1. Consejera de Salud GESTIN POR PROCESOS EN EL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA CURSO DE FORMACIN MDICA CONTINUADAHUERCAL-OVERA 26 FEBRERO 2002Pilar Paneque SosaConsejera TcnicaSecretara General de CalidadConsejera de Salud

2. I. Calidad asistencial y gestin por procesos.Plan Marco de Calidad y Eficiencia del Sistema Sanitario Pblico de AndalucaII. Descripcin y diseo de procesos asistenciales1. Conceptos bsicos2. Identificacin de los procesos clave3. Bases metodolgicas2 3. I. Calidad asistencial y gestin por procesos.Plan Marco de Calidad y Eficiencia del Sistema Sanitario Pblico de AndalucaLa Consejera de Salud de la Junta de Andaluca comparte la necesidad, como cualquierorganizacin de servicios sanitarios pblicos, de optimizar sus resultados y aproximarse a lasnecesidades de los pacientes y usuarios del sistema,as como a las de las personas que desarrollansu labor profesional prestando servicios de salud.ORIENTA CIN A LOS CIUDA DA NOS Hacer un sistema mas transparente Incrementar la informacin sobre la salud y los problemas de salud Hacer disponible mas informacin a sobre los servicios que se ofertan y su funcionamiento Poner a disposicin de los ciudadanos mas informacin sobre los resultados obtenidos Mejorar la accesibilidad a los servicios Disminuir barreras y trmites administrativos Aumentar la capacidad de eleccin Hacer un sistema mas transparente y mejor organizadoEn este sentido se ha apostado por las estrategias de gestin centradas en la Calidad Total, que hansupuesto un paradigma al que aproximarse desde diferentes perspectivas, en funcin del marcosocio-poltico (en nuestro entorno centrado en el derecho a la salud, y los principios de universalidad yequidad), del financiador y del proveedor de los servicios.La gestin de la Calidad Total se sustenta en: la bsqueda de la satisfaccin de los usuarios, laimplicacin activa de los profesionales, y las estrategias dirigidas a la mejora continua en lasactividades que se realizan. En la anterior dcada, este abordaje comenz a resultar insuficiente enuna sociedad en continuo movimiento, donde las exigencias de los usuarios y sus necesidades estnen permanente cambio. As, estas lneas de accin necesitan complementarse con una visin gil einnovadora que consiga la fidelizacin del cliente, pues ste no slo espera calidad en los productos oservicios sino tambin que stos se adapten permanentemente a sus necesidades.En el entorno sanitario, la correcta integracin tanto del conocimiento como de la organizacin de laasistencia centrada en el paciente no siempre es una realidad. De hecho, es posible que ocurra locontrario, ya que, en un contexto de este tipo (necesidades cambiantes, rpidos avances tecnolgicosy constantes aportaciones a la base de conocimientos cientficos), sin una gestin adecuada de los 3 4. diferentes elementos que lo conforman, la prctica clnica puede encontrar una variabilidad porencima de lo razonablemente esperable, puede alejarse con facilidad de los intereses de lospacientes, y puede olvidar tambin el papel de los profesionales en la gestin de los problemas desalud.ORIENTA CIN A LOS PROFESIONA LES Implicar y hacer posible la participacin de los profesionales en la toma de decisiones Facilitar un adecuado desempeo de su actividad asistencial Facilitar la incorporacin del conocimiento a la prctica clnicaHacer un sistema mas descentralizado y participativoLa gestin por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir los objetivosde Calidad Total en un entorno de las caractersticas mencionadas. Es decir, procura asegurar deforma rpida, gil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visin centrada en elpaciente, en las personas que prestan los servicios, y en el proceso asistencial en s mismo. En estesentido, supone el cambio de la organizacin basado en la implicacin de las personas para mejorarlos resultados de la misma; un cambio que trata de construir una nueva realidad, no de destruir laanterior.La gestin por procesos se centra, pues, en una serie de elementos fundamentales, como son:- enfoque centrado en el usuario,- implicacin de los profesionales,- sustento en la mejor prctica clnica a travs de Guas de Prctica y desarrollo de vas clnicas,- desarrollo de un sistema de informacin integrado.La gestin por procesos que se plantea desde Andaluca incluye adems un elemento de sustancialimportancia, la continuidad de la atencin, dirigida a procurar una entrega de servicios nica ycoordinada.As, la gestin integral de procesos se basa en la visin del proceso como el devenir del paciente atravs del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atencin y respuesta nica a susnecesidades y problemas de salud. Como contexto, partimos de un sistema sanitario que no favoreceal paciente y que, con frecuencia, le traslada la organizacin de sus servicios, fragmentando ydividiendo la asistencia como si cada actuacin sobre el mismo usuario correspondiera a un pacientediferente.De esta forma, la Consejera de Salud propone el desarrollo del Plan Marco de Calidad y Eficiencia,en el que, junto con la lnea estratgica fundamental de calidad, desarrolla otra serie de aspectosimprescindibles para conseguir, de forma global, los fines propuestos. 