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PULMÓN: ANATOMÍA Y TRASPLANTE

Rodríguez Torres Jhonatan Andrés

Estudiante de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

RESUMEN

El pulmón es un órgano esencial del aparato

respiratorio, en el cual se da el proceso de

intercambio gaseoso, donde la sangra obtiene

el oxigeno y se desecha del dióxido de

carbono, el pulmón se encuentra en intima

relación con las estructuras que lo circundan

como el corazón y los grandes vasos, por esto

las enfermedades pulmonares pueden afectar

a estas estructuras. El trasplante pulmonar es

una técnica usada para tratar las

enfermedades pulmonares en fase terminal,

las principales indicaciones de trasplante

pulmonar son la fibrosis quística y la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Actualmente ha habido un progreso en el

mejoramiento de técnicas y cuidados

posoperatorios para evitar el rechazo u otras

complicaciones como la estenosis de la vía

aérea y dehiscencia, infección pos trasplante,

trastorno linfoproliferativo.

Palabras Clave: Anatomía, Trasplante de

Pulmón, Fibrosis Quística, Complicaciones

Postoperatorias.

ABSTRACT

The lung is an essential organ of the

respiratory system in which there is the gas

exchange process, where the blood gets the

oxygen and discards the carbon dioxide, the

lung is in close relation with the structures that

surround it as the heart and great vessels, so

the lung disease can affect these structures.

Lung transplantation is a technique used to

treat end-stage lung diseases, the main

indications for lung transplantation are cystic

fibrosis and chronic obstructive pulmonary

disease. Currently there has been a progress

in the improvement of techniques and

postoperative care to prevent the rejection or

other complications such as airway stenosis

and dehiscence, infection post transplant,

lymphoproliferative disease.

Key Words: Anatomy, Lung Transplantation,

Cystic Fibrosis, Postoperative Complications.

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INTRODUCCIÓN

El pulmón es un órgano esencial del aparato

respiratorio en el cual la sangre recibe oxígeno

desde el aire y a su vez desprende dióxido de

carbono, se ubica en la caja torácica a ambos

lados del mediastino. El trasplante de pulmón

es un tratamiento establecido para la

enfermedad pulmonar en fase terminal,

indicado más frecuentemente en la fibrosis

quística, las enfermedades vasculares

pulmonares, y con menor frecuencia las

neumopatías intersticiales. El pulmón donante

se obtiene de una persona declarada con

muerte cerebral, pero que permanezca con

soporte vital.

ANATOMÍA DEL PULMÓN

Los pulmones humanos son estructuras

anatómicas pertenecientes al sistema

respiratorio, se ubican en la caja torácica a

ambos lados del mediastino y rodeados por las

cavidades pleurales derecha e izquierda, el

pulmón derecho es algo más grande que su

homólogo izquierdo ya que el espacio ocupado

por el corazón está más hacia la izquierda. El

pulmón tiene la forma de un semicono (Figura

1-A), su superficie es convexa en contacto con

la pared torácica, y sus relaciones son dadas

por: a) Una base, que se relaciona en toda su

extensión con el diafragma; b) Un vértice que

se proyecta hacia la raíz del cuello y

relacionado con la primera costilla y la

subclavia; c) dos caras: 1. La cara costal,

adyacente a las costillas es convexa, tersa y

lisa, algunas veces se marcan impresiones

costales, y 2. La cara mediastínica, se apoya

en el mediastino y en la columna vertebral, esta

cara presenta el hilio del pulmón zona por

donde pasan los elementos del pedículo

pulmonar, la relación de esta cara es directa y

por esto es deformada por las estructuras que

la circundan como el corazón y los grandes

vasos que hacen relieve en el mediastino, los

nervios neumogástrico y frénico están en

relación con la cara mediastínica en toda su

extensión; d) Dos bordes: 1. El borde posterior

es grueso, ocupa el canal costo vertebral y se

pone en contacto con la cadena del simpático,

y 2. El borde anterior es Delgado y sinuoso, se

detiene en la quinta o sexta costilla, en el

pulmón izquierdo presenta la escotadura

cardiaca. Los bordes anteriores pueden

ponerse en mutuo contacto en la línea media.

