nevoile cu toate datele necesare pentru planul de ingrijire[1]

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

A. RespiraţiaA respira reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător,

necesar proceselor de oxidare în organism, de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

I. Independenţa în satisfacerea nevoii de a respiraEste determinată de menţinerea integrităţii căilor respiratorii şi a muşchilor respiratori,

de funcţionarea lor eficientăEtapele respiraţiei:a). Ventilaţia – pătrunderea aerului cu oxigen în plămâni şi eliminarea aerului încărcat

cu CO2. Are 2 timpi: inspiraţia şi expiraţia. Este influenţată de permeabilizarea căilor resp., conc. O2 în aerul respirat, maturitatea centrului respirator bulbar, expansiunea cutiei toracice.

b). Difuziunea gazelor. Este influenţată de: diferenţa de presiune a O2 în aerul alveolar şi conc. O2 din sânge, starea peretelui alveolar, mărimea suprafeţei alveolare.

c). Etapa circulatorie – constă în conducerea O2 prin vasele arteriale la ţesuturi şi a CO2 adus de la ţesuturi. Este influenţată de: cantitatea de Hgb din sânge, debitul cardiac, nr. hematii, permeabilitatea reţelei periferice arteriale.

d). Etapa tisulară – reprezintă schimbul de gaze dintre sânge şi ţesuturi.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de a respiraFactori biologici: vârsta (la copil nr. resp. este mai mare ca la adult), sexul (frecvenţă

mare la femei), statura, somnul, postura, alimentaţia, exerciţiul fizic).Factori psihologici – emoţiile, râsul, plânsul influenţează frecvenţa şi amplitudinea

respiraţiilor.Factori sociologici:- mediul ambiant – procentul adecvat de O2 în aerul atmosferic şi umiditatea de 50 –

60% creează un mediu confortabil.- climatul – căldura creşte frecvenţa respiratorie; frigul – scade frecvenţa; altitudinea

determină creşterea frecvenţei;- locul de muncă – prin poluare chimică sau microbiană poate deveni neprielnic

pentru respiraţie.

Manifestări de independenţă- frecvenţa respiraţiei (30 – 50 r/min la nou-născut şi 16 – 18 r/min la adult)- amplitudinea respiraţiei- ritmul- zgomotele respiratorii- simetria mişcărilor respiratorii- tipul de respiraţie: costal sup. (la femeie), costal inf. (la bărbat) şi abdominal (copii

şi vârstnici)- mucozităţi- tusea

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii- explorează deprinderile de respiraţie ale pacientului

1

- învaţă pacientul să facă exerciţii respiratorii, exerciţii de mers, de relaxare, să aibă posturi adecvate, să favorizeze respiraţia, să înlăture obiceiurile dăunătoare (fumat, mese copioase).

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiSurse de dificultate care detrmină nesatisfacerea nevoii de a respira

- Surse de ordin fizic: alterarea mucoasei nazale, faringiene, bronşice, obstrucţia căilor respiratorii: obezitatea, dezechilibre hidro-electrolitice, durere.

- Surse de ordin psihologic: anxietate, stress, situaţie de criză,- Surse de ordin sociologic: aerul poluat, umed, altitudine înaltă,- Lipsa cunoaşterii: cunoaşterea de sine, a mediului ambiant, a altor persoane.

Prezentăm 3 probleme de dependenţă:1. Alterarea vociiPoate fi cauzată de procese inflamatorii la nivelul căilor respiratorii superioare – nas, faringe, laringe, alergeni în mediul înconjurător.Manifestări de dependenţă:- disfonie- afonie (imposibilitate de a vorbi)- senzaţie de sufocare

2. Dispneea Este determinată de boli pulmonare şi cardiace. Aerul pătrunde cu dificultate în

plămân, rezultă oxigenare defectuoasă a ţesuturilor şi acumularea de CO2 în sânge.Manifestări de dependenţă:- ortopnee- apnee,- bradipnee, tahipnee- amplitudine modificată,- hiperventilaţie- hipoventilaţie- tuse,- hemoptizie- mucozităţi,- dispnee Cheyne – Stokes (respiraţie din cei în ce mai frecventă ajunsă la un grad

maxim, după care scade treptat, urmată de apnee; apoi ciclul se reia)- dispnee Kusmaul – inspiraţie lungă urmată de o expiraţie forţată, apnee. Ciclul se

reia.- Zgomote repiratorii- Cianoză

3. Obstrucţia căilor respiratoriiPoate fi produsă de procesele inflamatorii ale căilor respiratorii, corpi străini,

traumatisme.Manifestări de dependenţă:- respiraţie orală- secreţii nazale abundente- epistaxis- deformări ale nasului

2

- strănut- aspiraţie pe nas- tuse- tiraj, cornaj.

Intervenţiile asistenteiObiective Intervenţiile asistentei autonome şi delegatePacientul să res-pire liber, pe nas

- îndepărtează secreţiile nazale,- umezeşte aerul din încăperi- aport optim de lichide pe 24 ore

Pacientul să nu devină sursă de infecţie

- folosirea batistei- evitarea răspândirii secreţiilor

Oprirea epistaxisului

- aşezarea pacientului în decubit dorsal- comprimarea septului nazal care sângerează 5 – 10 min- comprese reci pe frunte, nas, ceafă- pacientul nu-şi va sufla nasul

Pacientul să pre-zinte mucoase respiratorii umede şi integre

- umezeşte aerul din încăpere- recomandă pacientului repaus vocal absolut- favorizează modalităţi de comunicare nonverbală

Pacientul să înghită fără dificultate

- întrerupe alimentaţia solidă- gargară cu antiseptice- alimentaţie cu lichide călduţe

Pacientul să fie echilibrat psihic

- pregăteşte psihic pacientul- învaţă pacientul să utilizeze tehnici de relaxare- asigură poziţie antalgică

Pacientul să aibă rezistenţă crescută faţă de infecţii

- evitarea schimbărilor bruşte de temperatură şi a aglomaraţiilor

Pacientul să aibă căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie

- învaţă pacientul să tuşească- umezeşte aerul din încăpere- aspiră secreţiile bronşice- gimnastică respiratorie- administrează terapia adecvată

B. CirculaţiaCirculaţia este funcţia prin care se realizează mişcarea sângelui în interiorul vaselor

sanguine, care are ca scop transportul substanţelor nutritive şi a oxigenului la ţesuturi, dar şi transportul produşilor de catabolism de la ţesuturi la organele excretoare.

Independenţa în satisfacerea circulaţieiPulsul (expansiunea ritmică a arterelor, care se comprimă pe un plan osos şi este

sincronă cu sistola ventriculară).Factorii care influenţează pulsul:- factori biologici: vârsta (frecvenţa pulsului e mai mare la sugar, copil mic, si mai

mic la adult), înălţimea corporală, somnul (scăzut în timpul somnului), alimentaţie, efort fizic.

- factori psihologici: emoţiile, plânsul, mânia

3

- factori sociali: mediul ambiant – prin conc de O2 a aerului.Manifestările de independenţă: frecvenţa, ritmul, amplitudine, tensiunea pulsului,

celeritate (viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile), coloraţia tegumentelor.

Tensiunea arterială – presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali. Factorii care influenţează TA sunt: DC, forţa de contracţie a inimii, elasticitatea şi calibrul vaselor, vâscozitatea sângelui.

Factorii care influenţează tensiunea arterială (TA):- factori biologici: vârsta (creşte pe măsură ce se înaintează în vârstă), somnul (mai

mică în timpul somnului), activitatea (creşte la efortul fizic)- factori psihologici: emoţiile cresc TA- factori sociologici: climatul (frigul face vasoconstricţie şi creşte TA, iar căldura

vasodilataţie)Manifestări de independenţă- Tensiunea arterială sistolică maximă (TAS max). şi tensiunea arterială diastolică

minimă (TAD min) este 90-110/60-65 mmHg la copil şi 115-140/75-90 mmHg la adult.

- Tensiunea diferenţială (TAmax – TAmin) = 60 mmHg- Menţinerea raportului între TAmax şi TA min: TAmin = TAmax/2 + 1 sau 2.Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei circulaţiei sanguineSe educă pacientul:- pentru asigurarea condiţiilor igienice din încăpere (aerisire),- să-şi menţină tegumentele curate, integre,- să aibă o alimentaţie echilibrată,- să evite tutunul, consumul exagerat de alcool,- să evite sedentarismul,- să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulaţia.

II. Dependenţa în satisfacerea nevoii

Circulaţia inadecvatăSurse de dificultate care determină nesatisfacerea nevoii de a avea o bună

circulaţie- de ordin fizic: alterarea muşchiului cardiac, a pereţilor arteriali, venoşi,- de ordin psihologic: anxietatea, stressul, situaţia de criză- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre alimentaţia echilibrată

Manifestări de dependenţă- tegumente modificate: reci, palide (irigare insuficientă a pielii), cianotice- modificări ale frecvenţei pulsului: tahicardie, bradicardie- modificări de volum a pulsului: puls filiform, asimetric- modificări ale ritmului pulsului (puls aritmic, dicrot – 2 pulsaţii, una puternică şi

alta slabă, urmată de o pauză)- modificări ale TA: HTA, hTA, modificarea TA diferenţiale- hipoxemie, hipoxie

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să prezinte circulaţie adecvată - învaţă pacientul:

o să întrerupă consumul de tutun, alcool, să aibă alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi, să reducă grăsimile şi clorura de sodiu,

4

o administrarea medicaţiei prescriseo urmăreşte efectul medicamentelor şi a eventualelor efecte nedorite

(secundare)o aplică tehnici de favorizare a circulaţiei

- Pacientul să fie echilibrat psihic – informează pacientul asupra stadiului bolii sale.

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a respira şi de a avea o bună circulaţie

Funcţiile vitale includ: respiraţia, pulsul (radial, carotidian) , TA (cu ajutorul tensiometrul – metoda ascultatorie, pacientul în repaus), temperatura. Ele sunt folosite ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Intervenţii pentru menţinerea expansiunii pulmonare: - respiraţia profundă, - respiraţia diafragmatică, - drenajul toracic (drenajul lichidelor din cav. pleurală şi restabilirea presiunii

negative) – drenaj continuu sau intermitent.- Intervenţii pentru mobilizarea secreţiilor – pentru funcţionarea sistemului

mucociliar la un pacient cu hidratare adecvată: - umidificarea, nebulizare, tapotament, vibraţia, drenatul postural

- Intubaţia la nevoie- Aspiraţia orofaringiană sau nasofaringiană- Traheostomia (orificiu la nivelul traheei – ex. aspir de corpi străini. Edem glotic),

îngrijiri după traheostomie (aspirarea secreţiilor, pansament curat, canulă sterilă, etc),

- Aspirarea traheobronşică- Oxigenoterapia (prin sondă nazală, prin mască, cort, izoletă). Asistenta va pregăti

psihic pacienta, va fixa debitul de oxigen, va supravegehea administrarea O2, va avea grijă să nu se producă accidente secundare oxigenoterapiei (iritaţie locală, congestie, edem alveolar, hemoragie intraavlveolară, atelectazie.

2. NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

Oricărui organism îi este necesar să ingereze şi să absoarbă alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă, pentru a-şi asigura dezvoltarea, întreţinerea ţesuturilor şi pentru a-şi menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări.

Independenţa în satisfacerea nevoiiCantitatea şi natura alimentelor nutritive sunt în funcţie de: sex, vârstă, greutate,

înălţime, activitate depusă, stare de sănătate sau de boală.O alimentaţie adecvată trebuie să conţină: glucide, lipide, proteine, vitamine, apă,

săruri minerale şi fibre alimentare.Hidraţii de carbon – sursa energetică principală a oganismului (50% din nevoi). La

copil aportul va fi mărit în boli febrile, caşexie, denutriţie, afecţiuni hepatice, renale.Necesarul: 4 – 6 g/kg/24 h. Proteinele – materialele plastice ale organismului, ele înlocuind substanţele distruse

prin uzura fiziologică sau patologică.

5

Necesarul 4 – 6 g/kg/24 h. Aportul insuficient de proteine determină afectarea parenchimului hepatic, anemii şi

reducerea presiunii coloid osmotice a sângelui. retenţie de apă – edeme.Lipidele – au calităţi energetice mari, într-un volum mic. Ele intră şi în compoziţia

ţesutului nervos şi a stromei eritrocitare.Necesarul: 1 – 2 g/kg/24 h.Raţia de grăsimi se reduce în tulburările metabolismului lor, în insuficineţa glandelor

care intervin în digestia lor (insuficienţa pancreatică, hepatică, nefroză lipoidică)Vitaminele – pentru menţinerea metabolismului normal al organismului. Nevoia de

vitamine creşte în îmbolnăviri. Necesităţile sunt: 150 mg vit. C, 25 mg vit. B1, 6 mg vit B6, 8 mg vit PP şi 20 mg vit K, ceea ce se asigură prin consumarea fructelor, legumelor, salatelor, sucurilor de fructe.

Apa şi sărurile minerale – sunt necesare ca substanţe structurale şi cataliza-toare. Necesităţile zilnice de apă la adult sunt de 2500 – 3000 ml/24 ore (ele se acoperă prin lichidele ingerate şi arderea hidraţilor de carbon şi a grăsimilor).

O dată cu nevoile de apă, se satisfac şi nevoile de apă, se satisfac şi nevoile de săruri minerale. Organismul sănătos necesită în 24 ore: 4 g Na, 3 – 4 g K, 2 g Ca, 0,15 g Mg, 18 mg Fe, 6 g Cl.

Fibrele alimentare – utile pentru formarea bolului fecal şi o bună digestie.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- factori biologici: vârsta şi dezvoltarea (variabile în funcţie de creştere şi

dezvoltare), activităţi fizice (creşte activitatea, creşte necesarul alimnetar), orarul şi repartizarea meselor (program regulat al meselor);

- factori psihologici: emoţiile (unii pierd apetitul, alţii consumă mai multe alimente), anxietatea;

- factori sociologici: climatul (iarna e nevoie de mai multe calorii, vara – mese mai uşoare), statusul socio-economic, religia (posturi), cultura.

Manifestări de independenţă- Cavitatea bucală (dentiţie bună, proteză dentară adaptată, mucoasa bucală roz şi

umedă, limba roz, gingii roz şi aderente de dinţi),- Masticaţia: uşoară, cu gura închisă,- Digestie lentă, nestingherită,- Deprinderi alimentare (3 mese şi 2 gustări, 10 ore repaus nocturn)- Apetit alimentar,- Foame (senzaţie dezagreabilă, tradusă prin nevoia de a mânca)- Saţietate- Hidratare - Gust şi valoare acordate mâncării.