4 5. Lneas estratgicas CALIDAD Y PROCESOS ASISTENCIALESDESARROLLO DEPROFESIONALESEVALUACION Y PROSPECTIVAINVESTIGACION SISTEMAS Y TECNOLOGIAS DE INFORMACION FINANCIACION COMUNICACIONEn el rea de calidad, como estrategia central del Plan, propone el abordaje integral de los procesosasistenciales en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, una gestin integral que se basa en losprincipios bsicos antes citados y que, a continuacin, explicamos ms detalladamente: - Centrar las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expectativas, y midiendo su grado de satisfaccin. Por ello, el paso previo al diseo de un proceso debe ser el conocimiento y la comprensin de las necesidades y expectativas de quienes van a utilizar los servicios. Esto supone que el usuario introduce en la definicin y medicin de la calidad aspectos nuevos que trascienden los meramente tcnicos o cientficos. La calidad, as entendida, implica y mide tambin un conjunto de relaciones: las que se producen entre profesionales, usuarios y empresa. Esta perspectiva proporciona, pues, una forma de enfocar el proceso de atencin que favorece un cambio cultural en la organizacin, dirigido a no olvidar en ningn momento cul es el verdadero centro de las actividades: el paciente. - Implicar a los profesionales en la gestin del proceso del que forman parte, convirtindolos en los motores del cambio y en los protagonistas de las aportaciones para la mejora permanente y la integracin de innovaciones, la gestin de los recursos, la organizacin de las actividades que componen el proceso, los procedimientos adecuados en cada momento y la mejor entrega de servicios. Integra por tanto la gestin clnica, y pretende aportar una visin dinmica de la contribucin de los profesionales a la gestin. Por otro lado, pone especial nfasis y, en cierta medida, obliga a construir el proceso sobre el trabajo en equipo, aunando personas de diferentes disciplinas, que desarrollan su actividad en diferentes espacios de atencin, en aras de lograr un proceso de atencin coherente e integrado. 5 6. - Prctica clnica adecuada, que aporta al proceso las recomendaciones clnicas necesariasen forma de guas de prctica clnica y planes de cuidados estandarizados que sustentencada una de las actuaciones, y que incorporen las innovaciones necesarias establecidasdurante el rediseo del proceso.- Sistema de informacin integrado, que proporcione el conocimiento necesario sobre quactividades se realizan, para quin, en qu momento, cul es la efectividad de estasactuaciones y su coste. Es decir, un sistema de informacin que permita evaluar lasintervenciones para la mejora continua.- Por ltimo, la continuidad de la asistencia, como objetivo fundamental. Se trata no slo demejorar el qu y cmo se realizan las actuaciones, sino tambin el cundo, parmetro que serelaciona directamente con la efectividad y eficiencia de las mismas. As, el objetivo se centraen romper las interfases, rellenar los espacios en blanco, y en eliminar las actuaciones que noaportan valor aadido al proceso de atencin.6 7. II. Descripcin y diseo de procesos asistenciales en el SistemaSanitario Pblico de Andaluca1. Conceptos bsicosUn proceso se puede definir de varias formas:- Secuencia de actuaciones orientadas a generar un valor aadido sobre una entrada Costa i (JMEstany).- Sucesin de actividades en el tiempo con un fin definido.- Organizacin lgica de personas, materiales, energa, equipos y procedimientos enactividades de trabajo diseados para generar un resultado especfico (EFQM- EuropeanFoundation for Quality Management).- Concatenacin de las decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentesprofesionales en un orden lgico y secuencial para producir un resultado previsible ysatisfactorio (A. Arcelay).ACTIVIDAD 1ACTIVIDAD 2 ACTIVIDAD 3 ACTIVIDAD 4 ACTIVIDAD 5Figura 1. Secuencia de actividades de un proceso.En todas ellas el concepto subyacente es el mismo:Un conjunto de actividades destinadas a generar valor aadido sobre las entradas para conseguir unresultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente. ENTRADAS PROCESOSALIDAS VALOR AADIDOFigura 2. Definicin de proceso. Tomado de Costa y asociadosPor ello, en el marco de la organizacin sanitaria pblica, unproceso asistencial es el conjunto deactividades de los proveedores de la atencin sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnsticasy actividades teraputicas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de7 8. satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios, entendidos stos en un amplio sentido (aspectosorganizativos, asistenciales, etc).Y la gestin por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valoraadido dirigido a aumentar la satisfaccin del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales .En este sentido, un proceso asistencial debe tener unamisin claramente definible (qu, para qu ypara quin), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapasclaramente integrables, y debe poder medirse (cantidad, calidad, coste).Pero no todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismascaractersticas, motivo por el que se pueden clasificar, en funcin del impacto ms o menos directosobre el usuario final, de la siguiente forma: Procesos estratgicos: adecan la organizacin a las necesidades y expectativas de losusuarios. En definitiva, guan a la organizacin para incrementar la calidad en los servicios quepresta a sus clientes. Estn orientados a las actividades estratgicas de la empresa: desarrolloprofesional, marketing, ... Procesos operativos: aqullos que estn en contacto directo con el usuario. Engloban todas lasactividades que generan mayor valor aadido y tienen mayor impacto sobre la satisfaccin delusuario. Todos los procesosclnico-asistenciales se pueden considerar incluidos en estacategora. Procesos de soporte: generan los recursos que precisan los dems procesos . PROCESOS PROCESOS OPERATIVOS O PROCESOS DE APOYO O ESTRATGICOS O DE CLAVE SOPORTE GESTIN NECESARIOS PARA ELGUARDAN RELACINAPOYAN A LOS PROCESOS MANTENIMIENTO DIRECTA CON LOS OPERATIVOS PARA QUE Y PROGRESO DE LACLIENTES, IMPACTO SOBRE STOS SE CUMPLAN: ORGANIZACIN: SU SATISFACCIN: Plan Estratgico. Gestin pacientes. Encuestas de satisfaccin. Proceso clnico- Almacn. Hostelera, Planes de calidad.asistencial.Mantenimiento. Plan de Investigacin.Farmacia . Autoevaluacin ...Figura 3. Tipos de procesos. Tomado de Xavier BadaPara la representacin esquemtica de los procesos, se utiliza con frecuencia