legg calve perthes

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HISTORIA: Arthur T. Leeg (1874-1939) (1909) American Orthopaedic Associatin Jacques Calve. (1875-1954) Francs Geoge Perthes (1910) Alemn Henning Waldestron (1910) Suecia ARTHUR . LEEG: present el artculo una afeccin oscura de la articulacin de la cadera el cual no se haba comunicado previamente, la diferenci de la tuberculosis de la articulacin de la cadera. Mas tarde Cav, Perthes y Waldestron tambien describieron este trastorno , todos excepto WALDESTROM estaban convencidos que era una entidad distinta a la TBC slo Waldestron tena una incorrecta interpretacin sobre los factores etiolgicos lo cual le costo su inmortalidad eponmica.

Dallas Phemister (1921) Necrosis Isqumica del hueso( Factor Anatomopatolgico) Waldestrm (1922) Describi evolucin Radiolgica Stig Jonsater (1953)muestra de biopsia 34 pacientes y describi factores anatomopatolgicos del hueso y cartlago Mose (1964) medida de resultado radiolgico reproducible. Plantillas gravadas con mltiples crculos concntricos

DEFINICION: OSTEONECROSIS DE EXTREMO PROXIMAL FEMORAL, POR TRASTORNO DE LA MICROCIRCULACION.

TRASTORNO ADQUIRIDO DE LA CONDROGENESIS Y DE LA OSTEOGENESIS EN LA EPIFISIS FEMORAL PROXIMAL.

DEFINICION CLASE: SINDROME DONDE OCURREN MULTIPLES PROCESOS ISQUEMICOS, QUE DAN LUGAR A LA NECROSIS. HAY UN AUMENTO DE DENSIDAD SECUNDARIO A NECROSIS, SEGUIDAMENTE HAY DESTRUCCIN SUSTITUCION POR TEJIDO SANO -> PERMITE AL INDIVIDUO RECUPERARSE.

SINONIMIA: Coxa plana Osteocondrosis de la cabeza femoral Pseudo coxalgia Osteocondritis deformante Osteocondritis de crecimiento

PATOGENIAMuchas teoras han sido invocadas para explicar su origen: INFLAMATORIO METABOLICAS OSEAS VASCULOTROMBOEMBOLICA TRAUMATICA INFECCIOSAS (TROMBOSIS ARTERIAL Y VENOSA (VENA CIRCUNFLEJA MEDIAL) COAGULOPATIAS: (PURPURAS, DREPANOCITOSIS, HEMOFILIA.) PROCESOS INFECCIOSOS COLAGENOPATIAS ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS

1. 2. 3. 4. 5. 6.

NIO SUSCEPTIBLE : EDAD OSEA RETARDADA EN RELACIN A EDAD CRONOLOGICA PRODUCTO DE PARTOS PREMATUROS HIPERKINETICOS DISMINUCION SOMATOMEDINA C DISMINUCION DE TIROXINA T4 DISMINUCION DE TRIYODOTIRONINA T3.

EPIDEMIOLOGIASexo: ms frecuente en nios que en nias.(6/1). Bilateral (15%) Incidencia: Un nio por cada 1500 nacidos vivos Raza: ms frecuente en japoneses, esquimales, mongoles y caucsicos. Edad: entre 3-12 aos, ms frecuente entre 5-7aos (50%), pico en los 5,5 aos. Asociada a edad sea retardada en relacin a la edad cronolgica. En nias generalmente es bilateral y evolucin catastrfica.problemas de orden hormonal.

CLASIFICACION: WALDESTRON: CATTERAL: PRONOSTICO CRITERIO RADIOLOGICO PRONOSTICO (Rx AP Y RANA)

SALTER:-THOMPSON : PRONOSTICO HERRING: COLAPSO DEL PILAR EXTERNO (PRONOSTICO). STULBERG: SECUELA DE LA AFECCION DE LA CABEZA FEMORAL. WALDESTROM: 1. 2. FASE PRECOZ AVASCULAR FASE DE REVASCULARIZACION

3. FASE DE COLAPSO 4. FASE DE REPARACION Y FRAGMENTACION 5. FASE SECUELAR

ESTADIFICACION RADIOLOGICA DE WALDESTRM INICIAL 6 MESES MAYOR DISTANCIA CABEZA CAVIDAD ADELGAZAMIENTO SUBCONDRAL EPIFISIS DENSA HOMOGENEA QUISTES METAFISARIOS RAROS FRACTURA SUBCONDRAL EPIFIS DENSA Y POROSA QUSTES METAFISARIOS FCTE HUESO NORMAL EN AREA DE RESORCION HUESO ESCLEROTICO ELIMINADO EPIFISIS SE TORNA HOMOGENEA LA CADERA EVOLUCIONA HACIA LA FORMA ADULTA FORMA FINAL DE CADERA

FRAGMENTACION

8 MESES

REPARADOR

51 MESES

CRECIMIENTO DEFINITIVO

HASTA MADUREZ CADERA ADULTA

TOMADO DEL TEXTO DE ORTOPEDIA FIZGERALDTFASE INICIAL

Se produce la interrupcin del aporte vascular y la necrosis sea. Radiolgicamente podemos encontrar un ncleo epifisario ms pequeo y ms denso. En aproximadamente un tercio de los casos encontraremos una fractura subcondral. Figura: ntese el aumento de densidad de la epfisis y la lnea radiolucente de fractura subcondral por colapso seo

FASE FRAGMENTACION

Fase de fragmentacin. Radiolgicamente aparecen lucencias y zonas esclerosas en el ncleo epifisario. Se inicia un proceso de reabsorcin del hueso necrtico. Figura: ntese el aumento importante de densidad (esclerosis) del hueso necrtico y la aparicin de zonas lucentes alrededor.

