trauma (taro 1998). 1. quanto às fraturas da pelve, tipo malgaigne, é correto: a) o epônimo...

Trauma (TARO 1998)

1. Quanto às fraturas da pelve, tipo MALGAIGNE, é correto:

• a) o epônimo somente se aplica às fraturas de ambos os ramos púbicos, associados à disjunção sacro-ilíaca ipsilateral;

• b) tem a mais alta taxa de morbidade dentre as roturas do anel pélvico;

• c) o mecanismo de fratura é a compressão lateral;• d) não necessitam de redução anatômica;• e) são facilmente reduzidas por manipulação

externa.

• Lesão descrita por Malgaigne típica por queda de altura significativa com apoio em um dos membros inferiores e cisalhamento vertival da hemipelve, frequentemente associada a fraturas do calcâneo, planalto e coluna vertebral.

• Anteriormente envolve a sinfise ou ramos, e posteriormente através da sacroilíaca ou sacro

• Acreditava-se que era a lesão pélvica com maior morbidade, porem atualmente sabe-se que é a lesão por Compressão AP GIII

1. Quanto às fraturas da pelve, tipo MALGAIGNE, é correto:

• a) o epônimo somente se aplica às fraturas de ambos os ramos púbicos, associados à disjunção sacro-ilíaca ipsilateral;

• b) tem a mais alta taxa de morbidade dentre as roturas do anel pélvico;

• c) o mecanismo de fratura é a compressão lateral;• d) não necessitam de redução anatômica;• e) são facilmente reduzidas por manipulação

externa.

2. Com relação ao uso dos fixadores externos, nas fraturas do anel pélvico, que não comprometem os acetábulos, é correto afirmar que:

• a) está indicado como tratamento, na emergência, das fraturas que determinam instabilidade hemodinâmica;

• b) nas fraturas com instabilidade posterior, a fixação externa não permite a marcha, mas permite o tratamento até a consolidação;

• c) está contra-indicado nos pacientes com lesão de vísceras ocas, devido ao risco de infecção osteomielítica dos ilíacos;

• d) o fixador externo de GANZ (“clamp de Ganz”) embora eficiente, tem pouca aceitação devido à complexidade na sua utilização;

• e) os fixadores externos não devem ser utilizados nas fraturas do anel pélvico, principalmente, nos quadros de emergência.

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• Indicações: Controle de hemorragias nas fraturas do anel pelvico, redução e estabilização temporaria, tratamento definitivo associado ou não a dispositivos adicionais (conforme o padrão da lesão)

• Vantagens: adequação ao uso na emergência, facilidade e rapidez na colocação, util para vários padrões de lesão

• Desvantagens: Problemas com o canal dos pinos (pacientes grandes e obesos), controle inadequadro do anel posterior – vertical e posterior (opções: fixação posterior ou tração)

2. Com relação ao uso dos fixadores externos, nas fraturas do anel pélvico, que não comprometem os acetábulos, é correto afirmar que:

• a) está indicado como tratamento, na emergência, das fraturas que determinam instabilidade hemodinâmica;

• b) nas fraturas com instabilidade posterior, a fixação externa não permite a marcha, mas permite o tratamento até a consolidação;

• c) está contra-indicado nos pacientes com lesão de vísceras ocas, devido ao risco de infecção osteomielítica dos ilíacos;

• d) o fixador externo de GANZ (“clamp de Ganz”) embora eficiente, tem pouca aceitação devido à complexidade na sua utilização;

• e) os fixadores externos não devem ser utilizados nas fraturas do anel pélvico, principalmente, nos quadros de emergência.

• 51. Numa lesão epifisária distal do fêmur, tipo II de SALTER-HARRIS, com fragmento metafisário lateral e desvio em valgo, feita a redução anatômica e gesso pelvi-podálico, os pais do paciente devem ser alertados da possibilidade futura de:

• a) joelho em varo;• b) joelho com eixo normal;• c) joelho em valgo;• d) joelho em recurvato;• e) grande encurtamento do membro inferior.

In adults, ligaments usually fail before bone when a bending stress is applied across the knee joint. A common example of this is when an athlete with a planted foot is struck by an opponent on the lateral side of the knee, the valgus force may cause a failure of the medial collateral ligament (Fig. 23-1). In a skeletally mature individual, the medial collateral ligament and other soft-tissue structures are likely to fail as the knee falls into valgus (Fig. 23-2A). In an immature skeleton, the physis will fail in tension and the knee will fall into valgus though a Salter I or II fracture

The risk of significant angular disturbance is highest in patients with significant growth remaining. If the separation is a Salter-Harris type II injury, the physis distal to the triangular metaphyseal fragment usually is spared. The localized area of growth inhibition occurs in that portion of the physis not protected by the metaphyseal fragment.