lametodologa IDEF(Integration Definition for Function Modelling), pues sta permite: Definir y dibujar cmo un proceso se relaciona y est integrado con el resto de procesos de laorganizacin. Representar grficamente cada proceso por separado, en forma de caja que recibe tres tiposde entradas y que, tras aportar valor aadido, emite una salida.Las entradas del proceso son: por la izquierda, solicitud o requerimiento del servicio; por la parteinferior, los recursos consumidos (materia prima, servicios externos, informacin, ...); y, por la parte8 9. superior, los factores que condicionan la forma en que se presta el servicio (denominados por algunosautores guas), y que incluyen protocolos, necesidades del usuario, presupuestos, ... La salida del.proceso es el servicio facilitado al usuario (ver figura 4). Arquitectura de procesosmetodologa IDEF(Integration Definition for FunctionModelling)GuasRequerimientoServicio facilitado servicioPROCESORecursos Figura 4. Descripcin de un proceso segn metodologa IDEFEste mtodo de representacin bsico propuesto por la metodologa IDEF ha servido de base para elmodelo desarrollado en Andaluca, si bien se ha adaptado y modificado segn las necesidades de lagestin por procesos en esta Comunidad Autnoma, y se ha buscado la mayor simplicidad y claridadposibles.As, segn las lneas marcadas en el Plan de Calidad, en el Sistema Sanitario Pblico de Andalucase apuesta por la implantacin de una estrategia de gestin integral de procesos asistenciales.Por ello, se describe a continuacin qu procesos operativos o clave se han seleccionado paraproceder a su reanlisis y, en el siguiente punto de este captulo, se expone la metodologa adoptadapara el diseo de los procesos asistenciales.sta es fundamentalmente una metodologa de consenso entre los profesionales que intervienendirectamente en las actividades asistenciales propias de cada proceso. De ah que todas las etapasestn sustentadas en el trabajo en equipo, al considerar que son los propios profesionales quienesmejor conocen los procesos y sus posibilidades de mejora.La propuesta metodolgica que se realiza a continuacin es muy sinttica. Se ha optado por norealizar una descripcin muy detallada de las bases metodolgicas en las distintas etapas de diseode los procesos, y s por incidir ms en la presentacin de numerosos ejemplos, basados en algunaspartes del trabajo global que distintos grupos de profesionales andaluces estn llevando a cabo en laactualidad, y que servirn para ilustrar y clarificar las ideas expuestas.9 10. 2. Identificacin de los procesos claveLa gestin por procesos exige, en primer lugar, una estrategia de identificacin de los procesos queen la organizacin se consideran prioritarios (procesos operativoso claves y, a continuacin, una)ordenacin segn su importancia, el impacto que pueda tener surediseo sobre los usuarios, elinters por su mejora continua, etc.En el caso del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, la identificacin ypriorizacin se ha realizadomediante la constitucin de un grupo de expertos, que ha analizado las fuentes de informacindisponibles de la Consejera de Salud: Distribucin de las altas por GRDs ms frecuentes. Datos de Lista de Espera Quirrgica del ao 2000. Estadsticas de Mortalidad Evitable. Datos de CMBD del ao 1999.y otras fuentes documentales: Producto en Atencin Primaria. Plan Estratgico del Servicio Andaluz de Salud. Estudio DRECA. Informe SESPAS 2000 (Salud Pblica y Administracin Sanitaria). Plan Andaluz de Salud 1999. Consejera de Salud. Proyecto de anlisis y desarrollo de un sistema de informacin sanitaria en AtencinPrimaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.Tras el anlisis y debate sobre dichas fuentes, se hanpriorizado los procesos operativos-clavesmediante los siguientes pasos:1. Adaptacin de una parrilla de priorizacin segn criterios especficos.2. Definicin, mediante consenso entre el grupo de expertos y la Consejera de Salud, de los criterios especficos seleccionados: Alta prevalencia. Lista de espera. Impacto social. Coste elevado. Casustica ms frecuente. Aportacin de valor aadido a los usuarios. Factibilidad para abordar el proceso.3. Reanlisis del resultado de lapriorizacin anterior y consulta a cargos directivos de la Consejera de Salud y del Servicio Andaluz de Salud.Con esta informacin, y a partir del listado inicial de los procesospriorizados (unos 70 en total), laConsejera de Salud estableci cules seran los 20 primeros a abordar en el ao 2001 (Mapa 1).Finalizado el perodo de descripcin y diseo de stos (ocho meses aproximadamente), se hanseleccionado otros 21 que ocuparn el segundo perodo (Mapa 2). As, a lo largo del periodo 2001 2002 se habrn analizado y diseado en total 41 procesos asistenciales, que, en conjunto, suponenms de un 90% de las patologas que se tratan en los centros sanitarios andaluces.10 11. Identificacin de los procesos clave REPERCUSION SOCIA L FA CTIBILIDA D EN EL A BORDA JE MAPA DE PR OCESOS ASISTENC IAL ES PRIORIZ ADOS PRIORIZA CIONDEPROCESOSCA SUISTICAGDR MA S FRECUENTES LISTA DE ESPERA QUIRURGICA MORTA LIDA D EVITA BLEAdems, se estn abordando tambin otros procesos, ya sea relacionados directamente con reas desalud pblica de especial relevancia (tuberculosis,brucelosis, factores de riesgo cardiovascular, ...) ocon otros aspectos de inters debido a su novedad o a la necesidad de valorar su factibilidad (Ej.tratamiento del dolor con acupuntura).La tarea de anlisis y diseo de todos estos procesos se est realizando a travs de otros tantosgrupos de trabajo multidisciplinares, constituidos, como ya se ha citado, por profesionales sanitariosdirectamente implicados en el desarrollo de tareas asistenciales.Para realizar el trabajo de diseo de procesos, el Responsable de cada grupo ha asistido a un tallersobre gestin por procesos, y todos los dems miembros han recibido documentacin diversa