snappercursus nefrologie 2018 - nefrologie 2018 marc vervloet, vumc willem bax, noordwest...

Download Snappercursus nefrologie 2018 -    nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep

Post on 11-Mar-2018

242 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Snappercursus nefrologie2018

    Marc Vervloet, VUmc

    Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep

  • Programma

    Herkennen van nierziekten: ANCA vasculitis en anderen

    HUS-TTP

    Electrolyten: Hyponatrimie - Hyperkalimie

    Transplantatie

    Nieuws over cystenieren

    Plus wat leuke extras en wat ter tafel komt

  • Schatten van nierfunctie,gebaseerd op kreatinine

    Aannames: Kreatinine-productie is constant

    Kreatinine productie is maat voor lean body mass

    Lean body mass heeft een relatie met gewicht

    Kreatinine bepaling deugt en is gecalibreerd

    Kreatinine klaring is alleen afhankelijk van ultrafiltratie

    Kreatinine verandering volgt verandering GFR snel

    Voor MDRD: verschillen boven 6o irrelevant

    Indexering naar BSA vinden we handig

    (24 uur=24 uur)

  • The relationship between serum creatinine concentration, creatinine clearance, and

    glomerular filtration rate (GFR), shown with a 95% confidence interval (blue band).

    SIMON J et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine

    2011;78:189-195

    2011 by Cleveland Clinic

    Waar MDRD onbetrouwbaar is,

    is cardiovasculaire risicoverschil

    klein, maar voor drug-dosing

    ZEER relevant!Dit wordt door geen enkele

    op kreatinine gebaseerde

    formule opgelost!!

  • Tubulaire secretie

    Trimethoprim (co-trimoxazole), maar cave

    Cimetidine

    Niertransplantatie

  • De CKD-epi formule

    Winst in nauwkeurigheid in de betere range tov MDRD:

    Drug dosing

    Chemotherapie

    Follow-up nierfunctie

  • Hartfalenpoli versus consulent nefrologie

  • IgG

  • Disclaimer

    Casuistiek is zeer incompleet, omwille van de tijd en om zo efficint mogelijk naar de kern van het probleem te komen

  • Willem Bax

  • Hyperkalimie

    Woensdag 18.00 uur:

    Waarnemer van huisarts belt over hem onbekende patint, meneer de Vries, kalium 6,4 mmol/l

    Wat nu?

  • Hyperkalimie

    Kalium homeostase

    Wat is TE hoog?

    Behandeling hyperkalimie: Wanneer en hoe?

  • Kalium homeostase: intern: Na-K ATPase

    PKA: Proteinkinase A

    IRS-1: insulin receptor substrate protein

    PI3-K: Phosphatidylinositide 3-kinase

    PDK1: 3-phosphoinositidedependent protein kinase-1

    GLUT4: glucose transporter-4

    aPKC: atypical protein kinase C

    Interne kalium homeostase: Na-K ATPase

    2-adrenerg Insuline-gemedieerd

  • Kalium homeostase: extern: tubulus

    Thiazide-sensitive Na+-Cl- cotransporter

    ROMK: renal outer medullary K+ channel

    Electroneutraal K+-Cl- cotransport

    ENaC: epithelial Na+ channel

    DCT: distal convoluted tubule

  • Hyperkalimie: Van normale nierfunctie tot niertransplantatie

    Palmer & Clegg, Clin J Am Soc Nephrol, 2018

  • Hyperkalimie: Waarom een klinisch dilemma?

    ATRB vermindert protenurie en nierfunctieachteruitgang bij diabetische nefropathie1

    ACE-i en ATRB verlagen de kans op MI, CV-sterfte, CVA na een CV-event 2

    Spironolacton (bovenop ACE-i) vermindert protenurie bij diabetische nefropathie 3

    Spironolacton en eplerenone verlengen de overleving bij patinten met hartfalen 4

    Spironolacton is een effectief middel bij therapie-resistente hypertensie 5

    References:1, Brenner et al., RENAAL Study, NEJM, 2001; Lewis et al., IDNT Study, NEJM, 20012, HOPE study, NEJM, 2000; EUROPA study, Lancet, 2003; ONTARGET study, NEJM, 20083, Mehdi et al., JASN, 20094, RALES study, Pitt et al., NEJM, 1999; EPHESUS study, Pitt et al., NEJM, 20035, Pathway-2 study, Williams et al., Lancet 2015

  • Hyperkalimie: Wat is te hoog?