[1] y [2]

Hilio y Pedículo Pulmonar

El pedículo de cada pulmón es un corto grupo

tubular de estructuras que conectan el pulmón

con el mediastino (Figura 1-B), está cubierto

por un manguito de pleura mediastínica que se

refleja sobre la superficie del pulmón en forma

de pleura visceral, la región delimitada por esta

reflexión pleural es el hilio a través del cual

entran y salen estructuras. El ligamento

3

pulmonar puede estabilizar la posición del

lóbulo inferior y puede dejar sitio para el

movimiento de ascenso y descenso de las

estructuras del pedículo durante la respiración.

En el mediastino, el nervio vago pasa

inmediatamente posterior a los pedículos,

mientras que los nervios frénicos pasan

inmediatamente anteriores a ellos.

En el interior del pedículo y el hilio se

encuentran:

1. Bronquio Principal

La tráquea es un tubo flexible el cual se bifurca

en un bronquio principal derecho y uno

izquierdo (Figura 1-C), cada uno entra en el

pedículo pulmonar y pasa a través del hilio al

interior del propio pulmón. El bronquio principal

derecho es más ancho y tiene un trayecto más

vertical a través del pedículo y del hilio que el

bronquio principal izquierdo, por lo tanto, los

cuerpos extraños inalados tienden a alojarse

con mayor frecuencia en el lado derecho que

en el izquierdo. El bronquio principal de divide

en bronquios lobares, en el interior del pulmón,

los cuales llevan el aire a uno de los lóbulos.

Los bronquios lobares se dividen a su vez en

bronquios segmentarios que llevan el aire a

cada segmento bronquio pulmonar. En el

interior de cada segmento el bronquio

segmentario da lugar a múltiples generaciones

de divisiones y a los bronquiolos, que se

dividen a su vez y llevan el aire a las

superficies respiratorias.

2. Arteria Pulmonar

Se originan en el tronco pulmonar y llevan

sangre desoxigenada a los pulmones desde el

ventrículo derecho del corazón (Figura 1-D). La

arteria pulmonar derecha es más larga que la

izquierda y discurre horizontalmente a través

del mediastino, pasa anterior y ligeramente

inferior a la bifurcación de la tráquea, anterior al

bronquio principal derecho, y posterior a la

aorta ascendente, la vena superior y la vena

pulmonar superior derecha, cuando entra en el

pedículo da una rama para el lóbulo superior, el

tronco principal continua dando una segunda

rama para el lóbulo superior y se divide para

irrigar los lóbulos medio e inferior. La arteria

pulmonar izquierda es más corta que la

derecha y queda anterior a la aorta

descendente y posterior a la vena pulmonar

superior, pasa a través del pedículo y del hilio y

se ramifica en el interior del pulmón.

3. Venas Pulmonares

A cada lado una vena pulmonar superior y una

inferior llevan la sangre oxigenada desde los

pulmones hacia el corazón (Figura 1-D), las

venas parten del hilio pulmonar, atraviesan el

pedículo del pulmón y drenan inmediatamente

en la aurícula izquierda

4. Vasos Bronquiales

Las arterias y venas bronquiales constituyen el

sistema vascular sistémico de los tejidos

pulmonares, se interconectan en el interior del

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pulmón con ramas de las arterias y venas

pulmonares. Las arterias bronquiales e originan

de la aorta torácica o de una de sus ramas:

suele existir una arteria bronquial derecha

única que nace de la tercera arteria intercostal

posterior, las dos arterias bronquiales

izquierdas nacen directamente de la cara

anterior de la aorta torácica. Las arterias

bronquiales discurren por la superficie posterior

de los bronquios y se ramifica en los pulmones

para irrigar los tejidos pulmonares. Las venas

bronquiales drenan: a) tanto en las venas

pulmonares como en la aurícula izquierda y b)

tanto en la vena ácigos en el lado derecho

como en la vena intercostal superior o en la

hemiácigos en el lado izquierdo

5. Nervios y Linfáticos

La inervación de los pulmones está dada por

las vías eferentes y afrentes viscerales del

plexo pulmonar anterior y posterior (Figura 1-

E), las ramas de estos plexos, que se originan

en los troncos simpáticos y los nervios vagos,

se distribuyen a lo largo de las ramificaciones

de la vía aérea y de los vasos. Los nervios

vagos contraen los bronquiolos mientras el

sistema simpático los dilata.