Growth disturbance is caused by bony bridging resulting from direct physeal trauma or from lack of anatomic reduction of the physis. Several authors have shown that the likelihood of physeal disturbance is greater with significant (>50% of the width of the physis) initial displacement of the fracture (18,16). The complex contour of the physis makes it possible for shearing of the fracture line to occur across several zones of the physis at a microscopic level, even in fracture patterns that are typically considered to be benign, such as Salter-Harris type I and II injuries.

• 51. Numa lesão epifisária distal do fêmur, tipo II de SALTER-HARRIS, com fragmento metafisário lateral e desvio em valgo, feita a redução anatômica e gesso pelvi-podálico, os pais do paciente devem ser alertados da possibilidade futura de:

• a) joelho em varo;• b) joelho com eixo normal;• c) joelho em valgo;• d) joelho em recurvato;• e) grande encurtamento do membro inferior.

4. Com relação às fraturas da diáfise do úmero assinale a alternativa correta:

• a) nas fraturas situadas entre as inserções dos músculos deltóide e peitoral maior o fragmento proximal encontra-se desviado em abdução;

• b) as fraturas, tipo HOLSTEIN-LEWIS, podem causar, mais freqüentemente, lesão do nervo mediano;

• c) podemos aceitar até 30º de valgo, sem comprometer a aparência do braço;

• d) gesso pendente deve ser posicionado com sua parte proximal distalmente ao foco da fratura;

• e) no uso do gesso pendente a angulação posterior é corrigida alongando se a tipóia.

• Forças musculares deformantes:

• A tuberosidade maior é desviada superior e posteriormente pelo supra-espinhal

• A tuberosidade menor é desviada medialmente pelo subescapular

• A diáfise umeral é desviada medialmente pelo peitoral maior

• A inserção do deltóide causa abdução do fragmento proximal

4. Com relação às fraturas da diáfise do úmero assinale a alternativa correta:

• a) nas fraturas situadas entre as inserções dos músculos deltóide e peitoral maior o fragmento proximal encontra-se desviado em abdução;

• b) as fraturas, tipo HOLSTEIN-LEWIS, podem causar, mais freqüentemente, lesão do nervo mediano;

• c) podemos aceitar até 30º de valgo, sem comprometer a aparência do braço;

• d) gesso pendente deve ser posicionado com sua parte proximal distalmente ao foco da fratura;

• e) no uso do gesso pendente a angulação posterior é corrigida alongando se a tipóia.

5. Dos fatores abaixo, qual deles contribui para um pior prognóstico, a longo prazo, nas fraturas de calcâneo:

• a) envolvimento do sustentáculo do talo;• b) envolvimento da tuberosidade medial do

calcâneo;• c) alargamento do calcâneo e conseqüente

compressão dos tendões fibulares;• d) envolvimento da faceta posterior da

articulação subtalar;• e) inversão do ângulo de BOHLER.

Essex-Lopresti

Sanders

5. Dos fatores abaixo, qual deles contribui para um pior prognóstico, a longo prazo, nas fraturas de calcâneo:

• a) envolvimento do sustentáculo do talo;• b) envolvimento da tuberosidade medial do

calcâneo;• c) alargamento do calcâneo e conseqüente

compressão dos tendões fibulares;• d) envolvimento da faceta posterior da

articulação subtalar;• e) inversão do ângulo de BOHLER.

6. Uma mulher obesa, com 65 anos de idade, é atropelada por automóvel. Sua pressão arterial é 150/95mm Hg, pulso 90/min e respiração 20/min. Uma avaliação completa revela lesão isolada da pelvis, consistindo de fraturas dos ramos púbicos, unilateralmente, com desvio mínimo e fratura do sacro impactada ipsilateral. A paciente é tratada com analgésicos parenterais e repouso no leito. Após seis dias começa a deambular quando, subitamente, sofre dispnéia com parada cardiopulmonar. A análise imediata dos gases arteriais revela: PO2 = 40mm Hg, PCO2 = 35mm Hg e pH = 7.35. A causa mais provável dos sintomas é:

• a) embolia pulmonar;• b) embolia gordurosa;• c) contusão miocardíaca;• d) reflexo vasovagal;• e) arritmia cardíaca.

Neutral fats from the bone marrow are chemically innocuous, but over the course of 12 to 72 hours undergo hydrolysis in the lungs to form fatty acids.8,42,64 These are exceptionally toxic to pulmonary tissue, causing disruption of the alveolar capillary membrane and the development of hemorrhagic pulmonary edema, accompanied by reduced surfactant activity.

