legg calve perthers

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Dr Omar Mohamad M. Abdallah Ortopedia e Traumatologia Hospital Santa Rita LEGG CALVÉ PERTHES

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Apresentao do PowerPoint

Dr Omar Mohamad M. Abdallah Ortopedia e Traumatologia Hospital Santa Rita Legg Calv perthes

1909 WALDENSTROM ( DESCREVEU O DISTRBIO , PORM ASSOCIADO A DA TUBERCULOSA )

1910 LEGG CALV E PERTHES DESCREVERAM A CONDIO INDEPENDENTE NESTE ANO

1913 PERTHES ELABOROU A DESCRIO PRECISA E SEU CARTER ISQUEMICOMAIS CONHECIDA COMO DA DE PERTHES

Definio Deformidade no-inflamatria resultante de leso vascular gerando necrose avascular da epfise femoral;

Autolimitada

Sequncia de necrose, reabsoro ssea, deposio e remodelao at a maturidade .

Epidemiologia / incidncia Predominncia- 4 a 8 anosMais comum em meninos ( 4 x 1 )Inicio precoce em meninas Atraso no desenvolvimento sseo10 a 12% bilateralidade, fases distintasNegros raro

EtiologiaCausado por inmeros episdios de diminuio do suprimento sanguneo para cabea femoral levando diferentes estgios de acometimento no local.

A causa desta isquemia ainda est obscura apesar da existncia de vrias teorias p/ tentar explic-las .

Etiologia FATORES HEREDITRIOS -- SEM ASSOCIAO

FATORES CONSTITUCIONAIS -- ( BAIXO, MAIS GORDINHO E ATRASO IDADE SSEA)

MOLSTIA INFLAMATRIA 2aria UM TRAUMATISMO

DRENAGEM VENOSA ALTERADA (HIPERTENSO VENOSA INTRASSEA)KLEINMAN E BLECK AUMENTO DA VISCOSIDADE SG

Etiopatogenia A obliterao da irrigao sangunea da epfise da cabea femoral provoca uma necrose isqumica.

H ento uma reao dos tecidos vizinhos epfise, com hipervascularizao que acarreta diminuio do teor em clcio.

H uma rarefao ssea, principalmente da metfise femoral, e a epfise .

O espao articular se mantm normal, pois a cartilagem se nutre por embebio do lquido sinovial.

Com a presso do peso do corpo, a epfise necrosada vai se deformando, resultando em grave incongruncia entre as superfcies articulares.

Patologia Fase Potencial1 A necrose avascular leva uma parada do crescimento do ncleo de ossificao da cabea femoral A cartilagem articular continua crescer nutrida pelo lquido sinovial.

2- Revascularizao com reabsoro do osso avascular e deposio de osso novo mediante a ossificao endocondral.Periferia p/ o centroEst uma fase assintomtica e a cabea femoral reconstituda sem deformidade ou luxao.

Patologia Fase Verdadeira 1 - Fratura subcondral da cabea femoral.Causada por microtraumas de repetio .

Com a fratura ocorre perda da estabilidade e o consequente colapso do osso esponjoso obliterando os canais vasculares e tornando o processo de revascularizao Lento.

2 - Reabsoro de todo tecido fibro-sseo com a reossificao da epfise femoral tornando a cabea femoral biologicamente plstica. Se a cabea no estiver bem contida no acetbulo a cabea femoral deformar.

A sustentao do peso leva subluxao superolateral ocasionando o seu achatamento .

O quadril encontra-se em aduo e flexo, devido contratura de partes moles, aumentando ainda mais o deslocamento da cabea femoral.

Quadro clnico Dor em face anterior da coxa ou face interna do joelho

Edema

Marcha claudicante

Diminuio de movimento ( Abduo e rotao interna )

Marcha de Tredenlenburg

Inicio insidioso com

Historia de trauma em

Exame fsicoIncio Mobilidade limitada: abduo e RISinovite- Posio antlgica de BonnettAbduo: sinovite e espasmo adutores, pode causar encurtamento dos adutores

Tardio Teste de TrendelenburgAtrofia por desuso: coxa, panturrilha e ndegasDiscrepncia: colapso da cabea Mau prognstico

Imagem AP, R LauensteinClassificao e estgio da doena

Cintilografia: Identificao precoce da reossificao do pilar lateral.

RNM: Padro Ouro Precoce til para avaliar extenso da necrose.

Sinais radiolgicos1o sinal : ncleo de ossificao da cabea femoral de tamanho reduzido e alargamento da cartilagem articular .2o sinal : (fratura subcondral)linha subcondral radiolucente e crescente na cabea do fmur conhecida como sinal de Caffey. Melhor visualizado na posio de Lowenstein . 3o sinal : radiopacidade aumentada da cabea femoral devido ao processo de remodelao ssea. Inicialmente ocorre uma imagem esclertica (aposio de osso novo + calcificao do osso medular necrtico) Remodelao( reabsoro de trabculas avasculares) surgem reas de fragmentao misturadas com reas radiolucentes. Substituio gradativa de osso imaturo .