sobreaspectos metodolgicos, as como un guin, homogneo para todos los grupos, de las distintassesiones de trabajo que hay que desarrollar. Adems, cada una de las personas del grupo central deexpertos han asesorado en diversas etapas a los correspondientes grupos, y han participado juntocon ellos en la revisin final de los trabajos.11 12. La metodologa que se est utilizando es la que se propone en el captulo siguiente, y los resultadosde cada grupo de trabajo, una vez diseados los procesos yconsensuada su implantacin, seexpondrn a todos los profesionales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Mapa de Procesos 1: Ataque Cerebro-Vascular Diabetes Atencin al Enfermo Pluripatolgico Demencias Cncer de Crvix y tero Embarazo, Parto y Puerperio Cncer de Mama Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Catarata Fractura de Cadera Cefaleas Hiperplasia Prosttica Benigna/Cncer de Prstata Colecistitis, colelitiasis Insuficiencia Cardaca Cuidados paliativos Patologa Ostearticular Crnica Dolor Torcico Sndrome de Ansiedad, Depresin y Somatizaciones Dolor Abdominal VIH/SIDA Mapa de Procesos 2: - Amigdalectoma/Adenoidectoma- Hemorragias Uterinas Anormales - Anemias- Hepatitis Vrica - Arritmias- Hernias Abdominales - Asma del Adulto- Insuficiencia Venosa Crnica - Asma Infantil- Otitis - Cncer Colorrectal - Politraumatizados - Cncer de Piel - Prtesis Articulares - Disfona - Sndrome Febril de Larga Duracin - Disfuncin Tiroidea- Sndrome Febril en el Nio - Dispepsia- Trastornos de la Conducta Alimentaria 12 13. 3. Bases metodolgicasLa metodologa de descripcin y diseo de procesos asistenciales presenta como objetivofundamental: Establecer el modelo terico deseable en el que se ha de basar el desarrollo de cada proceso asistencial integrado, en el marco del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.Para ello, es imprescindible tener en cuenta las siguientes premisas bsicas que deben estarpresentes durante toda la fase de diseo del proceso asistencial, el cual ha de: CENTRARSE EN EL CIUDADANO, ES DECIR, INCORPORAR LAS EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS. GARANTIZAR LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL. INCLUIR SLO AQUELLAS ACTIVIDADES QUE S APORTAN VALOR AADIDO. PROCURAR LA PARTICIPACIN DE TODOS LOS PROFESIONALES, ASEGURANDO SU IMPLICACIN Y SATISFACCIN. SER FLEXIBLE, PARA ADAPTARSE A NUEVOS REQUERIMIENTOS E INCORPORAR MEJORAS.Con estas bases, la propuesta metodolgica que se plantea comienza por delimitar el rea deactuacin asistencial, definir los destinatarios del proceso y explorar sus expectativas, disear losflujos y las actividades que conformarn el proceso, as como los distintos elementos que intervienenen el mismo, representarlo grficamente, y aportar un conjunto pertinente de indicadores. 13 14. 1. Definicin funcional del proceso1. DEFINICIN GLOBAL DEL 2. Lmites del proceso: entrada, marginal y final PROCESO3. Responsable del proceso1. Destinatarios y expectativas del proceso2. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS DEL PROCESO2. Objetivos y Flujos de salida. Caractersticas de Calidad1. Elementos que intervienen y recursos del proceso3. COMPONENTES DEL PROCESO2. Actividades del proceso. Caractersticas de Calidad4. REPRESENTACINDiagrama de Flujos del proceso GRFICA DEL PROCESO5. INDICADORESEstructura de indicadores del proceso14 15. Es la primera etapa en la descripcin del proceso. Por ello, es imprescindible una formulacinadecuada que facilite su correcto desarrollo posterior. No se pretende realizar una definicin estndar,sino centrar el proceso a travs de una fase previa de discusin en la que los grupos de trabajoconstituidos al efecto debatan sobre los siguientes aspectos: Caracterizar el problema de salud, patologa o sndrome, segn el proceso natural del mismo,analizando las fases de prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento. Definir la tipologa o categoras de pacientes aludidos o implicados en la descripcin del proceso. Exponer la visin que tienen los distintos profesionales desde su nivel asistencial. Identificar de forma sencilla los principales problemas que condicionan su correcto manejo. Proponer un escenario comn al que referirse a lo largo de la descripcin del proceso.1.1 Definicin funcionalSe trata de definir de forma clara y prctica el proceso a travs de sus funciones.1.2 Lmites del procesoEl proceso ha de ser continuo y fluido, con actividades y responsabilidades perfectamente definidas yconcatenadas. Debe resultar sencillo identificar la entrada y la salida de la cadena asistencial, paraestablecer los lmites del proceso. En definitiva, se trata de delimitar dnde empieza y termina lasecuencia de actividades relacionadas con el proceso.Lmite de entrada. En general, la entrada en el proceso puede producirse en cualquiera de losniveles de atencin sanitaria (Urgencias, Primaria o Especializada). En algunos procesos es msfrecuente y lgica la entrada a travs de algn nivel especfico mientras que en otros casos, al no,existir un nivel de entrada tpico ser conveniente caracterizar y describir las actuaciones del,proceso segn las diferentes vas de entrada.Lmites marginales. Estn constituidos por aquellas actividades que, an perteneciendo al procesolgico asistencial, no se van a formalizar.Lmite final. Igual que con el lmite de entrada, la salida del proceso puede producirse en cualquierade los niveles asistenciales. En los procesos crnicos es muy frecuente que no se pueda identificarlmite final, pues los pacientes necesitan recibir asistencia sanitaria durante toda su vida. En losprocesos agudos s se suele producir resolucin y finalizacin del proceso.1.3 Responsable del procesoPersona o unidad cuya actividad est relacionada directamente con el desarrollo del proceso: es elResponsable de la gestin sistemtica del proceso y de la mejora continua del mismo.El