FASE RESORCION

3. Fase de reosificacin. Aparicin de hueso subcondral en la cabeza femoral conregeneracin progresiva de la epfisis Figuras: aparicin progresiva de hueso "nuevo" ocupando toda la epfisis de la cabeza femoral

REOSIFICACION

Fase de reosificacin: Aparicin de hueso subcondral en la cabeza femoral con regeneracin progresiva de la epfisis. Figura: aparicin progresiva de hueso "nuevo" ocupando toda la epfisis de la cabeza femoral

CURACION

4. Fase final o de curacin. Sustitucin completa del hueso necrtico por hueso de nuevaformacin. Como el hueso neoformado tiene una consistencia ms dbil puede remodelarse progresivamente siguiendo el molde acetabular, de modo que la morfologa de la cabeza femoral no ser definitiva hasta el final de la maduracin sea. Figura: regeneracin completa de la cabeza femoral adoptando una morfologa no completamente esfrica

HERRING CRITERIOS:

FASE DE SINOVITIS FASE BREVE SOLAPADA VA DE 2- 3 semanas puede extenderse a los 45 das DOLOR REFERIDO A RODIILLA (Nervio Obturador-Dificultad para permanecer sentado. RADIOLOGICAMENTE :AUMENTO DE LUZ ARTICULAR. NECROSIS 25-30% (Se observan fracturas subcondrales) COLAPSO METAFISIARIO a partir de esa zona ESTA FASE LLEGA HASTA APROXIMADAMENTE 6 MESES 1 AO

FRAGMENTACION: TODO EL TEJIDO NECROTICO ES REMOVIDO FASE QUE DURA ENTRE 8-12 MESES. EL TEJIDO MUERTO ES REEMPLAZADO POR TEJIDO SANO

REPARACION: OCURRE AL AO REEMPLAZO DE TEJIDO MUERTO TOTAL POR HUESO SANO NEOFORMADO. SECUELA: PUEDE EVOLUCIONAR BIEN O MAL. EN TOTAL A 4 A 5 AOS. SISTEMA CATERALL Dr. CATTERALL 1971 Objetivo: adecuado seguimiento radiolgico, tomar una adecuada actitud teraputica y de pronstico. Criterios radiolgicos en base a proyecciones AP y RANA (LOWENSTEIN). I.- Necrosis Anterior y Central Afectado menos del 25 % de la epfisis. II.- Necrosis Anterior y Lateral : Toma aproximadamente 50% de la epfisis III.- Necrosis del Pilar Externo. Afectando 75% de la epfisis. IV: Afectando toda la epfis proximal (colapso total) . D.- SALTER Y THOMSON: OBJETIVO: IDENTIFICA GRADO Y LOCALIZACION DE FRACTURA SUBCONDRAL. A.- ABARCA MENOS DEL 50% B.- ABARCA MAS DEL 50%

Herring (1991) BASADA EN COLAPSO DE PILAR O COLUMNA LA MAS UTILIZADA EN HOI Grupo A-I:No hay colapso de pilar externo, cambio de densidad sin prdida de altura. Buen pronstico.

Grupo B-II: colapso de pilar externo, prdida de altura < 50 %. (segmento central puede estar ms hundido). Grupo C-III: colapso > 50 %. Mal pronstico. El Dr habl de colapso total del pilar externol.

F.- STULBERG: BASADA EN EVALUACION DE SECUELAS (CRITERIOS RADIOLOGICOS) I.- CABEZA ESFERICA II.- COXA MAGNA REDONDA: BREVEDAD DE CUELLO FEMORAL ASCENSO DEL TROCANTER MAYOR HAY CONGUENCIA ARTICULAR III.- CABEZA OVOIDEA: CUELLO CORTO ASCENSO TROCANTERICO OSTEONECROSIS ANTES DE LOS 40 AOS IV.- CABEZA PLANA:

OSTEOARTROSIS ANTES DE LOS 30 AOS. V.- COXA PLANA: GRAN DEFECTO ACETABULAR AFECTACION IMPORTANTE DE LA MOVILIDAD OSTEOARTROSIS ANTES DE LOS 25 A0S

V.- COXA PLANA MANIFESTACIONES CLINICAS Inicio insidioso, impotencia funcional

Cojera Dolor (generalmente referido a rodilla.)

Trendelembur (+).

Contractura de aductores/Psoas

Limitacin para R.I y ABD.

Acortamiento del miembro afectado entre 2-4 cm.

