dan karakteristik KGB setiap waktu. Dengan

    hal ini, diagnosis yang paling mungkin dapat ditegakkan. Pasien dengan KGB

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    24/29

    24

    pada leher yang dapat digerakkan, stabil, lunak, tetapi pasien tidak ada keluhan,

    makan observasi dilakukan selama satu bulan. Di sisi lain, jika terdapat

    pembesaran KGB aksila atau supraklavikula yang keras, maka perlu dilakukan

    biopsi karena ada kecurigaan adanya keganasan. Jika limfadenopati kronis terjadi

    pada satu area, ada keterlibatan dari KGB yang lain kurang jelas, hati dan limpa

    teraba, maka hal ini mengarahkan pada limfoma. Limfadenopati generalisata

    persisten yang tidak disertai dengan gejala dan tanda lainnya merupakan kasus

    yang jarang dan membutuhkan pemeriksaan penunjang (19).

    Gambar 3.1. Alur Diagnosis Pembesaran KGB di leher

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    25/29

    25

    E. Diagnosis Banding1. Gondongan: pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus, sudut rahang

    bawah dapat menghilang karena bengkak.

    2. Hemangioma: kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisijalinan pembuluh darah, berwarna merah atau kebiruan.

    3. Angina Ludwig: peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruangsuprahioid, ditandai dengan pembengkakan pada bagian bawah ruang

    submandibular, yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara

    laring dan dasar mulut, tanpa disertai pembesaran KGB(20)

    .

    F.

    Penatalaksanaan Limfadenitis SubmandibulaPenyebab limfadenitis submandibula sangat bervariasi. Penatalaksanaan

    limfadenitis submandibula juga bervariasi, mulai dari pembedahan segera sampai

    pemeriksaan noninvasif untuk observasi selama 3-4 minggu, tergantung pada

    riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik pasien(19)

    .

    Penatalaksanaan pembesaran KGB leher didasarkan kepada penyebabnya.

    Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak

    membutuhkan pengobatan apapun selain dari observasi. Kegagalan untuk

    mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi

    kelenjar getah bening. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang

    mengarahkan kepada keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar

    dengan pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan.

    Pembesaran KGB pada anak-anak biasanya disebabkan oleh virus dan

    sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan.

    Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah antibiotik oral

    10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25mg/kgBB

    empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik golongan penisilin

    dapat diberikan cephalexin 25mg/kg (sampai dengan 500mg) tiga kali sehari atau

    eritromisin 15mg/kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari.

    Limfadenitis submandibula akut dapat diterapi dengan antibiotik. Namun,

    seringkali banyak kasus berubah menjadi abses. Adanya tanda fluktuasi

    merupakan indikasi dilakukan drainase bedah. Insisi dan drainase dilakukan

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    26/29

    26

    dengan menggunakan sedasi dalam tetapi bisa juga dilakukan tanpa pembiusan.

    Luka bedah dibalut tekan untuk hemostasis dan memungkinkan jaringan

    menyembuh dari dalam, dilakukan sekitar seminggu. Kekambuhan jarang terjadi.

    Limfadenitis kronis tidak memerlukan terapi apapun jika diameter < 1 cm dan

    asimptomatik. Banyak kasus limfadenitis kronis sembuh sendiri. Untuk

    limfadenitis tuberkulosa, terapi kuratifnya adalah dilakukan eksisi dan terapi anti

    tuberkulosis. Indikasi eksisional biopsi pada pembesaran KGB leher yaitu:

    1. Nodul berukuran diameter 2 cm, dan tetap ada selama 6 minggu2. Nodul berukuran diameter 2 cm, yang tumbuh cepat dan terus membesar

    dalam 23 minggu

    3.

    Teraba keras, melekat dan tidak nyeri

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    27/29

    27

    BAB IV

    PENUTUP

    1. Limfadenitis submandibula adalah peradangan dan/atau pembesaran padakelenjar getah bening yang terletak di bawah rahang bawah.

    2. Virus Epstein-Barr, sitomegalovirus, cat-scratch disease, tuberkulosis,penyakit menular seksual, dan infeksi bakteri merupakan diagnosis yang

    paling sering dipertimbangkan dalam kasus limfadenitis submandibula.

    Lokasi pembesaran KGB merupakan kunci utama untuk menentukan

    penyebab limfadenitis.

