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Chagas desde 1960 a 2012: Algunos Aspectos Fisiopatológicos

Enrique Eduardo Bavio

Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional del Comahue. Provincia de Neuquén. Argentina

Emiliano Juan Altina

Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional del Comahue. Provincia de Neuquén. Argentina

INTRODUCCION

El presente trabajo no ha sido escrito por investigadores sino por un Docente de la Facultada de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional del Comahue y por uno de sus ex discípulos ,quién se destacó por ir siempre más allá de las exigencias curriculares. La finalidad es hacer llegar a los colegas no imbuidos de la presente temática una apretada síntesis de las investigaciones realizadas por las escuelas de Cardiología Argentinas, Brasileras y de otros Estados, las que a través de las décadas y siguiendo el curso permitido por las tecnologías han logrado esclarecer cadenas de eventos fisiopatológicos claves para el conocimiento de la enfermedad de Chagas. Son muchas las omisiones de temas y autores en las que hemos incurrido y por las que debemos disculparnos, pero creemos haber aportado algunos datos importantes para comprender mejor a la enfermedad y a los futuros objetivos terapéuticos.

Desde la década del 70 varias publicaciones dan cuenta de alteraciones en la densidad y sensibilidad de los receptores B ante los estímulos catecolamínicos en los corazones humanos insuficientes.

En 1972 Das, Cassidy, Petty, describen "anticuerpos contra el músculo cardíaco y constituyentes nucleares en la miocardiopatía" en el Am. Heart Journal. [1]

En 1968 y 1969, Fletcher y Wegener publicaron en Circulation, "Autoimmune Studies in patients with primary myocardial disease".[2]

Camp, Hess, Conway y cols. publican en 1969 "Immunological Findings in idiopathic cardiomyopathy" American Heart Journal. [3]

Es en 1984 cuando Borda, Paswal, Cossio y cols. Publican en Clinical Experimental immunology, "A circulating IgG in Chagas wich binds to β adrenoceptors in myocardium and modulates their activity". [4]

Anteriormente (1982) Borda y cols. Publicaron en la misma revista [5] "β adrenergic effect of antibodies from Chagasic patients and normal lymphocytes on isolated rat atria".

En ese trabajo demuestran que el suero de pacientes chagásicos estimula la frecuencia de contracción y el desarrollo de tensión en el músculo auricular aislado y que éstos efectos eran potenciados por la presencia de complemento o linfocitos.

Sterin Borda y cols. Señalaron en sucesivos trabajos (1976, 1981 y 1982) y Gimeno y cols. En 1979, que el suero de pacientes chagásicos estimula in Vitro la tensión y frecuencia de contracción en una preparación de músculo auricular de rata. Señalaron la interacción de un factor del suero con los receptores β.

Dicho factor fue identificado como una IgG independiente del sistema EVI, (Endocardio Vasos sanguíneos–Intersticio miocárdico), que reacciona con el receptor β1 del corazón. Tanto el suero, como la IgG proveniente de pacientes chagásicos estimulan tensión y frecuencias de la preparación auricular de rata.

Los autores demostraron también que:

1) la IgG de pacientes chagásicos aumentaba su acción sobre el músculo en presencia de linfocitos o de complemento. 2) Que estos efectos crono e inotrópicos positivos pudieron ser bloqueados por bloqueantes β1 específicos pero no por bloqueantes β2. 3) La IgG del suero de pacientes Chagásicos inhibía la unión del 3Hdihidro alprenolol a los receptores β de membranas miocárdicas purificadas de ratas. 4) Que el número de sitios de unión disminuía a medida que aumentaba la concentración de IgG mientras que la constante de disociación, Kd., (usada para describir la afinidad de un ligando con una proteína), permanecía inalterable, concluyendo que la IgG chagásica se comportaba como un inhibidor no competitivo del receptor β1. 5) La reactividad entre la IgG y el receptor β1 puede disminuir significativamente merced a la absorción con células ricas en receptores β1, pero desprovistas de antígenos EVI.

Estas observaciones junto a la imposibilidad de remover la reactividad de los receptores β1 con los eritrocitos de cerdos de Guinea que carecen de receptores β1 y con altas concentraciones de antígeno EVI sostienen dos conclusiones: a) Existe especificidad de la recepción por parte del receptor β1 para la IgG chagásica y b) señala la independencia del receptor β1 en cuanto a su reactividad con el sistema EVI.

Esta reactividad de los receptores β1 del miocardio auricular de la rata no se observa frente al suero humano de personas sanas ni al de pacientes portadores de cardiopatía isquémica, fiebre reumática ni tampoco al perteneciente a personas portadoras de miocardiopatías dilatadas idiopáticas.

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Caeiro, Palmero y Sosa en 1979 dicen que los pacientes chagásicos "se presentan como respondedores naturales al bloqueo β".

En la década del 90 Rosenbaum, Chiale, Ferrari, Mahler, Vallalza, Levin, Elizari, efectúan trabajos destinados a evaluar la prevalencia de anticuerpos anti receptores autonómicos en las células miocárdicas de pacientes con arritmias ventriculares y o disfunción del nódulo sinusal, determinando los efectos funcionales y bioquímicos de éstos anticuerpos.

Agruparon a los pacientes en 4 grupos:

1. Con arritmias ventriculares: 28 ptes. 2. Con disfunción sinusal: 13 ptes. 3. Con ambas anomalías: 5 ptes. 4. Personas sanas: 4 voluntarios.

De los sueros de estas personas se obtuvieron sus IgG evaluando los efectos cronotrópicos en cultivos de ratas neonatas antes y después de exponerlas a la acción de atropina y propranolol, detectando los anticuerpos antireceptores adrenérgicos y estudiando luego su acción sobre los receptores correspondientes.

Purificaron los anticuerpos antireceptores β1 adrenérgicos o M2 colinérgicos explorando los efectos en el mismo sistema muscular in vitro.

Se evaluaron los efectos bioquímicos de la IgG de 9 pacientes del grupo 1, 6 del grupo 2, 2 del grupo 3 y 3 del grupo 4 sobre células transfectadas con los genes de los receptores β1 y β2 adrenérgicos a través del aumento en la producción de AMP cíclico y de los receptores M2 colinérgicos por la producción de fosfatidilinositol.

RESULTADOS

Las IgG de las personas sanas no modificaron de latidos de los cardiomiocitos ni presentaron anticuerpos anti RNA.

Las IgG del grupo 1 (con arritmias ventriculares) tuvieron acción cronotrópica positiva con elevada prevalencia de anticuerpos antireceptores β adrenérgicos (75%) y baja prevalencia de anticuerpos anti receptores M2 colinérgicos (10.7 %).

Las IgG del grupo 2 (con disfunción sinusal) deprimieron el cronotropismo con elevada prevalencia de anticuerpos anti receptores M2 colinérgicos (77%) y baja prevalencia de anticuerpos anti β adrenérgicos (15.4).Las IgG del grupo3 (con arritmias ventriculares y disfunción sinusal) no presentaron efectos cronotrópicos significativos pero demostraron elevada prevalencia de anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos (80%) e intermedia de anticuerpos antireceptores β adrenérgicos (40%).

A la vez las IgG del grupo 1 indujeron un aumento marcado y sostenido del AMP cíclico pero no del Fosfatidilinositol, mientras que las IgG del grupo 2 produjeron un aumento sostenido y persistente pero no del AMP cíclico. Los autores concluyen:

1. Existe una correlación muy marcada entre anticuerpos antireceptores β adrenérgicos y arritmias ventriculares ya se deban a miocardiopatías dilatadas idiopáticas, chagásicas crónicas o primarias.

2. Existe correlación marcada entre anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos y disfunción sinusal primaria o chagásica.

3. Que los anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos son infrecuentes en los pacientes con arritmias ventriculares sin disfunción sinusal concomitante.

4. Los anticuerpos antireceptores β adrenérgicos son excepcionales en los pacientes con disfunción sinusal pura. 5. Los anticuerpos antireceptores β1 adrenérgicos producen una estimulación sostenida de los receptores

correspondientes con marcado aumento de la producción de AMP cíclico e inhibición por parte de los anticuerpos anti M2 colinérgicos.

Los resultados expuestos, mostraron las estrechas correlaciones entre la presencia de anticuerpos circulantes antireceptores β adrenérgicos y las arritmias ventriculares, y entre la presencia de anticuerpos antireceptoresM2 y la disfunción sinusal. Fue también evidente que los anticuerpos antireceptores β adrenérgicos son poco frecuentes en pacientes sin arritmias ventriculares y que lo mismo ocurre con los anticuerpos antireceptoresM2 colinérgicos en pacientes con función sinusal normal. Los anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos son escasos en pacientes con arritmias ventriculares puras mientras que son inusuales los anticuerpos antireceptores β adrenérgicos en aquellos que tienen solo disfunción sinusal pura.

Los autores postulan que la coexistencia de ambos anticuerpos puedan neutralizar mutuamente sus efectos en proporciones variables y avanzan también sobre la idea de que la concentración relativa de receptores en diferentes zonas del corazón sean condicionantes del tipo de alteración producida.

De tal modo los efectos de los anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos prevalecerían sobre los nódulos sinusal y AV con elevada concentración de estos receptores y rica inervación vagal , mientras que los efectos de los anticuerpos antireceptores β adrenérgicos predominarían en los ventrículos donde prevalecen la inervación β adrenérgica y los receptores β.

La presencia simultánea de ambos anticuerpos explicaría la asociación tan frecuente en la cardiopatía chagásica de disfunción sinusal y arritmias ventriculares.

En el año 1997 Frías de Oliveira publica en Circulation un trabajo [6] donde reporta que el suero de pacientes con cardiopatía chagásica contiene anticuerpos que deprimen la conducción AV y disminuyen la frecuencia cardiaca en corazones de conejos perfundidos con solución de Langendorff. Ambos efectos fueron bloqueados por la atropina.

Los autores determinaron que solamente los sueros de pacientes con cardiopatía chagásica que contenían IgG tenían efectos que podían producir bloqueos o bradicardia pudiendo agrupar los efectos sobre la conducción AV según produjeran bloqueos de 1º, 2º o 3º grado.