  • 30 day mortality OR 95% CI P

    K+ = 4 4,5 mmol/l 1,0 - < 0,0001

    K+ = 4,5 5 mmol/l 1,25 1,16 1,35 < 0,0001

    K+ = 5 5,5 mmol/l 1,42 1,29 1,56 < 0,0001

    K+ = 5,5 6 mmol/l 1,67 1,47 1,89 < 0,0001

    K+ = 6 6,5 mmol/l 1,63 1,36 1,95 < 0,0001

    K+ = > 6,5 mmol/l 1,72 1,49 1,99 < 0,0001

    McMahon et al., Intensive Care Med, 2012

    Associatie hyperkalimie en mortaliteit na 30 dgn bij opname ICU

    n = 39.705 >18 jr, 1997-2007

    Estimates adjusted for age, race, gender, WBC, BUN, creatinine, HCO3, Deyo-Charlson Index, transfusions, patient

    type (medical vs. surgical), sepsis, renal replacement therapy, acute kidney injury, diabetes mellitus, and glucose

  • Brunelli et al., AJKD, 2011

    Associatie hyperkalimie en mortaliteit dialysepatienten

    n = 52.734, 2010-2011

  • Einhorn et al., Arch Intern Med. 2009

    Associatie hyperkalimie en mortaliteit pnt CKD 3-5 vs. normale nierfunctie

    n = 245 808 VA, Primair eindpunt: sterfte na 1 dag

  • ECG verandering bij hyperkaliemie

    n=90, Inclusie: K+6.0 mmol/l en een

    gelijktijdig ECG

    ECG bij binnenkomst: 24 / 90: T-Top

    abnormaal (wv. 21 aspecifiek)

    Slechts bij n=3 spitse T-Toppen, zonder

    correlatie met K+

    Montague et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2008

    n=145, CKD-5, en een gelijktijdig ECG

    Spitse T bij normaal K+ (33%) n bij

    verhoogd (>6 mmol/l) K+ (31%)

    T:R was minder sensitief (24 vs. 33%)

    maar wel specifieker (85 vs 67%) voor K+

    6,0 mmol/l

    Green et al., Nephrol Dial Transplant, 2013

  • Hyperkalimie: behandelingPreventieIntake? ( 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte

    Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline glucose, -sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

    voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) gendiceerd?

    Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

    CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoden in geselecteerde patinten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

    Montford and Linas, JASN, 2017

    (NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

  • Hyperkalimie: behandelingPreventieIntake? ( 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte

    Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline glucose, -sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

    voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) gendiceerd?

    Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

    CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoden in geselecteerde patinten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

    Montford and Linas, JASN, 2017

    (NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

  • Hyperkaliemie: Beperken intake?

    PURE Study, NEJM, 2014

  • Dank: Ewout Hoorn

  • Kalium-inname toen (Paleolithicum) en nu

    Boyd Eaton, NEJM, 1985

  • Kalium: Relatie intake en bloeddruk / CVA Stroke

    Bloeddruk CVA Stroke

    Aburto et al., BMJ 2013

  • K+ supplementationHigh Na+ - low K+ diet

    Hypertension

    Na+ balance

    Vascular effects

    CKD progression

    Worse CV outcomes

    Renoprotective effect(anti-inflammatory, anti-fibrotic, anti-oxidant)

    Current situation Proposed effects of intervention

    Rationale interventiestudie

  • K+onsortium; protocol

  • Vragen K+onsortium

    1. Effect van kaliumsuppletie op nierschade?

    2. Relatie tussen kalium en fosfaat?

    3. Hoe beschermt kalium de nier?

    4. Kaliumbalans in nierschade en hemodialyse?

  • Hyperkalimie: behandelingPreventieIntake? ( 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte

    Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline glucose, -sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

    voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) gendiceerd?

    Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

    CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoden in geselecteerde patinten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

    Montford and Linas, JASN, 2017

    (NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

  • Hyperkalimie: behandelingPreventieIntake? ( 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte

    Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline glucose, -sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

    voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) gendiceerd?

    Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

    CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoden in geselecteerde patinten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

    Montford and Linas, JASN, 2017

    (NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

  • Relatief risico hyperkaliemie: RAAS-i?

    Reardon LC, Macpherson DS., Arch Intern Med. 1998;158:26-32

    Bakris and Weir, Arch Intern Med. 2000;160:685-693

  • Hyperkalimie: behandelingPreventieIntake? ( 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte

    Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline glucose, -sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

    voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) gendiceerd?