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii

- Asistenta calculează necesarul de Cal./24 ore: în repaus 25 Cal./kg/24 ore, activitate uşoară 35 – 40 Cal./kg/24 ore, activitate medie 40 – 45 Cal./kg/24 ore, activitate intensă 45 – 60 Cal./kg/24 ore

- Calculează necesarul de cal/24 ore, în funcţie de vârstă ( un plus de 20-30% pentru copii, un minus de 10 – 15% pentru vârstnici)

- Calculează raţia alimentară echilibrată

6

- Asigură echilibrul între elementele energetice şi cele neenergetice- Asigură echilibrul între produsele de origine animală şi vegetală (40% prot.

animale, 60% prot. vegetale, 35% lipide de origine animală, 65% lipide vegetale)- Calculează nr. Cal./kg/24 ore în stări fiziologice: sportivi, sarcină, alăptare ( +

30%)- Raţia alimentară să cuprindă alimente din toate grupele ghidului alimentar,- Cercetează gusturile şi deprinderile alimentare- Alege alimentele ţinând seama de deprinderile şi nevoile pacientului- Înlocuieşete la nevoie un aliment cu altul.

Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând această nevoie nu este satisfăcută, survin următoarele probleme de dependenţă:1. Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin deficit2. Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin surplus3. Dificultate de a se alimenta şi hidrata4. Dificultate de a urma dieta5. Greţuri şi vărsături6. Refuz de a se alimenta şi hidrata.

Surse de dificultate:- surse de ordin fizic: alterarea mucoaselor căilor digestive, peristaltismului

intestinal, alterarea parenchimului hepatic, obstrucţii, tumori, tubaj nazo-gastric, dezechilibre

- surse de ordin psihologic: anxietate, stress, - surse de ordin sociologic: foame, malnutriţie- lipsa cunoaşterii

1. Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin deficitDeficitul este un aport insuficient de elemente nutritive, o insuficienţă în cantitat şi

calitate, care afectează starea nutriţională a individului.Manifestări de dependenţă:- anorexie,- disfagie- starea tegumentelor (uscate, acnee),- digestie (dificultate în digestia şi absorbţia alimentelor)- deprinderi alimentare greşite- hidratare - semne de dezechilibru,- mâncare dezordonată

Intervenţiile asistentei- pacientul să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături (pacientul aşezat în poziţia

semişezând, ajută pacientul în timpul vărsăturilor, încurajează pacientul, reduce sau opreşte aportul de lichide şi alimente),

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic (alimentaţie parenteral pacientul, calculează numărul de calorii, face bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate)

- pacientul să fie echilibrat nutriţional- pacientul să fie echilibrat psihic.

7

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a bea şi a mânca

Alimentaţia pacientuluiRespectă următoarele principii:

- înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului (cele necesare creşterii sau necesare pierderii, prin consum (la adulţi)

- asigurarea aportului de vitamine şi săruri minerale- favorizarea procesului de vindecare prin cruţarea organelor bolnave,- prevenirea unor evoluţii nefavorabile în bolile letale,- consolidarea rezultatelor terapeutice obţinute prin alte tratamente.

Alimentaţia dieteticăÎn funcţie de cantitatea alimentelor, regimurile pot fi hipo, normo şi hipercalorice.

Regimul hidric:- indicaţii : postoperator, diarei acute, gastrite acute- alimente permise : supe limpezi, ceaiuri îndulcite cu zaharină, supe diluate, apă

fiartă şi răcităRegimul hidro-zaharat:- indicaţii : debutul hepatitei epidemice, insuficienţă renală acută, insuficienţă

hepatică acută, colecistita acută, boli febrile- alimente permise : sucuri îndulcite, ceaiuri îndulcite, zeamă de compot, zeamă de

orez, se administrează în cantităţi mici şi repetate.-Regimul semilichidian:- indicaţii : colecistita subacută, hepatită, ciroză hepatică, după infarct miocardic acut

(IMA)- alimente permise : supe de făinoase, supe de legume, pireuri de legume, fructe

coapte, făinoase, sufleuri de brânză de vaci, mese cantitativ mici şi dese.Regimul lactat:- indicaţii : în gastrite în primele 3- 5 zile a bolii ulceroase, după hemoragie digestivă

superioară (HDS)- alimente permise : 1000 – 2000 ml lapte, + frişcă sau smântânăRegimul lacto-făinos (vegetarian)- indicaţii : după puseul acut al ulcerului în remisiune, după operaţii de stomac- alimente permise : brânză de vaci, ouă moi, caş, lapte, pireuri de legume, frişcă sau

smântânăRegimul hepatic:- indicaţii : hepatită cronică decompensată, ciroză, neoplasm hepatic- alimente permise : brânză de vaci, caş, urdă, iaurt, carne slabă fiartă, pâine prăjită,

legume, făinoase, fructe coapte, biscuiţi, unt, ulei 20 – 30 g7ziRegimul renal (nefritic):- indicaţii : glomerulonefrită acută (GNA), insuficienţă renală acută- alimente permise : salată de crudităţi cu untdelemn, fructe crude coapte, compot,

supe de legume, prăjituri cu mere, caş, brânză de vaci, urdă, gălbenuş de ou, frişcă, pâine fără sare.

Regimul cardio-vascular

8

- indicaţii : cardiopatii decompensate, hipertensiune arterială (HTA), IMA ( a 2- a săpt.)

- alimente permise : lapte, iaurt, carne slabă fiartă, salată de sfeclă, fructe crude sau coapte, compot, dulceaţă, unt 10 g şi ulei 30 g/zi.

Regimul diabetic:- indicaţii : DZ- alimente permise : în funcţie de toleranţa la glucide cuprinde: alimente cântărite

( pâine, lapte, cartofi, făinoase, legume uscate, fructe), alimente necântărite (peşte, carne, mezeluri, ouă, supe de carne, sosuri fără făină, uleiuri).

Regimul hipocaloric:- indicaţii : obezitate, HTA- alimente permise : brânză de vaci, lapte, carne albă, legume, mere.

Prelucrarea alimentelor se face prin: fierbere, înăbuşire, prăjire, coacere, frigere, conservare.

Alimentarea pacientului:- Este important orarul meselor (pacienţii ulceroşi, cardiaci, cu probleme

neurologice – vor fi alimentaţi mai frecvent, şi în cantităţi mai mici)- Mesele vor fi servite estetic şi în condiţii igienice

Modurile de alimentare:- activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau în salon ( e nevoie de

tacâmuri, mese, măsuţă în salon, etc.)- pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură ( e nevoie de tacâmuri, tavă,

farfurii, etc)- artificial – alimentele sunt introduse în organism în condiţii nefiziologice (prin

sondă gastrică, gastrostomă, pe cale parenterală, clismă).

Hidratarea şi mineralizarea organismuluiOrganismul uman nu poate trăi decât 3 min fără O2, 3 zile fără apă, 3 săptămâni fără

mâncare.Apa: este lichidul solvent al tuturor substanţelor chimice, organice, anorganice,

necesare bunei funcţionări a organismului, diluează toţi produşii rezultaţi din metabolismul intermediar. Se găseşte în formă liberă – circulantă (70%) şi legată, în principal de proteine (restul). Nevoia de apă a adultului este de 2000 – 25000 ml/zi, la copil 100 ml apă/kg/zi.

Homeostazia – toate mecanismele prin care se menţine echilibrul mediului intern. Tulburări ale fluidelor:- deshidratarea (mai rapidă la copil),- hiperhidratarea,- hiponatremia (cu convulsii la copil),- hipernatremia (sete vie),- hipopotasemia,- hiperpotasemia

Tipuri de fluide:- izotonice- hipertonice- hipotonice

9

Izotonicitatea se raportează la tonicitatea plasmei.

Soluţii utilizate pentru hidratare: sol. izotonică de NaCl, sol. hipertonă de NaCl, bicarbonat de sodiu, lactat de sodiu, glucoză, sol de KCl, sol. Ringer, sol.Darow, sol. THAM, Dextran 40 sau 70, plasmă, sânge, masă eritrocitară (ME).

Calea de hidartare: orală, duodenală, rectală, PEV.

3.NEVOIA DE ELIMINARE

Eliminarea este necesitatea oraganismului de a se debarasa de substanţele nefolositoare, vătămătoare rezultate din metabolism.

Excreţia se face prin: - aparatul renal,- piele – transpiraţie, perspiraţie- aparatul respirator- aparatul digestiv – scaun- aparatul genital feminin – menstruaţie- în stări patologice – eliminări pe cale digestivă, sub formă de vărsături şi pe cale

respiratorie – spută.

Menţinerea constantă a compoziţiei mediului intern se realizează prin procesul de homeostazie. Toate schimbările volumului extracelular antrenează modificări în compoziţia lichidelor celulare de unde rezultă importanţa menţinerii constante a compoziţiei mediului intern.

Rinichii menţin compoziţia chimică a lichidelor din organism, menţin echilibrul hidric şi hidroelectrolitic. Pielea completează eliminarea renală.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- factori biologici : alimentaţia (cantitatea şi calitatea alimentelor, o bună

hidratare favorizează eliminarea intestinală şi vezicală); exerciţiile; vîrsta (controlul sfincterian se obţine la copil la 2 – 3 ani, iar la vârstnici, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca lipsa de control);

- factori psihologici : stressul, anxietatea, emoţiile puternice pot modifica frecvenţa şi calitatea eliminării urinare şi intestinale

- factori sociologici : normele sociale, educaţia, cultura.

Independenţa în satisfacerea nevoii

a. Urina = sol. apoasă prin care sunt eliminate substanţele rezultate din metabolismul intermediar protidic, inutile şi toxice pentru organism. Eliminarea ascestor substanţe se face în soluţie apoasă împreună cu săruri minerale şi alte substanţe de dezasimilaţie care nu sunt necesare organismului.

Micţiune = emisiune de urină, act fiziologic, conştient de eliminare,Diureză = cantitatea de urină eliminată/24 ore.Manifestări de independenţă- cantitatea – variază în funcţie de vârstă ( 500 – 1200 ml/24 h la copil şi 1200

– 1400 ml/24 ore la adult)- frecvenţa micţiunilor (4-5/zi la copil şi 5 – 6/zi la adult)

10

- ritmul micţiunilor (2/3 din numărul lor este ziua şi 1/3 noaptea)- culoarea urinei: galben deschis (urină diluată, regim vegetarian) – galben

închis (urină conc., regim bogat în carne). Medicamentele pot schimba culoarea urinei.

- mirosul urinei (de bulion – urină proaspătă, amoniacal – urină veche)- reacţia urinei: normal reacţie acidă, pH = 4,5 – 7. - Aspectul urinei (normal, clar, transparentă la început, apoi poate fi tulbure

datorită coagulării mucinei, cel. epit.)- Densitatea urinei – n = 1010 – 1025.

b. Scaunul = resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin actul defecaţiei.

Manifestări de independenţă- frecvenţa: 1-2/zi sau unul la 2 zile la adult (3 – 4/zi până la vârsta 6 luni)- orarul – ritmic, la aceaşi oră a zilei, după trezire,- cantitatea 150 – 200 g- consistenţa: păstoasă, omogenă- culoarea: brună la adult, jumeri de ouă la nn, variază în funţie de regimul

alimentar,- mirosul: fecaloid la adult, acrişor la sugarul alimentat la sân, fad la copilul

mic.c. Transpiraţia = fenomen fiziologic prin care organismul îşi intensifică pierderea de

căldură şi funcţia de excreţie, prin intermediul glandelor sudoripare.

Manifestări de independenţă- reacţia: acidă, pH = 5,2 sau uşor alcalină- cantitatea minimă- mirosul în funcţie de alimentaţie, climat, igienă,- perspiraţia – pierderile insensibile de apă prin evaporare la nivelul pielii şi

prin expiraţie

d. Menstra = pierdere temporară sau periodică de sânge, ce dispare în sarcină şi la menopauză.

Manifestări de indepepndenţă:- ritmul la 28 – 35 zile- durata 3 – 5 zile- aspectul – mucus + sânge- culoare roşu negricios, apoi roşu deschis- cantitate 50 – 200 g- mirosul – dezabreabil

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii

- cercetează deprinderile de eliminare ale pacientului,- planifică programul de eliminare- planifică exerciţii fizice- îl învaţă tehnici de relaxare- cercetează deprinderile alimentare ale pacientului- recomandă consumarea alimentelor şi a lichidelor.

11

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiSurse de dificultate:- Surse de ordin fizic : alterarea mucoasei intestinale, diminuarea

peristaltismului intestinal, lipsa de control a sfincterelor, alterarea centrilor nervoşi, etc

- Surse de ordin psihologic : anxietate, stress, situaţie de criză- Surse de ordin sociologic : poluarea apei (diaree), alimente alterate,

schimbarea modului de viaţă, lipsa igienei, etc- Lipsa cunoaşterii

Când nevoia de eliminare nu este satisfăcută, survin probleme de dependenţă:1. Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ2. Retenţie urinară3. Incontinenţă de urină şi materii fecale4. Diaree5. Constipaţie6. Vărsături7. Eliminarea menstruală inadecvată8. Diaforeză9. Expectoraţie10. Deshidratare

1. Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ

- Poliurie : eliminarea a peste 2500 ml/24 ore. Poate fi trecătoare sau durabilă. Apare în: per. de efervescenţă a bolilor infectocontagioase, după colici renale, în diabet zaharat, diabet insipid, pielite, pielonefrite, TBC renal

- Oligurie – sub 500 ml/24 ore. Apare în: deshidratare, hemoragii mari, insuficienţă circulatorie cu formare de edeme, perioada acută a bolilor infecţioase, GNA

- Anuria – lipsa urinei în vezică. Apare în: GNA, arsuri întinse, şoc traumatic şi chirurgical, traumatisme lombare

- Polakiuria : micţiune frecventă, cu cantitate mică de urină. Poate apare în: procese iritative ale mucoasei vezicale, procese tumorale intravezicale şi de vecinătate

- Nicturia – inversarea numărului micţiunilor şi cantitatea de urină emisă în timpul zilei, faţă de de cea din timpul nopţii. Apare în insuficineţă ventriculară stângă.

- Disuria - eliminarea urinii cu durere şi mare greutate. Apare în: inflamaţii acute ale uretrei, stricturi uretrale, hipertrofie de prostată

- Hematuria – sânge în urină- Albuminuria - Glicozuria - Hiperstenuria – urină foarte concentrată (densitate crescută)- Hipostenuria – urină diluată- Izostenuria – urină cu densitate mică şi care, se menţine aceeaşi indiferent de

regim- Urină tulbure – infecţii urinare- Urină cu miros de fructe coapte sau cloroform – diabet zaharat (DZ)Intervenţiile asistentei:

12

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acidobazic: se va face zilnic bilanţul hidric, se cântăreşte pacientul, se corectează dezechilibrul hidric şi acido-bazic

- pacientul să nu prezinte complicaţii respiratorii, urinare – asistenta recoltează urina, administrează antiseptice urinare, asigură igiena corporeală, serveşte pacientul la pat, schimbă lenjeria de pat când este nevoie

- pacientul să fie echilibrat psihic

2. Retenţie urinară – ischiurieReprezintă incapacitatea vezicii urinare de a-şi evacua conţinutul. Poate fi datorată

unui obstacol în calea de eliminare a urinei: stricturi cicatriceale, calculi în uretră, paralizii ale vezicii urinare sau a sfincterelor, meningită, encefalită, septicemie.