Los linfáticos pulmonares superficiales como

subpleurales y profundos drenan en los

denominados nódulos traqueobronquiales

(Figura 1-F), estos nódulos se extienden desde

el interior del pulmón a través del hilio y

pedículo y en el interior del mediastino

posterior. Los vasos aferentes de estos

nódulos discurren superiormente para unirse a

vasos similares procedentes de nódulos para

esternales y braquiocefálicos para formar los

troncos broncomediastínicos derecho e

izquierdo los cuales drenan directamente en las

venas profundas de la base del cuello, en el

tronco linfático derecho o el conducto

torácico.[1]

Diferencias Anatómicas de los Pulmones

Los pulmones difieren en su tamaño debido a

que el mediastino que contiene al corazón está

inclinado más hacia la izquierda por esto el

pulmón derecho es más ancho que el izquierdo

pero más corto.

1. Pulmón derecho

El pulmón derecho es un poco más grande que

el izquierdo, tiene tres lóbulos, el superior, el

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medio y el inferior, los cuales están divididos

por unas fisuras o hendiduras profundas, una

dirigida oblicuamente de arriba abajo y de atrás

adelante, fisura oblicua entre lóbulo inferior del

superior y del medio, esta cisura se bifurca a la

derecha, formando una segunda fisura, la

fisura horizontal, entre lóbulo superior y medio.

La orientación de las fisuras oblicua y

horizontal determina donde se deben auscultar

los sonidos pulmonares de cada lóbulo. La

superficie medial del pulmón derecho es

adyacente a: El corazón, la Vena Cava Inferior,

la Vena Cava Superior, la Vena Ácigos, y el

Esófago.

El pulmón derecho se divide en diez

segmentos broncopulmonares (Figura 2), así:

A) Lóbulo Superior, tres segmentos: 1. Apical o

S I, 2. Posterior o S II y Anterior o S III, B)

Lóbulo Medio, dos segmentos: 1. Lateral o S IV

y 2. Medial o S V y C) Lóbulo Inferior, Cinco

segmentos: 1. Superior o S VI, 2. Basal Medial

o S VII, 3. Basal Anterior o S VIII, 4. Basal

Lateral o S IX y 5. Basal Posterior o S X

2. Pulmón Izquierdo

El pulmón Izquierdo es más pequeño que el

derecho, y consta de dos lóbulos, el superior y

el inferior, separados por una fisura oblicua, la

cual es más oblicua que la correspondiente en

el pulmón derecho. La parte inferior de la

superficie medial del pulmón Izquierdo, a

diferencia del derecho, tiene una escotadura

por la proyección del corazón, en la cavidad

pleural izquierda desde el mediastino medio, y

en la superficie anterior de la parte inferior del

lóbulo superior hay una proyección en forma de

lengua, la língula del pulmón izquierdo. La

superficie medial del pulmón izquierdo es

adyacente a: El corazón, Cayado Aórtico, la

Aorta Torácica, y el Esófago.

El pulmón Izquierdo se divide en ocho

segmentos broncopulmonares (Figura 2), así:

A) Lóbulo Superior, dos segmentos: 1.

Apicoposterior o S I y II y Anterior o S III, B)

Segmentos Lingulares, dos: 1. Lingular

Superior o S IV y 2. Lingular Inferior o S V y C)

Lóbulo Inferior, Cuatro segmentos: 1. Superior

o S VI, 2. Basal Antero medial o S VII y VIII, 3.

Basal Lateral o S IX y 4. Basal Posterior o S X.

