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Fraturas do fmur distal-supracondiliana Epidemiologia:

4-7% fraturas do fmur sendo que 8-38% casos so expostas

Leso do n.fibular comum em 3-4% casos.

Acomete 2 grupos principais de pacientes: mulheres > 50 anos(osteoporose/baixa energia) e homens jovens(alta energia).

O n. de fraturas cresce exponencialmente com a idade. Conceito: Amatuzzi compreende a rea que vai de 7,5-15cm da superfcie articular do fmur distal at a rea entre os cndilos.

Rockwood - rea supracondiliana do fmur definida como a zona entre os cndilos femorais e a juno da metfise com a difise(9-15cm) distais.

condilo lateral Estende-se proximalmente.Mais largo,quase plana e

ponto de insero do lig colateral fibular.

condilo medial Mais longo e estende-se mais distalmente. mais posterior que o lateral na incidncia de perfil.A superfcie externa medial mais convexa e ponto de insero do lig colateral medial.O tuberculo do adutor,onde se insere o adutor magno,localiza-se na sup media proximal.

Em perfil a difise se alinha com a metade anterior do condilo lateral.Ao se observar a superfcie articular distal dos dois cndilos, nota-se que forma um trapzio Trclea(sup deslizante patelar) Fossa intercondilar

- A face lateral - Local insero lig colat.lateral

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- A face medial tem 2 relevos: Tub adutores(insero adutor magno) Epicndilo medial(insero lig oblq posterior).

- Na fossa intercondilar inserem-se os lig cruzados. Mecanismo de leso:Variado.No podemos separar o trauma indireto do direto como causador da fratura. Fratura supracondilar trauma em hiperextenso + flexo no plano sagital.A patela pressionada sobre a metfise age como um fulcro.Neste tipo extra-articular. Fratura unicondilar do fmur condilo medial ,lateral ou Hoffa(posterior ao complexo medial ou lateral).Mecanismo indireto com joelho em varo/valgo forando o fmur contra a tbia. Fratura supra-intercondilar trauma direto com joelho fletido(mais comum.Neste caso o trauma geralmente contra o painel do carro).Em idoso, ocorre queda sobre o cho com joelho fletido.A patela penetra entre os cndilos(rea de predomnio de osso esponjoso) - Existem algumas reas suscetveis a fratura:

Fossa intercondilar profunda,em relao ao plano sagital Regio metafisria junto a transio do osso cortical

trabecular.

No plano frontal, as partes crticas de menor resistncia biomecnica estende-se obliquamente de proximal para distal e de posterior para anterior.As partes de maior resistncia so a linha spera e cortical diafisria anterior. - Nas fraturas em T,Y ou V, o fragmento proximal vai de encontro ao distal promovendo a separao dos cndilos e incongruncia articular. Deformidades A deformidade caracterstica o encurtamento com angula posterior e deslocamento posterior do fgto distal .Quadrceps,isquiotibiais e gastrocnmio atuam na deformao junto ao fragmento proximal.O gastrocnmio age no fragmento distal,potencializando encurtamento,rotao e angulao..Os adutores adicionam varo .A maior parte das fibras do adutor magno e longo inserem-se no fragmento proximal.As fibras que inserem-se no distal promovem varo e rotao externa.

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Leses associadas :

fratura acetbulo,difise e colo do fmur e leses ligamentares de joelho.(Quando acomete ligamentos do joelho(luxao) podem acometer a artria femoral junto ao canal dos adutores(40%))

80% tem leses craniofaciais,patelar ou plat tibial.

art popltea vaso mais fcil de ser lesado.A artria femoral encontra-se medial.Os limites anatmicos da art popltea so os m.adutor magno e sulco intercondilar.A art popltea passa posterior ao joelho sobre o m.poplteo.