Manifestări de dependenţă:- glob vezical- micţiuni absente sau micţiuni frecvente în cantităţi foarte mici (urinare prin

“prea plin”)Intervenţiile asistentei:- pacientul trebuie să aibă micţiuni spontane – verifică prezenţa globului

vezical, căldură pe abdomen, sau sondaj vezical- pacientul trebuie să aibă echilibru psihic – învaţă pacientul poziţia corectă

pentru micţionare, asigură comfortul psihic, climat confortabil.3. Incontinenţa de urină şi materii fecaleManifestări de dependenţă:- Incontinenţa urinară: emisiuni urinare involuntare şi inconştiente. Apare în

leziuni medulare, afecţiuni neurologice, sfârşitul crizei de epilepsie, traumatisme.

- Enurezis (mai ales la copii)- Incontinenţa de fecale – pierderi involuntare şi inconştiente de materii fecaleIntervenţiile asistentei:- pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre şi curate: schimbă

lenjeria de pat, de corp, purtarea chiloţilor cu căptuşeli, pampers, igienă locală, cremă protectoare,

- pacientul să-şi recapete controlul sfincterian: aport lichidian adecvat, orar al eliminărilor, deprinderi de eliminare la ore fixe, trezeşte pacientul din somn pentru a urina., învaţă pacientul exerciţii de întărire a musculaturii perineale, a muşchilor planşeului pelvin (înainte şi după micţiune timp de 4 sec, apoi relaxarea lor se repetă de 10 ori)

- pacientul să fie echilibrat psihic

4. Diareea Este eliminarea unui număr mare de scaune, concomitent cu pierdere de apă şi

electroliţi. Factori declanşatori: cauze nervoase, inflamatoare, conţinut intestinal cu efect excitant

(chimic, mecanic).Manifestări de dependenţă:- frecvenţă: 3 – 6 scaune/zi – enterite, 20 – 30 scaune/zi – dizenterie; 80 – 100 scaune/zi - holeră- consistenţa: scăzută, scaune moi, păstoase, semilichide, apoase,cantitatea: mărită în diareeile gastrogene

13

- culoarea galben aurie în diaree, verde – când Bi se oxidează la nivelul intestinului gros- mirosul: acid – fermentaţie, putred, putrefacţie exagerată, rânced – grăsimi neutre, foarte fetid – cancer de colon şi rect- aspect deosebit şi cu elemente anormale: zeamă de pepene, supă de linte – febră tifoidă, zeamă de orez – intoxicaţii, giardiază, holeră, cu mucus, puroi, - - sânge – colite, cancer rectal- crampe – contracţii dureroase- colică- durere locală- semne de deshidratare

5. ConstipaţiaSe caracterizează prin scaune rare, unul la 2 – 4 zile, sau mai rare uneori, chiar

cu un ritm regulat. Poate avea cauze funcţionale: accidentale sau habituale, mecanice: stenoză intestinală, cancer al colonului, afecţiuni gastrointestinale, cauze endocrine, ileus.

Manifestări de dependenţă- frecvenţă: scaun la 2 – 4 zile- orar inadecvat- cantitatea redusă- consistenţa: uscată, crescută (schibale, coproliţi)- forma: bile dure, masă fecaloidă abundentă, bile conglomerate- culoare închisă- crampe- meteorism- flatulenţă- tenesme (senzaţie dureroasă la defecare)- fecalom

La copil:- mucogrunjoase – consistenţă neomogenă, semilichidă- lichide – semilichide- muco-purulente- muco-sanguinolente

Intervenţiile asistentei:- pacientul să aibă tranzit în limite fiziologice prin: ingerarea cantităţii

suficiente de lichide, alimente bogate în reziduri, orar regulat al meselor, efectuarea exerciţiilor fizice regulate, efectuarea clismelor evacuatorii, laxative, în diaree- alimentaţie hidrică, dietă, trat. medicamentos, endoscopie dacă este cazul,

- pacientul să aibă tegumentele şi mucoasele perianale curate şi integre: toaletă locală, creme protectoare

- pacientul să-şi satisfacă celelalte nevoi fundamentale: repaus la pat, menţinerea constantă a temp. corpului, înălzeşte pacientul, protejează patul

14

- pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic: asistenta hidratează pacientul, recoltează sânge pentru hemocultură, calculează cantitatea de lichide ingerate

- pacientul să fie echilibrat psihic.

6. VărsăturilePrin vărsătură înţelegem evacuarea pe gură a conţinutului stomacal.Cauzele:- de origine centrală: sd. HIC: meningite, encefalite, tumori- de origine periferică: cauze digestive, urogenitale, boli infecţioase, tulburări

metabolice, endocrine, chimice, medicamentoase.Vărsăturile periferice au simptome premergătoare: greaţă, salivaţie, ameţeli,

tahicardie, cefalee.Manifestări de dependenţă:- frecvenţă: ocazionale, frecvente (stenoză hipertrofică de pilor), incoercibile

(graviditate, boli psihice)- orarul: matinale (garvide, alcoolici), postprandiale- cantitatea: mare- stenoza pilorică, mică- conţinutul: alimentare, mucoase, fecaloide (ocluzii intestinale), biliare,

purulente (gastrite flegmonoase), sanguinolente (gastrite, ulcer, intoxicaţii), confuzie cu hemoptizie

- culoarea: galben verzuie (vărsături bilioase), roşie (hematemeză, galben murdar (ocluzii), brună zaţ de cafea – cancer gastric

- mirosul fad, fecaloid (ileus), rânced- forţa de proiecţie: în jet în HIC- simptome ce însoţesc vărsăturile: dureri abdominale, greaţă, cefalee,

transpiraţii reci, deshidratare.Intervenţiile asistentei:- pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic în timpul vărsăturii,- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic (rehidratare orală şi

parenterală, monitorizarea funcţiilor vitale)

7. Eliminare menstruală şi vaginală inadecvatăManifestări de dependenţă:- amenoree, - dismenoree,- meno-metroragii- oligomenoree, polimenoree, hipo, hipermenoree,- leucoree patologică- hidroree (secreţie vaginală abundentă 200 – 400 ml)- culoarea şi aspectul scurgerilor vaginale (albicioasă – leucoreea tinerelor

femei, galben verzuie – gonococie, roşie apoasă, cafenie – tumori, seroasă, mucoasă, muco-purulentă)

- ritmul scurgerilorIntervenţiile asistentei: asigură repausul la pat, efectuează spălături vaginale, aplică şi

schimbă pansamentele des, calmează durerea cu antialgice, linişteşte pacienta şi-i administrează sedative).

8. Diaforeza. Transpiraţia în cantitate abundentă

15

Sudoarea este produsă de glandele sudoripare sub controlul SNV şi contribuie la eliminarea din organism a apei şi a unor deşeuri: uree, amoniac, acid uric şi altele, completând astfel eliminarea renală.

Manifestări de dependenţă:- orar – mai mult sau mai puţin regulat- cantitate: 600 – 1000 ml/24 ore- localizare – generalizată, la palme, plante (Basedow, alcoolism cronic,

rahitism, SIDA, preclimax), hiperhidroză plantară- miros – puternic, variază în funcţie de alimentaţie, temperatură,

depreinderile igienice ale bolnavului.Intervenţiile asistentei:- pacientul să aibă o stare de confort – menţine curate tegumentele, spală

tegumentele- pacientul să aibă echilibru psihic.

9. ExpectoraţiaEste eliminarea sputei din căile respiratorii. Sputa reprezintă totalitatea substanţelor ce

se expulzează din căile respiratorii prin tuse. Manifestări de dependenţă:- culoarea – roşie, hemoptoică, ruginie, brună, galben verzuie, alb prelată- mirosul: fetid (TBC, dilataţie bronşică)- consistenţa: spumoasă, aerată, vâscoasă, gelatinoasă- aspectul: mucus (astm bronşic - AB), purulent, seros (edem pulmonar acut -

EPA)- cantitate: 50 – 100 ml/24 ore – bronşite, pneumonii, TBC; până la 1000 ml

în bronşiectazii, caverne TBC; vomică – eliminarea unei cantităţi masive de puroi.

Intervenţiile asistentei:- pacientul să nu devină sursă de infecţii nozocomiale (educarea pacientului

cum să expectoreze).

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a elimina

- Determinarea cantităţii de urină/24 ore prin colectarea urinii pe 24 ore (în recipiente). Colectarea începe dimineaţa la o anumită oră şi până dimineaţa următoare, la aceeaşi oră. Cantitatea de urină pe 24 ore este în mod normal 1500 ml.

- Analiza urineiCuprinde:- ex. macroscopic (volum, transparenţă, culoare, luciu, miros, aspect,

densitate)- ex. microscopic (sediment, elemente figurate, cilindri, celule epiteliale)- ex bacteriologic şi fizico-chimic (pH, ionograma, compoziţia chimică – uree,

creatinină, clorurie, creatinurie)Densitatea urinară – cu urodensimetru (cilindru gradat). Densitatea normală 1015 –

1025.Reacţia urinei – din urina proaspătă. Urina are o reacţie acidă cu un pH = 5,6 – 6,4Determinarea calitativă a albuminuriei (proteinurie) cu 10 – 15 pic ac sulfosalicilic.

Dacă urina este limpede reacţia este neg, iar dacă devine opalescentă reacţia este pozitivă.

16

Determinarea cantitativă a albuminei – cu albuminometrul Esbach (R – reactiv şi U – urină). Se citeşte la 24 ore şi se notează grosimea stratului precipitat direct în g%.

Determinarea puroiului – cu hidroxid de Na 20% sau KOH 20%. Dacă există puroi, bulele de aer ce se formează în urină nu se ridică la suorafaţă decât cu întârziere.

Determinarea calitativă a glucozei – cu reactiv Nylander sau Fehling. Dacă urina conţine glucoză, în 10 – 15 min, lichidul din eprubetă se colorează în negru.

Determinarea acetonei – cu reactiv Legal – Imbert. Dacă urina conţine acetonă, apare un disc violet la limita de separare a celor două lichide.

Determinarea urobilinogenului – prin metoda Erlich. Dacă are culoare roşie este pozitivă

Determinarea bilirubinei – prin proba Rosin, folosind ca reactiv alcool iodat 6%. Dacă apare un inel verde la limita de separare a celor două lichide, Bi este prezentă.

Testul Addis-Hamburger. Se măsoară din urină nr. hematii şi leucocite/min. Normal: 1000 hematii/min şi 1000 leucocite/min.

Captarea (colectarea) dejecţiilor fiziologice şi patologiceScopul: de a observa caracterele fiziologice şi patologice ale dejecţiilor.Se va nota aspectul scaunelor în foaia de temperatură cu semnele convenţionale:

normal I, moale /, diaree – , mucus X, puroi P, sanguinolent S, melenă M.Captarea urineiCaptarea sputei (în recipiente spălate, sterilizate, uscate, cu soluţie lizol 3% şi fenol

2,5%Captarea vărsăturilor prin aşezare în poziţie şezândă şi oferindui-se o tăviţă renală.

Aspiraţia gastrică = golirea stomacului de conţinut prin intermediul unui tub introdus în stomac şi menţinerea stomacului gol pri manevre de aspiraţie .

Indicaţii:- stază gastrică- ocluzie- ileus paralitic- preoperator- postoperator (gastrectomie, colecistectomie)Manevră: - i se explică bolnavului manevra- se scoate proteza dentară- se măsoară distanţa de la nările stomacului, până la apendicele xifoid- se introduce sonda în stomac şi se verifică dacă a ajuns în stomac- se aspiră conţinutul gastric - se securizează sonda şi se fixează la nas sau faţă.

Tubajul intestinal – aspiraţie intestinală continuăEste introducerea prin gură sau nas a unei sonde de plastic sau de cauciuc, dincolo de limitele duodenului.

Indicaţii:- extragerea lichidelor şi gazelor din intestin pentru a evita acumularea de

gaze- în cazul întreruperii tranzitului intestinal- înaintea unei intervenţii chirurgiucale

17

- pentru temporizarea unei intervenţii chirurgicale în caz de ileus mecanicMetodăSe face cu o sondă Miller – Abbott cu lumen dublu, şi cu balonaşul umflat din capătul

ei se progresează în lumen.

Stomiile = creerea prin intervenţie chirurgicală a unei deschizături (stome) prin care se realizează o comunicare între un organ cavitar şi tegument sau relizarea unei noi deschizături între două formaţiuni (anus artificial, ileostomie, colonostomie, urostomie, gastrostomie).

Îngrijirea pacientului colostomizat:- susţinerea psihologică- asigurarea echipamentului necesar pentru îngrijirea stomei- aparate colectoare- îngrijirea corespunzătoare de către asistentă a colostomiei (pansare, ajutarea

bolnavului să se ridice, perificarea cu ajutorul chirurgului a permeabilităţii stomiei, spălarea şi dezinfectarea corespunzătoare a stomiei, observarea culorii acesteia, se şterg tegumentele din jurul stomei, se aplică cremă protectoare, se fixează punga de colostomie).

- Asigurarea suportului psihologic al pacientului şi reîncadrarea acestuia în viaţa socială.

- Stabilirea regimului alimentar corespunzător.

Urmărirea bilanţului lichidianPentru a urmări bilanţul lichidian, se vor nota atât intrările (ingesta), cât şi ieşirile

(excreta).Increta: alimente şi băuturi, apa din metabolismul celular sau alte intrări : perfuzie, transfuzie.Excreta: ieşirile prin urină, scaun, pierderi insensibile (cale pulmonară şi cutanată) sau pot fi pierderi anormale (patologice): pierderi în caz de febră, vărsături, diaree, fistule, drenaje, etc.

De reţinut!- pentru fiecare grad peste 37 grade Celsius, se va calcula o pierdere

suplimentară de 500 ml apă.- Se va nota, de câte ori a fost schimbat pansamentul şi gradului de îmbibare.

Printr-un pansament se pot pierde 500 – 700 ml apă- Un bilanţ echilibrat între intrări şi ieşiri menţine o hidratare constantăBilanţul vizează menţinerea unui echilibru între pierderile de apă şi cantităţile care vor

trebui administrate.

Calculul ritmului de administrare a soluţiilor perfuzabile

Formula 1: total soluţie/total ore = ml/orăFormula 2: ml/oră x factor picurător = pic/ orăFormula 3 = total soluţie x factor picurător/ număr ore x 60 min = pic/min

Picurător copii = micro = 60 pic/mlPicurător adult = macro = 15 pic/ml

18

Picurător sânge = 10 pic/ml

4.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

A se mişca şi a avea o bună postură sunt o necesitate a fiinţei vii de a fi în mişcare, de a-şi mobiliza toate părţile corpului prin mişcări coordonate, de a păstra diferitele părţi ale corpului într-o poziţie care să permită eficacitatea funcţiilor organismului.