Among orthopaedic trauma patients, the risk of developing VTE is increased in those with spinal cord injury, fractures of the femur or tibia, those requiring surgery or a blood transfusion, and with increasing age.48 Immobilization for more than 3 days has also been shown to increase the risk of VTE,72 but it is not clear whether the factors outlined above are independent of this. Inheritance of a genetic predisposition to thrombus formation (thrombophilia) may increase the risk for an individual but cost-benefit analysis does not support trauma population screening.25

Surgeons should inquire about past history and a family history of venous thrombosis and consider postoperative anticoagulation for those with a positive history, although the latter has been shown to be a poor predictor of the presence of thrombophilia.129 Approximately 10% of patients with hip fractures will have evidence of asymptomatic DVT using surrogate measures on admission to hospital.

6. Uma mulher obesa, com 65 anos de idade, é atropelada por automóvel. Sua pressão arterial é 150/95mm Hg, pulso 90/min e respiração 20/min. Uma avaliação completa revela lesão isolada da pelvis, consistindo de fraturas dos ramos púbicos, unilateralmente, com desvio mínimo e fratura do sacro impactada ipsilateral. A paciente é tratada com analgésicos parenterais e repouso no leito. Após seis dias começa a deambular quando, subitamente, sofre dispnéia com parada cardiopulmonar. A análise imediata dos gases arteriais revela: PO2 = 40mm Hg, PCO2 = 35mm Hg e pH = 7.35. A causa mais provável dos sintomas é:

• a) embolia pulmonar;• b) embolia gordurosa;• c) contusão miocardíaca;• d) reflexo vasovagal;• e) arritmia cardíaca.

7. A instabilidade nas fraturas distais da clavícula se deve à:

• a) lesão dos ligamentos conóide e trapezóide;• b) ação do músculo trapézio, sem lesão dos

ligamentos córacoclaviculares; 24• c) lesão dos ligamentos acrômio-claviculares;• d) ação do músculo trapézio, com lesão do

ligamento acrômio-clavicular anterior;• e) independente da localização, a fratura de

clavícula distal não apresenta instabilidade.

8. Em uma fratura em três partes da cabeça umeral, com arrancamento do tubérculo maior, a superfície articular da cabeça umeral está, freqüentemente, voltada para qual direção ?

• a) anterior e abduzida;• b) anterior;• c) posterior;• d) lateral;• e) olhando para a glenóide.

• 9. Com relação às fraturas da extremidade distal do rádio, é correto afirmar que:

• a) forças de cizalhamento são responsáveis pelas fraturas articulares com impacção do osso subcondral;

• b) forças de compressão determinam fraturas do tipo BARTON;

• c) a ligamentotaxia, por meio de fixação externa, é capaz de restaurar tanto o comprimento do rádio, quanto a inclinação volar normal de sua superfície articular;

• d) a imobilização gessada, com antebraço em pronação, atenua a ação dinâmica do músculo braquiorradial;

• e) há relação entre distrofia simpático-reflexa e compressão do nervo mediano.

Median NerveAcute carpal tunnel syndrome may be seen with either intra- or extra-articular fractures (179). Risk factors are bleeding dyscrasias, open fractures, compressive dressings, and a prolonged period between injury and reduction. The pressure within the canal after a closed fracture treated conservatively has been shown to be at its highest during reduction and then to fall gradually during the next 12 hours (217). Chronic compressive neuropathy of the median nerve occurs in approximately 5% of conservatively treated fractures of the distal radius (223,224).

Complex regional pain syndrome (CRPS) is estimated to occur in approximately 1% of all conservatively treated distal radius fractures and up to 5% of operatively treated fractures (218,219,221). It has been classified into types I and II. CRPS type I is secondary to an identifiable neurologic compression or injury. Examples may include an ulnar nerve axonotemesis or a superficial radial nerve injury secondary to direct trauma from an external fixator pin. CRPS type II has no identifiable neurological injury and would previously have been referred to a sympathetically mediated pain.

• 9. Com relação às fraturas da extremidade distal do rádio, é correto afirmar que:

• a) forças de cizalhamento são responsáveis pelas fraturas articulares com impacção do osso subcondral;

• b) forças de compressão determinam fraturas do tipo BARTON;

• c) a ligamentotaxia, por meio de fixação externa, é capaz de restaurar tanto o comprimento do rádio, quanto a inclinação volar normal de sua superfície articular;

• d) a imobilização gessada, com antebraço em pronação, atenua a ação dinâmica do músculo braquiorradial;

• e) há relação entre distrofia simpático-reflexa e compressão do nervo mediano.