Responsable de un proceso debe cumplir unos requisitos bsicos: Saber: conocer con profundidad el proceso que va a liderar; disponer de conocimientos enmetodologa de calidad, gestin de procesos, gestin en las organizaciones sanitarias. Poder: capacidad para la toma de decisiones y para facultar al personal ( empowerment) en latoma de decisiones sobre la gestin y mejora del proceso, en funcin del grado deresponsabilidad delegada a cada uno. En este sentido, es importante la capacidad de liderazgodel Responsable.15 16. Querer:asumir voluntariamente la responsabilidad de la gestin del proceso.Las funciones del Responsable del proceso se resumen en: Asegurar que el proceso se desarrolla como est diseado. Buscar la participacin y el compromiso de todas las personas que intervienen en el desarrollodel mismo. Garantizar el control y la mejora continua del proceso. Asegurar que el producto final satisface las necesidades del destinatario. Adaptarlo a las necesidades cambiantes de los usuarios, tecnologa, etc.El Responsable del proceso se debe definir siempre en elnivel local, cuando se vaya a realizar laimplantacin del proceso. Por tanto, debe ser una o varias persona/s concreta/s del rea o equipoasistencial.T ABLA 1. DEFINICIN GLOBAL DEL PROCESODefinicin funcional:Definicin del proceso a travs de sus funciones.Lmite de entrada:Momento de entrada del paciente en el proceso.Lmite final:Momento de salida del paciente del proceso.Lmites marginales:Actividades que no se van a abordaraunque pertenecen al proceso asistencial .ObservacionesAspectos de inters por su dificultad, implicacionespara la continuidad de la asistencia del proceso, etc.16 17. 2.1 Destinatarios del procesoEs imprescindible tener claramente definidos los destinatarios de los servicios que suministramos,para adecuar al mximo posible nuestras actividades a sus necesidades y expectativas.Los destinatarios son las personas o estructurasorganizativas sobre los que la salida del procesotiene impacto y, por tanto, quienes van a exigir que todo haya funcionado correctamente y que elproceso haya aportado valor aadido. Pueden ser los pacientes, familiares, profesionales de otrosservicios o de otro nivel asistencial, otras organizaciones, ...Expectativas de los destinatariosSon las creencias de cmo debe ser el producto o servicio que van a recibir. En definitiva, lo que cadauno espera de los elementos que forman parte del proceso. Afecta a la mayora de las actividadesque lo integran y dependen de cada destinatario, por lo que pueden ser muy diversas.La valoracin de las necesidades, expectativas y satisfaccin de los usuarios es un aspecto clave enla gestin de procesos, pues permite obtener la informacin necesaria para adaptar los mismos a lasdemandas de los usuarios en un proceso continuo de mejora.La razn ltima del proceso es satisfacer las necesidades y expectativas de sus destinatarios. Esteobjetivo es el que debe guiar todas las actividades que se realicen.La experiencia en la descripcin de los procesos realizada hasta el momento ha permitido conocermuchas de las expectativas generales de los usuarios y profesionales del Sistema Sanitario Pblicode Andaluca, a travs de la organizacin de grupos focales con usuarios, encuestas de opinin,revisin de estudios anteriores, etc.Esto implica, pues, mantener y potenciar el indiscutible valor que tiene la incorporacin deexpectativas en el diseo de los procesos, ya que, una vez conocidas las expectativas generales,permite a los grupos centrarse en la exploracin y el conocimiento deexpectativas especficas enrelacin con aspectos muy concretos del desarrollo del proceso (por ejemplo, si se pretende incluirun procedimiento nuevo o modificar algn aspecto primordial de su desarrollo). En este sentido, y enaquellos procesos que se crea necesario, se considera muy adecuada la realizacin de gruposfocales con pacientes, planteados especficamente para el conocimiento de los aspectos concretosantes sealados.La forma de obtencin y representacin de las expectativas puede ser diferente segn el destinatarioy el rea o dimensin de la atencin a la que se refieren. En caso de que sean muchas (suele ocurriren el destinatario principal) resulta til agruparlas segn rea de atencin. Es importante tambin,para el diseo del proceso, analizar las expectativas de los profesionales de distintos nivelesasistenciales, pero referidas al propio desarrollo del proceso, y no a sus expectativas generales encuanto a situacin laboral, formacin, etc., que competen a otra faceta del mbito sanitario. 17 18. T ABLA 2. DESTINATARIOS Y EXPECTATIVAS DEL PROCESODestinatarios:Expectativas:Personas o estructuras organizativasLo que esperan los destinatarios del proceso1a las que va dirigido el procesoAccesibilidad EntornoTratoPaciente (Destinatario 1) _ ___ __Familiares (Destinatario 2)Facultativos de otros nivelesasistenciales (Destinatario 3)Destinatario ...1Se pueden clasificar segn las dimensiones del modelo SERVQUAL de satisfaccin con la atencin sanitaria:Accesibilidad.- Facilidad para el contacto con los servicios, accesibilidad fsica y telefnica, tiempos de espera, horarios...Comunicacin.- Comprensin del lenguaje, escucha, pedir opinin, hacerles partcipes de los cuidados...Cortesa.- Amabilidad, consideracin.Competencia.- Conocimiento y habilidades del personal para realizar el servicio; coordinacin interna.Capacidad de respuesta.- Capacidad de responder a tiempo, adaptacin flexible a las demandas.Tangibilidad.- Entorno; percepcin sobre los recursos de que se dispone: si stos son adecuados y suficientes. 18 19. 