snappercursus nefrologie - internisten 19-6-2017 1 snappercursus nefrologie sabine meijvis,

Download Snappercursus nefrologie - internisten   19-6-2017 1 Snappercursus nefrologie Sabine Meijvis,

Post on 21-Feb-2020

4 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 19-6-2017

    1

    Snappercursus nefrologie

    Sabine Meijvis, UMC Utrecht

    Machiel Siezenga, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede

    Juni 2017

    programma

    • Workup nierinsufficientie

    • Casuïstiek

    Indeling nierinsufficientie en analyse daarvan

    Dat is zóveel dat het nauwelijks op 1 dia past......

    Combinatie van anatomische en pathofysiologische indeling

    Analyse nierinsufficientie

    • Acuut of chronisch?

    • Prerenaal:

    • Verminderde renale perfusie

    • Ondervulling

    • Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)

    • Hepatorenaal syndroom

    • Nierarterie stenose (mononier)

    • Renaal

    • Glomerulair: “glomerulonefritis”

    • Systeemvasculitis

    • Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)

    • Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)

    • (diabetische nefropathie)

    • Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)

    • M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)

    • Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)

    • Tubulair:

    • Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie / systeemziekte / infectie)

    • M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)

    • Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)

    • Ischemie (ATN)

    • Vasculair:

    • Nierinfacrct

    • Vasculitis middelgrote vaten (PAN)

    • Cholesterolembolien

    • Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)

    • Postrenaal

    - Belemmerde urine afvloed

    - supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)

    - Infravesicaal (blaasretentie)

    -Fractionele natrium excretie -Fractionele ureum excretie -Ureum/creat ratio

    Urine analyse, serologie, M proteine etc

    beeldvorming

    -Dysmorfe erytrocyturie -erycylinders -proteinurie

    -Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie

    anemie / PTH / calcium / niergrootte

    Variabel: -geen afwijkingen -hematurie / erytrocyturie

    Het gaat om patroonherkenning........ de nefrologische gereedschapskist..........

  • 19-6-2017

    2

    de nefrologische gereedschapskist

    gereedschap Wanneer Snel Minder snel

    Anamnese / medicatie Altijd +

    Lich onderzoek : - Bloeddruk - Vullingsstatus - Extrarenale verschijnselen

    Altijd +

    Urine (sediment, proteinurie, FeNa) Altijd

    Bloedbeeld / leverenzymen Altijd

    Inflammatieparameters Altijd +

    PTH Op indicatie +/-

    Immunoglobulines / totaal eiwit Op indicatie +

    Autoimmuunserologie / complement Op indicatie + +

    M proteine Op indicatie +

    fundoscopie Op indicatie +

    Echo / beeldvorming +

    patronen

    Anamnese / medicatie

    Lichamelijk onderzoek

    Aanvullend lab onderzoek

    NI + hematologie

    NI + longprobleem

    GN + inflammatie

    TIN + inflammatie

    GN zonder inflammatie

    TIN zonder inflammatie

    - M-proteine - TMA (HUS/TTP)

    Pulmorenaal syndroom

    -ANCA vasculitis -Anti GBM nefritis -Cryo’s -sarcoidose

    -Systeemvasculitis -Endocarditis -SLE

    -IgA nefropathie -M-proteine

    -Systeemziekte -infectie

    medicatie

    NI + hematurie /flankpijn mononier

    NI + hart/leverfalen

    -Cardiorenaal syndroom -Hepatorenaal syndroom

    -Urologisch -nierinfarct

    Casus 1

    (nog 5 te gaan....)

    65 jarige man

    VG: blanco

    • Consult via orthopedie i.v.m. kreatinine stijging

    • RvO: Septische arthritis re schouder, Staf. aureus bacteriemie,

    sinds 2 weken flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac

    • Kreatinine 100  300 in

  • 19-6-2017

    3

    Casus 2

    • Vrouw, 54 jaar

    • VG: hypertensie, palpitaties

    • Sinds 6 mnd moe en spierpijn armen en benen. Fibromylagie? R/ ibuprofen 3 mnd geleden

    • R/ HCT 25 mg, atenolol 25 mg, omeprazol, ibuprofen 3 dd, fluoxetine, diazepam, amitryptiline

    • HA lab: creat 450  SEH

    • O/ RR 194/90, T 37.5, Sat 99%, pijnklachten bij heffen benen

    Lab onderzoek

    • BSE 5, Hb 5.5, MCV 88, L 4.9, T 200, CRP 10

    • Creat 450 (in 2012 58), ureum 24, Calcium 2.65, albumine 50 (TE 80), P 1.62

    • Leverchemie gb

    • PTH 8.9

    • Urine: bloed +, leuco ++, totaal eiwit 3.5 gr/L

    • Nefrologisch sediment: leuco’s en leucoklontjes, geen cylinders

    • Chronisch of acuut?

    • Patroon / DD?