I. Independenţa în satisfacerea nevoii

Menţinerea independenţei mişcării corpului şi a bunei posturi este determinată de integritatea sistemului locomotor (osos şi muscular), a sistemului nervos şi a aparatului vestibular.

Factori care influenţează satisfacerea nevoii

Factori biologici:- Vârsta şi dezvoltarea : copilul mic are mişcări puţin coordonate, adultul este

activ, vârstnicul are forţă redusă şi agilitate scăzută- Constituţia şi capacităţile fizice influenţează intensitatea efortului fizic pe

care-l depune individul.Factori psihologici: emoţiile exprimate prin mişcări ale corpului; personalitatea: temperamentul face ca individul să fie mai activ sau mai calm.Factori sociologici: cultura, rolurile sociale, organizarea socială, tradiţiile, religia.

Manifestări de independenţă

Postura adecvată (sau atitudinea) bazată pe acţiunea sinergică şi coordonată a elementelor aparatului locomotor şi sistemului nervos are rol în menţinerea stabilităţii, echilibrului.- în picioare (ortostatism)- şezând (cu capul drept)- culcat (clinostatism)

Mişcări adecvateTipuri de mişcări: abducţie, adducţie, flexie, extensie, rotaţie, pronaţie, supinaţie, circumducţieExerciţii fizice: mişcări active şi pasive, mişcări izometrice (contracturi în care lungimea muşchiului rămâne neschimbată), mişcări de rezistenţă.Tensiunea arterială se modifică în raport cu intensitatea efortului depusPuls creşte frecvenţa şi amplitudinea lui, în funcţie de intensitatea efortului.

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei mişcării

19

- stabileşte împreună cu pacientul nevoile de exerciţiu fizic- planifică un program de exerciţii moderate- învaţă pacientul să folosească tehnici de destindere şi relaxare- educă pacientul să evite tabagismnul, mesele copioase, surplusul de greutate.

II. DEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOII Probleme de dependenţă:1. Imobilitate2. Hiperactivitate3. Necoordonarea mişcărilor4. Postură inadecvată5. Circulaţie inadecvată6. Refuzul de a face activităţi7. Edeme ale membrelor1. ImobilitateaEste o diminuare sau restricţie a mişcării, fiind recomandată adesea ca metodă

terapeutică sau poate fi cauzată de traumatisme şi boli organice sau funcţionale.

Surse de dificultate:Surse de ordin fizic: alterarea centrilor nervoşi (accident vascular cerebral - AVC),

alterarea integrităţii aparatului locomotor (fracturi, entorse), piedici ale mişcării (pansament, aparat gipsat), dezechilibre

Surse de ordin psihologic (stress, tulb de gândire)Surse de ordin sociologic (eşecul, izolarea)Lipsa cunoaşterii

Manifestări de dependenţă- Dificultate de deplasare- Diminuarea sau absenţa mişcării- Atonie musculară- Atrofie musculară- Hipertrofie musculară- Contractură musculară- Râs sardonic (contractura muşchilor masticatori determină trismus – râsul

sardoni – în tetanos)- Anchiloză (diminuarea sau imposibilitatea mişcării unei articulaţii)- Crampă – contracţie spasmodică involuntară şi dureroasă a unuia sau mai

multor muşchi- Escară de decubit- Diminuarea interesului

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată – exerciţii- să-şi menţină integritatea tegumentelor şi a activităţii articulare – schimbarea

poziţiei corpului şi mişcări pasive- să-şi menţină funcţia respiratorie (exerciţii de respiraţie profundă)- să fie echilibrat psihic- să-şi menţină satisfăcute celelalte nevoi fundamentale

2. Hiperactivitatea

20

Constă în creşterea ritmului mişcărilor şi a activităţilor individului, determinată de instabilitatea emoţională şi pierderea ideilor.

Surse de dificultate:Surse de ordin fizic: dezechilibre endocrine, reacţii medicamentoase, alcoolismSurse de ordin psihologic: senilitate, tulburări de gândireLipsa cunoaşterii

Manifestări de dependenţă

- Vorbire caracteristică (vorbeşte mult, precipitat)- Pacientul reacţionează la toţi stimulii (luminoşi, auditivi, din mediul extern)- Mişcări caracteristice – mişcări rapide, frecvente- Spasme- Ticuri- Manie – psihoză caracterizată printr-o stare de excitaţie, în special în sfera

activităţii, cunoaşterii şi activităţii, nu duce nimic din ceea ce plănuieşte la îndeplinire

- Euforie

Intervenţiile asistentei- Înlătură stimulii din mediul înconjurător- Supraveghează permanent pacientul pentru a nu se răni, înlătură obiectele

contondente, aplică constrângeri fizice dacă este cazul.

3. Necoordonarea mişcărilor

Este dificultatea sau incapacitatea individului de a-şi coordona mişcările diferitelor grupe musculare.

Surse de dificultate- Surse de ordin fizic – deficit senzorial, b. Parkinson, dezechilibru

hidroelectrolitic- Surse de ordin psihologic – tulburări de gândire, anxietate- Surse de ordin sociologic – mediu necunoscut- Lipsa cunoaşterii Manifestări de dependenţă- Akinezie – lipsa sau diminuarea mişcărilor normale- Ataxie – tulburări de coordonare a mişcărilor active voluntare- Convulsii, tremurături,- Tulburări ale mersului- Faţă rigidă

Intervenţiile asistentei- va pregăti pacientul psihic în vederea oricărei tehnici de îngrijire- planifică pacientul pentru program de exerciţii şi mers, învaţă pacientul să

folosească aparate de susţinere, ajută pacientul să facă băi calde, exerciţii fizice, masaje

- pacientul va fi ajutat să-şi satisfacă nevoile organismului

21

4. Postura inadecvatăEste o problemă de dependenţă, reprezentată de orice poziţie care nu respectă

principiile poziţiei anatomice a corpului, care predispune individul la diferite deformări.Poziţiile inadecvate se pot întâlni ca urmare a oboselii, slăbiciunii musculare,

anxietăţii, stressului, pacientul imobilizat la pat, modificărilor produse de boală în organism (contractura musculară – tetanos), poziţia de coccoş de puşcă (în meningită)

Surse de dificultate- Surse de ordin fizic – lezări ale oaselor şi muşchilor, defecte de structură

osoasă, durere, dispnee- Surse de ordin psihologic – anxietate, stress- Surse de ordin sociologic – condiţii de muncă inadecvate- Lipsa cunoaşterii

Manifestări de dependenţă- oboseală musculară- deformări ale coloanei vertebrale – cifoză, lordoză, scolioză- deformări ale membrelor inferioare – genu valgum (X), genum varum (O),

picior strâmb, ecvin, talus valgus, picior plat- deformări ale şoldului – luxaţie- poziţii inadecvate- poziţii patognomonice – tetanos, opistotonus, cocoş de puşcă - dificultate de schimbare a poziţiei- torticolis- bătătură (clavus)

Intervenţiile asistentei- pacientul să aibă o postură adecvată- pacientul să aibă o poziţie care să favorizeze respiraţia, circulaţia sângelui,

drenajul secreţiilor bronşice (cel cu probleme respiratorii în poziţie şezândă, cel cu anemie posthemoragică – în poziţie Trendelenburg)

- pacientul să nu prezinte complicaţii: escare de decubit, anchiloze, contracturi – schimbă poziţia pacientului la 2 h, masează punctele de presiune la fiecare schimbare a poziţiei, asigură igiena tegumentelor şi a lenjeriei de pat şi de corp, efectuează exerciţii pasive şi active, învaţă pacientul care este poziţia adecvată

5. Circulaţia inadecvată (vezi nevoia de a respira)

TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ASOCIATE NEVOII DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

1. Patul pacientuluiCalităţile patului: să fie comod, să-i permită pacientului să se mişte în voie, uşor de manipulat şi de curăţatTipuri de paturi: pat simplu, pat cu rezemător, pat cu somieră mobilă, pat ortopedic (poate fi menţinut în poziţie semişezândă, Trendelenburg), pat universal, pat pentru terapie intensivă, pat pentru sugari şi copii (cu gratii)

22

Accesoriile patului: salteaua – dintr-o singură bucată, două sau trei bucăţi, pernele să fie două – una cu păr de cal, alta din burete, pătura să fie din lână moale, lenjeria să aibă cât mai puţine cusături, muşamaua din cauciuc, aleza (acoperă muşamaua, este din pânză şi va fi din aceeaşi lungime).Patul şi lenjeria vor fi schimbate de câte ori este nevoie. Uneori se schimbă lenjeria cu pacientul în pat dacă starea generală a pacientului nu permite ridicarea din pat (se întoarce pacientul în decubit lateral şi se scot pe rând perna, lenjeria, apoi se introduc cu grijă cele curate).

Poziţiile pacientului în patÎn funcţie de starea generală a pacientului şi de afecţiunea sa, poziţia poate fi:

activă, pasivă sau forţată.Poziţia activă – pacientul se mişcă singur, nu are nevoie de ajutor.Poziţia pasivă – pacientul nu poate să-şi schimbe singur poziţia, şi-a pierdut

forţa fizică, are nevoie de ajutorul unei persoanePoziţia forţată – pacientul are o poziţie neobişnuită, inadecvată datorată

afecţinii de bază (tetanos, meningită), ca o reacţie de apărare a organismului (ex în colica biliară sau criza dureroasă de ulcer), ca o măsură profilactică în prevenirea unor complicaţii sau ca măsură terapeutică (folosirea aparatelor de extensie).

De reţinut: - imobilizarea poate produce complicaţii din cauza presiunii exercitate asupra

ţesuturilor cuprinse între planurile osoase şi suprafaţa dură a patului (roşeaţă, edem, escare, necroze)

- încetinirea circulaţiei în clinostatism (culcat) favorizează formarea trombozelor, producerea pneumoniilor hipostatice.

De aceea se impun măsuri de prevenire.

Asistenta trebuie să cunoască poziţiile pe care pacientul trebuie să le aibă în pat.

Tipuri de poziţie:- Decubitul dorsal şi poziţia Fowler (cu picioarele flectate şi cu un sul în

regiunea lombară) se indică după pucţie lombară (PL), afecţiuni ale coloanei, anemii posthemoragice, unele afecţiuni cerebrale, pacienţi slăbiţi adinamici, operaţi

- Poziţia sezând – la pacienţii dispneici, în insuficienţă cardiacă, în astm bronşici, la vârstnici, după anumite intervenţii chirurgicale.

- Decubit lateral (culcat pe o parte) – în pleurezii, meningite, după intervenţii intratoracice, renale, în cursul toaletei şi schimbării lenjeriei.

- Poziţie declivă (Trendelenburg – cu capul mai jos) – pe masa de operaţie în cazul sincopelor, în anemii acute, pentru oprirea hemoragiilor membrelor inferioare, după rahianestezie.

- Poziţie proclivă (Trendelenburg inversat) - pentru extensia coloanei cervicale (tratament ortopedic)

- Decubit ventral – în paralizia unor grupuri musculare, hemiplegie, în escare întinse.

- Poziţie ginecologică – pentru examene ginecologice, pentru examinări rectale

- Poziţia genupectorală – pentru tuşeu rectal

23

Schimbările de poziţie ale pacientului- pot fi active – le execută pacientul singur- pot fi pasive – sunt efectuate cu ajutorul asistentei (se execută la pacienţii

adinamici, imobilizaţi, inconştineţi, paralizaţi, cu aparate gipsate).

Mobilizarea pacientuluiScopul mobilizării este mişcarea pacientului pentru a preveni complicaţiile ce pot

apărea din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei.Obiective urmărite:- normalizarea tonusului muscular- menţinerea mobilităţii articulare- asigurarea stării de bine şi independenţa pacientului- stimularea metabolismului- favorizarea eliminării urinii şi fecalelorPrincipii de respectat – mobilizarea se face în funcţie de: natura bolii, starea generală,

tipul de reactivitate a pacientului, perioada de exerciţii pasive şi active pentru refacerea condiţiei musculare şi anvergura de mişcare trebuie începută încet, exerciţiile se fac înainte de mese, exerciţii de relaxare.

Tipuri de mişcări:- mişcarea capului – mişcări active şi pasive, flexie laterală, rotaţie, flexie

hiperextensie)- mişcarea degetelor, încheieturilor (mâinii, gleznei) (flexie, extensie,

pronaţie, supinaţie)- mişcarea şi schimbarea poziţiei membrelor superioare şi inferioare, mişcări

de flexie şi extensieAşezarea pacientului la marginea patuluiAşezarea în fotoliuRidicarea în poziţie ortostaticăTransportul pacienţilorCategorii de pacienţi care trebuie transportaţi: accidentaţi, în stare de şoc, cu leziuni

ale membrelor inferioare, inconştienţi, somnolenţi, obnubilaţi, astenici, adinamici, cu tulburări de echilibru, febrili, operaţi, cu insuficienţă cardiopulmonară gravă, psihici.

Mijloace de transport – cu brancardă (targă), cărucior, fotoliu şi pat rulant, cu mijloace improvizate în caz de urgenţă, cu vehicule speciale: autosalvări, avioane sanitare, elicopter.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Este necesitatea fiecărei fiinţe umane de a dormi şi a se odihni în bune condiţii, timp suficient, astfel încât să-i permită organismului să obţină un randament maxim.

a. Independenţa în satisfacerea nevoii

Fiinţa umană consacră o parte importantă a vieţii somnului şi odihnei.Odihna este perioada în care se refac structurile alterate ale organismului, se

completează resursele energetice folosite, se transportă produşii formaţi în timpul efortului, fie în ficat – acidul lactic, fie în rinichi – organ excretor.

Somnul este forma particulară de odihnă prin absenţa stării de veghe.

24

În timpul somnului, activităţile fiziologice scad, scade MB, tonusul muscular, respiraţia, pulsul, TA. Creşte secreţia hormonilor de creştere, mai ales la pubertate. (mai ales în timpul somnului nocturn). Somnul este format din 2 tipuri de somn: somnul lent (este o perioadă de odihnă pentru organism, numai parţial pentru creier) – are rol reparator, fortifiant, cu funcţie de reînnoire a ţesuturilor corporeale şi somnul rapid, paradoxal, somnul cu vise.(important pentru refacerea creierului – creşte fluxul sanguin în creier).

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de somnBiologici: - vârsta (copilul are nevoie de mai mult somn, care se diminuează progresiv

până la vârsta adultă când se stabilizează, la vârstnici durata somnului rămâne neschimbată, dar este mai superficial, cu treziri nocturne).