Es sabido que en la enfermedad aguda tras el ingreso del parásito este se distribuye por la sangre hacia todo el organismo generando la producción de anticuerpos contra las formas circulantes del mismo a partir de la activación de células T y B. [7]

Durante la infección la respuesta del hospedero está dirigida a eliminar al parásito a riesgo de provocar una reacción incontrolada que produzca inflamación y que en etapas posteriores puede ser modulada para evitar el daño tisular. [8]

Por otra parte el patógeno desarrolla mecanismos de supervivencia que llevan a la fase crónica de la enfermedad

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produciendo una enfermedad latente o persistente al interactuar con los mecanismos de defensa del hospedero.En el corazón genera miocarditis o diversas disfunciones del órgano a nivel de su sistema de conducción, de los elementos contráctiles y de su irrigación.

En 1997 y pese, a los prolijos estudios de Sterin Borda en Buenos Aires, no existía un consenso claro de que la presencia de inmunoglobulinas en el suero de pacientes con cardiopatía chagásica crónica fuera la causa de sus alteraciones cardiacas.

Por ello Selma Farías de Oliveira, Roberto Pedrosa y cols. en Río de Janeiro desarrollan estudios demostrando que efectivamente el suero de pacientes con Chagas crónico es capaz de producir disturbios en la electrogénesis y la conducción en los corazones aislados de conejos.

En dicho trabajo los sueros de 5 de los 6 pacientes seleccionados con enfermedad de Chagas produjeron bradicardia e indujeron alteraciones en la conducción AV. El suero del sexto paciente no produjo ninguna de las dos cosas.

Los autores procedieron a fraccionar los sueros de esos cinco pacientes obteniendo fracciones IgG+ y fracciones IgG-.

Al infundir fracciones IgG+ lograron provocar bradicardia y bloqueo AV de 2º grado a los 5 minutos de iniciado el procedimiento. La fracción IgG- obtenida del mismo suero no indujo bradicardia ni bloqueos pasados 30 minutos de la infusión aun usando concentraciones diez veces superiores a la empleada con la fracción IgG+.Finalmente los autores demostraron que agregando un antagonista muscarínico como la Atropina a la infusión de fracciones IgG+ se prevenía la aparición de bradicardia y bloqueos. Los autores no estudiaron los efectos β adrenérgicos en esa oportunidad.

En 1995 Ferrari y cols. Logran demostrar que el Tripanosoma Cruzi genera una respuesta autoinmune contra los receptores β adrenérgicos cardiovasculares humanos a través de un mecanismo de mimetismo molecular. [9]Efectivamente el suero de pacientes chagásicos posee anticuerpos capaces de reconocer el terminal carboxilo de la proteína Po del T. Cruzi tanto como el segundo loop del receptor β1 adrenérgico humano.

Ambos péptidos contienen un pentapéptido con una elevada homología (AESEE en Po y AESDE en el receptor β1 humano). Estos autoanticuerpos una vez purificados mostraron efecto cronotrópico positivo in Vitro en cardiomiocitos de ratas neonatas. Este efecto fue bloqueado por el bisoprolol.

Hasta entonces eran muy escasos los trabajos publicados sobre mimetismo antigénico producido por el T. Cruzi. Uno de ellos fue el de Wesley C. Van Voorhis y cols. Publicado en el año 1991. [10]

Este grupo estudio el antígeno FI160 una proteína de superficie del T. Cruzi que antigénicamente mimetiza una proteína de 48 KDa. Hallada en los axones y células de los plexos mientéricos. (Auerbach).

Esta proteína se desprende del parásito para dirigirse a bicapas lipídicas de células parasitadas o no, destruyéndolas.

Los autores citan además comunicaciones acerca de otra glicoproteína del T.Cruzi de 85 KDa (el antígeno SA85) hallado en células no infectadas (S.Kahn y H.Eisen).

El T.Cruzi tiene una fosfolipasa C encargada de clivar la molécula unida por GPI a la superficie del parasito.

La proteína del sistema nervioso que es reactiva en forma cruzada tiene un peso molecular de 48 KDa. Y se la encuentra en axones de nervios periféricos, cuerpos neuronales de células mesentéricas y estructuras cerebrales.Humanos infectados con el T. Cruzi generan anticuerpos que reconocen el epítope FI160 con reactividad cruzada con antígenos de los nervios.

Anticuerpos de pacientes infectados con el epítope cross reactivo del FI160 reaccionan con el nervio ciático humano.

No obstante estas habilidades del suero humano para reaccionar con FI160 y su correlación con la infección del T.Cruzi no hay correlato clínico.

Quizá convenga recordar que años antes (en 1989) Petry y Heisen usaron a la enfermedad de Chagas como un modelo para el estudio de enfermedades autoinmunes al cumplir por entonces con los postulados que definían criterios para enfermedades autoinmunes (postulados Witebsky). [11]

En 1999 Pablo Chiale, Inés Ferrari, Mauricio Rosenbaum y cols. publican un trabajo en el que se propusieron evaluar la prevalencia de anticuerpos antiRA en los cardiomiocitos de pacientes con disfunción sinusal y arritmias ventriculares, determinando los efectos funcionales y bioquímicos de dichos anticuerpos.

Agruparon a los pacientes según la alteración electrocardiográfica observada

1. Arritmias ventriculares. 2. Disfunción sinusal 3. Pacientes con ambas anomalías.

Los pacientes eran portadores de patologías diversas (Chagas con cardiopatía crónica, Dilatadas idiopáticas y voluntarios sanos).

Los resultados demostraron que las IgG de los controles sanos no modificaban la frecuencia de latidos en los cardiomiocitos Co57 transfectados con los genes de los receptores β1 y β2 adrenérgicos (vía un aumento en la producción de AMPc), ni de los receptores M2 (vía aumento en la producción de fosfatidilinositol).

Estas IgG NO contenían anticuerpos antiRA

Por el contrario las IgG proveniente de pacientes del grupo 1 desarrollaron una acción cronotrópica positiva con elevada prevalencia de anticuerpos antireceptores β adrenérgicos. (75%), y baja prevalencia de anticuerpos antireceptor M2 colinérgico (10.7%).

Por el contrario las IgG del grupo 2, (disfunción sinusal), deprimieron el cronotropismo de los cardiomiocitos con elevada prevalencia de anticuerpos de anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos, (76.9%), y baja prevalencia de anticuerpos antireceptores β adrenérgicos (15.4%).

Las IgG de los pacientes con ambas anormalidades (Grupo 3), no tuvieron un efecto cronotrópico significativo, pero presentaron una elevada prevalencia de anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos (80%) e intermedia de anticuerpos antireceptores β adrenérgicos (40%).

En concordancia con estos resultados las IgG de los pacientes del grupo 1 (arritmias ventriculares) indujeron un

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aumento marcado y sostenido del AMPc. , pero no del fosfatidilinositol. Mientras que las IgG de los pacientes del grupo 2 produjeron un aumento marcado y sostenido del PI pero no del AMPc.

En síntesis los autores concluyen que:

1. Se observó una correlación muy marcada entre anticuerpos circulantes antireceptores β adrenérgicos y arritmias ventriculares (tanto en cardiopatías dilatadas idiopáticas como en chagásicas).

2. Que los anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos se correlacionaron con la disfunción sinusal (primaria o chagásica).

3. Se observó que los anticuerpos antireceptores M2 colinérgicos son infrecuentes en los ptes. Con arritmias ventriculares sin disfunción sinusal concomitante.

4. Que los anticuerpos antireceptores β adrenérgicos son excepcionales en los pacientes con disfunción sinusal pura.

5. Que los anticuerpos anti RA producen una estimulación sostenida de los mismos con marcado aumento en la producción de ATPc. Por parte de los anticuerpos antireceptores β adrenérgicos e inhibición por parte de los anticuerpos anti receptores M2 colinérgicos. [12]

En el año 2001 Nascimento, Sallé, Hoebeke, Argibay y cols. Publican un estudio que examina los efectos funcionales del anticuerpo monoclonal B8E5 sobre los canales de Ca+2 tras la estimulación β adrenérgica.Allí demuestran que el B8E5 inhibe la respuesta β adrenérgica de los canales de Ca+2 tipo L mediada por el paso dependiente del GMPc.

Este anticuerpo monoclonal está dirigido contra el segundo Loop extracelular de los receptores β adrenérgicos y muscarínicos M2 en los miocitos ventriculares del cerdo de Guinea.

Los autores demostraron que el B8E5 redujo la actividad de ICa+2 L estimulado por el isoproterenol sin afectar significativamente dicha corriente en estado basal. La atropina bloqueó el efecto inhibitorio del B8E5.

Estas y otras observaciones de los autores les ha permitido señalar que el anticuerpo B8E5 inhibe la corriente de Ca+2 de los canales L a través de la activación del receptor M2 muscarínicos, sugiriendo que no actúa por la vía clásica de disminuir el AMPc intracelular, sino incrementando el GMPc.

Se ha aceptado en forma amplia que el efecto inhibitorio muscarínico M2 sobre los ICa+2 L ocurre a través de la inhibición de la adenilciclasa, en particular por la activación de la proteína GI.El descenso de la actividad de la adenilciclasa conlleva una reducción en la producción de AMPc y de la actividad de la Protein Kinasa A (PKA).

En este estudio los autores sugieren que no es ese proceso el que media el descenso de la amplitud de la ICa+2 L evocada por los anticuerpos.

La acetilcolina puede activar la producción de GMPc, y en los cardiomiocitos, por medio de la activación de la Óxido nítrico sintetasa aumentar el nivel de GMPc.

Resulta llamativo que los autoanticuerpos contra los receptores M2 presentes en el suero de pacientes con cardiopatía chagásica crónica también parecen actuar vía ON. Son varios los reportes que indican una participación obligada del ON en la cascada de transducciones involucrada en las respuestas inhibitorias miocárdicas mediadas por los receptores acetilcolina muscarínicos M2.

Se debe considerar también otra vía propuesta por Levi con la participación de GMPcPK. [13] Estos autores demuestran que el acortamiento del tiempo medio de apertura de los canales L de Ca+2 y la reducción de la probabilidad que éstos se abran, explican la inhibición de la corriente macroscópica de Ca+2 producida por la acción de los anticuerpos. Esto se correlaciona bien a la vez con el bloqueo de la conducción AV a nivel del nodo AV donde ésta es esencialmente dependiente de las corrientes de los canales de Ca+2.