• 10. Com relação à fixação intramedular, nas fraturas expostas do fêmur, assinale a alternativa incorreta:

• a) pode ser realizada anterógrada, após desbridamento meticuloso;

• b) tem índice de consolidação e resultado funcional semelhantes aos da fratura fechada;

• c) tem indicação nos graus I, II e III A de GUSTILLO;• d) tem resultado superior à fixação externa,

evitando-se a perda de redução e aderência do quadríceps;

• e) é contra-indicada.

Brumback et al (187) retrospectively P.1886

identified 89 open femoral fractures, the majority of which were type III open fractures. Immediate reamed nailing was performed in 56 patients, whereas 33 patients underwent delayed stabilization at 5 to 7 days. Fractures that had a delay in the initial debridement of more than 8 hours were typically treated with staged nailing. All fractures healed and no infections were observed in type I, II, and IIIA open fractures. In the type IIIB injuries, infections were observed in 11% and occurred in injuries treated immediately and those treated delayed.

• 10. Com relação à fixação intramedular, nas fraturas expostas do fêmur, assinale a alternativa incorreta:

• a) pode ser realizada anterógrada, após desbridamento meticuloso;

• b) tem índice de consolidação e resultado funcional semelhantes aos da fratura fechada;

• c) tem indicação nos graus I, II e III A de GUSTILLO;• d) tem resultado superior à fixação externa,

evitando-se a perda de redução e aderência do quadríceps;

• e) é contra-indicada.

• 11. Com relação às classificações de WEBER e LAUGE-HANSEN, para as fraturas do tornozelo, assinale a alternativa incorreta:

• a) a classificação de LAUGE-HANSEN se baseia na posição do pé e na direção da força deformante, no momento do trauma;

• b) a seqüência de lesões: ligamento tíbio-fibular anterior/ maléolo lateral/maléolo posterior/ maléolo medial ou ligamento deltóide caracteriza trauma em supinação-rotação externa;

• c) a classificação de WEBER é dividida em três tipos, baseada na fratura do maléolo lateral;

• d) as duas classificações apresentam confiabilidade entre observadores abaixo de 60% de concordância;

• e) uma fratura tipo B de WEBER, significa fratura espiralada do maléolo fibular, oblíqua em direção proximal, com rotura da sindesmose.

Weber - AO

Lauge-Hansen

• 11. Com relação às classificações de WEBER e LAUGE-HANSEN, para as fraturas do tornozelo, assinale a alternativa incorreta:

• a) a classificação de LAUGE-HANSEN se baseia na posição do pé e na direção da força deformante, no momento do trauma;

• b) a seqüência de lesões: ligamento tíbio-fibular anterior/ maléolo lateral/maléolo posterior/ maléolo medial ou ligamento deltóide caracteriza trauma em supinação-rotação externa;

• c) a classificação de WEBER é dividida em três tipos, baseada na fratura do maléolo lateral;

• d) as duas classificações apresentam confiabilidade entre observadores abaixo de 60% de concordância;

• e) uma fratura tipo B de WEBER, significa fratura espiralada do maléolo fibular, oblíqua em direção proximal, com rotura da sindesmose.

12. No tratamento da fratura exposta são importantes as condutas abaixo, exceto:

• a) limpeza cirúrgica com remoção dos tecidos desvitalizados;

• b) transformá-la em fechada;• c) imobilização eficiente no pós-operatório; • d) evitar muito manuseio para conseguir-se

fixação interna;• e) operá-la antes de seis horas do trauma

inicial.

13. Com relação às fraturas proximais do 5o osso metatarsal, assinale a alternativa incorreta:

• a) denomina-se por “fratura de JONES” um tipo específico de fratura do quinto metatársico e não a totalidade das fraturas que ocorrem na região proximal do mesmo;

• b) as fraturas por avulsão caracterizam-se por possuir traço perpendicular à tuberosidade do quinto metatársico e, usualmente, apresentam boa evolução;

• c) as fraturas de JONES são apenas as diafisárias proximais, geralmente, de traço transverso e variados graus de desvio;

• d) têm como diagnóstico diferencial “os peroneum” (sesamóide no tendão do fibular longo), “os vesalianun” (sesamóide no tendão fibular longo) e epífise da base do quinto metatársico, ainda aberta;

• e) nas fraturas diafisárias proximais é alta a incidência de complicações, como retardo de consolidação, pseudartrose e refratura.

At one time all fractures of the base of the fifth metatarsal were referred to as Jones fractures. We now recognize that there are probably three distinct fracture patterns that occur here (60,61) (Fig. 56-35). A true Jones fracture is acute in nature and occurs in zone 2 at the metaphyseal diaphyseal junction. The relative frequency of these fractures was shown in a busy general orthopedic practice to be approximately 93% zone 1, 4% zone 2, and 3% zone 3 (62).