    3. Gambaran limfadenitis submandibula yaitu KGB teraba panas, membengkak,lunak, supel, dan disertai gejala lain seperti demam, lemah, pegal-pegal.

    4. Diagnosis dilakukan dengan cara mengobservasi ada atau tidak adanya tandadan gejala, perubahan KGB, dan karakteristik KGB setiap waktu.

    5. Penatalaksanaan limfadenitis submandibula juga bervariasi, mulai daripembedahan segera sampai pemeriksaan noninvasif untuk observasi selama

    3-4 minggu, tergantung pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik pasien.

  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    28/29

    28

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Nucleus Precise Newsletter. [Online].; 2010 [cited 2011 Juli 20. Available from:

    http://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdf.

    2. Wilson LM. Respon Tubuh terhadap Cedera. In Price SA, Wilson LM.

    Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2005.

    p. 60-63.

    3. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 20. Available from:

    http://emedicine.medscape.com/article/960858-clinical.

    4. Davis TK, Pinheiro JM, Lepow M, Dangman B, Mouzakes J. SubmandibularSialadenitis and Lymphadenitis in Neonates: Epidemiology and Relation of

    Secular Trends in the Incidence of Staphylococcus Aureus Sepsis. Pediatrics.

    2011 April 29; 2(4): p. 1-10.

    5. Moore KL, Agur AMR. In Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002. p.

    22-24; 428.

    6. Martini R. The Lymphatic System and Immunity. In Fundamentals of

    Anatomy&Physiology. USA: Practice-Hall Inc; 2000.

    7. Guyton AC, Hall JE. Mikrosirkulasi dan Sistem Limfatik: Pertukaran Cairan

    Kapiler, Cairan, Intersisial, dan Aliran Limfe. In 9 E, editor. Buku Ajar Fisiologi

    Kedokteran. Jakarta: EGC; 1997. p. 243-247.

    8. Mitchell RN, Cotran RS. Inflamasi Akut dan Kronik. In Kumar V, Cotran RS,

    Robbins SL. Buku Ajar Patologi Robbins. 7th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 61.

    9. McCann RL. Sistem Limfatik. In Ronardy DH, editor. Buku Ajar Bedah. Jakarta:

    EGC; 1994. p. 222-223.

    10. Aster J. Sistem Hematopoietik dan Limfoid. In Kumar V, Cotran RS, Robbins

    SL. Buku Ajar Patologi Robbins. 7th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 469-470.

    11. Darmadi MS, Iyad HA, Manoppo AE, Marmowinoto M, Ramli M, Reksoprawiro

    S, et al. Kepala dan Leher. In Sjamsuhidajat R, Jong WD, editors. Buku Ajar

    Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2004. p. 381.

    12. Snell RS. Kepala dan Leher. In Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.

    http://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdfhttp://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-clinicalhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-clinicalhttp://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdfhttp://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdf
  • 8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New

    29/29

    29

    6th ed. Jakarta: EGC; 2006. p. 711-712.

    13. Ferrer R. American Academy of Family Physicians. [Online].; 2000 [cited 2011

    Juli 20. Available from: http://www.aafp.org/afp/981015ap/ferrer.html.

    14. Medicastore. [Online]. [cited 2011 Juli 27. Available from:

    http://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.html.

    15. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 20. Available from:

    http://emedicine.medscape.com/article/960858-clinical.

    16. Medicastore. [Online]. [cited 2011 Juli 28. Available from:

    http://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.html.

    17. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 11. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/960858-workup.

    18. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 20. Available from:

    http://emedicine.medscape.com/article/960858-treatment.

    19. Health Encyclopedia - Diseases and Conditions. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli

    20. Available from: http://www.healthscout.com/ency/68/566/main.html.

    20. Rahardjo SP. Penatalaksaan Angina Ludwig. Dexa Medica. 2008 Januari-Maret;

    21(1).

    21. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 20. Available from:

    http://emedicine.medscape.com/article/960858-differential.

    http://www.aafp.org/afp/981015ap/ferrer.htmlhttp://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-clinicalhttp://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-workuphttp://emedicine.medscape.com/article/960858-treatmenthttp://www.healthscout.com/ency/68/566/main.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-differentialhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-differentialhttp://www.healthscout.com/ency/68/566/main.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-treatmenthttp://emedicine.medscape.com/article/960858-workuphttp://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-clinicalhttp://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.htmlhttp://www.aafp.org/afp/981015ap/ferrer.html