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TRASPLANTE DE PULMÓN

El primer trasplante de pulmón con éxito fue

realizado por el Hospital General de Toronto

por un grupo de la Universidad de Toronto en

1983, desde entonces el trasplante de pulmón

se ha convertido en un tratamiento establecido

para la enfermedad pulmonar en etapa

terminal. El registro de la Sociedad

Internacional de Trasplante de Corazón y

Pulmón (ISHLT) registró un máximo histórico

de 2.169 trasplantes de pulmón en 2005 [3]. Las

principales indicaciones para el trasplante de

pulmón son La fibrosis quística, más frecuente

en niños, representando casi la mitad de los

casos, la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC), las enfermedades vasculares

pulmonares y con menor frecuencia las

neumopatías intersticiales y otras

enfermedades parenquimatosas pulmonares. [4]

y [5]

Características Del Donante

El pulmón donante se obtiene de una persona

declarada con muerte cerebral, pero que

permanezca con soporte vital, la selección de

un buen donante es un aspecto fundamental a

la hora de realizar un trasplante pulmonar, el

donante ideal sería joven (<50 años), sin

antecedentes de patología broncopulmonar o

tabaquismo, enfermedad infecciosa o

neoplásica. Los pulmones han de ser

radiológicamente normales, además se realiza

una exploración broncoscópica previa a la

extracción que debe ser normal en términos

generales sin evidencia de secreciones

purulentas y ausencia de signos de infección

en el aspirado bronquial, El buen manejo del

donante previo a la extracción es esencial para

optimizar las condiciones del órgano, dado que

la pérdida de regulación del sistema nervioso

central ocasionada por la muerte cerebral

puede poner en peligro la viabilidad de éste. Se

puede generar hipotensión arterial por la

supresión de centros baro receptores e

inactividad del centro vasoconstrictor y la

reducción del inotropismo deben ser tenidos en

cuenta, así como la diabetes insípida,

hipotermia, perturbación del retorno venoso, y

trastornos de la hemostasia que acompañan al

estado vegetativo. [4]

Principales Indicaciones Para Trasplante

El candidato ideal es un paciente sintomático

no cortico dependiente, afecto de una

enfermedad pulmonar con insuficiencia

respiratoria crónica irreversible, que sigue un

tratamiento médico adecuado y presenta un

deterioro grave de su función pulmonar, una

pobre calidad de vida, y un pronóstico de

supervivencia limitada que no excede los 3

años4. El paciente crítico rara vez es un

candidato adecuado, máxime si precisa

ventilación mecánica. Otros aspectos son la

ausencia de tratamientos alternativos, la

limitación funcional severa y la edad.

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En pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC), el FEV-1 será

menor o igual al 35% del valor de referencia

tras la prueba de bronco dilatación y la

capacidad de difusión de monóxido de

carbono, que será inferior al 20%. También se

consideraran pacientes que presenten una

importante hipoxemia, hipercapnia o

hipertensión pulmonar, un deterioro acelerado

de la función pulmonar, o frecuente

exacerbaciones graves

La fibrosis pulmonar idiopática es otra

indicación frecuente para el trasplante

pulmonar, el trasplante debe ser considerado

como una alternativa terapéutica en estos

pacientes casi de inmediato debido a que gran

parte de ellos presentan una avanzada edad y

la progresión de la enfermedad puede ser muy

rápida.

La fibrosis quística es la causa más frecuente

de trasplante pulmonar en la infancia. Los

pacientes con un FEV-1 menor o igual al 30%

del valor de referencia o que presentan un

deterioro acelerado de la función pulmonar,

frecuentes exacerbaciones graves, o pérdida

progresiva de peso, hemoptisis masiva,

intolerancia documentada al ejercicio, o

incremento progresivo de la resistencia

antimicrobiana deben ser considerados para

trasplante. [4] y [5]

Técnicas del Trasplante

Se comienza la preparación del paciente

cuando se identifica al donante, y no se induce

la anestesia hasta que el órgano no sea

considerado apto. Se comienza con la

extracción una vez que se termina la cirugía de

banco.

Existen cuatro tipos de procedimientos de

trasplante:

1. Trasplante unipulmonar

El trasplante unipulmonar está indicado en

pacientes con EPOC y fibrosis pulmonar, y sólo

ocasionalmente en algunos casos de

hipertensión pulmonar. Se extrae el pulmón

más dañado mediante una toracotomía

posterolateral y se realizan anastomosis

bronquiales, arteriales, y auriculares en este

orden. Las ventajas de esta intervención son la

sencillez de la misma y su corta duración.

Además, de un mismo donante se pueden

beneficiar dos receptores. Sin embargo, la

supervivencia a medio y largo plazo es

ligeramente inferior al trasplante bi-pulmonar.