Los autores también sostienen la postura de que el 2º Loop extracelular del receptor (M2mAchR) es el sitio de acción preferencial de los anticuerpos funcionalmente activos del suero de pacientes con cardiopatía chagásica crónica.

Otros autores como Mijares , Zhao , Nascimento , Gorin y Borda observaron además que el suero de pacientes y animales chagásicos se unía en forma no competitiva al receptor M2mAchR, que disminuye también la corriente de Ca+2 en los miocitos vía de estimulación muscarínica.

Estos autores también observaron que además de inhibir la corriente de Ca+2, las IgG de los ptes. con cardiopatía chagásica crónica reducen sustancialmente el tiempo de apertura de dichos canales y la probabilidad de que éstos se abran.

Otro dato obtenido por los autores fue que antagonistas muscarínicos como la atropina, logran bloquear completamente el efecto depresor de las IgG de pacientes con cardiopatía chagásica sobre estos canales.

Por fin debemos mencionar también que otros autores han encontrado en pacientes sanos títulos muy bajos de éstos anticuerpos (11% de los casos). Los autores también señalan que las IgGs usadas en sus trabajos activaron canales de potasio sensibles al Carbacol lo que podría explicar la bradicardia a través de la activación de los IKACh en forma conjunta con el bloqueo AV generado por la alteración de los ICa+2, hecho frecuentemente asociado en la cardiopatía chagásica.

Cuando avanzamos hasta el año 2004 nos encontramos con una publicación efectuada por Cristiane del Corsso, Antonio Campos de Carvalho Publicado el 15 de Julio de 2004. [14]

La cardiopatía chagásica no es la única que cursa con IgGs dirigidas contra componentes del miocardio, sean éstos canales de Ca+2 , de K+ , proteínas de choque térmico (hsp60 y hsp70) , cadenas pesadas de miosina alfa y beta , proteínas mitocondriales , laminina , Proteína G de receptores β1 y muscarínicos, etc.

A partir de estos hallazgos en los que anticuerpos específicos fueron encontrados en el suero de pacientes con miocardiopatías dilatadas idiopáticas junto con secuencias de RNA de Coxsackie B virus halladas en biopsias miocárdicas , se hipotetizó que disturbios inmunitarios desencadenados por infecciones virales subclínicas podían conducir a la formación de autoanticuerpos.

Posteriormente Jahns R., Baivin, Hein; y cols. Han sugerido que la miocardiopatía idiopática debería ser considerada junto a otras enfermedades mediadas por anticuerpos anti receptores como la enfermedad de Graves, la miastenia gravis o la diabetes tipo B resistente a la insulina. [15]

De acuerdo con Jakns, el ataque autoinmune contra el segundo Loop extracelular del receptor β adrenérgico tiene un importante papel en el desarrollo de la miocardiopatía dilatada en las ratas de laboratorio.

Ante este cuadro aparece con fuerza el papel unificador de la proteína G y de sus anticuerpos ya que se la

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encuentra tanto en los receptores muscarínicos y β1 adrenérgicos de los pacientes con cardiopatía chagásica como en las miocardiopatías dilatadas e hipertróficas.

Estos trabajos también destacaban en el 2004 que no se podía aseverar si los autoanticuerpos eran causa o consecuencia del daño miocárdico de la cardiopatía dilatada. Estas proteínas poseen importantes funciones reguladoras de la actividad cardíaca tanto en salud como en enfermedad. Los autores sugieren que el daño celular provocado en los enfermos conduce a la exposición de epítopes intracelulares capaces de desencadenar nuevas respuestas autoinmunes.Los pacientes en el trabajo de Cristian del Corso y cols. demostraron tener anticuerpos contra receptores M2 en el 100% de los casos y contra los receptores β1 adrenérgicos en el 50% de los casos.

Otros autores como Liu, reportaron 11% de anticuerpos contra receptores M2 y 10% contra receptores β1 adrenérgicos en personas sanas, pero sin presentar efectos funcionales.

Ya se conoce que los anticuerpos contra secuencias peptídicas M2 y β1 son capaces de inhibir la unión de agonistas M2 y β1 a las membranas celulares. También modulan la respuesta cronotrópica de los miocitos de rata en cultivos.

Los autores además, han demostrado que el suero de estos pacientes con cardiopatía dilatada idiopática modula en forma negativa los ICa+2 L de cardiomiocitos aislados.

En el laboratorio estos autores demostraron que suero de 43 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática disminuía la duración del potencial de acción en un 10.5%, mientras que la reducción de los ICa+2 L estimulados con isoproterenol alcanzaba el 26%. Los intentos de correlacionar los títulos de autoanticuerpos con parámetros clínicos y electrocardiográficos o con la evolución de la enfermedad han arrojado resultados variables.

A comienzos del siglo XXI ya estaba instalada en el medio profesional relacionado con la enfermedad de Chagas la idea de que por lo menos se debían considerar dos hipótesis inmunitarias para explicar la patogenia de la cardiopatía. Estas surgen de la complejísima relación entre el hospedero y el T. Cruzi. La asimétrica relación entre la presencia del parásito y la respuesta inflamatoria en diferentes tejidos condujo a la idea de que la respuesta inmune no solo estaba dirigida contra el parásito sino, también contra antígenos del hospedero induciendo lesiones que contribuyen a la cardiopatía crónica y la destrucción neural.

La inflamación vista en la cardiopatía chagásica es de tipo DTH (Delayed Type Hypersensitivity) Sabemos que esta respuesta está mediada por células CD4+T y esto sugirió la participación de células Th1, demostrándose luego la asociación entre la respuesta de células T y el Rol del IFN gamma en la patogenia de la cardiopatía chagásica crónica.

En efecto el Interferón γ tiene un efecto protector en el control del parasitismo, pero a la vez es un mediador crítico en el desarrollo de la cardiopatía, [16] esta falta de asociación entre la intensidad del proceso inflamatorio y el grado de parasitismo tisular concuerda con los hallazgos de varios investigadores.

La existencia de linfocitos T reactivos a tejido cardíaco o nervioso fue hallado en ptes. y ratones chagásicos. [17]La primera evidencia del rol patogénico de la respuesta auto reactiva de las células T fue obtenida en Brasil por Ribeiro Dos Santos en 1992. En dicho trabajo los autores señalaron que corazones singénicos trasplantados a las orejas de ratones infectados eran rechazados, mientras que no lo eran los corazones trasplantados a ratones sanos. El mencionado rechazo era mediado por células CD4+T. Transferidas estas células desde el bazo de los ratones infectados a los trasplantados sanos, estos adquirían la capacidad de rechazo.

Los autores posteriormente desarrollaron una línea de células CD4+T a partir del bazo de ratones crónicamente infectados. [18]

Esas células T fueron estimuladas con extractos singeneticos de extracto cardíaco. Después de 8 meses de cultivo dicha línea de células T reaccionaban fuertemente con extractos de diferentes orígenes (singénicos, alogénicos, y xenogénicos). Y además con antígenos del T. Cruzi aunque el cultivo fue mantenido libre de parásitos mediante la administración de anfotericina B. La línea de células T causó la destrucción de mioblastos in vitro tanto como rechazo a corazones singénicos trasplantados cuando fueron inyectados en dichos corazones. Además causaron intensa miocarditis en ratones atímicos (nu/nu) que son extremadamente sensibles a la infección con T. Cruzi en completa ausencia de parásitos.

Miocarditis autoinmune: Dado que la inflamación generada por el T.Cruzi es similar a la de la miocarditis inducida por inmunización con miosina cardíaca algunos autores concluyeron que en las etapas tempranas de la infección con el T. Cruzi, éste gatillaba una respuesta autoinmune.

Los autores observaron que distintos linajes de ratones presentaban diferentes respuestas a la infección: El ratón de linaje A tenía intensa miocarditis después de tres meses de infección con el linaje colombiano de T.Cruzi, mientras los ratones BALB/C prácticamente no desarrollaban inflamación. Más aún la híperinmunización de los ratones BALB/C no indujeron miocarditis autoinmune. Dos meses después de ser sometidos a la acción de 100 parásitos del linaje Y, estos ratones desarrollaron intensa miocarditis, mientras que los infectados control no lo hicieron. Los ratones híperinmunizados BALB/C IL4-/- desarrollaron una miocarditis leve que se agravó con la infección del T. Cruzi.

Una explicación para estos hallazgos es que el T. Cruzi quiebra la tolerancia a los antígenos cardíacos que son mantenidos bajo control por mecanismos posiblemente dependientes de la IL4.

El principal mecanismo propuesto por el cual un microorganismo puede gatillar una enfermedad autoinmune es el de los epítopes compartidos entre el patógeno y el huésped. (Mimetismo molecular), causando inflamación y daño tisular tras la infección.

De ése modo se liberarían autoanticuerpos, se reclutarían células inflamatorias y se podrían producir moléculas de superficie o inmunomoduladores que en forma conjunta podrían gatillar o sostener respuestas autoinmunes.

El mimetismo entre antígenos del T. Cruzi y del miocardio fue también hallado por Cumba Neto y cols. Se trató de mimetismo entre miosina cardíaca y el antígeno B13 del T. Cruzi.

Posteriormente se obtuvo reactividad cruzada entre miosina cardíaca y B13 (obtenidos de pts. con cardiopatía chagásica crónica) con clones de células T. La mayoría de estas células T fueron CD4+ y segregaban altos niveles de IFN γ.Otros mecanismos sugeridos se basan en la capacidad de infectar células cardiacas liberando grandes cantidades de antígenos con inflamación en la fase aguda de la enfermedad.

Está demostrado que el T.Cruzi puede modular la producción de citokinas pro inflamatorias por parte de los macrófagos y alterar la modulación de las células dendríticas. Además la respuesta inmune contra antígenos del T.Cruzi puede inducir respuestas autorreactivas.

El parásito puede estimular la producción de IL 12 e IL 18 por parte de los macrófagos. Ambas citocinas son potentes inductores de la producción de IFN y. Además el T.Cruzi posee la capacidad de producir antígenos como la

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transialidasa que inducen respuestas linfo inmunitarias (de tipo Th1) tanto en humanos como en ratones.