13. Com relação às fraturas proximais do 5o osso metatarsal, assinale a alternativa incorreta:

• a) denomina-se por “fratura de JONES” um tipo específico de fratura do quinto metatársico e não a totalidade das fraturas que ocorrem na região proximal do mesmo;

• b) as fraturas por avulsão caracterizam-se por possuir traço perpendicular à tuberosidade do quinto metatársico e, usualmente, apresentam boa evolução;

• c) as fraturas de JONES são apenas as diafisárias proximais, geralmente, de traço transverso e variados graus de desvio;

• d) têm como diagnóstico diferencial “os peroneum” (sesamóide no tendão do fibular longo), “os vesalianun” (sesamóide no tendão fibular longo) e epífise da base do quinto metatársico, ainda aberta;

• e) nas fraturas diafisárias proximais é alta a incidência de complicações, como retardo de consolidação, pseudartrose e refratura.

14. Quando fazemos a fixação de fratura espiralada com parafuso, pela técnica AO:

• a) devemos colocá-lo em ângulo de inclinação que seja a bissetriz entre as perpendiculares ao plano da fratura e ao eixo do osso;

• b) não importa a direção do parafuso, mas sim a fixação dos fragmentos;

• c) o ângulo deve ser de 90º com o longo eixo do osso fraturado;

• d) a angulação muda de acordo com o tipo de parafuso a ser utilizado;

• e) devemos perfurar as duas corticais com o mesmo tamanho de broca para termos fixação uniforme.

• 15. Ao fixar-se ao osso uma placa pré-tensionada, é correto afirmar que:

• a) os parafusos distais da placa devem ser colocados primeiramente e os proximais em seguida;

• b) os parafusos proximais da placa devem ser colocados primeiramente e os distais em seguida;

• c) deve-se colocar um parafuso proximal de um lado do foco e um distal do outro;

• d) não há diferença na seqüência dos parafusos;• e) devem ser colocados, inicialmente, os parafusos

eqüidistantes entre o foco de fratura e o extremo da placa.

Pé (TARO 1998 / TARO 1999)

1. Dentre as lesões que podem resultar da instabilidade aguda ou crônica do tornozelo, destaca-se a fratura osteocondral do talo. À respeito destas fraturas, assinale a alternativa incorreta:

• a) acometem, mais freqüentemente, o canto póstero-medial do que o canto ântero-lateral da cúpula talar;

• b) classicamente, apresentam-se como lesões desfoliativas e superficiais (“waffer like”) no lado medial e semilunares, mais profundas (cupuliformes) no lado lateral;

• c) as lesões laterais podem ser reproduzidas por mecanismo de inversão e extensão, enquanto que as mediais podem resultar de movimento de inversão e flexão;

• d) para as lesões do tipo III e IV do lado lateral, o tratamento cirúrgico é o que oferece os melhores resultados, tanto em adultos quanto em crianças;

• e) segundo BERNDT e HARTY, as lesões do tipo III do lado medial evoluem, satisfatoriamente, com o tratamento conservador, resultando, apenas, em poucos casos, na degeneração articular do tornozelo.

• 2. A inversão do pé é um movimento:

• a) simples, feito ao nível da subtalar;• b) simples, feito ao nível da mediotársica;• c) composto (pronação + adução +

dorsiflexão);• d) composto (supinação + adução + flexão

plantar);• e) é composto e é sinônimo de supinação.

• 3. A radiografia do tornozelo, em estresse, que melhor demonstra rompimento isolado do ligamento calcâneofibular é realizada em:

• a) inversão e flexão plantar;• b) inversão e dorsiflexão ou neutro;• c) teste da gaveta anterior;• d) rotação interna forçada;• e) teste da gaveta posterior.

• 4. A evidência de rotura completa do tendão de Aquiles é melhor firmada por:

• a) demonstração radiográfica de interrupção dos tecidos moles;

• b) palpação de um defeito no tendão;• c) perda da flexão plantar ativa do tornozelo;• d) equimose e dor na inserção calcaneana;• e) ausência de flexão plantar do tornozelo à

compressão da panturrilha (sinal de THOMPSON).

Injuries of the Achilles tendon are relatively common in middle-aged athletes. Tendinitis, tendinosis, and peritendinitis accounted for 11% of lower extremity complaints at a large runners' clinic, and Achilles tendon ruptures have been estimated to be the third most frequent tendon rupture. Most commonly, the mechanisms of Achilles tendon rupture are pushing off with the weight bearing forefoot while extending the knee, sudden unexpected dorsiflexion of the ankle, and violent dorsiflexion of the plantar flexed foot, as in a fall from a height. Disruption also can occur from a direct blow to the contracted tendon or from a laceration.