- Necesităţile proprii organismului (unele dorm mai puţin, altele mai mult)- Activitatea- Deprinderi legate de somn (culcarea la aceeaşi oră, sau cu anumite ritualuri

şi obiceiuri înainte de culcare: baie, lectură)- Ritmul veghe – somn – important, la speologi, cei ce lucrează în ture se

alterează ritmul veghe-somn - Capacitatea de a te destinde (eliberarea de tensiunile nervoase, preocupările

zilnice, altfel adorm greu)Psihologic – anxietatea, teama, nelinişteaSociologic - programul de activitate- locul de muncă


Somnul:- durata – n.n 16 – 20 ore, 1 an – 14 – 16 ore, adolescent 12 – 14 ore, adult 7

– 9 ore, vârstnici 6 – 8 ore- calitatea : regenerator, calm, fără coşmaruri, fără întreruperi, adoarme cu

uşurinţă şi se trezeşte odihnit (se instalează după vârsta de 3 luni şi la 10 luni este ca la adult), vise agreabile, plăcute.

Perioade de repausPentru evitarea suprasolicitării fizice şi psihice, perioadele de activitate trebuie

intercalate cu cele de repaus. Perioade de relaxare şi timp liber (ex vacanţa, concediu)Modalităţi folosite pentru odihnă şi relaxare – cea mai eficientă odihna activă (după

activităţi fizice, activităţi intelectuale şi invers).

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea nevoii de a dormi, de a se odihni

- Menţine condiţiile necesare somnului,- Observă dacă perioadele de relaxare sunt în raport cu necesităţile

organismului- Îi explică necesitatea menţinerii unei vieţi ordonate- Îl învaţă tehnici de relaxare şi modalităţi de a favoriza somnul.

b. Dependenţa în satisfacerea nevoii

Dacă acestă nevoie nu este satisfăcută apar probleme de dependenţă:

25

1. Insomnie2. Hipersomnie3. Incomoditate – disconfort4. Oboseală5. Dificultate sau incapacitate de a se odihni

Surse de dificultate- De ordin fizic – afecţiuni (cerebrale, endocrine, durere, surmenaj)- Psihic – anxietate, afectarea gândirii, stress- Social şi lipsa cunoaşterii – eşecul funcţiei, lipsa cunoştinţelor

1. InsomniaSomn perturbat- numărul orelor de somn ( total 6 ore)- insomnii iniţiale- insomnii terminale – adoarme uşor, dar se trezeşte şi nu mai poate adormi- calitatea somnului – insomnii dormiţionale (multiple perioade de veghe care

apar în timpul nopţii, fărâmiţând somnul), insomnii predormiţionale – stare de vegehe prelungită până la apariţia somnului, insomnii postdormiţionale – la vârstnici.

Aţipiri în timpul zileiCoşmaruri (vis penibil, dominant)SomnambulismApatiePavor nocturn – stare de spaimă intensă – pacientul se trezeşte din somn, se ridică în

şezut, ţipă, gesticulează, după ce această stare dispare pacientul adoarme din nou.NelinişteConfuzie (false percepţii, pacientul fiind convis de realitatea lor)IritabilitateSentiment de depresie – tristeţeDiminuarea puterii de concentrareOboseală

Intervenţiile asistentei- Pacientul să beneficieze de somn corespunzător calitativ şi cantitativ (învaţă

pacientul tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii înainte de culcare, oferă pacientului o cană de lapte cald înainte de culcare, învaţă pacientul care se trezeşte devreme să se ridice din pat câteva minute , să citească, să asculte muzică şi apoi să se culce din nou, administrează tratamentul medicamentos).

2. Hipersomnie – ore excesive de somn, prelungirea duratei şi intensificarea profunzimii somnului.

Manifestări de dependenţă:- Somn modificat (numărul de ore de somn noaptea peste 10 ore la adult şi

peste 12 ore la copil, calitatea somnului – se diferenţiază de somnul normal prin profunzime, durată, bruscheţea apariţiei).

- Somnolenţa – aţipiri (pacientul aude cuvintele rostite tare, poate răspunde cu oarecare brutalitate, laconic)

- Letargia – hipersomnie continuă, mai profundă

26

- Narcolepsia – necesitatea subită de somn, precedată de pierderea tonusului muscular

- Comportamentul verbal şi nonverbal – lent, greoi, pacientul răspunde cu greutate la întrebări

- Oboseală- Inactivitate

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să beneficieze de un număr de ore de somn corespunzător vârstei –

identifică hipersomnia, identifică metodele de diminuare a factorilor cauzatori, administrează tratamentul medicamentos.

- Pacientul să fie activ, cooperant

6. Disconfort: senzaţie de jenă, de neplăcere fizică şi psihicăManifestări de dependenţă:- iritabilitate- indispoziţie, jenă- stare de disconfort- diaforeză (tanspiraţie abundentă)- dureri musculareIntervenţiile asistentei:- Pacientul să beneficieze de confort fizic şi psihic

7. Oboseală: senzaţie penibilă, însoţită de inactivitate, stare de epuizare nervoasă şi musculară

Manifestări de dependenţă:- faţa palidă, tristă- ochii încercănaţi, privire înceţăşată, pulsul rar, lent- TA scăzută- Somnolenţă diurnă- Tegumente palide, reci- Plictiseală, apatie, astenie- Scăderea greutăţii

Intervenţiile asistentei:- pacientul să fie odihnit cu tonusul fizic şi psihic bun

Tehnici de evaluare în satisfacerea nevoii de odihnă a pacientului

- Aprecierea gradului de adaptare a pacientului la mediul spitalicesc- Asistenta să cunoască nevoile fiziologice de somn ale pacienţilor, să le

supravegheze somnul din punct de vedere cantitativ şi calitativ- Să reducă zgomotul în mediul spitalicesc (închiderea uşilor la saloane,

reducerea volumului unor aparate din apropierea saloanelor, - Asigurarea confortului: diminuarea surselor de iritaţie fizică, atenuarea

durerii, asigurarea unei bune igiene corporeale, lenjerie de pat curată şi uscată, temperatură adecvată în salon

- Favorizarea ritualurilor adormirii (aerisirea salonului, exerciţii de relaxare, citit)

27

- Educaţia pacientului: stabilirea unui orar de somn şi odihnă, explicarea rolului somnului şi odihnei pentru refacrea organismului, exerciţii de relazare.

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

Este necesitatea proprie individului de a purta îmbrăcăminte adecvată după

circumstanţe, temperatura zilei, activitate, pentru a-şi proteja corpul de rigorile climei, permiţându-i o libertate de mişcare.

a. Independenţa în satisfacerea nevoii

Omul, are nevoie de haine cu care să se îmbrace pentru a se proteja. El îşi alege hainele conform circumstanţelor şi nevoilor proprii.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- Biologici: vârsta, copii mici şi persoanele în vârstă au temp mai scăzută, deci

trebuie să folosească haine mai călduroase, talie, statură, activitate.- Psihologici – credinţă, emoţiile- Sociologici şi culturali: clima, statutul social, munca, cultura.Manifestări de independenţă:- Semnificaţia veşmintelor – ascunde şi protejează corpul- Alegerea personală – după gust şi modă- Sortarea veşmintelor- Calitatea veşmintelor- Potrivirea veşmintelor, purtarea de obiecte semnificative- Capacitatea fizică de îmbrăcare şi dezbrăcare.

Intervenţiile asistentei:- Menţine independenţa – învaţă persoana să-şi aleagă îmbrăcămintea

corespunzătoare, explorează gusturile, încurajează persoana pentru a-şi alege singur îmbrăcămintea.

b. Dependenţa în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca şi dezbrăca

Probleme de dependenţă în satisfacerea acestei nevoi sunt:1. Dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca2. Dezinteres pentru ţinuta vestimentară3. Neîndemânare în a-şi alege haine potrivite.

Surse de dificultate:- de ordin fizic – incapacitatea intrinsecă: lezarea fizică, diminuarea

motricităţii membrelor superioare, incapacitatea extrinsecă: obstacole ce împiedică mobilizarea membrelor superioare (aparate gipsate, plăgi, pansamente), dezechilibre

- de ordin psihologic: tulburări de gândire, anxietate, stress,- de ordin socioeconomic – eşecuri, conflicte, sărăcie, pierderea cunoştinţei- Lipsa de cunoaştere.

28

1. Dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca2. Dezinteresul pentru ţinuta vestimentară

Manifestări de dependenţă:- Dificultatea, incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca - Dezinteresul faţă de ţinuta sa (apatie, melancolie)- Refuzul de a se îmbrăca şi dezbrăca- Alegerea de haine inadecvate- Veşminte inconfortabile.

Intervenţiile asistentei:Obiective:- Pacientul să cunoască importanţa satisfacerii de a se îmbrăca şi dezbrăca

(asistenta să vadă cu ce se îmbracă şi să supravegheze acest lucru)- Pacientul să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur (identifică capacitatea

pacientului şi limitele acestuia, îi acordă suficient timp pentru a se îmbrăca, face zilnic exerciţii de motricitate, îmbracă şi dezbracă paceintul în caz de paralizii)

- Pacientul cu tulburări psihice recâştigă independenţa de a se îmbrăca şi dezbrăca

Intervenţiile asistentei:- alegerea lenjeriei- pregătirea lenjeriei la îndemâna pacientului- explicarea tuturor gesturilor pe care trebuie să le facă- încurajarea pacientului să participe activ după posibilităţi- felicitarea pentru fiecare progres- ajutarea pacientului în efectuarea tehnicii sau efectuarea integrală a tehnicii.

7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Menţinerea temperaturii corpului în limite nromale este necesitatea organismului de a conserva o temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-şi menţine starea de bine.


Temperatura corpului se menţine constantă datorită echilibrului dintre termogeneză şi termoliză. Menţinerea acestui echilibru este asigurat de funcţionarea centrilor termoreglării din hipotalamus.

Pierderile de căldură se realizează prin: evaporare (transpiraţie şi evaporare prin piele), radiaţie (prin unde electromagnetice când temp mediului înconjurător e mai mică decât a corpului), conducţie (contactul direct cu obiecte reci), convecţie (pierderea căldurii prin circulaţia de aer în jurul corpului).

Temperatura mediului înconj. influenţează termogeneza:

29

- când e frig, creşte activitatea musculară pe cale reflexă şi se intensifică procesele oxidative,

- când e cald – diminuează procesele oxidative pe cale reflexă.În pierderile de căldură intervin mecanisme fizice:- vasoconstricţie, în caz de frig,- vasodilataţie, în caz de temperatură crescută a mediului.Echilibrul dintre termogeneză şi termoliză se numeşte homeotermie.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:Factori biologici:- vârsta – nou născutul şi copilul mic au o termoreglare fragilă datorită

imaturităţii centrului respirator. Temp. corpului este între 36,1 şi 37,8 C. - Adultul îşi menţine temperatura între 36 – 37 C. - Vârstnicul, prin diminuarea proceselor nervoase, este predispus la

temperaturi de 35 – 36 C. - Exerciţiul – temp corpului creşte cu 2,2 – 2,7 C. - Alimentaţia, mai ales proteinele cresc temperatura corpului.- Variaţia diurnă – temperatura este minimă între orele 3 – 5 dimineaţa,

datorită diminuării proceselor metabolice- Sexul – la femei temperatura este peste 37 C. Factori psihologici – anxietatea, emoţiile cresc temperatura corpuluiFactori sociologici – locul de muncă, climatul, locuinţa influenţează temperatura corpului.

Manifestări de independenţă- Temperatura corporală – valori normale ce diferă în funcţie de vârstă. Prin

măsurarea temperaturii în cavităţile închise (rect, vagin, cavitatea bucală) valorile sunt cu 0,3 – 0,5 C mai mari decât cele axilare.

- Piele – roz – temperatură călduţă, transpiraţie minimă- Temperatura mediului ambiant 18 – 25 C. Intervenţiile asistentei:- când temperatura mediului ambiant este crescută, învaţă pacientul să reducă

din alimentaţie, să consume lichide şi alimente reci, să aibă o bună ventilaţie, îmbrăcăminte lejeră

- când temperatura mediului ambiant este scăzută învaţă pacientul să crescă cantitatea de alimente, să ingere lichide şi alimente calde, temperatura în încăpere să fie între 18 - 25C.

II. Dependenţa în satisfacerea nevoii de a menţine constantă temperatura corpului

1. Hipertermia2. Hipotermia

Sursele de dificultate ale acestor probleme de dependenţă- Surse de ordin fizic: dereglări ale hipotalamusului, imaturitatea sistemului de

termoreglare, dereglări hormonale- Surse de ordin psihologic – anxietate, mânie- Surse de ordin sociologic- Lipsa cunoaşterii

30

1. HipertermiaConstă în creşterea temperaturii corporale. Hipertermia este şi un mecanism de apărare

al organismului, după invazia bacteriană ce determină producerea de anticorpi.Manifestări de dependenţă:- subfebrilitatea- febră moderată (38 – 39 C). - Febră ridicată (39 - 40C) - Hiperpirexie (peste 40 C)- Frisoane- Piele roşie, caldă, umedă, erupţii cutanate- Febră intermitentă, remitentă, recurentă, ondulantă.

În evoluţia oricărei febre se disting 3 perioade:- perioada iniţială (de debut)- perioada de stare- perioada de declin.Perioada de debut: câteva ore – debut brusc, sau câteva zile – debut lentPerioada de stare – durează câteva zile, săptămâniPerioada de declin – scurtă – declin în criză sau în câteva zile – declin în liză.

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice: aerisirea

camerei, comprese reci, prisnitze, administrarea medicaţiei- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic – calculează ingesta şi excreta/24

ore- Pacientul să aibă o stare de bine fizic şi psihic – schimbă des lenjeria de pat

şi de corp, menţine igiena tegumentelor, etc.

2. HipotermiaEste scăderea temperaturii corpului sub limite normale cauzată de un dezechilibru

între termogeneză şi termoliză. Este mai puţin nocivă decât hipertermia. În copilărie hipotermia este cauzată de lipsa de maturitate a mecanismelor de

termoreglare; la adult – de expunerea prelungită la frig, dereglări endocrine, abuz de sedative şi alcool, vârstnici.

Manifestări de dependenţă:- hipotermie- hipotensiune arterială- cianoză, eritem,- edem generalizat,- durere, oboseală, tulburări de vorbire, etc

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să aibă temperatura corpului în limite fiziologice (încălzirea lentă a

pacientului, recoltează sânge pentru glicemie, hemogramă, hematocrit - Htc)- Pacientul să fie echilibrat hemodinamic (adm. lichide uşor călduţe)- Pacientul să-şi păstreze integritatea tegumentelor.

