andriana fisa la nefrologie

Download Andriana Fisa La Nefrologie

Post on 24-Sep-2015

72 views

Category:

Documents

19 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

ANAMNEZA

E e din nefroMinisterul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae TestemianuCatedra de Reumatologie/Nefrologie ef de catedr: d.h..m., profesor universitar - LILIANA GROPPA Conductor:conferentiar

universitar : Pascal RodicaFoaie de observaie clinic

Pacienta: Ghindari Nina G.Diagnosticul clinic: de baz: Pielonefrit cronic bilaterala ,

st acutizare.BCR gr.III K/DOQI

complicaii: Anemie renala. Gastrita eroziva de reflux cu

localizare antrala.

boli concomitente: Hipertensiune

arterial de gradul III, risc

adiional foarte nalt. Cardiopatie

hipertensiv compensat. Insuficien

cardic gr.III NYHA.

Curator:studenta anului V

Grupa-1527

Pascari Andriana Chiinu 2013ANAMNEZA Date generale: Numele i prenumele Ghindari Nina Gh. Vrsta 69 ani

Studiile studii medii. Profesiunea,funcia Pensionara Domiciliul raionul Cahul, s.Frumusica Data internrii 05.02.20114 11:30 Diagnosticul de trimitere: Pielonefrit cronic bilateral, st acutzare

Diagnosticul la internare: Pielonefrit cronic bilateral, st acutizare,

BCR gr.I K/DOQI. Diagnosticul clinic: de baz: Pielonefrit cronic bilaterala ,

st acutizare.BCR gr.III K/DOQI

complicaii: Anemie

ranal. Gastrita de reflux antrala, eroziva. boli concomitente: Hipertensiune

arterial de gradul III, risc

adiional foarte nalt. Cardiopatie

hipertensiv compensat. Insuficien

cardic gr.III NYHA.

Acuzele bolnavului la internare

Pacienta prezint urmtoarele acuze:Locale:-. Dureri lombare bilaterale,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice- disurie;

- nicturie.Generale:-astenie marcat;

-fatigabilitate;

-dispnee la efort fizic minim;

-dureri precordiale la efort fizic minim;

-edeme in regiune gambei;

- eruptii pe tegumente.Istoricul actualei boli

Se consider bolnava de pielonefrit cronic aproximativ de 7 ani cnd pentru prima oar au aparut urmtoarele simptome: durei in regiunea lombar , bilateral fr iradiere, disurie si nicturie(2 miciuni pe noapte). Pielonefrita fiind complicat mai trziu cu colici renale rare , la USG nu s-a confirmat prezenta calculilor renali.Pacientua s-a adresat la medicul din raion unde i s-a prescris tratament ambulatoriu. La fel a primit i tratament balneo-sanatorial,plus fitoterapie. Este hipertensiva de 25 de ani cu cifre pn la 210/120 mmHg, Primete tratament regulat cu Normodipin .

De aproximativ 3 ani cifrele deeurilor azotate sunt moderat crecute. Starea pacientei s-a agravat de aproximativ de o sptmn cu apariia durerilor lombare, disuriei i nicturie(5miciuni pe noapte) . S-a adresat la nefrologul din raion unde i s-a depistat o anemie mo, urerata, ueea i creatinina crescute. Pacienta a fost trimisa la SCR pentru concretizarea disgnosticului si tratament.Anamneza vieii :

1.Date biografice succinte: Pacienta s-a nascut in satul Frumusica ,r-nul Cahul .Conditiile de trai si regimul alimentar au fost satisfacatoare.In copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform varstei.

2.Conditiile de munca: i-a inceput activitatea de munca la varsta de 18 ani. n prezent este pensionara.Pe parcursul vietii a fost supus suprasolicitarilor fizice,iar regimul de munca si odihna nu s-a respectat.Sport nu practic.

3.Deprinderi nocive: Nu fumeaza si nu consuma alcool dect ocazional.Nu consum cafea,ceai tare sau alte substante tonizante. 4.Antecedente patologice : Pana in prezent nu a suportat alte boli.4.Anamneza alergologic:Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni nu prezint.