• 4. A evidência de rotura completa do tendão de Aquiles é melhor firmada por:

• a) demonstração radiográfica de interrupção dos tecidos moles;

• b) palpação de um defeito no tendão;• c) perda da flexão plantar ativa do tornozelo;• d) equimose e dor na inserção calcaneana;• e) ausência de flexão plantar do tornozelo à

compressão da panturrilha (sinal de THOMPSON).

• 5. A respeito da amputação tipo SYME podemos afirmar que:

• a) deve ser abandonada por ser cosmeticamente inaceitável;

• b) tem uma alta incidência de eqüino residual do coto remanescente;

• c) as complicações mais freqüentes são a migração posterior do coxim gorduroso calcaneano e necrose de pele;

• d) é principalmente indicada em vasculopatias diabéticas;

• e) permite a utilização de pé tipo SACH por preservar o calcâneo.

There is apparently no middle ground for this amputation: when good, it is the most satisfactory functional level in the lower extremity, but when bad, it is valueless, and the extremity must be amputated at a more proximal level. The two most common causes of an unsatisfactory Syme stump are posterior migration of the heel pad and skin slough resulting from overly vigorous trimming of “dog ears.” Both can be prevented by attention to surgical technique.

• 5. A respeito da amputação tipo SYME podemos afirmar que:

• a) deve ser abandonada por ser cosmeticamente inaceitável;

• b) tem uma alta incidência de eqüino residual do coto remanescente;

• c) as complicações mais freqüentes são a migração posterior do coxim gorduroso calcaneano e necrose de pele;

• d) é principalmente indicada em vasculopatias diabéticas;

• e) permite a utilização de pé tipo SACH por preservar o calcâneo.

• 6. No hálux valgo encontramos as seguintes alterações, exceto:

• a) retração do adutor do hálux;• b) retração da cápsula lateral da articulação

metatarsofalângica;• c) alargamento medial na cabeça do 1o osso

metatarsal;• d) alongamento do tendão do abdutor do

hálux;• e) luxação dos sesamóides.

The adductor hallucis, which is unopposed by the abductor hallucis, pulls the great toe further into valgus, stretching the medial capsular ligament (particularly the capsulosesamoid), attenuating this structure, and allowing the metatarsal head to drift medially from the sesamoids. In addition, the flexor hallucis brevis, flexor hallucis longus, adductor hallucis, and extensor hallucis longus increase the valgus moment at the metatarsophalangeal joint, further deforming the first ray. The deep transverse intermetatarsal ligament runs between the plantar plates at the metatarsophalangeal joints and does not insert into bone on the adjacent sides of the metatarsal heads. Finally, the sesamoid ridge on the plantar surface of the first metatarsal head (the crista) flattens because of pressure (abutment) from the tibial sesamoid (Fig. 78-5).

• 6. No hálux valgo encontramos as seguintes alterações, exceto:

• a) retração do adutor do hálux;• b) retração da cápsula lateral da articulação

metatarsofalângica;• c) alargamento medial na cabeça do 1o osso

metatarsal;• d) alongamento do tendão do abdutor do

hálux;• e) luxação dos sesamóides.

• 7. Qual a barra tarsal que apresenta melhor prognóstico após sua ressecção ?

• a) faceta mediana da subtalar;• b) faceta posterior da subtalar;• c) calcaneonavicular;• d) calcaneocubóide;• e) talonavicular.

The presence of a talar beak is not indicative of degenerative arthrosis and is not by itself a contraindication to resection (273, 274, 275, 276). Prior to resection of a calcaneonavicular coalition, one should ensure that a second coalition is not present by analysis of a CT scan of the hindfoot. The absence of degenerative changes in the talonavicular joint and calcaneocuboid joint should be ensured. Significant degenerative arthritis is a contraindication to surgical excision.

Indications for surgical resection of talocalcaneal coalitions are a bit less clear and more complicated. The coalition is located on the medial side, or tension side, of the valgus foot deformity, and resection of a portion of the subtalar joint may lead to further collapse into the valgus.

• 7. Qual a barra tarsal que apresenta melhor prognóstico após sua ressecção ?

• a) faceta mediana da subtalar;• b) faceta posterior da subtalar;• c) calcaneonavicular;• d) calcaneocubóide;• e) talonavicular.

• 8. Com relação ao pé calcâneo valgo congênito, assinale a alternativa incorreta:

• a) manipulação e aparelho gessado corrigem a deformidade;

• b) é mais freqüente no sexo feminino;• c) o prognóstico é bom;• d) existe luxação dorsal da articulação talo-

navicular;• e) o pé plano flexível é ocorrência freqüente

no início da marcha.