2.2 Objetivos y Flujos de Salida. Caractersticas de CalidadUna vez definidas las necesidades y expectativas de los destinatarios, es necesario determinar culesson los servicios tangibles que se entregarn a los usuarios, los cuales se traducirn en actividadesconcretas a desarrollar en el transcurso del proceso. As, los Objetivos y Flujos de Salida se puedenconsiderar como la adecuacin de los servicios sanitarios a las necesidades y expectativas delusuario.Estos Flujos de Salida (atencin sanitaria, educacin para la salud, ...) pueden ser diferentes segnlos distintos destinatarios del proceso. Cada uno de ellos debe tener unasCaractersticas deCalidad, cuyo cumplimiento garantizar que se satisfacen las expectativas de los usuarios ydestinatarios del proceso. Por ello, estas caractersticas de calidad deben plantearse en funcin delas expectativas especficas que los usuarios hayan manifestado en el apartado anterior.Para conseguir que esta parte del diseo del proceso sea de la mxima utilidad, y no se convierta enuna relacin de cuestiones obvias y reiterativas, es necesario que los Flujos de Salida y lasCaractersticas de Calidad sean cuestiones concretas y operativas , adaptadas a las necesidadesy expectativas de los usuarios, especficas del proceso y que se puedan traducir en actividadesdefinidas. De este modo, se conseguir que las Caractersticas de Calidad reflejen aspectosinherentes al proceso, del mximo inters y con la mayor posibilidad deoperativizarse.T ABLA 3. OBJETIVOS Y FLUJOS DE SALIDA . C ARACTERSTICAS DE CALIDAD Caractersticas de Calidad: Objetivos y Flujos de Salida: Especificaciones o cualidades que debenDestinatario Servicios concretos que se entregan a los cumplir los servicios para satisfacer las destinatarios del proceso necesidades y expectativas de los destinatariosLos Objetivos del proceso de atencin sanitaria se equiparan a los Flujos de Salida en el sentido deque son servicios concretos que se entregan al usuario y que se definen sobre la base de susnecesidades y expectativas.19 20. 3.1 Personas que intervienen y recursos del procesoSon los profesionales, unidades o recursos que contribuyen al desarrollo del proceso, realizando opermitiendo alguna actividad. Se pueden agrupar en funcin de las actividades que realizan y porcategoras. Responsable del proceso. Personas o unidades que realizan actividades: realizan una actividad concreta dentro delproceso (tabla 4), que estar definida y situada cronolgicamente en el diagrama del proceso juntocon sus Caractersticas de Calidad. Recursos materiales y humanos: elementos de entrada al proceso. Estn determinados por lasnecesidades del proceso para la consecucin de sus objetivos. Debern estar definidos losrecursos principales del proceso,as como sus requisitos de calidad (tabla 5), pudiendo agruparseen: - Fungibles.- Inventariables (mobiliario y equipamiento).- Personal. Unidades de soporte: son aquellas unidades responsables de los procesos de soporte. Ofrecenal proceso operativo las entradas o recursos necesarios para la consecucin de sus objetivos . Cada uno de estos procesos de soporte se constituye con una estructura similar al resto de los procesos (responsable, destinatarios, entradas,etc), y su objetivo ser dotar de recursos, y apoyo logstico o administrativo, a los procesos operativos. Por tanto, se comportan como proveedores del proceso operativo y aparecern como tales en los diagramas que definen a aqullos. Las entradas que suministran las Unidades de soporte o apoyo se especificarn en el proceso operativo, junto a la unidad proveedora que la ofrece (tabla 6).3.2 Actividades del proceso. Caractersticas de CalidadSe describirn las actividades concretas que deben realizarse en cada proceso o subproceso, as comosus Caractersticas de Calidad (Tabla 4). Para ello, es necesario incorporar la bsqueda y valoracinde evidencia cientfica sobre normas de asistencia, seleccionando los parmetros ms relevantes.En aquellos aspectos en los que no se dispone de evidencias, o stas no son suficientementeconcluyentes, la descripcin de las actividades y sus Caractersticas de Calidad se basar enconsensos, recomendaciones de expertos,etc, aunque siempre es conveniente comenzar con unavaloracin rigurosa de las normas de asistencia para responder a cuestiones como las siguientes: Existen evidencias de que la intervencin utilizada es efectiva?. Estn estas normas relacionadas con la aceptabilidad y la seguridad?. Existe informacin clara sobre el mtodo utilizado para elaborar las normas?.En definitiva, las actuaciones en cada proceso deben estar justificadas sobre la base de la evidenciacientfica disponible, y en funcin de su efectividad y eficiencia demostradas. Estas actuaciones puedentraducirse en guas de prctica clnica, planes de cuidados estandarizados o vas crticas, que permitendefinir las actividades y sus Caractersticas de Calidad. 20 21. En las tablas siguientes se exponen, de forma general, las plantillas apropiadas para la descripcin delos componentes del proceso y de las actividades que se van a realizar durante su desarrollo.T ABLA 4.- COMPONENTES DEL PROCESO: PROFESIONALES Y ACTIVIDADESCriterios de Calidad:Profesionales que ActividadesEspecificaciones o cualidades que deben cumplir intervienenlas actividades del procesoEn esta relacin de profesionales y actividades es necesario definir con detalle y precisin losrequisitos de calidad de estas ltimas, por lo cual resulta imprescindible describir en cada proceso lossiguientes apartados: - Indicaciones diagnsticas, terapeticas y/o quirrgicas. - Criterios de derivacin, hospitalizacin, etc. - Tiempos de demora diagnstica, quirrgica o terapetica en relacin a estndares aceptados segn criterios cientficos. - Recomendaciones teraputicas basadas en la mejor evidencia disponible, con la indicacin del grado de evidencia, en caso necesario.21 22. T ABLA 5.