Tratamientos periodontales más comunes.

● Alargamiento de corona.La cirugía de alargamiento coronal es un procedimiento respectivo de los tejidos blandos y duros que rodean el diente y su objetivo principal es exponer una mayor cantidad de estructura dental creando una corona clínica más larga al desplazar el margen gingival en dirección a la raíz para fines estéticos o pre protésicos.

El objetivo del alargamiento de corona es facilitar la reconstrucción del diente, que normalmente presenta una caries por debajo de la encía, o su corona es demasiado pequeña para albergar una funda de cerámica.

Indicaciones del alargamiento de corona

1. Cuando se necesita aumentar la retención mecánica y tener una mayor cantidad de diente sobre la que realizar la reconstrucción dental.

2. En dientes con caries que están por debajo de la encía, muy cerca o en el fondo del surco gingival.

3. El alargamiento de corona también está indicado en dientes que se han fracturado por la corona o la raíz y ésta invade el espacio biológico.

4. Cuando hay que renovar una corona o puente antiguos porque los márgenes del mismo ya están por debajo de la encía.

5. Perforaciones endodónticas que están en el fondo del surco gingival.

6. Dientes con reabsorciones en la raíz.

Contraindicaciones del alargamiento de corona

1. La mayor contraindicación del alargamiento de corona es cuando hay una gran pérdida ósea alrededor del diente.

2. En dientes con fracturas que afectan al tercio medio de la raíz.

3. Contornos de los dientes vecinos que pueden afectar la estética especialmente en el sector anterior.

4. Condiciones anatómicas desfavorables como el seno maxilar y la línea oblicua externa.

Las principales limitaciones del alargamiento de corona son:

● Dientes que no pueden reconstruirse por caries muy extensas que han llegado a la furca, donde se separan las raíces.

● Cuando el alargamiento amenaza la estética y/o función del diente de contiguo.

● Cuando la proporción coronal es inadecuada, es decir, la corona quedará más larga que la raíz y puede haber movilidad excesiva del diente que obligue a ferulizarlo.

● Cuando las raíces se encuentran muy juntas, es muy difícil o casi imposible eliminar el hueso a nivel interproximal.

● Gingivectomía.La gingivectomía es un procedimiento que se realiza bajo anestesia local y consiste en eliminar la pared enferma de la bolsa en este caso la encía se encuentra fibrosa y firme.La gingivectomía se realiza comúnmente en pacientes con agrandamientos gingivales inflamatorios crónicos, o en pacientes que presentan agrandamiento después de un tratamiento de ortodoncia. Por lo regular la cicatrización no tiene problema ya que el área es cubierta con un cemento periodontal.

La gingivectomía está indicada en el tratamiento de la enfermedad periodontal cuando existen bolsas supráoseas de más de 3 mm de profundidad y cuando existe suficiente encía queratinizada. También está indicadas cuando la pérdida ósea es horizontal y no se precisa cirugía ósea y en áreas de acceso limitado.

Está contraindicada cuando no existe suficiente encía queratinizada, cuando las bolsas se extienden más allá de la línea mucogingival y cuando se requiere remodelado óseo resectivo o inductivo.

Las ventajas de esta técnica son:

● Su simplicidad.● Su predictibilidad.● La facilidad de acceso.

Sus desventajas son:

● Las mayores molestias para el enfermo por ser la cicatrización por segunda intención.

● La posibilidad de hemorragias postoperatorias.● La pérdida de encía queratinizada.

● Frenilectomía.La frenilectomía es un procedimiento quirúrgico menor mediante el cual se elimina el frenillo que une la lengua, el labio inferior y/o superior a la encía, con la utilización de bisturí o láser y previa colocación de anestesia local.

La razón principal para realizar esta intervención, es la prevención de problemas del habla y de la alimentación, y la prevención de la separación de los dientes frontales durante el crecimiento. También, en el caso de pacientes adultos, para evitar que interfieran con la colocación de prótesis debido a que la movilidad de los frenillos puede causar el desalojo de la misma.

En el caso de niños, por regla general se indica la frenectomía labial superior luego de completado el recambio de la zona antero-superior (es decir, de canino a canino) ya que puede suceder el cierre fisiológico del diastema. En los adultos, se puede realizar cuando se indique, sin ningún problema.

Sus ventajas son que evita que el labio desplace la prótesis total y cuando se lleva un tratamiento de ortodoncia la frenilectomía permite el cierre ortodóntico.

Las desventajas son que se ocasiona un hematoma debajo de la mucosa alveolar, edema y hay molestias postoperatorias durante varios días.