En resumen estos son algunos de los mecanismos por los cuales la persistencia del parásito puede perpetuar los mecanismos deletéreos liberando autoantígenos, secundariamente a la presencia de pequeños focos inflamatorios y la consecuente producción de citokinas potenciadoras de respuestas autorreactivas presencia de pequeños focos inflamatorios y la consecuente producción de citokinas potenciadoras de respuestas autorreactivas.

A ello se suma la posibilidad de reinfecciones de los pacientes residentes en áreas de alta endemicidad expuestos a nuevas cargas parasitarias capaces de producir autoantígenos y mediadores solubles.Deberíamos agregar que como se ha dicho antes en la interacción del parásito con el huésped el T.Cruzi puede en forma directa inducir la producción de IL 10 y Factor β transformador del crecimiento u operar en dicha dirección mediante la generación de células T reguladoras. [19]

Estudios de seguimiento

En cuanto a los estudios de seguimiento de la patología cardíaca para evaluar la relevancia pronostica de algunos indicadores, el peor pronóstico está determinado por los indicadores de mayor daño miocárdico como el BCRI y la presencia de áreas de miocardio inactivas y taquiarritmias ventriculares. Estos hallazgos se dan en pacientes con extensa fibrosis miocárdica y en menor grado por alteraciones del sistema de conducción, no siendo éstos últimos en sí mismos los mayores determinantes de mal pronóstico , ya que cuando están presentes resultan ser en realidad expresión eléctrica de un marcado deterioro miocárdico que sí es determinante de mal pronóstico.

Ney Valente, Joao Pimenta y cols. Efectuaron el seguimiento de 28 pacientes con cardiopatía chagásica entre edades de 18 a 65 años usando dos estudios electrofisiológicos hechos a intervalos iguales o superiores a 4 años. Todos ellos poseían BCRD o trastornos de conducción AV. Además de los estudios electrofisiológicos a todos los pacientes se les efectuaron Holter de 24 hs. Los parámetros electrofisiológicos fueron correlacionados con eventos cardiovasculares. Los pacientes estaban en clase funcional 1 o 2. 27 de los 28 pacientes tenían BCRD de ellos y 17 lo tenían asociado al HBAI. El ecocardiograma mostró alteraciones en 12 pacientes.

En Holter y durante la electroestimulación solo 1 paciente presentó Taquicardia ventricular sostenida.

Nueve pacientes presentaron eventos cardiovasculares durante los años de estudio.

El único parámetro electrofisiológico que se correlacionó en forma estadísticamente significativa con

eventos cardiovasculares fue un HV > 70 milisegs.

La incidencia de eventos cardiovasculares fue de 31 % durante un seguimiento promedio de 154,5 meses.

Dichos eventos fueron: taquicardia ventricular sostenida, muerte súbita, TEP y muerte de origen cardíaco.

Las patentes electrocardiográficas permanecieron estables en la mayoría de los pacientes.

El único cambio significativo fue el desarrollo de bloqueo AV en dos pacientes; ambos tenían bloqueos divisionales en el primer estudio electrofisiológico (Uno con BCRD y otro con BCRD+HBAI) Un paciente con bloqueo AV de 2º grado tipo I desarrolló luego BCRD sin empeoramiento del bloqueo AV.

Finalizado el seguimiento, 27 pacientes presentaron BCRD (96.4%), 7 pacientes tuvieron BCRD+HBAI (25%). 2 pacientes desarrollaron bloqueo AV completo (7%) uno de ellos tenía BCRD previo y el otro BCRD+HBAI previo. 1 paciente con bloqueo AV de tipo Wenckebach desarrollo BCRD sin empeorar la conducción AV.

Los eventos cardiovasculares afectaron a 9 pacientes (31.1%): 4 muertes súbitas. 4 strokes isquémicos, 1 Taquicardia ventricular sostenida, 1 embolia pulmonar, 3 pacientes presentaron muertes cardíacas y 1 tuvo Stroke isquémico con muerte súbita.

Los pacientes que sufrieron muertes de origen cardíaco tuvieron antes del fallecimiento: embolia pulmonar, Taquicardia ventricular sostenida y strokes isquémicos.

La contractilidad miocárdica fue normal en 16 ptes., 12 mostraron hipocinesia siendo difusa en 7 de ellos y segmentaria en 5 (1 antero apical y 4 inferobasal).

Estudios electrofisiológicos

Intervalo AH: fue prolongado en 4 pacientes en el primer estudio (14.2%) y a la vez aumentado en el 2º estudio.

Otro paciente con intervalo normal en el 1º estudio lo prolongó en el 2º. El promedio de prolongación del AH entre ambos estudios fue de 4.16%.

Intervalo HV: 6 pacientes tuvieron intervalos prolongados y 5 de ellos (17.8% del total) intervalos mayores a 70 miliseg. 4 pacientes presentaron eventos cardiovasculares. Tiempo de recuperación del nódulo sinusal: Se vio aumentado en 6 pacientes (21.4), 3 de ellos ya fueron anormales en el 1º estudio, uno presento un evento no sostenido. El porcentaje de aumento del tiempo de recuperación entre el 1º y el 2º estudio fue de 12%.

Fenómeno de Wenckebach: Lo presentaron 11 pacientes (39%); 7 de ellos en el 1º estudio electrofisiológico. Cuatro de ellos presentaron eventos no sostenidos. El incremento entre ambos estudios fue de 19.04%.

Alteraciones en la curva de función del nodo AV: Presente en 6 pacientes (21.4%); 4 de ellos en el 1º estudio.

Uno de los pacientes presento Eventos cardiovasculares no sostenidos. El porcentaje de pacientes con ésta alteración fue de 8.3%.

En el trabajo los autores destacan el elevado número de individuos con aumento del fenómeno de Wenckebach. Confirma a este evento como muy frecuente en la enfermedad de Chagas.

En cuanto al sistema Hiss/Purkinje se observó correlación con eventos cardiovasculares solo cuando los valores del intervalo VH fueron mayores a 70 milisegundos. Además del presente son varios los estudios que confirman éste último dato aún en cardiopatías no chagásicas.

Debe destacarse que la recuperación del nódulo sinusal también puede verse alterada por la edad u otras

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enfermedades asociadas por lo que se usó el tiempo de recuperación del nódulo sinusal corregido.

Otra evidencia surgida de los trabajos es que en los pacientes no chagásicos con bloqueos bi o trifaciculares las anomalías en la recuperación del nódulo sinusal y la aurícula son mayores que las halladas en los pacientes con QRS angosto.

El tiempo de recuperación del nódulo sinusal corregido (TRNSC) de los pacientes chagásicos osciló entre el 18.1% y el 45% con los porcentajes más bajos en los asintomáticos.

La disfunción del nódulo sinusal generalmente obedece a una combinación de alteraciones en el automatismo y la conducción sino auricular.

Actualmente tienen gran valor predictor la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la dispersión del QT. [20]

La Taquicardia ventricular sostenida se correlaciona con mortalidad en el 100% de los casos a 5 años de seguimiento, cuando se logra inducir por una estimulación ventricular programada es un importante predictor de muerte por arritmia o por otras causas de origen cardíaco aún en pacientes con taquicardia ventricular no sostenida

diagnosticadas en el ECG o Holter.

La taquicardia ventricular sostenida tiene peor pronóstico que la taquicardia ventricular no sostenida o que los asintomáticos.

La localización del origen de la taquicardia ventricular sostenida prevalece en la cara inferior seguida de las localizaciones septal y apical.

Los pacientes fallecidos por insuficiencia cardíaca generalmente, y como ya se mostró más arriba, tienen como antecedentes, Stroke, trombo embolismo y taquicardia ventricular sostenida.

Las lesiones macroscópicas de los fallecidos por arritmias son mucho más discretas que las presentes en los fallecidos por insuficiencia cardíaca.

El BCRD no es predictor de muerte súbita.

Injuria por óxido nítrico

Espinosa Carvalho y cols. postulan que la activación de la óxido nítrico sintetasa gatillada por el parásito en el miocardio podría contribuir a la severidad de la cardiopatía crónica, perturbando las vías moleculares involucradas en la sincronía eléctrica del corazón.

Los autores estudiaron monos crónicamente infectados con y sin cardiopatías. Donde se han encontrado anticuerpos anti T. Cruzi, en los monos con cardiopatía, pero no en aquellos en fase crónica de la enfermedad sin cardiopatía.

Hallaron niveles de IgG e IgM iguales en los monos infectados tanto como en controles no infectados.

Los autores también se encontraron escasos antígenos en los tejidos cardíacos de los monos infectados en la etapa crónica tengan cardiopatía o no.

Sabiendo que la Óxido Nítrico Sintetasa puede estar involucrada en el control del parásito, evaluaron la expresión de INOS/ONS+2 en dichos tejidos, sabiendo que la enzima puede estar involucrada en el control del paracito. [21]

Los análisis seriados de los tejidos miocárdicos revelaron que la mayoría de las células INOS/NOS+2 que infiltraban el intersticio miocárdico de las animales infectados eran macrófagos CD68+. El Nº de células INOS/NOS+2 fue elevado en los monos con elevado parasitismo, mientras resultó escaso o ausente en los no infectados. En otros trabajos se ha visto la correlación existente entre la severidad de la cardiopatía y los niveles de ON en el suero.

Dado que el Nº de células INOS/NOS+2 halladas en el tejido cardíaco de los animales infectados se relacionó con la severidad de las anomalías eléctricas, los autores decidieron estudiar los niveles de ON en el suero de los animales infectados.

Uno de los monos infectados logró el “control” de su enfermedad dos meses después de adquirida la misma cuando fueron detectables los anticuerpos pero sin cantidades significativas de ON en su suero.

Las concentraciones elevadas de ON solo se detectan seis meses después de la infección permaneciendo el nivel de ON elevado por 16 a 20 años post infección.

En el caso de los monos no infectados el bajo Nº de células INOS/NOS+2 en el tejido cardíaco fue paralelo al bajo nivel de ON en el suero.

Ya en el año 2007 Elahi M, Asopa S. y cols publican en Biochem., [22] un trabajo en el que se menciona la asociación entre INOS/NOS+2 y ON en la injuria cardíaca en corazones no infectados.

También Espinosa Carvalho y cols. Estudiaron las posibles consecuencias de la sobre expresión de INOS/NOS+2 en corazones de monos infectados.