7.Anamneza de asigurare sociala :Pacienta este asigurata social.

8.Antecedente eredocolaterale :n familia bolnavei i la rudele acesteia nu exist boli ale sistemului endocrin cu caracter familial i ereditar.Boli contagioase si cu determinism plurifactorial nu sunt prezente.

A.Inspecia general:A. Starea general gravitate medie,semne de stare grav sau foarte grav nu s-au observat.Contiinta bolnavului este clar,stare soporoasa,stuporoasa,coma,delir,halucinatii nu s-au observat.B. Poziia bolnavului activ;C. Expresia feei obinuit.D.Tip constituional normostenic(< epigastral este de 90 grade)

Examinarea pe sisteme de organe: Tegumentele si mucoasele vizibile-palid.Culoarea pamantie,cianotica, a tegumentelor nu s-a depistat. Pielea este uscat,far leziuni de grataj,turgorul redus.Ulceratii,fistule,stelue vasculare nu s-au depistat.Fanere Pilozitate de tip feminin,parul si unghiile fragile, fara luciu.Unghii cu aspect de sticla de ceas,hasurate si alte dereglari trofice nu s-au observat.esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv,grosimea plicii in regiunea inghinala 2,5cm;Edemele sunt prezente pe gamb, periodic .Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi,nu sunt mariti in dimensiuni;Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin;*Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin;Muschii dezvoltati satisfacator,nedurerosi la palpare,cu tonus redus in memebre.Sistemul osos-articular: -Art.temporomandibular- pacienta nu acuz dureri in timpul masticatiei,la inspectie nu se determina deformari,edematiere, in timpul efectuarii miscarilor de deglutitie nu se simte crepitatie.

-Art.umarului la inspectie modificari patologice nu se atest. Absena durerii la palpare. Mobilitatea deplina in articulatie.

-Art.cotului la palparea apofizei cotului,epicondilii mediali si laterali ai humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. Contractia extensorilor pastrat.

-Art. radio-carpian la inspectie tumefierea articulatiei nu se observ,hipotrofia muschilor interososi absent,durere la palpare lipsete.Mobilitatea activ si pasiv pastrat.Apofiza radial si ulnara- fara modificari.Functia miinii este pastrat.

-Articulatia metacarpo-falangiana bilateral la inspectie tumefierea articulatiei lipsete, palpare indolor, mobilitatea pstrat.

-Articulatiile interfalangiene proximale si distale-la inspectie-far modificri patologice ,articulaiile sunt nedureroase la palpare,nu se depisteaza noduli Bouchard sau Heberden , miscarile active i pasive in articulatii pastrate.

-Art.coxo-femural Dureri in reg.inghinala si trohanterica nu prezint. Mersul cu pasi simetrici,lent.

-Art.ileo-sacralala inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari, tumefiere,la palparea sacrului pacienta nu prezinta dureri.Manevrele ce demonstreaz sacroileita sunt negative.

-Art. genunchiului la inspectie ambii genunchi nu sunt mariti in volum , nu sunt hiperemiati, la palpare nu se determina edematiere,nedureroasa,la micare sunt prezente crepitaii, mobilitatea pasiva si activa este uor redus.

-Glezna si reginea calcanean deformare in valgus si dureri la roatia interna/externa/flexie/extensie nu prezint-Articulatiile talo-crurala Articulatia metatarso-falangiana si articulatiile interfalangiene bilaterale nu sunt dureroase la palpare, mobilitate medie.

Coloana vertebrala :

- Inspectie curburile fiziologice sunt pastrate,nu sunt prezente careva deformari.

- Papatia si examinarea functiei :

La nivelul gitului-

- Proba barbie-piept negativ- Proba ureche umar-negativ- Proba Barbie umar-negativ- Proba occipit perete-negativLa nivel thoracic:

* Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) 6 cm

* Proba Tomaier 8 cm

La nivel lombar:

* Proba degete sol-negativ*Proba Sober-11 cm Sistemul Respirator:

Acuze: , dispnee accentuat la efort fizic minimal.Inspecia: aripile nasului nu particip la respiraie, secreii nazale i herpes lipsesc. Vocea pstrat. Forma cutiei toracice