2. Trasplante bilateral secuencial

El trasplante bi-pulmonar está indicado en

pacientes con hipertensión pulmonar severa o

infección reciente, pacientes con

bronquiectasias y/o fibrosis quística. Es la

mejor opción en pacientes jóvenes con

enfisema o fibrosis pulmonar. Se accede a la

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caja torácica mediante tóraco-esternotomía

transversa, implantándose los pulmones de

forma independiente y secuencial. Las

anastomosis se realizan en orden: bronquiales,

arteriales, y auriculares. Se puede evitar el

bypass cardiopulmonar, si no existe

hipertensión pulmonar severa, ventilando el

pulmón contra lateral durante cada

implantación. La principal ventaja de esta

intervención es una mayor supervivencia a los

5 años y mayor reserva pulmonar.

3. Trasplante cardiopulmonar

El trasplante combinado está indicado en

pacientes con enfermedad pulmonar

parenquimatosa avanzada o hipertensión

pulmonar primaria que se acompañan de una

miocardiopatía dilatada o coronariopatía

severa. Indicado también en pacientes con el

Síndrome de Eisenmenger y defectos

cardiacos irreparables. La indicación más clara

es el fallo severo concomitante de ambos

órganos.

4. Trasplante pulmonar de donante vivo

El trasplante de donante vivo se realiza casi

exclusivamente en pacientes con fibrosis

quística. Se implantan dos lóbulos inferiores de

sendos pacientes compatibles, familiares por lo

general. Las ventajas son: la selección del

donante puede realizarse con todas las

garantías de compatibilidad, el tiempo de

isquemia es reducido, y el trasplante se realiza

en las mejores condiciones logísticas posibles.

Las desventajas de esta técnica es que

incluyen el riesgo para la salud de dos

donantes sanos.

La decisión de realizar un solo, doble, o un

trasplante de pulmón y corazón depende de

numerosos factores incluidos los factores del

receptor, (enfermedad, edad, comorbilidad),

sesgos institucionales, la disponibilidad de

órganos, y surgimiento del trasplante.

Complicaciones Postoperatorias

1. Fallo agudo: El fallo agudo del injerto

conlleva disfunción del mismo generalmente

secundaria al daño por isquemia-reperfusión.

Esta complicación se caracteriza por la

aparición precoz de edema no cardiogénico y

daño pulmonar progresivo. Es la causa más

frecuente de mortalidad en las primeras 72

horas y de prolongación de la estancia en

cuidados intensivos. Esta complicación

depende de factores como la pobre

preservación del injerto, un tiempo de isquemia

prolongado, y la aparición de patología

desconocida en el pulmón del donante.

2. Rechazo agudo: El rechazo agudo del injerto

es muy frecuente en el trasplante pulmonar. Se

podría decir que es casi inevitable en el primer

año, a pesar de los avances en

inmunosupresión de los últimos tiempos. Se

trata de una de las complicaciones más

frecuentes y predispone al rechazo crónico o

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BOS (síndrome de bronquiolitis obliterante) en

un número importante de pacientes

trasplantados. No existen criterios clínicos

capaces de distinguir el rechazo de otras

complicaciones como infecciones o daño por

isquemiareperfusión. Ni la aparición súbita de

disnea, hipoxemia, infiltrados, fiebre o

leucocitosis, ni la respuesta para bloquear los

corticoides son específicas para esta patología.

La clave histopatológica es la aparición de

infiltrados peri vasculares linfocitarios que la

diferencian de infección o rechazo crónico, si

bien el rechazo agudo puede parecerse mucho

a ciertas infecciones víricas, principalmente la

infección por citomegalovirus.

3. Complicaciones de la anastomosis: Las

complicaciones anastomóticas son cada vez

menos frecuentes por el avance de la técnica,

sobre todo desde la incorporación de la

anastomosis telescopada que evita la isquemia

del injerto. Hace años, la temida dehiscencia

de la sutura traqueal y/o necrosis extensa de la

vía aérea eran frecuentes. En este sentido,

conviene evitar el uso precoz del sirolimus

como inmunosupresor ya que conlleva un

riesgo elevado de dehiscencia. Cuando ésta

ocurre, el tratamiento suele ser conservador e

incluye desbridamiento o la colocación de

prótesis metálicas por su predisposición para

generar tejido de granulación.