31

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a menţine temperatura corpului în limite normale

- Măsurarea temperaturii: axilar, cavitatea bucală, rect, vagin- Intervenţiile asistentei: va dezinfecta termometrul şi va măsura temperatura

axilar, intrarectal, în cavitatea bucală,. Apoi termometrul se scoate, se şterge şi se dezinfectează din nou. Temperatura se măsoară în mod curent între 7 şi 8 dimineaţa şi 18 şi 19 seara, dar dacă este nevoie se monitorizează pe 24 ore ( din 2 în 2 sau 3 în 3 ore). Temperatura se notează în graficul temperaturii.

- Tipuri de curbe termice: subfebrilitate, febră intermitentă, febră inversă, febră intermitentă periodică, febră recurentă, febră ondulantă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

A fi curat, îngrijit şi a-şi proteja tegumentele şi mucoasele sunt o necesitate pentru a-şi menţine o ţinută decentă şi pielea sănătoasă, aşa încât aceasta să-şi poată îndeplini funcţiile.

I. Independenţa în satisfacerea nevoiiPielea are rol în: apărarea organismului faţă de agenţii patogeni, participă la excreţia

substanţelor rezultate din metabolism, participă la termoreglare prin termoliză, participă la absorbţie, la respiraţie.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- Factori biologici: vârsta (pielea este mai sensibilă la copii şi persoanele în

vârstă), temperatura, exerciţiile fizice, alimentaţia- Factori psihologici: emoţiile, educaţia- Factori sociologici: cultura, evoluţia socială, reoganizarea socială

Manifestări de independenţă- păr – lungime, supleţe- urechi, nas, cavitatea bucală, unghii, piele – curăţenia lor

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii- explorează obiceiurile pacientului- planifică un program de igienă- îl învaţă măsuri de igienă corporală

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând această nevoie nu este satisfăcută apar 5 probleme de dependenţă:1. Carenţe de igienă2. Alterearea tegumentelor şi a fanerelor3. Dezinteres faţă de măsurile de igienă4. Dificultatea de a urma prescripţiile de igienă5. Alterarea mucoaselor.Surse de dificultate

32

Surse de ordin fizic: - slăbiciunea sau paralizia membrelor inferioare, lezare fizică, imobilitatea, orice piedică a mişcării, durere, slăbiciune, dezechilibru endocrinSurse de ordin psihologic: tulburări de gândire, stress, situaţie de crizăSurse de ordin sociologic: sărăcie, eşec, Lipsa cunoaşterii

1. Carenţe de igienă

Manifestări de dependenţă:- Părul – murdar, gras, pediculoză- Urechile murdare- Nasul cu rinoree, cruste- Cavitatea bucală – absenţa dinţilor, carii dentare, tartrul pe dinţi, proteze

dentare neîngrijite, limbă încărcată- Unghiile netăiate, murdare- Pielea gri sau neagră, barbă murdară, aspră- Deprinderi igienice – nu se spală, nu se piaptănă

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să prezinte tegumentele şi mucoasele curate – asistenta ajută

pacientul să facă baie, să pregătească cada, efectuează toaleta cavităţii bucale, taie unghiile

- Bolnavul să-şi redobândească stima de sine: ajută pacientul să-şi schimbe atitudinea faţă de sine

2. Alterarea tegumentelor şi fanerelor

Manifestări de dependenţă:- excoriaţii, cruste, vezicule, pustule, papule, fisuri- acnee, furuncule, intertrigo- vitiligo, ulceraţii, escare- edeme, varice, hemoroizi, ulcere varicoase, alopecie.

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să nu devină sursă de infecţii nozocomiale - ia măsuri de prevenire

a infecţiilor nozocomiale, leziunile care s-au suprainfectat vor fi protejate cu pansament, facerea şi desfacerea pansamentelor se va face blând.

- Pacientul să fie echilibrat nutriţional, pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate – controlează alimentele provenite de la aparţinători, învaţă pacientul să consume legume, fructe

- Pacientul să aibă o stare de bine fizic şi psihic.

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mocoasele.

Toaleta pacientuluiConstă în menţinerea curată a pielii şi prevenirea apariţiei leziunilor cutanate. Toaleta

pacientului poate fi zilnică – pe regiuni, săptămânală.

33

Obiective: îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului cornos descuamat şi impregnat cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, deschiderea orificiilor de excreţie a glandelor pielii, înviorarea circulaţiei cutanate, producerea unei hiperemii active a pielii, liniştirea bolnavului.

Etapele toaletei: se începe cu faţa, gâtul, urechile, braţele şi mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen, faţa anterioară a coapselor, se întoarce bolnavul în decubit lateral şi se spală spatele, fesele şi faţa posterioară a coapselor, apoi în decubit dorsal şi se spală gambele şi coapsele, organele genitale, toaleta cavităţii bucale, îngrijirea părului.

Înainte de a începe baia pe regiuni, asistenta va lua pulsul, TA, respiraţia, şi va stabili dacă pacientul se poate spăla în ziua respectivă, toaleta permite şi examinarea tegumentelor, pentru activarea circulaţiei corpului se fricţionează cu alcool mentolat, pacienţii care se pot deplasa vor face baie sub duş sau apă caldă, sub supravegeherea personalului medical.

Îngrijirea ochilor:Se face pentru prevenirea infecţiilor oculare, îndepărtarea secreţiilor. Se îndepărtează

secreţiile cu un tampon steril, apoi se spală ochii şi se şterg cu un prosop curat.Îngrijirea mucoasei nazaleSe face pentru menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, prevenirea infecţiilor

nazaleSe curăţă fosele nazale cu un tampon umezit în ser fiziologic, dacă pacientul are

sondă, se scoate sonda, se îndepărtează crustele cu apă oxigenată, se reintroduce sonda gastrică şi se fixează.

Îngrijirea urechilorAre ca scop menţinerea stării de curăţenia a paviloanelor urechii şi a conductului

auditiv extern (CAE), îndepărtarea cerumeului şi a depozitelor patologice.Se curăţă CAE cu un tampon uscat, se spală pavilionul urechii, se limpezeşte, se usucă

cu prosopul, apoi cu tampoane absorbante.N.B.- Fiecare ureche se curăţă cu tampon separat. Dacă din CAE se scurge LCR sau

sânge, se anunţă medicul.Îngrijirea cavităţii bucaleScop: obţinerea unei stări de bine a pacientului, profilaxia cariilor şi infecţiilor cavităţii

bucale.La pacientul conştient i se dau pe rând materialele cu care să-şi facă toaleta (periuţă,

pastă de dinţi, pahar cu apă).La pacientul inconştient: se introduce deschizătorul de gură între arcadele dentare, se

şterge limba, bolta palatină, suprafaţa internă şi externă a arcadelor dentare, se şterg dinţii, se ung buzele. (Dacă au proteză se va scoate întâi proteza).

Îngrijirea unghiilorScop: îndepărtarea depozitului subunghial, evitarea leziunilor de grataj la pacienţii

agitaţi şi cu prurit. La picioare unghiile se taie drept, pentru a se evita unghia încarnată.Zilnic unghiile se spală cu apă şi săpun cu periuţa, se taie cu forfecuţa Îngrijirea părului:Scop: pentru starea de bine a pacientului, igiena, spălare săptămânal, distrugerea

paraziţilor dacă este cazul. CI: fracturi ale craniului, traumatisme mari, febrili.Se pregăteşte patul, se acoperă cu muşama, se umezeşte părul, se şamponează, se

masează pielea, se clăteşte de câteva ori, se şterge şi se usucă.Toaleta intimă

34

Scop: igienic, menţinera unei stări de confort fizic. Se execută de mai multe ori pe zi pentru a preveni infecţiile, mirosurile neplăcute. Se execută de mai multe ori pe zi la cei cu sonde vezicale, la cei supuşi intervenţiilor chirurgicale.

Se îmbracă mânuşa de cauciuc, se spală regiunea respectivă dinspre simfiza pubiană spre anus, cu apă şi săpun, se limpezeşte abundent, se usucă regiunea, se pudrează pliurile. (Se poate face cu tampoane montate pe pensa porttampon. La bărbat se degajă glandul de prepuţ şi se spală cu prudenţă).

Escarele de decubitEscarele sunt leziuni ale tegumentele interpuse între două planuri dure (os şi pat).Cauze: - generale: paralizii ale membrelor, obezitate, vârstă, bolnavi adinamici, - locale (menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie, cute ale lenjeriei).Zone expuse escarelor: regiunea occipitală, omoplaţi, coate, regiunea sacrococigiană,

călcâie, umăr, tâmple, umeri).Riscurile sunt determinate de: starea generală, starea nutriţională, starea psihică,

capacitatea de mobilizare. Evaluarea riscului la escare se face la internarea bolnavului în spital şi la fiecare 8 sau 10 zile, în funcţie de evoluţie, (se pun note pentru: stare bună, fără patologie cu risc, patologie cu risc crescut: caşexie, obezitate, proastă – patologie neurologică, foarte proastă – patologie neurologică cu pierderea de sensibilitate şi motricitate). Pt. fiecare se primeşte o notă de la 0 la 3 , punctajul obţinut poate varia între 0 şi 18.

Mijloace de prevenire: - schimbarea poziţiei (la 2 – 3 ore)- asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă

perfectă (spălare, toaletă, scuturarea patului)- folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenirea escarelor

(saltele speciale, colaci de cauciuc, ungv. cu oxid de zinc, vit. A + D2),- alimentaţie şi hidratare echilibrată (bogată în proteine),- favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate (masaj cu ungvent, după ce

a fost spălat, cuburi de gheaţă – pentru vasoconstricţie). Trat. local: pentru stadiul I: masaj, ungvente, violet de genţiană, pentru stadiul II, cald şi frig, pansament gras, bioxiteracor, pentru stadiul III – pansamente.

Îngrijirea plăgilorPlăgile = leziuni traumatice caracterizate prin întreruperea continuităţii tegumentelor

sau mucoaselor; leziunea pielii poate fi cu sau fără leziuini tisulare de profunzime. Criterii de clasificare:După tipul de acţiune a agentului vulnerant plăgile pot fi:- mecanice (prin tăiere, înţepare, strivire, areme de foc , etc)- termice (căldură, frig)- agenţi ionizanţi (radiţii)- agenţi chimici: acizi, baze, săruriDupă circumstanţele de producere:- accidentale (de muncă, de circulaţie, casnice)- intenţionale (suicid, agresiuni)- iatrogene – intervenţii chirurgicale, injecţii, puncţii.După timpul scurs de la producere:- recente – sub 6 ore- vechi – peste 6 oreDupă profunzime:

35

- suferficiale- profundeDupă straturile anatomice interesate:- nepenetrante (nu depăşesc învelişul seros)- penetrante – lezarea seroasei parietaleDupă evoluţie:- complicate- necomplicate.

Caracteristici ale plăgilor:- plăgi prin tăiere – cu margini regulate, liniare- plăgi prin înţepare – cele mai frecvente şi mai înşelătoare, gravitatea lor este în raport cu adâncimea, sediul şi gradul de infectare (risc de dezvoltare a germenilor anaerobi)- plăgi prin contuzii: - leziuni distructive ale diferitelor organe (creier, ficat, splină, muşchi)- plăgi prin muşcătură de animale – se suprainfectează cu regularitatePlăgi prin arme de foc – distrucţii mari.

Simptomatologia plăgilor:- durere,- impotenţă funcţională- semne obiective: - prezenţa unei soluţii de continuitate – plăgi mari –

dilacerare, uneori cu evisceraţie când părţi din organe ies prin marginile plăgii

- semnele generale: tahicardie, TA scade, febră (la debutul unei infecţii)

Vindecarea plăgilor:- vindecare primară – per primam – este vindecarea ce se obţine de la început,

fără complicaţii (pt. plaga operatorie 6 – 8 zile)- vindecarea secundară – per secundam – în acest tip de vindecare este

întotdeauna prezentă infecţia- vindecarea terţiară – per terţiam intentionem – se produce atunci când o

plagă evoluează un timp pe linia vindecării secundare şi apoi se suturează în scopul scurtării evoluţiei.

Tratamentul local al plăgilor:- îngrijirea trebuie să se facă în condiţii de asepsie perfectă- să se asigure prin pansament o bună absorbţie a secreţiilor- plaga să fie protejată de factori nocivi- termici, infecţioşi, din mediul

înconjurător- tratament local cu ajutorul pansamentelor.

Evoluţia şi complicaţiile plăgilor:- suprainfecţie cu aerobi şi anaerobi,- gangrene gazoase- flegmoane, abcese- septicemii

Îngrijirea plăgilor recente:

36

- calmarea durerii- toaleta locală minuţioasă (dacă este într-o regiune cu păr se rade părul până

la o distanţă de 6 cm de marginea plăgii, se spală cu ser fiziologic, se dezinfectează cu alcool sau cu tinctură de iod)

- se curăţă apoi plaga cu rivanol, cloramină sau apă oxigenată.- Atenţie, extragerea corpilor străini din plagă se face de către medic; dacă

este cazul, se va face şi hemostază şi sutură. Plaga se poate vindeca per primam.

Îngrijirea plăgilor vechi (peste 6 h):- acelaşi tratament, dar,- plaga nu se suturează- la plăgile septice plaga se curăţă circular de la exterior spre interior.- Dacă este o plagă tetanigenă şi a fost vaccinat se va administra Penicilină G

600000 UI sau Moldamin şi 1 doză de 0,5 ml de anatoxină tetanică- Dacă este o plagă tetanigenă şi persoana nu a fost vaccinată se adm. PenG

600000 UI sau Moldamin şi 3 doze de 0,5 ml de anatoxină tetanică.- pentru plaga operatorie suturată neinflamată – se degresează cu benzină, se

dezinfectează cu tinctură de iod, se acoperă plaga cu compresă sterilă.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Nevoia de a evita pericolele este o necesitate a fiinţei umane pentru a fi protejată contra tuturor agresiunilor interne sau externe, pentru menţinerea integrităţii sale fizice şi psihice.

I. INDEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOII

Viaţa oricărui individ poate fi ameninţată la un moment dat de o suferinţă bruscă, care-l va aduce într-o situaţie critică.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii

Factori biologici:- vârsta – persoana adultă are abilitatea de a se proteja, dar copilul nu

sesizează pericolul decât cu timpul, iar vârstinicul are o diminuare a funcţiilor senzoriale şi motorii;

- mecanismul de autoapărare: pe care individul le are înnăscute: ex. termoreglarea, rezistenţa la îmbolnăviri (în urma unor îmbolnăviri sau prin vaccinare)

Factori psihologici:- emoţiile şi anxietatea – pot determina utilizarea mecanismelor de

autoapărare ce permit conservarea integrităţii faţă de agresiuni- stressul – poate influenţa adaptarea organismului.Factorii sociologici:- salubritatea mediului – poate fi un pericol pentru sănătatea omului. Sunt

necesare: temp. de 18 – 25 grd. C, umiditate de 30 – 60%, lumina nici prea întunecoasă, nici prea luminoasă, zgomotul să nu depăşească 120 decibeli.

- rol social – măsuri de protecţie la locul de muncă

37

- organizarea socială – măsuri pe care le ia societatea pentru protejarea individului.