Exame fsico - avaliao completa do paciente pulsos poplteo e tibial distal assim como avaliao neurolgica Exames

Radiodrafias AP e lateral do fmur distal e oblquas a 45o

TC e arteriografia Classificao das fraturas supracondilares do fmur AO A - extra-articulares B - articulares parciais C - articulares totais A1 suprac sem desvio A2 junto a metfise,com desvio A3 supracond cominutiva B1 lateral marginal B2 vertival,acometendo o cndilo B3 ft de um cndilo C1 suprac no cominutiva em T ou V C2 suprac cominutiva C3 supra e interc cominutiva

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Classificao de Neer mais aceita nos EUA,mas no d prognstico I desvio mnimo 31% II desvio dos cndilos

IIa cndilo desviado medial(29%) IIb cndilo desviado lateral(21%)

III - cominutiva com acometimento supracondilar e diafisrio(19%)

Classificao de Seinsheimer I desvio

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Seinsheimer concluiu: I e II elevado grau de osteoporose IV em jovens,alta energia IIb alta energia e pior que IIa IIIa e IIIb melhor prognstico que tipo IIIc

Tratamento no cirrgico Fatores do paciente

sem condies cirrgicas

no deambuladores

Fatores da fratura

no deslocadas/ incompletas

impactada estvel

no reconstruvel

osteopenia grave

trauma raquimedular com fratura associada

fratura exposta III Gustilo Fatores do cirurgio

inexperincia

falta de instrumental

O ideal que o paciente seja transferido para outra unidade com mais recursos.O tto no cirrgico requer 6-12 com trao esqueltica seguido por rtese e resultados ruins TTo conservador:

Consiste em reduo incruenta mantida por trao esqueltica por 6-12 semanas e posterior imob gessada at consolidao da fratura.Trao na TAT e membro mantido no Splint de Thomas com joelho em 20-30 de flexo.A trao corrige encurtamento e lateral.O nico defeito no aceitvel o recurvatum.A direo da trao em linha correspondente a bissetriz do entre o eixo do fmur e tbia e joelho a 25 de flexo.Fazer Rx de

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2/2 dias para avaliar a reduo.Na 1 semana , iniciar com mov ativa do p e tornozelo.Na 2 semana,contrao do quadrceps.Final(4 semana), iniciar exerccios de flexo-extenso joelho.No mnimo por 6-8 sem.A partir deste perodo pode iniciar a marcha com carga parcial ou trocar trao por imobilizao gessada. O objetivo do tto conservador no a reduo antmica da fratura , mas a restaurao do alinhamento axial e comprimento. Eixos de alinhamento: Vertical tangente Mecnico passa atravs da cabea do fmur e metade da sup articular do joelho no plano frontal(faz 3 de varo com eixo vertical) Anatmico valgo de 7-11(mdia 9) em relao ao eixo vertical no plano forntal.

O entre os eixos mecnico e anatmico formam o valgismo fisiolgico.

Normalmente a art joelho fica em paralelo ao solo.O eixo anatmico - ngulo entre a difise e a art joelho tem em mdia valgo de 9o

Eixo mecnico do fmur => linha do centro do quadril at o centro do joelho

Eixo mecnico do MMII => linha do centro do quadril at o centro do tornozelo

Eixo anatmico do fmur => linha da fossa piriforme at centro do joelho

Eixo mecnico da tbia => linha do centro do joelho at o centro do tornozelo (igual ao eixo anatmico da tbia)

Linha de orientao axial => tornozelo (atravs do pilo), joelho (cndilos femorais), quadril (da ponta do trocanter menor at centro da cabea do fmur)

pice da deformidade => determinado pelo formado pela interseo dos eixo mecnico do fmur e mecnico da tbia

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TTo cirrgico A osteossntese dificultada por uma cortical fina,cominuio,osteopenia e canal medular largo

Planejamento pr-operatrio sempre 1. Comea com a reconstruo da sup articular 2. acoplamento do segmento articular ao fgto

proximal 3. enxertia ssea

Material cirrgico: 1. placa lamina 2. placa de apoio condilar 3. placa de compresso DCP 4. pinos intramedulares Rush 5. pinos intramedulares Ender 6. pinos antergrados travados 7. pinos retrgrados travados

Fraturas periprotticas - se preocupar com a prtese apenas se no estiver bem presa. Osteopenia grave - cimento ou compresso da fratura com encurtamento de 2-3cm para estabilizar Parafusos -fraturas B e C fraturas B

parafusos de compresso interfragmentar - 6.5mm esponjoso para ft intercondilar

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parafusos de suporte - com arroela colocado no fgto prox no pice da fratura

Placa laminada de 95(mais usada) - baseia-se no conceito que a sup articular anatomica forma 95o com a cortical lateral.Determina-se o ponto onde dever penetrar a placa que se localiza a 1.5-2.0cm da sup articular ;entre a juno do 1/3 ant com o 1/3 post da dimenso sagital mais longa do cndilo lateral ou ao ponto intermedirioda metade anterior do cndilo lateral.