● Retiro de hiperplasias (Épulis).La hiperplasia fibrosa inflamatoria (HFI) es una lesión de tipo inflamatoria de crecimiento lento y generalmente asintomática, considerada como un aumento celular proliferativo no-neoplásico en respuesta a la acción de agentes físicos. Estos pueden ser traumas crónicos de baja intensidad generalmente resultantes de prótesis totales o parciales mal adaptadas o fracturadas, prótesis antiguas, dientes fracturados con bordes cortantes, diastemas, mala higiene bucal, procedimientos iatrogénicos, entres otros.

El tratamiento va de acuerdo con la severidad de la lesión y la cantidad del tejido afectado. Es recomendable retirar la prótesis causante del problema y no eliminar inmediatamente la lesión, pues algunas con el tiempo pueden disminuir en tamaño. En todo caso, el tratamiento inicial más aceptado es el ajuste de los bordes mal adaptados de la prótesis, cubriendo ésta con un material acondicionador de tejidos para transmitir leve presión a la lesión. Este procedimiento parece ser el más adecuado.

Otros autores sugieren la confección de nuevas prótesis, sin remoción previa de la hiperplasia, pues afirman que ésta se reducirá como resultado de atrofia por presión. Lesiones con desarrollo reciente pueden desaparecer rápidamente, mientras aquellas que son más antiguas pueden contener mucho tejido fibroso, lo que hace su remisión más lenta. Generalmente estas técnicas conservadoras son útiles en casos en los cuales la cirugía está contraindicada.

En casos de lesiones extensas y de larga evolución, la escisión quirúrgica es lo más indicado. Es recomendable retirar la prótesis 15 días antes del procedimiento quirúrgico con el objetivo de permitir la reducción de la inflamación, disminución de la lesión y por lo tanto, un mejor postoperatorio.

Diversas técnicas pueden ser usadas como bisturí, láser, electrocirugía o, en casos de alteración del paladar, mucoabrasión. Cuando el área a ser escindida presenta un crecimiento mínimo, las técnicas con electrocirugía o láser promueven muy buenos resultados para la eliminación de los tejidos hiperplásicos. Si el tejido a remover fuera extenso, es preferible una escisión simple con bisturí y reaproximación del tejido remanente, pues grandes áreas de escisión usando electrocirugía pueden resultar en una cicatriz fibrosa en el vestíbulo y, eventualmente comprometer la estética del paciente.

Una vez eliminado quirúrgicamente el tejido, éste debe estar encaminado al examen histopatológico para la confirmación del diagnóstico de HFI, pues ésta posee diagnóstico diferencial con otras lesiones, tales como neurofibroma o tumores de las glándulas salivares menores.

Se debe tratar en lo posible mantener la profundidad del surco o realizar una cirugía combinada para aumentar el fondo del vestíbulo. Cuando existen áreas de tejido prominentes, la escisión generalmente resulta en la disminución del tejido agrandado Por tal razón, en esos casos puede ser preferible la escisión con reposicionamiento de la mucosa periférica y epitelización secundaria.

En ambos tratamientos, ya sea quirúrgico o conservador, se recomienda, una vez completada la cicatrización o eliminada la lesión, la confección de prótesis bien adaptadas o un correcto rebase de la prótesis antigua, con lo cual la lesión no recidiva. El pronóstico es bueno y los índices de recidivas son bajos cuando el agente traumático es removido.

● Regularización de proceso.La regularización del reborde alveolar es el procedimiento quirúrgico consistente en la resección de irregularidades del hueso alveolar que causen irritación e inflamación e

impidan el soporte correcto de una prótesis. Las protuberancias o crestas agudas pueden ser:

● adquiridas tras extracciones o hiperplasias alveolares.● congénitas (torus, crestas, apófisis).

Síntomas

La indicación más habitual es que la presencia de relieves anormales impidan el asiento de la prótesis o causen ulceraciones o irritaciones crónicas por decúbitos.

Técnica

Una historia completa y una exploración minuciosa, física y radiológica, son fundamentales para conseguir un buen diagnóstico. Es necesario realizar previamente una radiología adecuada. La resección quirúrgica puede ser manual y/o con instrumental rotatorio y debe ser limitada al mínimo indispensable y preservar el periostio.

Complicaciones

● lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades)● hematomas● edemas● neuralgias● hemorragias● infecciones● formación de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos● problemas en la retención● recidiva.

Diagnóstico periodontal.

En la práctica odontológica, el diagnóstica periodontal puede establecerse a través de la historia clínica del paciente y los resultados del examen oral del mismo. Todos los signos y síntomas que evidencian la existencia de la enfermedad periodontal se toman en consideración antes de establecer el diagnostico.

Un sondaje de diagnóstico periodontal cuidadoso es de gran importancia, puesto que define el manejo posterior de la enfermedad por parte del periodoncista. Es la base principal del tratamiento: un diagnóstico preciso y correcto conduce a los especialistas a crear un plan de tratamiento adecuado, cuya aplicación en el paciente resuelve la infección periodontal.