- clima, religia, cultura, educaţia, etc.

Manifestări de independenţă:- Securitatea fizică – prevenirea accidentelor, infecţiilor, bolilor, agresiunilor,

etc.- Securitatea psihologică – starea de linişte a individului, de relaxare, de

control a emoţiilor- Securitatea sociologică – mediu sănătos – salubritatea mediului, umiditatea

aerului, poluarea.

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei- Educă pacientul pentru evitarea poluării atmosferei cu praf, încărcătură

microbiană,- Îndepărtează sursele cu miros dezagreabil,- Participă la programe de propagandă şi control,- Face educaţie pentru prevenirea accidentelor- Explorează pericolele la locul de muncă şi acasă - Supravegehază starea de sănătate a populaţiei.

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând nevoia de a evita pericolele nu este satisfăcută, pot surveni mai multe probleme

şi anume: vulnerabilitatea faţă de pericole, afectarea fizică şi psihică, anxietate, durere, stare depresivă, pierderea stimei de sine, pierderea imaginii de sine, pierdere, separare, frică.

Sursele de dificultate sunt comune:1. Surse de ordin fizic: deficit senzorial, lipsă de sensibilitate, afectare fizică, durere,

dezechilibru metabolic, electrolitic2. Surse de ordin psihic: tulburări de gândire, anxietate, stress, pierdere, separare3. Surse de ordin sociologic: insalubritatea mediului, poluare, sărăcie, promiscuitate4. Lipsa cunoaşterii

Ex.:1. Vulnerabilitatea faţă de pericole = susceptibilitatea individului de a fi afectată integritatea sa fizică şi psihicăManifestări de dependenţă- Predispoziţie la accidente: răniri, căderi,- Predispoziţii la infecţii: gripă, abces- Predispoziţie la îmbolnăviri frecvente, fatigabilitate, surmenaj- Comportament depresiv, agresiv

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă fără accidente şi infecţii

(condiţii adecvate de mediu, ia măsuri de evitare a transmiterii infecţiilor, alege procedurile de investigaţie şi tratament,

- Pacientul să fie echilibrat psihic

38

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a evita pericolele

Factorii de mediu Sănătatea ca şi boala recunoaşte factori care o determină şi pot fi consideraţi factori

etiologici ai sănătăţii.Factorii externi care acţionează asupra organismului se numesc factori de mediu sau

factori ecologici.Clasificarea factorilor ecologici:După natura lor pot fi:- fizici (temperatura, umiditatea, radiaţiile)- chimici – subst. chimice- biologici (bacterii, virusuri, paraziţi, fungi)- socialiDupă provenienţă: naturali şi artificialiDupă influenţa asupra stării de sănătate: sanogeni (cu acţiune favorabilă) şi patogeni (produc boală).Consecinţele asupra organismului prin acţiunea unor factori patogeni:- Scăderea conc. de oxigen determină hipoxie, tulburări senzoriale, motorii,

convulsii, moarte.- Prezenţa CO în aerul inspirat determină hipoxie, crize anginoase- Umiditatea crescută: scăderea evaporării apei prin piele, disconfort, cefalee- Temperatura crescută – insolaţie- Temp scăzută – hipotermie, degerături- Luminozitatea diminuată – factor de risc pentru căderi- Alimentaţia redusă – avitaminoze, hipoproteinemie- Lipsa de iod – guşă endemică- Lipsa de fluor – carii dentare.

MEDIUL SECURIZANT este mediul care reduce la minimum riscurile de rănire, accidente, infecţii, reacţii nedorite, asigură intimitatea pacientului.

Caracteristicile mediului securizant:- nevoile umane pot fi satisfăcute- riscurile chimice, fizice diminuate- riscurile de transmitere a agenţilor parazitari şi patogeni sunt diminuate- măsurile de igienă sunt respectate- poluarea este minimă

Măsuri în vederea asigurării mediului securizant pentru pacientul spitalizatSpitalele se construiesc în zone nepoluate, în sistem monobloc sau pavilionar, ferite de

zgomot, înconjurate de spaţii verzi, în afara centrului oraşului, dar cu mijloace de transport şi comunicare cu oraşul.

Spitalele au în componenţă:1. Serviciul de primire – loc de prelucrare sanitară a pacientului şi a hainelor

sale, loc de întâlnire a pacienţilor cu diferite afecţiuni2. Secţia cu paturi – în spitalele monobloc, secţiile de chirurgie, ortopedie,

obstetrică şi sălile de operaţii sunt la etajele inferioare, în secţiile de pediatrie se diferenţiază unităţi de îngrijire pentru copii şi mame; salonul să fie orientat spre sud, sud-est, ventilat corespunzător

3. Secţiile de diagnostic şi tratament

39

4. Anexele gospodăreşti (blocul alimentar)- Alimentarea cu apă a spitalelor – să fie distribuită continuu- Îndepărtarea reziduurilor şi deşeurilor

PREVENIREA INFECŢIILOR INTRASPITALICEŞTIInfecţiile intraspitaliceşti (infecţiile nozocomiale) – sunt îmbolnăviri de natură

infecţioasă, manifestate clinic, contractate în spital şi care apar în timpul spitalizării sau după externare.

Măsurile care se iau ţin cont de etiopatogenia, frecvenţa şi gravitatea lor, cât şi de particularităţile clinicoepidemiologice

MĂSURI DE PREVENIRE A INFECŢIILOR:1. Circuitele funcţionale ale spitalului:- circuitul septic- circuitul asepticEste important să se respecte circuitele funcţionale ale spitalului.2.Curăţenia- curăţenia saloanelor, cabinetelor, grupurilor sanitare, (a patului, saltelei, pernei, pereţilor, etc)- curăţenia pacientului- curăţenia personalului sanitar3. Spălarea mâinilor (vezi spălarea igienică de bază, spălarea pentru decontaminare, spălarea chirurgicală)4. Dezinfecţia5. Dezinsecţia – toate procedeele de prevenire şi distrugere a înmulţirii insectelor care au rol în transmiterea bolilor infecţioase (muşte, gândaci, păduchi) prin procedee fizice (pieptănarea părului, scuturarea lenjeriei, călcatul cu fierul încins), procedee chimice (cu pulberi, soluţii)6. Deratizarea – procedee pentru prevenirea şi distrugerea rozătoarelor (şoareci, şobolani)7. Sterilizarea

DUREREA – senzaţie cauzată de un stimul fizic sau de o disfuncţie organică şi are drept efect suferinţa.

Reacţia pacientului la durere: - susţinerea părţii dureroase, poziţie antalgică, grimase, gemete, agitaţie, imobilitate, capacitate de atenţie redusă, evitarea raporturilor sociale

Factori care influenţează percepţia durerii: lipsa somnului amplifică percepţia la durer, pacientul poate avea dificultăţi când percepe prima oară durerea, toleranţa la durere: este influenţată de voinţa persoanei şi convingerile sale, persoana cu toleranţa ridicată poate suporta suferinţe intense fără ajutor, persoana cu toleranţă scăzută cere analgetice.

Plan de îngrijire pentru pacientul cu durere1. Colectarea datelor (reacţia pacientului la durere, debutul durerii,

semnele şi simptomele care însoţesc durerea)2. Analiza şi interpretarea datelor3. Intervenţii – execuţie:

- ajutarea pacientului să descrie corect durerea,- asigurarea confortului şi îndepărtarea factorilor agravanţi - stimularea cutanată: frecţii, masaj, aplicarea agenţilor fizici (căldură, frig)- distragerea atenţiei: meloterapie, cărţi, televizor

40

- promovarea unui concept de sine pozitiv (încurajarea pacientului, implicarea pacientului în efectuarea îngrijirilor sale)

- reducerea intensităţii durerii: tehnici de relaxare, acupunctura, anestezie locală, asigurarea odihnei

- administarare de analgezice.

Intervenţiile asistentei:- identificarea agenţilor stresanţi şi ajutarea pacientului să-i evalueze- încurajarea pacientului să formuleze propriile sale obiective- identificarea resurselor de adaptare a pacientului şi a modului cum pot fi

utilizate- crearea de obişnuinţe noi- acordarea timpului necesar pentru ca pacientul să se concentreze asupra

agenţilor stresanţi şi să se adapteze- modificarea mediului (fără surse de stress)- educaţia pacientului- utilizarea tehnicilor de relaxare, facilitarea relaţiilor intersociale, etc.

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Nevoia de a comunica este necesitatea unei fiinţe umane de a schimba informaţii cu semenii săi. Ea pune în mişcare un proces dinamic, verbal şi nonverbal, permiţând persoanelor să fie accesibile una alteia, să reuşească să pună în comun sentimentele, opiniile, experienţele şi informaţiile.

I. INDEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOIIOmul are nevoie de alte persoane pentru a răspunde ansamblului necesităţilor sale

vitale şi pentru a-şi satisface nevoile sale superioare. Comunicarea se realizează în două moduri:- modul nonverbal – limbajul corpului (expresia ochilor, a figurii, gesturile,

postura, mersul)- modul verbal – este vehicul al gândirii; limbajul verbal permite o exprimare

mai clară, mai precisă şi mai nuanţată a semnificaţiilor de exprimat.Omul este capabil de a comunica cu semenii lui din punct de vedere fizic, dar este

capabil să primească şi stimuli intelectuali, afectivi şi senzoriali, care îi sunt trimişi din anturajul său.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de comunicare:- Factori biologici: integritatea organelor de simţ (auz, văz, miros, gust,

pipăit), integritatea organelor fonaţiei pentru comunicarea verbală, integritatea aparatului locomotor, răspunsul exogen (reacţie susceptibilă de a provoca excitaţie sexuală)

- Factori psihologici: inteligenţa (puterea de înţelegere a stimulilor primiţi, de gândire, imaginaţie, memorie), percepţia, emoţiile

- Factori sociologici: anturajul (determinant în satisfacerea nevoii de comunicare), cultura şi statutul social, personalitatea.

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ

41

a. Manifestări de ordin biologic- Funcţionarea adecvată a organelor de simţ (acuitate vizuală, auditivă, fineţe

gustativă şi a mirosului, sensibilitate tactilă)- Debit verbal uşor, ritm moderat, limbaj precis- Expresie nonverbală – mişcări, posturi şi gesturi ale mâiniib. Manifestări de ordin psihologic- exprimare uşoară- Imagine pozitivă de sine (cunoaşterea sinelui material, spiritual şi social)c. Manifestări de ordin sociologic- apartenenţa la grupuri de diverse interese- stabilirea de relaţii armonioase în familie, la locul de muncă, în grupuri de prieteni

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei nevoii de comunicare- explorează împreună cu pacientul mijloacele sale de comunicare,- învaţă pacientul să menţină integritatea simţurilor, să utilizeze mijloace

specifice de exprimare a sentimentelor, emoţiilor, să menţină legături cu persoanele apropiate.

II. DEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOII DE COMUNICARE

Dacă comunicarea nu este satisfăcută pot surveni următoarele probleme:1. Comunicare ineficientă la nivel senzorial şi motor, intelectual şi afectiv2. Confuzie3. Singurătate4. Atingerea integrităţii funcţiei şi rolul sexual5. Izolare socială6. Perturbarea comunicării familiale

Surse de dificultate:- Surse de ordin fizic: atingere cerebrală, nervoasă, tulburări circulatorii

vertebrale, degenerescenţă, traumatisme, oboseală, surmenaj, durere, droguri, medicamente

- Surse de ordin psihic: tulburări de gândire, pierdere, separare, stare de criză, anxietate, stress

- Surse de ordin sociologic: poluare, mediu inadecvat, climat, conflicte, eşec- Lipsa cunoaşterii

Comunicarea ineficace la nivel senzorial şi motor

Este dificultatea individului de a capta, prin intermediul simţurilor sale, mesaje care vin din anturaj, din mediul exterior sau din ambele.

Manifestări de dependenţă:- Tulburări senzoriale (cecitate, surditate, hipoacuzie, pierderea sau

diminuarea gustului, anosmie, hipoestezie, hiperestezie cutanată)- Tulburări motorii: paralizii centrale sau periferice, pareză, - Tulburări de limbaj: afazie (incapacitatea de a pronunţa anumite cuvinte sau

de a le folosi), dizartrie, bâlbâiala, mutism, dislalia

42

- Reacţii afective în insuficienţe sau exces senzorial: nelinişte, inactivitate, anxietate, încetinirea dezvoltării gândirii, halucinaţii, izolare

Intervenţiile asistentei:Obiective:- Pacientul să fie echilibrat psihic- Pacientul să folosească mijloacele de comunicare adevate stării sale- Pacientul să fie compensat senzorial (asigură îngrijiri relative la perturbarea

senzorială sau motrice a bolnavului, administrează medicaţia recomandată, efectuează exerciţii pasive şi active pentru prevenirea complicaţiilor musculare)

Comunicarea ineficientă la nivel intelectual

Manifestări de dependenţă:- Dificultatea de a-şi aminti evenimentele trecute_ amnezie, dificultatea de a

înţelege, de a face o judecată- Vorbire incoerentă- Comportament neadecvat- Confuzie, obnubilare

Intervenţiile asistenteiObiective:- pacientul să fie orientat în timp şi spaţiu şi la propria persoană

Comunicarea ineficientă la nivel afectiv

Manifestări de dependenţă:- Agresivitate- Alienare mintală- Devalorizare, apatie- Egocentrism, fobie- Euforie, delir- Idei de sinucidere, halucinaţii- Percepere inadecvată de sine.

Intervenţiile asistenteiObiective:- Peciantul să se poată afirma, să aibă percepţie pozitivă de sine- Pacientul să fie ferit de pericolele interne sau externe

Comunicarea terapeutică:Scop – stabilirea unei relaţii umane pozitive, care va permite atingerea obiectivelor de

îngrijire, se realizează prin tehnici de comunicare terapeutică, ce au la bază comunicarea verbală şi nonverbală.

Condiţii pentru o comunicare eficace: să se ţină cont de factorii fiziologici şi socio-culturali, să se asigure un confort psihic şi fizic al pacientului, câştigarea încrederii pacientului, respectarea pacientului, debitul verbal să fie potrivit, etc.

43

Tehnici de comunicare terapeutică şi rolul asistentei: ascultare activă, acceptarea – voinţa de a asculta mesajul unei persoane, vor pune întrebări (alese de asistentă în funcţie de răspunsul pacientului), etc.

Stiluri de comunicare ineficace: a-ţi spune părerea – inhibă personalitatea pacientului, întârzie rezolvarea problemei, a da asigurări false (împiedică avansarea comunicării), a adopta o atitudine de apărare, a manifesta aprobarea şi dezaprobarea excesiv, a generaliza prin stereotipii, etc.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

A acţiona conform propriilor convingeri/credinţe şi valori este o necesitate a individului de a face/exprima gesturi, acte conforme formaţiei sale, de bine şi de rău, de dreptate, de urmare a unei ideologii.