Sinais radiogrficos do quadril em risco de Caterrall Indicam mau prognstico

Clinica Radiolgico

Claudicao RX

Dor CintilografiaLimitao de US Movimentos RMN

CLASSIFICAO : 4 sistemas de classificao baseado na radiografia Salter - Thompson: corresponde extenso da fratura subcondral - sinal de Caffey

Herring - acometimento do pilar lateral

Caterall Fase tardia - Extenso do envolvimento da cabea do fmur

Stulberg - Avalia possibilidade de desenvolvimento de artrose futura

Salter - ThompsonBaseada na extenso da linha de fratura subcondral( sinal de Caffey)

Classe A - a extenso da fratura subcondral < metade da cabea femoral

Classe B - a extenso da fratura subcondral > metade da cabea femural

Herring

Corresponde ao acometimento do pilar lateral 15 30% da epfise lateral da cabea femural. uma clasificao mais preditiva p/ o prognstico que a anterior, porm melhor utilizada na fase de reossificao(tardia). Na fase inicial o osso novo cartilaginoso, portanto no aparece radiograficamente no pilar lateral.

Tipo A a coluna lateral radiograficamente normal

Tipo B a coluna lateral est acometida em at 50%

Tipo C + de 50%

CaterallUtilizada na fase tardia da evoluo da doena baseada na extenso do envolvimento da cabea do fmur de acordo c/ alguns critrios radiolgicos : 1: epfise anterior, sem colapso ou seqestro, sem acometer a metfise (1/4)2: rea maior, ntero-lateral, pode haver colapso da epfise, seqestro central (at 1/2)3: 1/3 posterior no comprometido, colapso, fx subcondral (cabea dentro da cabea) e cistos metafisrios (2/3)4: 100% da epfise, colapso acentuado, leso metafisria difusa

Stulberg- 1981Utilizada no final da fase de reossificao ou prximo maturidade esqueltica. Avalia possibilidade de desenvolvimento de artrose futura .1 Quadril normalEsfrica2 Cabea esfrica dentro de 2mm crculos concntricos (Mose), coxa magna, colo menor, acetbulo inclinado .Esfrica3 Cabea ovide (cogumelo), coxa magna, colo menor, acetbulo inclinado .Congruncia incongruente4 Cabea achatada ( >1cm), anormalidades da cabea,colo e acetbulo .Congruncia incongruente5 Cabea achatada, colo e acetbulo normais .Incongruncia incongruente

Stulberg

Congruncia esfrica: cabea femoral com esfericidade normal ou quase normal no desenvolver artrose futura .

Congruncia no esfrica: cabea femoral com forma elptica(cogumelo) associado uma alterao adaptativa no acetbulo. Possibilidade de artrose leve aos 50 anos .

Incongruncia: a cabea no est contida no acetbulo(subluxao supero lateral) formando uma dobradia antero superior por compresso da borda acetabular (deformidade em V ou em cela). Provavelmente desenvolvero artrose antes dos 50 anos de idade.

TRATAMENTO O objetivo manter cabea e colo femorais normais.Articulao congruente do quadril com amplitude normal de movimento. Cerca de 60% dos casos evoluem satisfatoriamente. 40% requer tratamento cirrgico.

TRATAMENTO I - Fase Inicial(fase do quadril irritvel) Objetivo restaurar e manter o movimento concntrico do quadril mediante instalao de trao( bilateral de Russel c/ faixa p/ rotao medial na coxa do quadril afetado) Por 01 02 semanas.A fisioterapia feita vrias vezes ao dia (movimentos passivos e ativos ). A sinovite do quadril deve ser controlada c/ AINES

TRATAMENTO II Fase de Conteno Objetivo reduzir Risco de fratura subcondral Uniformizar as foras que agem na cabea femoral no perodo de revascularizao evitando a deformidade plstica. Portanto cabea deve ser mantida profundamente no acetbulo sob movimentao( aumenta a nutrio sinovial da cartilagem articular facilitando o efeito moldante do acetbulo).A conteno indicada em crianas > 06 anos e com mais de 50% da cabea femoral envolvida(Salter B ; Herring B,C ; Caterral III, IV) . A conteno pode ser feita com rteses ou atravs de cirurgia .

TRATAMENTO Cirrgico A osteotomia de Salter a preferida pois fornece cobertura antero-lateral da cabea femural s/ encurtar o fmur.Alonga o fmur em 01 02 cm. essencial p/ a cirurgia a boa amplitude de movimento do quadril.

A osteotomia varizante do fmur proximal utilizada por ser uma tcnica simples e tambm por no levar rigidez ps-operatria como na tcnica de Salter.Como desvantagem: Leva ao encurtamento do membro envolvido;Agrava a marcha de trendelenburg.