Dado que la Conexina 43 es la GAP junction protein mayor en el corazón, responsable de la sincronía eléctrica de los cardiomiocitos, se distribuye en forma muy homogénea en los discos intercalares de los corazones sanos pero en forma muy desorganizada en los corazones infectados en los que adopta una distribución en parches.

Las áreas con menos Conexina coinciden con las de mayor inflamación, siendo aún menor en las áreas donde el tejido fibroso reemplaza al músculo.

La comparación de la pérdida de Conexina 43 en los corazones con cardiopatía confrontada a la pérdida en los corazones infectados sin cardiopatía y con los corazones de los monos no infectados arrojó una P < 0.05.

A esto se suma que hubo una correlación positiva entre el Nº de células INOS/NOS+2 en el corazón de animales y la actividad de CKMB en el suero (P < 0.05).

Cuando se compararon los hallazgos entre ratones NOS2-/- (carentes de óxido nítrico sintetasa inducible) infectados y controles C57 BL/6- (ratones de laboratorio producto de prolongados cruzamientos entre padres estrechamente relacionados genéticamente) no infectados e infectados, se observó un incremento en el Nº de células INOS/NOSc en

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los corazones de los ratones 57BL/6-, así como un aumento en los niveles de ON en el suero que no pudo observarse en los ratones NOS-/-.

Fue interesante ver el marcado aumento en el Nº de nidos de parásitos visto en estos últimos animales.

No varió el nivel de ICAM+ y VCAM 1 en los vasos sanguíneos de los controles ni de los ratones NOS2-/-.

Los autores efectuaron además registros electrocardiográficos de estos animales. Se observó que la ausencia de INOS/NOS+2 conducía a bradiarritmia en los controles no infectados cuando se los comparaba con ratones silvestres tipo C57BL/6-.

Los ratones C57BL/6- infectados y los NOS2-/- presentaron aumentos del PR (Bloqueo AV de 1º grado) e incrementos significativos del QTc en los C57BL/6- infectados, hallazgo no efectuado en los NO2-/- también infectados.

De igual modo los bloqueos AV de 1º y 2º grado fueron más frecuentes en los C57BL/6- infectados que en los NOS2-/- infectados.

Considerando la importancia de la integridad celular en éstos procesos y la participación de la Conexina 43 en ellos, los autores analizan los niveles de CKMB en el suero, y de la expresión de la Conexina 43 en las fibras cardíacas de los ratones con deficiencia de INOS/NOS+2 infectados. Cuando los compararon con los ratones C57BL/6- observaron en los NOS2-/- una significativa disminución de los niveles de CKMB en el suero.

Adicionalmente la ausencia de INOS/NOS+2 resultó en la inhibición de la pérdida de Conexina 43 que se observaba en los corazones de ratones infectados.

Finalmente se concluye que la deficiencia de INOS/NOS+2 atenúa la lesión de los cardiomiocitos conservando la conducción y la polarización de los ventrículos en ratones infectados con deficiencia de ONS y ON.

En síntesis el trabajo de los autores permitió ver:

1º: Que los primates Rhesus infectados con la cepa colombiana del T.Cruzi reprodujo aspectos clínicos e histopatológicos de la cardiopatía chagásica.2º: Que una sobreexpresión de células INOS/NOS+2 en el miocardio se acompaña de un aumento del ON circulante en plasma.3º: Que esos niveles de ON se correlacionan con los niveles de injuria miocárdica incluyendo las alteraciones eléctricas.4º: En este trabajo no se observó dilatación de las cámaras cardíacas aunque sí se vio asincronía en la motilidad septal y desarrollo de fibrosis asociada a defectos de la conducción intraventricular. La fibrosis fue secundaria a la acumulación de células mesenquimatosas guiadas por las quimioquinas y el proceso inflamatorio.5º: Algunos animales que no desarrollaron cardiopatía tampoco exhibieron inflamación o fibrosis. Ocasionalmente la fibrosis resultó reversible posiblemente debido a que sus constituyentes fueron los colágenos Pro III, III y Pro IV, que poseen un marcado turn over. Esto alienta el desarrollo de terapias que conduzcan al remodelado y restablecimiento de la función cardíaca.6º: Aunque algunos aspectos de estos procesos inflamatorios permanecen obscuros queda claro que el aumento en el Nº de células INOS/NOS+2 en el tejido cardíaco de los animales infectados se correlacionó con las lesiones miocárdicas y que la Conexina 43 se vio severamente deplexionada.7º: Que el Factor de necrosis tumoral se halla particularmente asociado al Interferón gamma y que es el inductor de INOS/NOS+2 llevando a la producción aumentada de ON.Estos hallazgos se dieron en los monos que desarrollaron cardiopatía pero no en los infectados sin cardiopatía ni en los no infectados.

Los autores señalan que su estudio es el primero en mostrar que en la cardiopatía chagásica el Nº de células INOS/NOS+2 en el tejido cardíaco está asociado a la pérdida de Conexina 43 y más claramente con el aumento de un marcador de injuria miocárdica como la CKMB en el suero.

La sobreregulación de las células INOS/NOS+2 resulta en un aumento en el nivel de ON en el miocardio.

El T. Cruzi, las cito y quimioquinas inducen la producción de ON en macrófagos y cardiomiocitos por la vía de la INOS-/- Larginina.

Además el ON está involucrado en el proceso de denervación en la infección chagásica aguda de las ratas.De todo ello se desprende la importancia que puede tener a producción sostenida de ON en el paciente con cardiopatía chagásica.

De ese modo los autores también refutan los trabajos que niegan la participación de las células INOS/NOS+2 en el control de la enfermedad. Postulan además en forma paralela que pudiendo ser el ON depresor de la función linfocitaria, promovería la sobrevida del parásito.

Finalmente el ON derivado de las células IONS/ONS+2 puede ser crítico para, en forma directa o indirecta, conducir a la pérdida de la conectividad de la célula miocárdica.

Se ha postulado que la cardiopatía chagásica podría encuadrarse en las llamadas “JUNCTIONPATHYS”, o patologías de los discos intercalares. Esto se sumaría a la acción deletérea directa sobre el cardiomiocito indicada por el aumento del CK MB en ésta última y por la pérdida de Conexina 43.

Por esto los autores postulan que el ON podría desempeñar un importante rol en la infección aguda, pudiendo ser el control de su sobreproducción útil en la etapa crónica de la cardiopatía.

Ya en la década del 90 Dimerman, Lowenstein y cols. Publican en Circulation Research 1993. [23]

Pocos años después de conocerse que el factor relajante del músculo liso era el ON se conocieron tres óxidonítricosintetasas.

En los macrófagos se descubrió escasa actividad de ONS en los niveles basales de actividad, pero al ser estimulados mediante lipopolisacáridos o Interferón γ se observaron incrementos masivos de las ONS a las 2 hs. del estímulo.

A ésa ONS se la llamó “inducible (IONS), en contraposición a la existente en el sistema nervioso central (NONS), y en los endotelios que parecía expresarse en forma constitutiva (insensibles al Ca+2).

También se ha demostrado actividad de ONS en células endoteliales, hepatocitos, neuronas, neutrófilos y cardiomiocitos.

La formación de ON en neuronas y vasos donde las sintetasas son no inducibles es regulada mediante el Ca+2 que

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unido a la Calmodulina forman un complejo que actúa como cofactor de la enzima.

En el endotelio vascular la formación de su ONS (eONS) depende del Ca+2 que es liberado de los depósitos intracelulares por el inositol trifosfato generado por la acetilcolina y la bradiquinina. Esto el Ca+2 lo logra uniéndose a los receptores IP3- del retículo endoplásmico.

Luego el ON unido al Fe del Heme genera guanosin monofosfato cíclico el que actuará sobre el intercambio Na+/ Ca+2 llevando a la relajación del músculo liso mediante la fosforilación de sustratos.

La acción deletérea del ON se destaca a partir del trabajo publicado en J.Biol.Biochem. [24]

A partir de entonces innumerables trabajos publican la acción deletérea que el superóxido puede tener sobre el cardiomiocito. El superóxido se produce en ausencia de Arginina y la administración de ella atenúa la formación del radical y aumenta la de ON.

Éste último participa en el mantenimiento del tono muscular en vasos y tejidos a partir de su liberación desde nervios del sistema autónomo (NANC), vía activación colinérgica y también en respuesta al estrés de cizallamiento. El ON disminuye el tono simpático desde el SNC y participa en la excreción renal de Na+ y H2O.

Entre dichos trabajos X Lan; L.Kobzik y cols. publican en 1996 [25] un trabajo en el que examinan el rol del ON en la regulación autonómica de la función del nódulo AV. Estudiaron los potenciales de acción espontáneos (SAPs) y las corrientes tipo L de Ca+2.(ICa+2 L) en células aisladas del nodo AV. Para ese entonces se conocían ya tres isoformas de ONS. La ONS3 se encontró en los cardiomiocitos ventriculares de rata.

Estos autores demostraron también su presencia en el nódulo AV, diferenciándola de su isoforma neuronal hallada en las terminaciones nerviosas y células ganglionares que llegaban a dicho módulo.

Un segundo punto señalado por ellos es que el ON es un importante mediador en la respuesta colinérgica muscarínica en el nódulo AV, que es el encargado de atenuar la corriente tipo L de Ca+2 en las células nodales de los mamíferos. La consecuente reducción de la frecuencia en los potenciales de acción espontáneos prolonga el tiempo de conducción AV.

Los mecanismos subcelulares involucrados postulados por los autores fueron: la activación de la fosfodiesterasa vía guanosin monofosfato cíclico y o adenosin monofosfato.

Fuera del contexto de dicho trabajo podemos ya mencionar que el ON endocárdico tanto como el miocardio alcanzan sus valores más elevados en diástole y los más bajos en sístole. A la vez cabe destacar que las concentraciones de ON tanto es diástole como en sístole son más elevadas en el endocardio que en el músculo.

En los cardiomiocitos está localizado en la cavéola del sarcolema y en los túbulos T asociándose a la Caveolina 3, β receptores, receptores muscarínicos M2, proteína G y canales liberadores de Ca+2 R y RC, y en la mitocondria.