Nu există fiinţă umană izolată. Ea este în interacţiune constantă cu ceilalţi indivizi, membri ai societăţii, şi cu viaţa cosmică sau Fiinţa supremă/absolută.

Această interacţiune scoate în evidenţă experienţa vieţii lor, convingerile, credinţele şi valorile propriei fiinţe şi, pe de altă parte, dezvoltarea personalităţii.

Nici o societate nu poate trăi fără un set de standarde asupra cărora s-a căzut de acord: dragostea, grija, onestitatea, integritatea, încrederea, iertarea, libertatea alegerii.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii- Factori biologici: gesturile şi atitudinile corporale- Factori psihologici : căutarea, cercetarea sensului vieţii şi morţii, dorinţa de a

comunica cu Fiinţa supremă sau cu cosmosul, emoţiile- Factori sociologici: cultura, apartenenţa religioasă (la vârstnici practica

religioasă se intensifică sau reapare). Astăzi, în lume sunt cunoscute: creştinismul (cea mai răspândită religie), islamismul, budismul (Asia), hinduismul (poparele hinduse), mozaicismul (iudaism) – la evrei. În prezent se cunosc peste 500 secte.

Manifestări de independenţă- credinţe, religie- ritual, rit, spiritualitate- morală, valori- liberatetea de a acţiona conform propriilor credinţe sau dorinţe

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei- determină pacientul să-şi exprime propriile convingeri şi valori- planifică împreună cu pacientul activităţi religioase- îl informează despre serviciile oferite de comunitate- mijloceşte desfăşurarea unor activităţi conforme cu dorinţele şi credinţele

bolnavului

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând nu este îndeplinită această nevoie pot apărea probleme de dependenţă:

44

1. Culpabilitatea2. Frustarea3. Dificultatea de a acţiona după credinţele şi valorile sale4. Dificultatea de a participa la activităţi religioase5. Nelinişte faţă de semnificaţia propriei existenţeSurse de dificultate:- Surse de ordin fizic: lezare fizică, dezechilibrare, supraîncărcare, durere,

surmenaj- Surse de ordin psihologic: tulburări de gândire, anxietate, stress, pierdere,

separare, situaţii de criză.- Surse de ordin sociologic: conflicte sociale, eşecuri, contradicţii cu familia şi

societatea- Lipsa cunoaşterii

Ex. 1. CULPABILITATEA – sentimentul dureros resimţit ca urmare a contarzicerii propriilor convingeri şi valori, motiv pentru care individul se simpte vinovat.

Manifestări de dependenţă:- Sentiment de culpabilitate: amărăciune, autopedepsire, autoacuzare, amnia

de a se scuza inutil, etc- Manifestări de depresie: manifestări de furie împotriva lui Dumnezeu, plâns,

insomnie, bâlbâială- Manifestări de anxietate: tahicardia, tegumente umede şi reci,

hiperventilaţie, furie, mânie

Intervenţiile asistentei:- pacientul să-şi păstreze imaginea pozitivă de sine- pacientul să fie echilibrat psihic

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Scopul realizării este o necesitatea oricărui individ de a înfăptui activităţi care-i permit satisfacrea nevoilor sau să fie util celorlalţi.

I.INDEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOIIFiinţa umană simte nevoia de a înfăptui lucruri care corespund idealurilor sale.

Relaţiile necorespunzătoare între cei care lucrează în cadrul aceluiaşi serviciu sau şef pot genera starea de devalorizare, inutilitate, deoarece individul are nevoie de consideraţie, dragoste, stimă şi respect reciproc.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- Factori biologici: vârsta şi creşterea (la copil activitatea dominantă este

jocul, în preadolescenţă – relaţiile cu societatea, imaginaţia creatoare, adolescenţă – experienţa, nivleul intelectual, maturitatea – satisfacerea aspiraţiilor, vârstnici – folosirea experienţei acumulate), constituţia şi capacităţile fizice.

- Factori psihologici: emoţiile- Factori sociologici: cultura, rolurile sociale

45

Manifestări de independenţă:- integritatea fizică şi psihică- manifestări de bucurie şi fericire- autocritica- luarea de decizii- stima de sine- imaginea de sine- comportamentul este în funcţie de stadiul de dezvoltare (copilul – mulţumire

faţă de un succes şcolar; adulţi şi persoane în vârstă – dragoste faţă de muncă)

- ambiţia, motivaţia- roluri sociale- folosirea timpului liber

Intervenţiile asistentei:- se informează asupra dorinţelor şi posibilităţilor intelectuale şi fizice ale

persoanei- îl ajută să-şi facă un plan zilnic- orientează persoana spre acele activităţi corespunzătoare capacităţii sale

care-i permit să să se realizeze- încurajează orice activitate care interesează- îl stimulează şi susţine pentru a obţine performanţa dorită

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând nevoia nu este îndeplinită pot apărea următoarele probleme:1. Devalorizarea2. Neputinţa3. Dificultatea de a se realiza4. Dificultatea de a-şi asuma roluri socialeSurse de dificultate:Fizic: diminuarea unor funcţii, handicapPsihologic: tulburări de gândire, anxietate, stress, pierderea imaginii de sineSociologic: eşec profesional, conflict profesional, condiţie socială, legi, etc.

1. Devalorizarea: percepţia negativă pe care individul o are faţă de valoarea personală şi competenţa sa

Manifestări de dependenţă- Sentiment de inferioritate şi de pierdere a imaginii de sine- Dificultatea în a participa la activităţi obişnuite sau noi- Descurajare, depresie- Sentimente de izolare, de inutilitate, de respingere- Incapacitatea de a trece peste dificultăţi- Somnolenţă, pasivitate, agresivitate- Diminuarea motivaţiei, interesului, concentrării,- Incapacitatea de a face ceea ce preferă să facă

Intervenţiile aistentei:- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă- Pacientul să-şi recapete interesul faţă de sine şi de alţii.

46

Rolul asistentei în promovarea unui concept pozitiv despre sineConceptul de sine reprezintă percepţia subiectivă pe care o are o persoană despre ea

însăşi din punct de vedere fizic, emoţional şi social.Componenetele conceptului despre sine:- identitatea- imaginea corporală- stima de sine (respectul faţă de propria persoană)Factorii care afectează componentele conceptului despre sine:- identitatea (probleme sexuale, droguri, viol, agresiune)- imaginea corporală (alterarea funcţiilor senzoriale şi motrice, pierderea unui

organ sau a unei funcţii)- stima de sine- performanţa rolului (incapacitatea de a îndeplini un rol, izolare socială

forţată)Reacţia pacientului cu un concept de sine perturbat: evită conversaţia, are aspect neângrijit, îşi găseşte refugiu în alcool, droguri, fumat excesiv.Intervenţii – execuţie:- stabilirea unei relaţii terapeutice- ajutarea pacientului în definirea conceptului de sine (respectul eu-lui)- ajutarea pacientului de a se adapta la rolul de bolnav- menţinerea identităţii pacientului- ajutarea pacientului în regăsirea unui concept de sine pozitiv.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Recrearea se defineşte ca necesitatea fiinţei umane de a se destinde, de a se distra recurgând pentru aceasta la activităţi agreabile în scopul obţinerii unei relaxari fizice şi psihice.

I. Independenţa în activităţile recreativeDezvoltarea fizică şi psihică a omului nu poate fi înţeleasă în plenitudinea ei dacă nu

se iau în considerare unele din dimensiunile psihocomportamentale ale personalităţii – jocul (actitatea ludică) şi activităţile recreativ-distractive.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- Factori biologici: vârsta (copilul o mare parte din timp se joacă, şcolarul se

joacă şi învaţă, adultul munceşte şişi organizează activităţile recerative); constituţia şi capacităţile fizice (activităţile recreative care impun efort fizic trebuie selectate după capacităţile fizice ale fiecărui individ).

- Factori psihologici: dezvoltarea psihologică, emoţiile- Factori sociologici – diferă după cultură, roluri sociale, organizare socială.

Manifestări de independenţă- Destinderea- Satisfacţia- Plăcerea- Amuzamentul.Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei.

47

- explorează gusturile şi interesul pacienţilor pentru activităţi recreative, pentru petrecerea timpului liber,

- Planifică activităţi recreative împreună cu pacientul,- Asigură condiţiile necesare,- Organizează activităţi recreative individuale sau de grup, în funcţie de

vârstă, de posibilităţi (jocuri, audiţii muzicale, vizionări de filme), facilitează accesul la biblioteci.

II. Dependenţa în staisfacerea nevoii de a se recrea.Nesatisfacerea nevoii de a se recrea poate genera următoarele probleme de dependeţă:1. Neplăcerea de a efectua activităţi recreative2. Dificultatea de a îndeplini activităţi recreative3. Refuz de a îndeplini activităţi recreative.

Surse de dificultate:- Surse de ordin fizic: lezarea integrităţii fizice, handicapuri, constrângeri

fizice, diminuarea capacităţii funcţionale a organelor de simţ. Dezechilibru – durere.

- Surse de ordin psihologic: tulburări de gândire, afectarea stării de conştienţă, - Surse de ordin sociologic: singurătatea, retragerea, pensionarea, munca

învechită, conflicte şi eşecuri, lipsa de cunoştinţe despre sine şi cei din jur.

Neplăcerea de a efectua activităţi recreative

Manifestări de dependenţă: - Inactivitatea (lipsa de interes faţă de activităţile curente ale vieţii)- Plictiseala (impresia de vid, de lehamite)- TristeţeaIntervenţiile asistenteiObiective:- Pacientul să prezinte stare de bună dispoziţie – asistenta explorează ce

activităţi recreative îi fac plăcere pacientului, analizează şi stabileşte dacă acestea sunt în concordanţă cu starea sa psihică şi fizică, planifică activităţi recreative împreună cu pacientul

- Pacientul să-şi recapete încrederea în forţele proprii (determină pacientul să-şi exprime emoţiile şi sentimentele, câştigă încrederea bolnavului, administrează şi supraveghează efectele tratamentului indicat de medic).

- Pacientul să beneficieze de somn odihnitor – îl învaţă pe pacient tehnici de relaxare

- Pacientul să-şi amelioreze condiţiile fizice: asistenta va fi consecventă în planificarea şi organizarea activităţilor recreative, asigură o creştere graduală a dificultăţii acestor activităţi.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

Este acea necesitate a fiinţei umane de a acumula cunoştinţe, atitudini şi deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente, în scopul menţinerii sau redobândirii sănătăţii.

48

I. Independenţa în satisfacerea nevoiiÎnvăţarea este o problemă comună a pedagogiei, psihologiei, eticii, sociologiei şi a

altor ştiinţe, care cercetează comportamentul uman din diferite puncte de vedere.Procesul învăţării este deosebit de complex şi cuprinde organizarea întregii comportări

a individului, pentru a deveni capabili să-şi dirijeze întreaga activitate în mod creator, în funcţie de condiţiile în care se află, pe baza cunoştinţelor, priceperilor şi deprinderilor însuşite anterior.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii

- Factori biologici: vârsta: copilul în timpul creşterii şi dezvoltării învaţă cu uşurinţă metodele şi mijloacele de a-şi menţine sănătatea. , adultul învaţă să-şi perfecţioneze tehnicile; capacităţi fizice- fiinţele umane potrivit condiţiilor lor fizice fac posibilă dobândirea de cunoştinţe, atitudini, deprinderi pentru menţinerea sănătăţii.

- Factori psihologici: motivarea – toţi factorii care-l dinamizează pe om; emoţiile – legate de anxietate pot accelera procesele de cunoaştere.

- Factorii sociologici – mediul ambiant (mediu adecvat cu luminozitate şi temperaturi normale, atmosferă de calm, pot crea ambianţa propice pentru însuşirea de cunoştinţe)


- Dorinţa şi interesul de independenţă: - învăţarea, deprinderea (componentă automatizată a activităţii)

- Acumularea de cunoştinţe- Modificarea comportamentului faţă de sănătate: educaţia pentru sănătate are

rolul de a oferi pacientului modalităţi concrete, specifice de menţinere sau redobândire a sănătăţii.

Intervenţiile asistentei pentru menţineea independenţei

- asistenta explorează nevoile de cunoaştere a pacientului- explorează obiective de studiu cu pacientul- informează cu privire la mijloacele şi resursele pe care le poate asigura:

broşuri, cărţi- susţine motivarea pacientului faţă de cunoştinţele care urmează să le

dobândească- organizează activităţi de educaţie pentru sănătate

II. Dependenţa în satisfacerea nevoii de a învăţaDacă nevoia de a învăţa nu este satisfăcută survin următoarele probleme de

dependenţă:1. Ignoranţa faţă de dobândirea de noi cunoştinţe, atitudini, deprinderi2. Dificultatea de a învăţa3. Cunoştinţe insuficiente

Surse de dificultate:

49

- Surse ale dificultăţilor de ordin fizic: lezarea integrităţii fizice, durerea (cu diferite grade de intensitate)

- Surse ale dificultăţilor de ordin psihic: afectarea stării de conştienţă, dezvoltarea intelectuală, tulburări de gândire şi de memorie, stressul, situaţia de criză

- Surse ale dificultăţilor de ordin sociologic: mediu necunoscut, lipsa interesului de a învăţa legată de educaţie şi de cultură, lipsa cunoştinţelor, insuficienta cunoaştere de sine, insuficienta cunoaştere a mediului înconjurător.

Ex.:Ignoranţa

Manifestări de dependenţă:- Cunoştinţe insuficiente- Nu înţelege necesitatea de a învăţa şi nu este receptiv- Nesiguranţa şi frica de necunoscut- Neobişnuinţa în abordarea anumitor acţiuni pentru redobândirea sănătăţii

(bolnavul nu acordă importanţa cuvenită bolii)- Lipsa de informaţii- Lipsa interesului de a învăţa- Dificultate în învăţarea măsurilor preventive şi curative

Intervenţiile asistentei:- pacientul să acumuleze noi cunoştinţe- pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi

Rolul asistentei în educaţia pentru sănătate:- Educaţia este un proces interactiv ce favorizează învăţarea.- Scop: cuprinde acţiuni care au scopul de a promova sănătatea, de a preveni

boala, de a ajuta persoana să dobândească mai multă autonomie.- Identificarea nevoilor de educare a pacientului: pe baza informaţiilor culese

asistenta va aprecia nevoia de a învăţa, capacitatea de a învăţa,- Stabilirea obiectivelor educaţionale- Stabilirea principiilor educative- Să respecte principiile educative, să indice orice comportament care arată o

scădere a interesului sau a atenţiei- Să stabilească împreună cu pacientul obictivele educaţionale- Să observe progresele pacientului- Să utilizeze metode de educaţie în grup- Să integreze educaţia în procesul de îngrijire.

50

nevoile cu toate datele necesare pentru planul de ingrijire[1]

Documents