Because flatfoot deformity is very frequent in infancy, the incidence of calcaneovalgus foot depends on how liberally the term is used. Wynne-Davies et al. (234) reported the incidence to be 1 per 1000 live births, whereas Wetzenstein (235) noted a 30% to 50% incidence in the newborn, as well as a significant correlation to flexible flatfoot in older children. It is more common in girls and firstborn children.

• 8. Com relação ao pé calcâneo valgo congênito, assinale a alternativa incorreta:

• a) manipulação e aparelho gessado corrigem a deformidade;

• b) é mais freqüente no sexo feminino;• c) o prognóstico é bom;• d) existe luxação dorsal da articulação talo-

navicular;• e) o pé plano flexível é ocorrência freqüente

no início da marcha.

• 9. Com relação às tendinites não insercionais do tendão de Aquiles, assinale a alternativa incorreta:

• a) ocorrem geralmente a 4 cm. da inserção, em uma área hipovascular do tendão;

• b) são classificadas em: paratendinites e tendinoses;• c) as tendinoses apresentam degeneração, fibrose

ou ossificação heterotópica intratendinosa por microrrotura repetitiva;

• d) incidem com maior freqüência em pacientes idosos, sedentários e obesos;

• e) na paratendinite ocorre espessamento difuso e fusiforme do tendão, doloroso na dorsiflexão e na flexão plantar do pé, tanto ativa quanto passiva.

Puddu et al. described noninsertional disorders as one of three types: peritendinitis, which involves inflammation primarily of the paratenon and peritendinous structures; peritendinitis with tendinosis, which involves inflammation of the paratenon and degenerative changes within the Achilles tendon; and tendinosis, which is typically asymptomatic and involves swelling and degenerative changes within the Achilles tendon. As in the case of insertional Achilles tendon disorders, treatment may be prolonged and difficult.

Prolonged conservative treatment is necessary for all Achilles tendon disorders, especially for insertional Achilles tendinitis, retrocalcaneal bursitis, and Haglund deformity. Simple measures include a heel lift placed in the shoe, oral antiinflammatory medications, comprehensive stretching exercises for the calf, ice applied to the region daily, and a protective silicone pad to allow the patient to wear closed-back shoes. Six weeks of short leg casting may be necessary for acute inflammation to be resolved. If on clinical examination the disease is primarily a retrocalcaneal bursa, judicious use of cortisone injection into the retrocalcaneal bursa may be effective. With failure of conservative treatment, surgical treatment may be indicated.

• 9. Com relação às tendinites não insercionais do tendão de Aquiles, assinale a alternativa incorreta:

• a) ocorrem geralmente a 4 cm. da inserção, em uma área hipovascular do tendão;

• b) são classificadas em: paratendinites e tendinoses;• c) as tendinoses apresentam degeneração, fibrose

ou ossificação heterotópica intratendinosa por microrrotura repetitiva;

• d) incidem com maior freqüência em pacientes idosos, sedentários e obesos;

• e) na paratendinite ocorre espessamento difuso e fusiforme do tendão, doloroso na dorsiflexão e na flexão plantar do pé, tanto ativa quanto passiva.

• 10. Com relação às fraturas-luxações do tornozelo, causadas por mecanismo de pronação e rotação lateral, é correto afirmar que:

• a) a primeira estrutura a ser lesada é o ligamento deltóide;

• b) primeiramente, ocorre fratura oblíqua do maléolo medial que se inicia no ângulo articular medial e se extende à metáfise tibial;

• c) a fratura do “maléolo posterior” é característica deste mecanismo de lesão;

• d) a sindesmose é a primeira estrutura a se romper, caracterizando este mecanismo de produção de fraturas;

• e) a lesão que ocorre primeiro é a fratura oblíqua do maléolo lateral.

• 11. Com relação às lesões ligamentares laterais do tornozelo, é correto afirmar que:

• a) as lesões isoladas do ligamento fíbulo-talar anterior são raras;• b) na radiografia com estresse em inversão, a abertura lateral do

ângulo tíbio-talar maior que dez graus em relação ao lado contralateral, indica rotura dos ligamentos fíbulo-talar anterior e calcâneo-fibular;

• c) o sinal da gaveta anterior é indicativo de rotura dos ligamentos fíbulo-talar anterior e fíbulo-talar posterior;

• d) o ligamento fíbulo-talar anterior rompe-se nas entorses com o pé em dorsiflexão, por encontrar-se em tensionamento máximo;

• e) de acordo com sua gravidade, as lesões podem ser classificadas em graus I, II ou III, sendo que no grau III é fundamental a concomitância de fratura da base do quinto metatarso.