- COMPONENTES DEL PROCESO: RECURSOSRecursos:Caractersticas generales de los recursos / requisitos:Elementos fijos de la (Se especificarn slo cuando sea necesario para la definicin general delorganizacin que se emplean proceso)para poder desarrollar lasactividades del procesoPersonalAparatajeInstrumentalMaterial fungible...Las caractersticas y requisitos de los recursos pueden ayudar a analizar cules seran lasnecesidades para desarrollar el modelo ideal del proceso y, de esta forma, valorar la diferencia entreel modelo terico y la realidad actual del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.T ABLA 6.- COMPONENTES DEL PROCESO: UNIDADES DE SOPORTEUnidades de soporte:Unidades que ofrecen al proceso operativo las entradas o recursos necesarios Entradaspara la cumplimentacin de sus objetivos Servicio de LaboratorioServicio de Radiodiagnstico Servicio de Almacn ... 22 23. Consiste en la representacin esquemtica, paso a paso, de los detalles de un proceso. Incluye lasentradas al proceso (inputs) y sus salidas ( outputs), as como el conjunto de actividades y tareas en eldesarrollo del mismo.Sirve para: Visualizarglobalmente el proceso, los niveles de actuacin asistencial (Atencin Primaria,Atencin Especializada, Urgencias o Emergencias), los profesionales implicados (mdicos,enfermeras, personal no sanitario), y los recursos necesarios para obtener el resultado esperado. Identificar rpidamente funciones, responsabilidades y competencias de los participantes. Ligar las vas crticas con las organizativas, es decir, el qu y el cmo, en relacin con las tareasa realizar. Identificar puntos donde se puede medir la efectividad y eficiencia del proceso.Pasos a seguir en la representacin de los procesos integradosEl diseo de procesos integrados, altamente complejos y que implican a varias instituciones dentro delSistema Sanitario Pblico de Andaluca, obliga a abordar la representacin grfica del proceso endiferentes niveles, desde lo ms global hasta el detalle, paso a paso.PROCESOS INTEGRADOS: CONTINUIDAD ASISTENCIAL NIVEL 0: MACROPROCESO (la organizacin) NIVEL 1: CLNICO ASISTENCIAL NIVEL 2: SUBPROCESOS Figura 5. Niveles de arquitectura en la representacin de procesos.No es necesario para la representacin de un proceso utilizar todos los niveles. Su uso dependerfundamentalmente de dos factores: El tipo de proceso concreto de que se trate. La dinmica y experiencia previa del equipo de profesionales que lo acomete. 23 24. En todos los casos es imprescindible que, para cada nivel, el equipo marque el grado de detalle oespecificacin al que quiere llegar en el proceso. Una vez acordado este punto, deber mantenerse entodo el desarrollo del nivel de mapeado de procesos en el que se encuentre.Es importante asumir desde el primer momento que en este modelo de diseo se trabaja con procesosintegrados que implican a diferentes organizaciones y, por tanto, con un considerable nivel dedificultad, lo cual obligar a decidir en cada momento cul es el instrumento de representacin grficams adecuado.Con la base de la metodologa IDEF, se expone a continuacin una propuesta propia demapeado delos procesos por niveles, y se presentan varios ejemplos del trabajo realizado por los grupos de diseode procesos. Arquitectura de procesosMetodologa IDEF(Integration Definition for Function Modelling) proceso subproceso actividades tareasFigura 6. Arquitectura de procesos mediante metodologa IDEFSe han establecido cinco niveles de representacin grfica, desde el 0 hasta el 4, pasandoprogresivamente de una visin global de los procesos (nivel 0) hasta las tareas especficas a realizaren un proceso concreto (nivel 4). Para los niveles 0, 1 y 2, se ha seguido de forma simplificada laestructura de representacin grfica por niveles que proponela metodologa IDEF. El nivel 3 permiterepresentar grficamente las actividades y tareas a travs dediagramas de flujo. Por ltimo, el nivel 4plantea el esquema de desarrollo de unava crtica.ARQUITECTURA NIVEL 0Se trata de una representacin global, ya definida, de los procesos que desarrolla la organizacin en suconjunto. Sera, por tanto, una representacin nica para todos los procesos integrados dentro delSistema Sanitario Pblico de Andaluca: un esquema global del proceso de atencin sanitaria a travsde los diferentes proveedores de servicios que la integran Por consiguiente, para la representacin .grfica de procesos asistenciales partimos del nivel 1.24 25. ARQUITECTURA NIVEL 1. Representacin del proceso integral en su conjuntoEste nivel corresponde a la representacin grfica de un proceso de atencin concreto, porejemplo la Diabetes, el Cncer de Mama, la Fractura de Cadera, la Catarata, . Al tratarse deprocesos integrados, consistira en la representacin global del proceso en su flujo por losdiferentes proveedores de la organizacin y, por tanto, figurarn los distintos nivelesasistenciales implicados en la atencin.Visto desde la perspectiva del proceso asistencial concreto, se podra considerar como el Nivel0 de mapeado para ese proceso.Para la representacin grfica de un proceso, el nivel 1 supone una visin global de lasdiferentes actividades que desarrolla el mismo en los distintos escenarios donde se propone surealizacin. Tiene especial importancia, ya que consigue visualizar la amplitud real delproceso desde la entrada del paciente (Urgencias hospitalarias, AP, Domicilio), los diferentesproveedores que intervienen (consultas en Atencin Primaria, Consultas Externas hospitalarias,ciruga ambulatoria....), y las diferentes salidas en funcin de la resolucin de las necesidadesde los usuarios (alta mdica, seguimiento continuado en el nivel primario, hospital,.....).Esta posibilidad de representacin grfica del proceso de forma global hace recomendable queeste nivel 1 se dibuje de manera provisional en las primeras sesiones de trabajo de grupo, paraque la descripcin de entradas y salidas del proceso, as como su definicin funcional, sevisualicen claramente y estn, a su vez, en consonancia con la representacin grfica de lasactividades del proceso.El esquema del nivel 1 presenta tres bloques de representacin:- En la parte superior, y de forma longitudinal, se definen los procesos estratgicos:procesos necesarios para el mantenimiento y progreso de la organizacin (PlanEstratgico, Plan de Calidad, Plan de Formacin...)