4. Infecciones: Las infecciones representan la

principal causa de muerte en el postoperatorio

precoz y son una de las causas más

importantes de morbilidad y mortalidad a lo

largo del período postoperatorio. La

inmunosupresión y la fisiología alterada del

injerto junto con la exposición crónica al

ambiente exterior del pulmón nativo y/o los

senos para nasales, son las causas principales

de que el pulmón sea el órgano implantado que

presenta mayor frecuencia de infecciones tanto

por agentes bacterianos comunes como por

gérmenes oportunistas.

Las infecciones bacterianas representan más

del 60% del total y ocurren en el primer mes

pos trasplante con elevada frecuencia,

generalmente en forma de neumonía. Los

gérmenes más habituales son los típicos de la

neumonía nosocomial convencional,

incluyendo Gram negativos o Gram positivos.

Las infecciones víricas son la segunda causa

de infección del injerto pulmonar. El

citomegalovirus (CMV) es el patógeno viral

más común en el período pos trasplante.

Los hongos y levaduras suelen colonizar

frecuentemente la vía aérea del injerto, pero

sólo una minoría de los casos deriva en

infección clínica. Cabe destacar la infección por

Pneumocistis que ha sido virtualmente

eliminada mediante la profilaxis sistemática y

de por vida con trimetropin-sulfametoxazol a

partir de los 15 días postrasplante.

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5. Otras complicaciones no infecciosas: Se ha

observado un aumento de la incidencia de

neoplasias pulmonares en el pulmón nativo de

los receptores de un trasplante pulmonar,

principalmente en aquellos con historia de

EPOC y fibrosis pulmonar. Además, los

trastornos linfoproliferativos son frecuentes en

el postrasplante pulmonar, abarcando desde

una respuesta proliferativa de células B

anormal hasta el linfoma maligno. No se

pueden olvidar los efectos secundarios

asociados al tratamiento inmunosupresor como

la hipertensión arterial, diabetes mellitus y la

insuficiencia renal.

6. Rechazo crónico o bronquiolitis obliterante

(BOS): La complicación postrasplante más

frecuente durante los primeros dos años es la

bronquiolitis obliterante (BOS) que causa más

del 30% de las muertes postrasplante tras el

tercer año. [4], [5] y [6]

REFERENCIAS

[1] Drake RL, Wayne A, Mitchell A. Pulmones,

Cavidades pleurales, Anatomía regional, Tórax.

En: Drake RL, Wayne A, Mitchell A. Anatomía

de Gray para estudiantes 2da edición.

Barcelona, España. 2010. p. 163-73

[2] Anatomía de los Pulmones [En línea]. 2009.

[Citado 2011, mayo 11]. Disponible en:

http://www.anatomia.tripod.com/pulmon.htm

[3] Ng YL, Paul N, Patsios D, Walsham A,

Chung TB, Keshavjee S, Weisbrod G. Imaging

of Lung Transplantation: Review. AJR Am J

Roentgenol. 2009Mar; 192(3 suppl): S1-13.

[4] Espinosa M, Rodil R, Goikoetxea MJ,

Zulueta J, Seijo LM. Trasplante pulmonar. An.

Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 2): 105-112.

[5] Lau CL, Patterson GA, Palmer SM. Critical

Care Aspects of Lung Transplantation. J

Intensive Care Med. 2004: 19(2); 83-104

[6] Kotloff RM, Ahya VN. Medical Complication

of Lung Transplantation. Eur Respir J. 2004

Feb: 23(2): 334-42

Imágenes del capítulo: Pulmones, Cavidades

pleurales, Anatomía regional, Tórax. En: Drake

RL, Wayne A, Mitchell A. Anatomía de Gray

para estudiantes 2a edición. Barcelona,

España: Editorial Elsevier España, S.L; 2010.

p. 163-73

2. Netter FH, Imagen del capítulo: Segmentos

Broncopulmonares, Pulmones, Tórax. En:

Netter FH. Atlas de Anatomía Humana4a

edición. Barcelona, España: Editorial Elsevier

Doyma S.L; 2007. Lamina. 201