La ONS se localiza en el Retículo sarcoplásmico (asociado a la Ca+2ATPAsa (SERCA2) y R y RC. En el sarcolema está asociada a la Na+K+ ATPAsa y a la Ca+2 ATPAsa Ca+2/CaM dependiente. También se halla en la mitocondria.

Ya se ha mencionado que la INOS aumenta su expresión bajo el efecto de citoquinas, endotoxinas, y en condiciones patológicas como la injuria por isquemia/reperfusión, septicemia, insuficiencia cardíaca y cardiomiopatías, etc.

Efecto sobre la corriente de Na+

En los miocitos auriculares y ventriculares la INa+ genera una rápida despolarización elevando el potencial de acción con lo que determina un aumento en excitabilidad y la velocidad de conducción.

El ON tanto puede inhibir como aumentar la INa+ (Inward Current).

Efecto sobre la corriente de ingreso de Ca+2 tipo L (ICa+2)

La despolarización abre los canales L de Ca+2 generando una corriente responsable del Plateau (fase 2 de repolarización), segmento ST del ECG generando una mayor liberación de Ca+2 a través de la apertura de R y RC. Recordemos que la corriente de Ca+2 también es responsable de la fase 0 de despolarización y de la lenta despolarización diastólica del nodo AV y del sinusal.

En las aurículas la molsidamina (donante de ON) estimula la LCa+2. Este aumento se produce vía la inhibición de fosfodiesterasa 3 (PDE3) que aumenta los niveles de cAMP. (Recordemos que la PDE3 cataliza la hidrólisis del cAMP y la PDE2 regula los LCa+2 de los cardiomiocitos).

Los receptores β activan los canales L de Calcio (LTCCs) mediante la fosforilación del canal vía la adenilciclasa. La nNOS y la eNOS regulan de forma diferente las respuestas a la estimulación β. La nNOS potencia la respuesta mientras que es deprimida por la eNOS.

En los miocitos ventriculares y en los nodos sinusal y AV el ON inhibe la corriente de Ca+2 estimulada por el isoproterenol, por medio de AMPc. El efecto antiadrenérgico del ON involucra la activación del GMPc estimulado por la PDE2.

Efectos sobre la inhibición muscarínica

La activación del receptor M2 estimula a la ONS. El ON y el Carbacol inhiben las corrientes de Ca estimuladas por el isoproterenol produciendo un efecto antiadrenérgico. El ON liberado por la ONSe participa en la inhibición muscarínica. Se ha demostrado que esa respuesta está ausente en los miocitos ventriculares NOSe-/- por cuanto la transfección de eNOS cDNA en el interior de éstos cardiomiocitos restaura la inhibición.

Efecto del ON en las corrientes de salida de K+

Los canales de K+ determinan a): el potencial de reposo, b): la frecuencia cardíaca y c): la duración del potencial de acción.

La corriente de salida de K+ breve o transitoria (I to) independiente del Ca+2 y voltaje dependiente.En los miocitos auriculares y ventriculares la corriente Ito, que transita principalmente por los canales Kv4.3, es responsable de la repolarización rápida y temprana (fase 1) y determina la altura del Plateau (fase 2). Por ello influencian a otras corrientes que controlan la repolarización (ICa+2 y las corrientes rectificadoras de K+ tardías).

El ON y las drogas donantes de ON inhiben las corrientes generadas por los canales Kv4.3 y Kv4.2.

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El efecto del ON sobre Ikv 4.3 es independiente del estado Redox celular o de la activación de los pasos Gc GMPcPKG Proteincinasa C (PKC), Ca+2/CaM Proteinkinasa 2 (CaMKII) y de la fosfatasa Sarin Hemorin 2β. Es en cambio suprimida por los inhibidores Ac.

La activación de AC (Acid Ceramidasa) inducida por el ON produce la activación simultánea de la Serin Treonin Fosfatasa 2A (PP2A) dependiente de la activación del cAMP. También activa la proteína kinasa A (reguladora de los metabolismos de: glucógeno, glucosa, lípidos y catalizadora de la fosforilación proteica). En el miocardio captura y almacena Ca+2 en el retículo endoplásmico.

La activación de estas señales fue confirmada en los miocitos auriculares donde la inhibición simultanea de PKA y PP2A, anula completamente el efecto del ON.

a densidad Ito, es similar en los miocitos ventriculares de ratones eNOS -/- y de ratones salvajes donde no hay diferencias en la despolarización auricular, ni del potencial de membrana entre ambos tipos de ratas.

Corrientes rectificadoras diferidas ultrarrápidas de K+

Estas corrientes existen solamente en el miocardio auricular y no en los ventrículos, tienen un rol preponderante en la repolarización auricular. El ON bloquea los canales hKv1.5 expresados en las células LtK (Leucocito Tirosin Kinasa) sin alterar las propiedades tiempo dependiente de éstos. La SNAP (S Nitroso N.Acetilpenicilamina) también inhibe la corriente nativa (Iker) de los miocitos ventriculares humanos y de los auriculares. El ON inhibe los canales hKv1.5 mediante la activación de las vías Gc GMPcPKG y la S nitrosilación de la proteína hKv1.5.

Corriente rectificadora retardada rapidamente activada (I Kr)

Su importancia en la insuficiencia cardíaca de diversas etiologías.

Esta corriente franqueada a través de los canales HERG (Human Ether A Gogo Related Gene) es responsable PRINCIPAL de la repolarización durante las fases 2 y 3 del potencial de acción en la mayoría de las células cardíacas por lo que juegan un importante papel en la determinación de los períodos refractarios.

Se ha propuesto que el ON inhibe la corriente HERG por medio de la interacción con especies oxigeno radicales 4.3.4 corrientes rectificadoras demoradas lentamente activadas (IKs). Esta corriente se activa lentamente durante la despolarización y se desactiva lentamente durante la repolarización. En la medida que la fcia. cardíaca aumenta los canales Ks tienen menos tiempo para desactivarse conduciendo a la acumulación de canales abiertos y a una más rápida velocidad de repolarización. El ON y sus donantes aumentan las I Ks.

El efecto del ON es independiente del GMPc. La regulación de los IKs mediada por el ON podría jugar un rol importante en el acortamiento de la despolarización auricular prematura en respuesta a un aumento de Ca+2 o a la estimulación simpática adaptándose a los cambios de la frecuencia cardíaca.

La corriente rectificadora (IK1) es muy fuerte y pasa K+ en un rango limitadísimo de potenciales de acción. A potenciales negativos de -40mV la conductancia de IK1 es mucho mayor que la de cualquier otra corriente.

En la despolarización los canales rectificadores de entrada se cierran inmediatamente permaneciendo así durante toda la fase 2, y abriéndose nuevamente cuando llegan a la negatividad de -30 mV. Por ello juegan un rol importante en la estabilización del potencial de reposo de la membrana y le dan forma a la fase 3 del potencial de acción.

En el corazón humano los canales rectificadores de ingreso Kir 2.1, Kir2.2 y Kir 2.3 contribuyen al accionar de IK1, siendo Kir2.1 la isoforma predominante en los ventrículos.

Las concentraciones fisiológicas de ON aumentan la corriente IK1 en las aurículas y facilita la transición apertura/cierre mientras también acelera la cinética de cierre. El incremento visto en IK1 inducido por el ON persiste aún en condiciones de hipoxia.

El aumento en la corriente IK1 es responsable de la hiperpolarización del potencial de reposo de la membrana y del marcado acortamiento de la fase final del potencial de acción de la repolarización producida por el ON en la aurícula humana.

Enfermedades como la insuficiencia cardíaca se acompañan de una disminución en la producción y biodisponibilidad de ON pero con un aumento de las mismas en la isquemia/reperfusión. En la insuficiencia cardíaca el estrés oxidativo reduce en forma marcada la concentración del ON auricular y de las proteínas Kir 2.1 S nitrosiladas mientras que por el contrario aumenta la expresión de Kir 2.1 la que se acompaña de mayor densidad de IK1. Por lo tanto en la insuficiencia cardíaca la regulación del nivel de expresión de las proteínas Kir2.1 y su modificación post translacional operan en direcciones opuestas.

En los nódulos sinusal, AV y en las células auriculares los receptores M2 cuando son estimulados activan la corriente IK Ach ( codificada por los canales Kir3.4 y 3.1) lo que híper polariza el potencial de reposo, acorta la despolarización auricular prematura y enlentece la frecuencia de ambos nódulos auriculares tanto como la velocidad de conducción AV.

Los donantes de ON no modifican la corriente de IKAch en los nódulos sinusal y AV de las ratas.

En el músculo auricular no modifica la corriente IKAch pero potencia el incremento de IKAch activado por la acetilcolina.

En el humano el ON no modifica los canales KAch reconstituidos de células HEK239 en ausencia o en presencia de Ach. Esto sugiere que en ON produce la activación M2 dependiente, lo que corresponde a una Guanosinmonofosfato cíclica independiente de la proteína GI/o abriendo fundamentalmente los canales KAch.

El ON tiene una destacada acción cardioprotectora en la Isquemia/reperfusión. Estos efectos son suprimidos por los inhibidores de la ONS y son restaurados por los nitratos.

Es interesante que el precondicionamiento no afecta la expresión de eONS, pero que tanto la expresión de IONS como la producción de ON están elevadas en el precondicionamiento.

Estos resultados confirman el compromiso de la vía ON guanosin monofosfato cíclico PKG en la función cardioprotectora de los canales KATP mitocondriales y que la IONS y no la eONS es la que juega un papel importantísimo en el precondicionamiento miocárdico inducido por la isquemia.

También es posible que el ON juegue un papel importante durante la isquemia prolongada donde la edematización celular induce la apoptosis.

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Efectos sobre la corriente de marcapasos (if)

EL ON ejerce un efecto estimulante directo Guanosinmonofosfato dependiente sobre If y un efecto inhibitorio cuando

aumenta la producción de AMPc, que esta mediado por la PDE2 estimulada por el GMPc.

Esta modulación inducida por el ON sobre If puede desempeñar un rol en la taquicardia sinusal acompañante de

condiciones patológicas como la insuficiencia cardíaca donde existe aumento de la producción de ON y activación

simpática.