- En la parte central, se representa el proceso operativo en s mismo, es decir, lasdiferentes actividades de forma global y los diversos escenarios donde se desarrolla elproceso de atencin que repercute directamente sobre el usuario. En los distintos ejemplosse representan aqu las actividades globales de la atencin al Embarazo, Parto yPuerperio, el proceso de Cataratas, ....- En la parte inferior, se hallan los procesos de soporte, los que apoyan los procesosoperativos para que stos se cumplan. En ellos estn representados los servicios demantenimiento, limpieza, archivo, y, entre otros, los procesos de apoyo al diagnstico.Estos ltimos, en muchas ocasiones, tienen tanta entidad en el desarrollo de actividadesdel proceso que se representan dentro del proceso operativo en lugar de entre losprocesos de soporte.ARQUITECTURA NIVEL 2. Representacin de los subprocesosUna vez diseado el esquema grfico del conjunto de actividades que componen el proceso(Nivel 1), el segundo paso consiste en profundizar unpoco ms en estos grupos deactividades. Se trata de responder a la pregunta qu hacemos? pero ms detalladamente queen el nivel 1.Este nivel necesita generalmente de varios esquemas grficos que representan los diferentessubprocesos en los que se puede descomponer el proceso integrado que se estrepresentando. La amplitud y caractersticas de estossubprocesos no mantienen una regladefinida, sino que dependen de las peculiaridades propias de cada proceso.Se tratara en todo caso de representar las actividades con algo ms de detalle y, a la vez, deforma sencilla para facilitar la comprensin del proceso. Es decir, debe profundizar en lasactividades pero sin que ello suponga aumentar la complejidad de los esquemas y su densidad.25 26. La forma de representacin del nivel 2 consiste, como norma general, en la presentacin deuna caja que recoge todas las actividades del subproceso. Esta gran caja expresa los procesosoperativos para lograr ese subproceso. Por tanto, en su interior, contiene de forma ligada lasactividades directamente relacionadas con los servicios facilitados a los usuarios. En loslaterales de la caja se representa mediante flechas: Las entradas de los usuarios al subproceso (paciente desde AP, reingresos):dependiendo del subproceso de que se trate las entradas sern diferentes y ms de una. Las salidas del subproceso: pueden ser igualmente una o varias salidas (ingreso enhospitalizacin, derivacin a Consultas Externas, exitus, finalizacin del proceso,...).En la parte superior e inferior del proceso tambin pueden representarse otros aspectos quedeben tenerse en cuenta y que facilitan la comprensin del mismo: Guas: se sitan en la parte superior. En el lenguaje IDEF se le denominan tambincontroles. Se trata de representar para elsubproceso concreto los controlesque estnmarcando nuestra conducta a la hora de definir las actividades. Es decir, recomendacionesespecficas, aspectos concretos contenidos en guas de prctica, normativa legal, etc. quesustentan nuestro proceder. Recursos: tambin denominados mecanismos. Son los medios necesarios para poderrealizar las actividades del subproceso. Expresan los procesos de soporte mencionadosen el nivel 1, pero de una forma concreta y dirigidos exclusivamente a las necesidades delsubproceso que se est representando. GUASENTRADASSALIDAS RECURSOS Figura 8. Representacin esquemtica arquitectura nivel 2ARQUITECTURA NIVEL 3Es un modelo de representacin grfica prctico en el que se desglosan las actividades de unproceso, a la vez que se muestra la persona que desarrolla la actividad. Es ya unarepresentacin grfica a travs del diagrama de flujos, y puede detallarse ms mostrando, enla parte superior, los tiempos de ejecucin o el lugar en el que se realiza la actividad o seentrega el servicio.26 27. Cada una de las casillas de este diagrama puede contener, a su vez, otro esquema deflujograma lineal, y as sucesivamente hasta el ltimo nivel de detalle al que se quiera llegar.La ventaja de la representacin grfica del proceso integrado es que permite combinar las vasorganizativas (flujo de paciente, citas, tiempos de ejecucin, identificacin de cuellos de botella,forma y momento de la entrega de servicios) con las vas clnicas.El uso de los programas informticos permite acoplar a cada paso de la representacin delflujograma llamadas o ayudas que aclaren los procedimientos y que informen sobre laevidencia que respalda el diseo del proceso.Representacin grfica del Diagrama de Flujos en el nivel 3Suele servirse de los siguientes iconos, aunque puede utilizarse indistintamente cualquier tipode medio grfico que ayude a la interpretacin del diagrama.ACTIVIDAD PUNTO DE DECISININICIO/FINDOCUMENTOCONECTORFLECHASMLTIPLES SALIDAS ALMACENAMIENTO ENBASE DE DATOSENLACE DECOMUNICACINFigura 9. Iconos para representacin de diagramas de flujoARQUITECTURA NIVEL 4Es la representacin operativa de la va organizativa relacionada con la secuencia temporal enel abordaje del paciente. En este punto, el equipo de trabajo determinara, segn el procesopreviamente definido, la entrega de servicios: la informacin y el tipo de gestiones que losdistintos profesionales en cada nivel de atencin proporcionaran al paciente en los diversosmomentos previstos en su atencin.Este esquema propuesto de mapeado de procesos por niveles representa un modelo terico deapoyo que tendr que ser adaptado a las necesidades de cada proceso y al medio en el que serealiza su diseo.A medida que nos acercamos a la entrega de servicios, el nivel de desarrollo deber tender a laconcrecin y al detalle. Un esquema global sobre la gestin del proceso para toda laorganizacin llegar, posiblemente, hasta una aproximacin general en el Nivel 3. 27