A 1 etapa a reconstruo articular que pode ser feita com fio K.Aps a reduo anatmica ,coloca-se a placa a 1,5-2cm da sup articular distal junto ao 1/3 mdio da poro anterior dos cndilos,na posio de maior largura.O prximo passo a fixao com parafusos de esponjosa 6.5mm(um anterior e outro posterior) na placa ou fora dela(parafusos interfragmentares)

O posicionamento correto da lmina exige:

1o fio K ao longo da sup articular distal 2o cruzando a sup anterior do fmur sobre o sulco patelar.

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3o fio K no cndilo lateral,distal ao ponto de penetrao da lmina e paralelo aos outros fios K.O 3o fio serve como guia para o trajeto da placa.Depois de preparado o caminho para a placa ,atravs de brocas,escolhe-se a placa exigindo o mnimo de 8 corticais no fgto prox

Parafuso condilar dinmico(DCS) Tem mesmo formato da placa condilar, mas a lmina foi substituda por um parafuso.

1a etapa continua sendo a reconstruo articular.

Coloca-se um fio K como guia ligeiramente mais prox a 2cm da sup articular,na juno entre o 1/3 ant e 2/3 post ou no meio da metade anterior do condilo lateral.

O fio K dever ficar paralaelo a sup articular distal no plano frontal e paralelo a sup lateral nocondilo lateral.

Fresa-se o canal com profundidade de 10mm inferior a do fio embebido no osso,selecionando-se em seguida um parafuso 5-10mm mais curto que a fresa.

Insere-se o parafuso de compresso interfragmentar e seleciona-se e coloca a placa lateral que deve permitir a colocao de pelo menos 8 corticais prox.Para garantir o controle rotacional adequado pelo menos 1 parafuso deve ficar no fgto distal - parafuso esponjoso de 6.5mm

A grande vantagem a compresso adicional pelo parafuso nos cndilos.

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Placas de suporte condilar(para fraturas C3) - no oferece estabilidade em varo ou valgo o que pode ser corrigido por outra placa contralateral.Essas placas tem lado! Placas de compresso dinmica(DCP ou LCDCP) Consiste em uma placa de compresso que permite fixao com mltiplos parafusos de esponjosa e permite moldagem para adaptao ao cndilo femoral lateral.No fornece fixao to rgida quanto um aplaca angulada.Usada em faturas A,C1 ou C2 em que o componente mtafisrio extremamente proximal.Se possvel 8 pontos de fixao cortical distal essa placa talvez seja suficiente Pinos intramedulares Rush / Ender / pinos travados(hastes) Hastes intramedulares antergradas - permitirem a colocao de 2 parafusos de bloqueio distal.Fraturas tipo C podem ser fixadas dessa forma se parte supracondilar for proximal o suficiente.O componente intercondilar deve ser fixado primariamente. Haste intramedular retrgrada travada (DFN distal femoral nailing)

hastes supracondilares curtas

hastes de comprimento total pelo menos 2 parafusos travamento

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As hastes so usadas para fraturas extra-articulares localizadas entre 8-10cm da superfcie articular ou em caso de fraturas intra-articulares devidamente reduzidas e fixadas com parafusos

A vantagem das hastes a carga precoce

Dispositivo supracondilar de Zickel - par de hastes em forma de esqui com espanses terminais que acoplam parafusos de travamento.Assemelha-se aos pinos de Ender. Fixador externo - unilateral ou hbrido

Raramente utilizado, exceto como fixao temporria em politraumatizados instveisMelhores implantes

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Protocolo para tto

fraturas(Classificao AO)

Fraturas tipo A - HIM-B antergrada se osso distal suficientes Fraturas tipo B - B3(Hoffa) - RAFI com placa pstero-lateral ou pstero-

medial Fraturas tipo C1 - HIM-B antergrada Fraturas expostas

debridar e lavar com 9-12 l sol salina

congruncia articular deve ser restaurada imediatamente

I,II e IIIA - fixao definitiva

IIIB - fixador uniplanar com meio pino cruzando a articulao Vias de acesso cirrgico: Paciente em decbito dorsal.A maioria abordado por inciso lateral(parapatelar). Abordagem lateral (padro) ou parapatelar

A inciso longitudinal centrada na poro mediana do cndilo femoral lateral(anterior ao lig fibular colateral).Extenso proximal na poro diafisria do fmur e extenso distal de inclinao anterior at a TAT.Aps incisar a pele,incisar a fscia lata identificando o vasto lateral.Se necessrio extender a inciso , divulsionar as fibras do trato iliotibial e identificar a artria geniculada lateral superior que dever ser ligada.