Efecto del ON sobre las arritmias cardíacas

Es sabido que la ONS alterada en la disfunción endotelial coronaria reduce los niveles de ON y aumenta la severidad

de las arritmias en los modelos de isquemia/reperfusión mientras que la L arginina y los donantes de ON , aún en

dosis subvasodilatadoras , reducen la fibrilación ventricular inducida por isquemia reperfusión. El ON derivado de la

ONS endotelial tiene función cardioprotectora. Esta también se observa en las arritmias ventriculares inducidas por

digitálicos donde los donantes de ON neutralizan dicho efecto.

Las arritmias producidas por la ouabaina están relacionadas con la activación de corrientes transitorias de entrada (Iti)

generadas por una liberación oscilante de Ca+2 del sistema retículoendotelio cuando [Ca+2] esta elevada.

Los miocitos carentes de eONS tienen corrientes de entrada transitorias (Iti) inducidos por la ouabaina, mayores ala

de los miocitos modificados (WT). Este incremento de la corriente es suprimido por el ON.

os miocitos ventriculares eONS-/- presentan valores mas largos de despolarizaciones prematuras, corrientes de Ca+2

mayores y mayor incidencia de despolarizaciones en respuesta al isoproterenol. Así la ONS produce un efecto

protector sobre las arritmias mediadas por estímulos β, inhibiendo las corrientes ICa+2, acortando el APD90 y

disminuyendo las [Ca+2]

La sobreexpresión de ONS presenta una menor incidencia de contracciones arrítmicas pero además esos corazones

son menos susceptibles a la injuria por isquemia/reperfusión.

El aumento del ON derivado de la ONS endotelial adquiere relevancia en los casos en que la patología de base hace

que se exprese pobremente como ocurre en la insuficiencia cardíaca.

La estrecha relación entre nONS y las proteínas manipuladoras del Ca+2, sugieren que el ON derivado de la nONS

puede tener un rol significativo en las arritmias inducidas por isquemia /reperfusión y por Ca+2.

El incremento de ICa+2 L y la liberación de Ca+2 en diástole por el sistema reticular aumentan la inestabilidad

eléctrica y el riesgo de arritmias y muerte súbita. Esto se ve certificado por la reducción del riesgo otorgada por la

administración de Verapamilo.

En forma similar experimentalmente la administración de inhibidores de la nONS aumentó la amplitud de las

corrientes de Ca+2 (ICa+2) y la incidencia de fibrilación ventricular en los modelos de isquemia/reperfusión, lo que

fuera revertido por los donantes de ON.

Por lo tanto puede decirse que el ON producido por la nONS puede ejercer un rol beneficioso en la regulación

del Ca+2 al inhibir la ICa+2, aumentar el ingreso de Ca+2 al sistema reticular y al reducir la fuga diastólica de Ca+2 y

[Ca+2] particularmente a elevadas frecuencias, previniendo el desarrollo de arritmias. Este efecto cardioprotector de

la nONS es de interés en presencia de estimulación B adrenérgica submáxima y durante la isquemia/reperfusión.

Rol de la nONS en la muerte súbita

El Ca+2 es regulado vía las nitrosilación de LTCC y SERCA2 inhibiendo Ica+2 y como se dijo arriba aumentando el

ingreso de Ca+2 al sistema reticular. Una desregulación de éste mecanismo de S nitrosilación resultante de una

asociación equivocada de la nONS y su sitio de acción se ha visto asociada al QT prolongado y a la muerte súbita.

Fibrilación auricular

La FA produce remodelado anatómico y eléctrico. Este último consiste en un acortamiento de la duración del potencial

de acción y del período refractario.

Hay múltiples trabajos que demuestran una significativa disminución en la cantidad y biodisponibilidad de ON auricular

en la insuficiencia cardíaca. Durante el marcapaseo rápido se reduce notablemente la expresión de la ONSendocárdica

y de la biodisponibilidad del ON en la aurícula izquierda (No en la aurícula derecha y tampoco en la aorta). Se supone

que es el flujo turbulento el responsable de la disminución de eONS.

La insuficiencia cardíaca también aumenta la actividad auricular de la Nicotinamida Adenina Dinucleótido Oxidasa

(NAD (P) H) y la formación de 3peroxinitrito, disminuyendo los niveles plasmáticos de nitritos/nitratos y el CMPc

plaquetario. (Dos indicadores del nivel de ON).

Las óxido nítrico sintetasas contribuyen a la producción auricular de superóxido, lo que sugiere que la disfunción de la

ONS auricular puede jugar un rol importante en la injuria oxidativa de la aurícula y el remodelado eléctrico en la

insuficiencia cardíaca. Es coincidente con éste concepto el que el ascorbato atenúe: la formación de peroxinitrito, el

remodelado eléctrico y reduzca la FA postoperatoria. Además el Nitroprusiato de Na reduce la FA del 27% al 12% en

los postoperatorios de Bypass aortocoronario.

El ON modula las corrientes iónicas involucradas en el remodelado eléctrico (Na+ Ca+2 K+)

El descenso de ON aumenta la salida de K+ a través de los canales Kv1.5 y Kv4.3.Estos cambios acortan la fase 2 de

repolarización auricular contribuyendo al remodelado eléctrico que mantiene la arritmia.

Las evidencias en estudios animales y humanos permiten aseverar que el ON regula gran cantidad de canales iónicos

y que el ON liberado por las ON sintetasas nONS/eONS es una vía de señalamiento que disminuye el umbral

arritmogénico.

Deberán hacerse más estudios para determinar la aplicabilidad como norma el uso de los agentes que aumentan la

disponibilidad de ON como estrategias de tratamiento en ésta arritmia (Nitratos, estatinas, inhibidores de la enzima

convertidora, bloqueantes de la angiotensina y nitroprusiato de Na+).

Uno de los avances importantes en la comprensión de la patogenia de la insuficiencia cardíaca ha sido que puede

progresar debido a la sobreexpresión de la IONS. Conjuntamente con la sobreexpresión de Factor de Necrosis Tumoral

α contribuye a la disfunción en el fenotipo de la insuficiencia cardíaca [26]. Maqsood Elahi, Sanjay Asopa y Bashir

Matata publicaron el trabajo "NOGMPc y TNFα counter regulatory system in blood: understanding the mechanisms

leading to myocardial dysfuntion and failure" donde se se discute la muy compleja interaccion entre otras citoquinas

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junto al FNTα y ON sobre la contractibilidad miocárdica.

En el período agudo de la enfermedad de chagas existen elevados niveles de expresión de IL1B, IL 6 y FNT

intramiocardicos.

Los efectos depresores sobre la función ventricular están mediados en parte por la inducción de ONS, la formación de

ON y peroxinitritos [27]. En corazones de rata con parásitos incubados entre 1 y 5 días, cuando aún no se podían

detectar parásitos ni infiltrados celulares, el miocardio expresaba elevados niveles de ON y ONS y sus metabolitos.

Siendo el FNTα un potente inductor de la generación de radicales libres mitocondriales durante la infección y teniendo

estos radicales un importante rol en la defensa contra el parásito cuando existe sobreexpresión tiene un rol

patológico.

Los radicales libres oxidan proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. La peroxidación lipídica resulta en la rotura de

membranas. La rotura de moléculas de hidroperóxidos de origen lipídicos originan aldehídos como el Malón aldehído.

Por lo q la magnitud de la peroxidación lipídica queda reflejada por los niveles de Malón aldehído en diferentes

sistemas. Son muchos los trabajos que demuestran que altas concentraciones de ON deprimen al miocardio y pueden

llevar a la muerte celular. Cuando el ON, ya de por sí excesivo reacciona con el superóxido adquiere mucha mayor

toxicidad formando peroxinitritos.

Después del 5º día de la infección y hasta el día 15 el Nº de nidos de amastigotes aumentó considerablemente. El

aumento de la expresión de ONS 3 se vio hasta el 5º día retornando luego a los niveles basales. Por el contrario la

mRNA ONS2 se detectó a partir del día 5º y continuó aumentando hasta el día 15.

En forma similar la ONS2 se detectó entre los días 1 y 5 permaneciendo elevada hasta el día 15 del estudio.

En cuanto a las enzimas y su actividad si bien tanto la ONS 1 y 3 Ca dependientes como la ONS 2 Ca independiente

catalizan la conversión de Arginina a Citrulina y ON, los niveles de actividad de las Ca dependientes no mostraron

grandes modificaciones en los animales control pero sí aumentaron significativamente en los animales infectados

entre los días 1 y 5, cayendo luego a los niveles previos a la infección.

La enzima Ca+2 independiente (ONS2) permaneció elevada hasta el día 15.

La producción de Nitritos/Nitratos en lo extractos de miocardio aumentó 40 veces entre los días 1 y 5 permaneciendo

elevadas hasta el día 15 del estudio cuando alcanzó 50 veces el nivel inicial.

El malón aldehído, que expresa el nivel de peroxidación lipídica, se detectó en niveles muy bajos en los animales de

control pero significativamente aumentados en los infectados entre los días 1 y 5 descendiendo a niveles basales los

días 10 a 15.

Niveles de peroxinitritos

La observación de que el ON y el MDA mostraban niveles aumentados en los infectados indicaba la formación de

radicales libres durante la infección.

La reacción entre ON y especies reactivas al O2 forma peroxinitritos altisimamente tóxicos para las células.

Dado que producen nitrosilación de aminoácidos en las proteínas objeto de su acción puede detectarse inmuno

reactividad. Los cardiomiocitos inmunorreactivos mostraron aumento de su positividad al 15º día de la infección.

Localización de ONS isoformas

En los animales control la ONS2 solo se vio en los vasos miocárdicos mientras que en los animales infectados se

observó en las células cardíacas con una intensidad que fue en aumento hasta el día 15. Se localizó en el citoplasma y

desapareció después de día 15.

La inmunorreactividad para la isoforma ONS1 fue muy débil o nula mientras que para la isoforma 3 fue detectada en

forma difusa en los infectados entre los días 1 y 5.

Lo interesante de éste estudio y por lo que he insistido en él es que varios estudios previos habían demostrado una

acción deletérea del ON sobre el parásito. Células peritoneales y esplénicas aisladas generaban altas concentraciones

de ON y cuando a estos ratones infectados se les administraba un inhibidor de la ONS se observaba un marcado

aumento de la parasitemia y de la mortalidad.