    Verder onderzoek

    • IgG 5.0

    • IgA 0.1

    • IgM < 0.01

    • Patroon/ DD nu?

    • Echo nieren: “Afwijkend hyperechogeen beeld van nierparenchym beiderzijds passend bij parenchymateus nierlijden. De nieromvang rechts bedraagt circa 11 cm, links circa 10,5 cm. Beiderzijds geen dilatatie. Geen aanwijzingen voor concrementen danwel RIP”

    • M-proteine: vrije kappa ketens

    • BJ eiwit: 17 gr/L vrije kappa ketens

    • Beenmergpunctie: stampvol plasmacellen

    • UK: E coli

    • “M–proteine gerelateerde nierziekte”

    M-proteine geassocieerde nierziekte

    Light chain proximal tubulopathy

    Normaliter lichte keten excretie < 10 mg/24u

    Normale lichte keten productie 500 mg/24u

    Acute behandeling & diagnostiek

  • 19-6-2017

    4

    (nog 3 te gaan....)

    Casus 3

    Casus 3

    Man, 38 jaar

    • A: Hoofdpijn, algehele malaise,

    geen diarree

    • LO: RR 170/115 p80

    • US: ery’s 25/GV, 10% dysmorf

    Hb 6,8

    T 79

    diff schizocyten/ fragmentocyten

    haptoglobine 0,08

    kreatinine 179

    LD 1200

    • Thrombocytopenie

    • Hemolytisch anemie

    • Nierfunctiestoornis (3 mnd eerder nog normaal)

    • Hypertensie

    Spoedconsult internist!

    DD?

    TMA: (a)HUS/TTP/maligne hypertensie/medicatie

    Thrombocytopenie door medicatie

    APS / DIS

    Thrombotische micro angiopathie (TMA)

    Endotheelschade en/of complement activatie

    obstructie van de microcirculatie met aggregaten van trombocyten en fibrinedraden

    mechanische intravasculaire hemolyse en plaatjes verbruik

    orgaanschade

    Normale glomerulus TMA

    Oorzaken TMA

    TMA

    aHUS

    Afwijkende complement regulatie

    - Genetische mutaties

    - Verworven deleties, antistoffen

    TTP

    ADAMTS-13 afwijkingen:

    - Genetisch autoantistoffen

    Defect cobalamine metabolisme

    HIV

    Auto-immuun

    SLE

    Antifosfolipiden

    syndroom Maligniteit

    Hypertensie

    Medicatie:

    - quinine, tacrolimus, ciclosporine, bleomycine, mitomycine, cisplatinum, rifampicine, clopdirogel

    zwangerschap

    Klassieke HUS Infectie-

    geinduceerd - STEC-HUS

    Wetzels

  • 19-6-2017

    5

    Diagnostiek in patiënten met TMA

    trombopenie Non-immuun hemolyse

    nierfalen

    neurologische stoornissen

    gastro-intestinaal

    + +

    of

    of

    Evalueer ADAMTS13 en PCR shiga toxine/STEC faeces/serologie

    ADAMTS 13 < 10%

    TTP

    ADAMTS 13 > 10% STEC positief

    STEC-HUS

    Sluit uit: Zwangerschap, HIV, maligne hypertensie, SLE,

    medicatie, anti-PL syndroom

    Behandel de oorzaak; indien niet succesvol

    aHUS

    Complement systeem: continue activatie, balans door

    remmers

    Thomas Barbour et al. Nephrol. Dial. Transplant.

    2012;27:2673-2685

    EN D

    O TH

    EEL

    Complement en aHUS

    antibodies

    dysbalans  aHUS

    Atypische HUS (aHUS)

    Genetisch : 50-60 %

    • Complement factor H (CFH, 20-30 percent)

    • CD46 / MCP (5-15 percent)

    • Complement factor I (CFI, 4-10 percent)

    • Complement factor 3 (C3, 2-10 percent)

    • Complement factor B (CFB, 1-4 percent)

    • Thrombomodulin gene (THBD, 3-5 percent)

    - 10% van alle HUS

    - 25% mortaliteit, 50% ESRD

    Etiologie van TMA

    Triggers voor vasculaire schade

    Endotheel schade

    Thrombotische microangiopathie

    Verlies van endotheliale anti- thrombotische bescherming

    Leukocyt activatie

    Complement verbruik

    Abnormale vWF fragmentatie

    Congenitale predispositie

  • 19-6-2017

    6

    aHUS in natieve nier 1e episode

    ECULIZUMAB volgens schema Na 3 maanden (bij stabiele remissie) staken

    aHUS: recidief na transplantatie

    aHUS in natieve nier recidief

    PLASMAFERESE

    Resistent na 4 sessies

    Plasmaferese afhankelijk

    1e presentatie remissie (spontaan of

    na plasmaferese)

    1e presentatie noodzaak

    eculizumab

    Behandeling van volwassenen met aHUS