Cabe destacar que, para la mayoría de pacientes, una estructura periodontal sana es aquella que le hace sentir confortable y que no plantea ningún problema funcional o estético.

Las enfermedades periodontales han sido clasificadas en tres categorías generales: salud, gingivitis o periodontitis.

En primer lugar, el diagnóstico de salud implica que no existe la enfermedad en el paciente. En segundo lugar, la gingivitis determina una inflamación gingival sin pérdida del tejido conectivo y, en tercer lugar, la periodontitis como inflamación gingival acompañada de una pérdida de tejido conectivo y hueso alveolar.

La gingivitis y la periodontitis son las más frecuentes de todas las formas de enfermedad periodontal. Aun así, no son las únicas que pueden ser diagnosticadas. En el año 1999 se listaron 40 enfermedades gingivales diferentes, además de establecer siete categorías mayores de enfermedades periodontales destructivas:

● Periodontitis crónica.● Periodontitis agresiva localizada.● Periodontitis agresiva generalizada.● Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica.● Periodontitis/gingivitis necrosante ulcerativa.● Abscesos del periodonto.● Lesiones combinadas endodónticas y periodontales.

¿Qué problema o qué situación periodontal presenta el paciente?

Ésta es la que presenta mayor dificultad, ya que requiere un análisis de la información recogida del paciente y la asimilación por parte del profesional.

Además de ello, los dentistas y periodoncistas nunca pasan por alto la posibilidad que el paciente padezca más de una enfermedad periodontal.

¿Cuál es la gravedad de dicho paciente?

A partir del sistema de clasificación de la gravedad, los periodoncistas deben determinar la severidad de la enfermedad de las encías: si es leve o grave. En este aspecto, los pacientes suelen incidir preocupadamente.

¿La enfermedad se encuentra localizada, o bien generalizada?

La diferenciación entre una enfermedad de las encías localizada o generalizada recae en la afectación de los dientes. Esto es, los dentistas determinan una periodontitis localizada si menos del 30% de los dientes están afectados. Por lo contrario, diagnostican una periodontitis generalizada si más del 30% de las piezas dentales están implicadas en ella.

La valoración de los resultados del tratamiento periodontal es importante para controlar lo enfermedad de los pacientes afectados. Dicha valoración o valoraciones se establecen en dos fases: la primera, cuando acaba la fase activa del tratamiento y, la segunda, se lleva a cabo en estados periódicos de mantenimiento. En cada una de las series de valoraciones se realiza un examen periodontal adecuado y un posterior diagnóstico.

Articuladores y montaje.

Utilizar un articulador en el proceso de diagnóstico, es de suma importancia, ya que este instrumento proporciona información relevante para la toma de decisiones en la formulación del plan de tratamiento, durante la rehabilitación dental.

Durante la elaboración del diagnóstico, el obtener información clínica con este instrumento disminuye el tiempo clínico, por lo que el tiempo de análisis puede ser mayor, por ejemplo, al analizar modelos montados en un articulador semiajustable, se pueden observar a detalle los contactos oclusales, tanto estáticos como dinámicos de un paciente, pudiendo ser más certeros en el diagnóstico emitido.

En el proceso de diagnóstico, o ya en la planificación del tratamiento, los modelos articulados pueden servir para realizar movimientos dentales tentativos, utilizando la

técnica de set-up; de igual manera se pueden realizar encerados (wax-up) e inclusive, cirugías simuladas en modelos, todo con el fin de que el Cirujano Dentista cuente con información precisa para exponer el mejor tratamiento a su paciente.

Durante el proceso de tratamiento en sí, los modelos articulados permiten elaborar provisionales, colocación dientes artificiales en dentaduras totales, elaboración de restauraciones metálicas o cerámicas etc., con esto, se evita en la mayoría de la ocasiones tiempo en el ajuste oclusal excesivo de las restauraciones.

Debe asegurarse de que las platinas estén colocadas en su lugar, bien asentadas, ya que de lo contrario la exactitud de los registros obtenidos puede verse comprometida.

Como segundo paso, se colocan las olivas del arco facial en los pernos de la rama superior, se deja descansar esta rama del articulador sobre el arco facial libremente; es importante mencionar que en éste momento no se requiere del vástago incisal.

Se mezcla yeso tipo II (de acuerdo con la especificación no. 25 de la ADA), respetando la proporción polvo líquido que te indica el fabricante, se coloca la cantidad necesaria el zócalo, se coloca una pequeña porción de yeso en la platina, previamente colocada y se deja descansar suavemente el brazo sobre el modelo, tomando en cuenta que el arco facial no deberá de modificar su posición original.