Los autores coinciden en que el ON es un mecanismo de defensa contra el parásito.

Otros estudios además demuestran la expresión de la ONS2 en macrófagos y órganos linfáticos.

En conjunción con Huang confirman la producción de ON por el miocardio y que también ésta forma parte del

mecanismo de defensa contra el parásito, pero que resulta ineficiente ya que el número de nidos de amastigotes

detectados en los infectados aumenta hasta el día 15 posterior a la infección.

Otro hecho interesante es que a lo largo de los días la actividad de la ONS2 aumenta en forma progresiva mientras

que los niveles de MDA decrecen después del día 10 hasta el día 15 cuando retornan a los niveles basales lo que hace

suponer cierta actividad antioxidante.

De hecho se demostró la actividad de superóxido dismutasa, catalasa y glutatión oxidasa, todas enzimas

antioxidantes. La superóxido dismutasa es inducida particularmente por el FNT2 en el miocardio de las ratas

infectadas.

Citokinas como la IL1B, IL 6 y FNTα inducen la expresión genética de ONS a través de la activación del NFKb. (Factor

Nuclear potenciador de cadenas ligeras Kappa de las células B activadas). Muchos autores demostraron la activación

de éstas Citokinas en el miocardio infectado, pudiendo ser entonces el estímulo para la expresión de la ONS.

Finalizado así el enfoque que los Dres. Chandra Sekar y cols. Han dado a la acción del ON y las ONS en el Chagas

agudo pasaremos a considerar el trabajo de Cristiano Marcelho Carvalho y cols. Sobre la acción de éstas Citokinas, el

ON y las ONS en el Chagas crónico. [28]

Los autores utilizaron primates (Macaca Mulatta), modelo no humano, crónicamente infectados con el T.C. a los que

les efectuaron ECG. de 12 derivaciones, Rx. de tórax colon y esófago, Ecocardiogramas bidimensionales y modo M con

fracción de eyección calculada en el modo M bidimensional. Los animales fueron analizados a los 16 y 19 años post

infección y a partir de entonces seguidos por 48 meses. No recibieron tratamiento parasiticida y fueron inoculados con

el linaje Colombiano del T.C.

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Las muestras de sangre se tomaron por punción femoral y los animales fueron sacrificados bajo anestesia profunda

por exanguinación. Se tomaron muestras de la totalidad de los órganos para estudios histológicos, y de PCR para la

detección genómica del DNA y KDNA. (Se tomaron 7 machos crónicamente infectados, 2 no infectados y 4 no

infectados para evolución cardíaca.) Este estudio reprodujo todos los aspectos clínicos e histológicos de la cardiopatía

crónica y del Chagas crónico sin cardiopatía demostrada. (Ex Fase indeterminada de los autores).

Los niveles sistémicos de ON y la sobreexpresión de células IONS/NOS2 en el tejido cardíaco estuvieron directamente

relacionados a la lesión de los cardiomiocitos y la injuria cardíaca, incluyendo las anomalías eléctricas.

Quedó demostrada la participación del ON derivado de la INOS/NOS2 en la diseminación del parásito así como el rol

del ON derivado de éstas ON sintetizas en los disturbios de los pasos moleculares mayores involucrados en la

discincronía eléctrica.

A pesar de que el Nº de monos fue pequeño en este estudio quedó claro que:

1) Reproducen las alteraciones eclécticas más comunes de la cardiopatía humana.

2) Aunque no desarrollan dilatación ventricular sí presentaron anomalías en la contractilidad septal.

3) Que en la etapa crónica las alteraciones eléctricas estuvieron relacionadas con la fibrosis, y la fibrosis está regida

por el proceso inflamatorio dependiente de las células mesenquimatosas acumuladas bajo el influjo de las

quimioquinas.

4) que el depósito de colágeno ocurrió en forma precoz en la etapa aguda conjuntamente con los procesos

inflamatorios.

5) Se observó que el depósito de colágeno y la inflamación remitieron espontáneamente en uno de los primates

seropositivos sin cardiopatía demostrada después de tres años de la infección.

La predominancia de los colágenos III, pro III y pro IV en el tejido cardíaco podría favorecer ésta reversibilidad dado

su elevado turnover.

En 1993 Jones, Colley y cols. Habían demostrado que la amplificación del DNA del T.C. era positiva en lesiones

inflamatorias de pacientes con cardiopatía chagásica pero estaba ausente en pacientes seropositivos sin cardiopatía

dilatada.

Por otra parte está ya demostrado que el tratamiento con Benznidazol atenúa la inflamación en la infección crónica por

lo que se puede remodelar la matriz extracelular del corazón afectado.

Un antagonista de las ec quimiocinas también puede ayudar al remodelado en la etapa aguda de la enfermedad.

Todos estos datos sugieren que los parásitos y la inflamación siguen siendo disparadores de la fibrosis en la

cardiopatía crónica y que si son tratados en forma simultánea podrían conducir a un remodelado inverso y restaurar la

función ventricular.

Como ocurre siempre es el método usado para determinar la presencia o no del Trypanosoma lo que terminará

determinado la conducta a seguir. Por ejemplo: la PCR para el DNA del T.C. observado en pacientes con cardiopatía

dilatada no se ve en pacientes seropositivos sin cardiopatía; sin embargo usando métodos más sensibles se hallaron

fragmentos del Tripanosoma en corazones y bazo de todos los animales infectados.

Esto constituyo una prueba de la persistencia del parásito, lo que puso en duda la “curación” espontánea de uno de los

primates y que la persistencia del parásito puede ser determinante de la aparición de inflamación posterior con

deterioro de la función cardíaca.

En algunos casos puede ser que la presencia del parásito restringida a focos muy limitados en solamente algunos

órganos pueda explicar las dificultades existentes para detectarlo.

Si bien no hay correlación entre el Nº de antígenos y la intensidad de la miocarditis siempre existirá la sospecha de

que tarde o temprano la inflamación podría llegar a provocar fibrosis.

Recordemos que la inflamación es un determinante de peor pronóstico y muerte.

En modelos murinos tanto la presencia de INOS/NOS2 como la de ON son protectores o determinantes de deterioro

cardíaca dependiendo de su concentración en tejidos y suero.

La deplexión de Conexina 43 también coincide con elevadas cantidades de INOS/NOS2 en el corazón infiltrado. Otro

dato importante es el que surge de la aparente participación del FNTα (TNF/TNF 1) en la pérdida de Conexina 43.

Ya se ha señalado antes que el FNTα asociado al Interferón γ es un poderoso inductor de NOS2 resultando en la

producción aumentada de ON.

En el trabajo que estamos mencionando los autores no hallaron ésta cadena de hechos en los primates no infectados.

El trabajo de Carvalho y Cols. que estamos mencionando sería el primero en demostrar que en la

cardiopatía chagásica crónica el Nº de IONS/NOSC a nivel miocárdico está asociado a la pérdida de

conexina 43 y a los niveles de CPK MB.

Queda claro en éste trabajo que independientemente del parásito y de la fase de la infección el T.C. incrementa las

INOS/NOS2 celulares en el tejido cardíaco.

Estos datos refutarían la idea de que el control de las INOS/NOS2 no es necesario para moderar el accionar del

T.Cruzi.

Otro aspecto importante del trabajo es que si tomamos en cuenta la tesitura de otros autores que consideran a la

cardiopatía chagásica una “junctionopathy”, se podría agregar que el ON derivado de los INOS/NOS2 podría ser el

responsable de la pérdida de contractilidad por lo cual el ON se sitúa como un importante agente miocardiotóxico.

El ventrículo derecho no ha quedado ajeno ni alejado de éstos procesos.

Los animales infectados presentaron ensanchamiento del QRS. Estos hallazgos no se vieron en monos y ratones

modificados genéticamente en los que estuvo marcadamente reducida la INOS/NOS2.

Esto indica que la acción deletérea de INOS/NOS2 no es independiente del hospedero.

Rol de la carga parasitaria

En el año 2012 Diego C Borges, Natalia M.Araújo y cols. Publican en Immunology su trabajo titulado “Different

parasite inocula determine the modulation of the immune response and outcome of experimental T.Cruzi infection” En

el mismo demuestran que el Nº de parásitos inoculados a ratones es determinante del tipo de reacción inmune

observable en el animal infectado. [29]

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Para ello inocularon a sus ratones con cargas de parásitos bajas (300 parásitos), intermedias (3000 parásitos) y

elevadas (30.000 parásitos).

Observaron una fuerte asociación entre el Nº de parásitos inoculados y la sobrevida del animal, entre el parasitismo y

los infiltrados inflamatorios en el miocardio, así como el tipo de mediadores de la respuesta inmunitaria hallados en

cada grupo.

Los ratones de los grupos inoculados con 300 y 30.000 parásitos presentaron aumento del interferón γ, factor de

necrosis tumoral α, e Interleukinas 17 y 23.

El grupo de 3000 y 30.000 parásitos inoculados presentó elevaciones de la IL 6 mientras que el grupo intermedio

(3.000 parásitos) mostró aumento de las Interleucinas 4 y 10.

El Nº de células T estaba aumentado en los grupos infectados especialmente las células T reguladoras CD4+ y CD25+

de localización esplénica en los animales inoculados con niveles elevados de parásitos mientras que llamativamente

los hallaron bajos en el miocardio.

En cambio en los animales inoculados con cantidades intermedias de parásitos mostraron niveles de leucocitos

reguladores CD4 y CD25 elevados.

Así los autores consignan que la carga parasitaria es un factor primario en la determinación del tipo de respuesta

inmune, la que determinara el curso de la enfermedad hacia el control de la interacción entre parásito/inflamación o

hacia el daño tisular. Por lo tanto también esto puede ser esencial para definir el pronóstico del paciente,

especialmente cuando hay elevada carga parasitaria en el momento de la infección, tal como ocurre en los casos de

infecciones de vía oral. [30]

Finalizamos ésa exposición con el llamado a continuar las investigaciones que permitan desarrollar nuevas estrategias

terapéuticas.

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Curriculum del Dr. Enrique Eduardo Bavio

- Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional del Comahue.- Codirector del Registro Nacional de Enfermedad de Chagas.- Presidente del Comité de enfermedad de Chagas de la Sociedad de Cardiología de Neuquén.

Publicación: Septiembre 2013

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