PRONOSTICO 1. Los mas JOVENES evolucionan mejor que los mayores 2. MOVIMIENTO: mientras exista menor movimiento, peor pronstico 3. LA OBESIDAD: mal pronstico, por sobrecarga 4. SEXO FEMENINO : de peor pronstico

SIGNOS RADIOLGICOS DE MAL PRONSTICO DE CATTERAL Gages sign: radiolucencia lateral en epfisis y metfisis. Calcificacin lateral epfisis: indica una osificacin precoz de la cabeza deformada. Lesiones metafisarias (Quistes metafisiarios): indican que hay alteracin del crecimiento fisario. Subluxacin lateral: indica que se est formando una coxa magna que el ctilo no va a poder cubrir adecuadamente. Probablemente el signo de ms valor pronstico. Platillo de crecimiento horizontal: indica deformidad de la cabeza femoral Catteral IV, Herring C-III o Sater- Thompson B. Puentes seos Colapso Metafisiario TRATAMIENTO

MO M VILIDA O VILID D ADALIVIAR AL IVIAR DOL R LO O

TRAT MIE TO AA T N

CONT NTENSIO N CO ENSIO

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO: 1. EVITAR SOBREPROTEGER AL PACIENTE (CREAR SENTIDO DE INDEPENDENCIA) 2. MANTENER MOVILIDAD A CUALQUIER COSTO. 3. HACER BUENA CONTENSION 4. APOYO PSICOSOCIAL: MANEJARLO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO 5. CUBRIR EL ELEVADO COSTO QUE ACARREA ESTA PATOLOGIA

TRATAM IENTO INCUENTO

TRATAMIENTO CRUENTO

TRATAMIENTO TRATAM IENTO

TRATAMIENTO INCRUENTO REPOSO EN CAMA ANTIINFLAMATORIOS TRACCION CUTANEA (PREFERIBLEMENTE) DESCARGA(NO APOYO) YESOS EJERCICIOS PLAN DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION.

TRATAMIENTO QUIRURGICO RESTITUIR LA MOVILIDAD: PROCEDIMIENTO DE PARTES BLANDAS ASOCIADO A PARTES OSEAS, BIEN SEA A NIVEL DE ILIACO O A NIVEL DE 1/3 PROXIMAL DE FEMUR EDAD: NOS INDICA EL PRONOSTICO Y TIPO DE CIRUGIA QUE SE DEBE HACER CLASIFICACIN IMPORTANTE CONOCER EL ESTADIO COBERTURA ARTROGRAFIA: 1.- Permite visualizacin del contorno de la cabeza femoral y su relacin con el acetbulo.

2.- Estudio dinmico que permite al cirujano ortopdico establecer una estrategia quirrgica si es necesaria.ARTROGRAFIA

PARTES BLANDAS: ALARGAMIENTO DEL PSOAS CAPSULOTOMIA TENOTOMIA DE ADUCTORES PARTES OSEAS: OSTEOTOMIA FEMORAL PROXIMAL VARIZANTE OSTEOTOMIA ILIACA: CHIARI SALTER PEMBERTON COMBINACION DE AMBAS EPIFISIODESIS(GRAPAS) DESCENSO DEL TROCANTER MAYOR: MEJORA BRAZO DE PALANCA CIRUGIA DE KEILE (KEILECTOMIA) ARTROPLASTIA :TOTAL PARCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1. SINOVITIS TRANSITORIA 2. T.B.C. 3. ARTRITIS. (SEPTICA, JUVENIL, REUMATICA) 4. OSTEOMIELITIS 5. DISPLASIA EPIFISIARIA 6. ENDOCRINOLOGICO (HIPO-HIPERTIROIDISMO) 7. DREPANOCITOSIS 8. MUCOPOLISACARIDOSIS

LOS MISTERIOSOS JULIO 2005

ESTA CLASE ES EL PRODUCTO DEL ESFUERZO MANCOMUNADO DE UN GRUPO EMERGENTE DE MEDICOS AFANOSOS, QUE SIN MEZQUINDAD NI EGOISMO ALGUNO, TRANSITAN A DIARIO, EL ESCARPADO CAMINO DE LA CONSTANCIA, DEDICACION, CONSECUSION DE UN IDEAL Y EL PERPE-TUO SUEO DE LA SUPERACION. ESTE FASCIMIL, LLEGA A QUIENES AGRADECEN Y ELOGIAN TAL ESFUER-ZO A QUIENES NOS HONRRAN CON SU SILENCIO, Y MUY ESPECIALMEN-TE A AQUELLO S QUE PRETENDEN SEPULTAR LA IDEA DE LA CONVIVEN-CIA CON LA MALIGNIDAD DE SU CONDUCTA PARASITA Y USURERA, ENMASCARADA BAJO LA VIL Y ESCUETA SONRRISA DE LA HIPOCRECIA. A ELLOS NUESTRO ABRAZO SOLIDARIO Y LA INVITACION PERMA-NENTE A SER MEJORES, SIN DENIGRAR LA INTEGRIDAD DE QUIENES QUIERAN O NO SEGUIMOS SIENDO COMPAEROS LOS ANONIMOS

30/03/2005