Bonnin et al. noted that tilting of the talus 15 degrees indicated rupture of the anterior talofibular ligament alone, that tilting 15 to 30 degrees indicated rupture of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments, and that tilting more than 30 degrees indicated that all three of the lateral ligaments were ruptured. Black found no acceptable clear-cut end point to distinguish a positive talar tilt from a negative one. By correlating stress radiographs with arthrography in numerous patients, Black found that a talar tilt of less than 10 degrees was consistent with an injury involving just the anterior talofibular ligament, whereas a talar tilt of more than 20 degrees was a reasonable indicator of a tear of both lateral ligaments. Black and Brand et al. realized, however, that most patients with severe sprains show talar tilts in a “gray” zone between 10 and 20 degrees, and that tilting of the talus indicates that the ankle may be unstable without distinguishing between a single and double ligamentous tear.

Broström and Castaing and Delplace have emphasized the anterior drawer sign (Fig. 42-5), indicating a tear of the anterior talofibular ligament.

• 11. Com relação às lesões ligamentares laterais do tornozelo, é correto afirmar que:

• a) as lesões isoladas do ligamento fíbulo-talar anterior são raras;• b) na radiografia com estresse em inversão, a abertura lateral do

ângulo tíbio-talar maior que dez graus em relação ao lado contralateral, indica rotura dos ligamentos fíbulo-talar anterior e calcâneo-fibular;

• c) o sinal da gaveta anterior é indicativo de rotura dos ligamentos fíbulo-talar anterior e fíbulo-talar posterior;

• d) o ligamento fíbulo-talar anterior rompe-se nas entorses com o pé em dorsiflexão, por encontrar-se em tensionamento máximo;

• e) de acordo com sua gravidade, as lesões podem ser classificadas em graus I, II ou III, sendo que no grau III é fundamental a concomitância de fratura da base do quinto metatarso.

• 12. Com relação ao exame físico do pé, assinale a alternativa que não correlaciona adequadamente suas partes:

• a) prova da redutibilidade das garras / manobra de DUCROQUET-KELIKIAN / retrações cápsuloligamentares M-F;

• b) compressão látero-lateral do pé / manobra de MULDER / neuroma de MORTON;

• c) sinal “dos muitos dedos”/ pronação e abdução do antepé /insuficiência do tendão do tibial posterior;

• d) subluxação M-F / sinal da gaveta anterior / instabilidade traumática ou inflamatória da M-F;

• e) teste dos blocos de COLEMAN / alinhamento do retropé /deformidade em calcâneovalgo.

• 13. Ao solicitarmos a um paciente normal que se eleve na ponta dos pés (“prova da ponta dos pés”), notamos inversão do calcâneo (varização do retropé). A simples constatação deste evento nos permite todas as conclusões abaixo, exceto:

• a) competência do tríceps sural e do tendão tibial posterior;

• b) articulação subtalar livre;• c) competência da fáscia plantar, exercendo sua

função de tirante;• d) articulação de CHOPARD livre, permitindo o

bloqueio do médio-pé;• e) integridade da raiz L5.

• 14. Com relação à barra tarsal, é correto afirmar que:

• a) ocorre pela incorporação de um osso extranumerário ao osso tarsal adjacente;

• b) é doença familiar autossômica recessiva;• c) é mais comum entre o calcâneo e o

cubóide;• d) os primeiros sintomas se manifestam

quando do início da marcha;• e) a contratura dos fibulares é o sinal clássico

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Pain associated with valgus hindfoot deformity and limited subtalar motion is the hallmark of tarsal coalition and peroneal spastic flatfoot.

• 14. Com relação à barra tarsal, é correto afirmar que:

• a) ocorre pela incorporação de um osso extranumerário ao osso tarsal adjacente;

• b) é doença familiar autossômica recessiva;• c) é mais comum entre o calcâneo e o

cubóide;• d) os primeiros sintomas se manifestam

quando do início da marcha;• e) a contratura dos fibulares é o sinal clássico

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• 15. A epifisite do calcâneo (SEVER) é melhor diagnosticada por:

• a) Biópsia por agulha;• b) exames clínicos e radiográficos;• c) exames laboratoriais;• d) imagem de ressonância magnética;• e) planigrafia do calcâneo.

The diagnosis of Sever apophysitis is a clinical one because there is no diagnostic radiographic finding. In a review of radiographs of children with and without Sever apophysitis, sclerosis appears with equal frequency in the healthy and diseased state. Fragmentation of the apophysis (414), however, is the radiologic finding seen with increasing frequency in Sever disease (Fig. 30.65).

• 15. A epifisite do calcâneo (SEVER) é melhor diagnosticada por:

• a) Biópsia por agulha;• b) exames clínicos e radiográficos;• c) exames laboratoriais;• d) imagem de ressonância magnética;• e) planigrafia do calcâneo.

trauma (taro 1998). 1. quanto às fraturas da pelve, tipo malgaigne, é correto: a) o epônimo...

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