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Abordagem lateral modificada

Usada para para melhor exposio articular(fraturas C3) atravs da osteotomia da TAT.

Macheia-se previamente o orifcio de anterior para posterior para a fixao da TAT no fim da cirurgia.Usa-se uma pequena serra para obter um bloco de 1.5x3.0x0.5cm.

No final este bloco fixado com um parafuso 6.5mm de esponjosa. Outra opo para fraturas C3 a tenotomia do tendo infra-patelar em forma de "Z". Abordagem lateral minimamente invasive

Para fraturas no C3 - limita a visualizao da sup articular

Exige experincia

O material fica limitado ao parafuso DCS ou a placa de suporte condilar Abordagem medial

Para fraturas do cndilo medial(B2 e B3 medial)

C3 com necessidade de placa medial

Inciso medial reta ao longo da coxa que se prolonga at o tub adutores

Incisa-se a fscia profunda, em linha com a inciso cutnea elevando-se o vasto medial e tendo acesso ao cndilo - tentativas de ampliar proximalmente podem lesionar a art e veria femorais

Abordagem antero-lateral

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uma via menos utilizada e a fratura abordada entre o vasto lateral e reto femoral.

Oferece boa visualizao articular sem precisar de osteotomia.

Desvantagem de se lesionar o vasto intermdio

Sua principal indicao para fixao do cndilo medial(B2).Pode ser usada como via auxiliar para colocao de um placa medial.

Dupla via Inciso anterior ao tubrculo dos adutores.Afasta o vasto medial anteriormente ao adutor magno,expondo-se a difise do fmur.Identifica-se a art.geniculada medial.Para melhor exposio, liberar o retinculo medial e cpsula tomando cuidado para no lesar o menisco medial.O maior risco para a via medial a leso das artrias e veias femorais Via de Olerud Mercedes-Benz Abandonada por necrose da ferida frequente

Fixao intramedular retrgrada - via transtendo ou parapatelar

Independente do que for usado, o resultado cirrgico deve atender aos princpios

fratura articular - estabilidade absoluta

fratura metfise - estabilidade absoluta

fratura difise - estabilidade relativa Complicaes Agudas

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vasculares - leso da art popltea e vasos geniculados

infeco(0-28%)

perda da reduo

quebra material de sntese

limitao da mobilidade frequente e tem como fatores predisponentes:

- reduo inaceitvel da superfcie articular - aderncia intra-articular - contraturas capsuloligamentares - atrito do quadrceps e m.isquiotibiais - artrite ps-traumtica

Tardias

infeco

pseudartrose - no to frequente (0-22%),para cirurgia(14-19%)

a) ps epifisria - rara( exceo - articulares parciais - tipo B que tm fixao difcil devido a foras de cisalhamento e fgtos distais pouco vascularizados)-fixao rgida com compresso fgtos

b) ps metafisrias - se tornam tipo A pois tem fgtos articulares j consolidados .Usa-se placa com lmina 95o tambm com fixao rgida. Uma vez com pseudartrose,lembrar que o joellho que fica rgido e o que move a pseudartrose!!!.

consolidao viciosa - varo mais frequente(rotao fragmento distal) - correo com osteotomias/ilizarov(alongamento sseo). de 10-15 / desvio de afastamento ou encurtamento entre os fragmentos.Com hastes intramedulares, a tendncia consolidao em valgo.

dor - s retirar a sntese toda aps 18-24 meses

rigidez de joelho - melhor abordagem a preveno.Flexo sob anestesia em casos mais graves ou aberta com luxao medial do mecanismo extensor e ruptura das aderncias.

artrose ps traumtica - tto com osteotomias ou artroplastias/artrodeses Bibliografia:

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Rockwood vol 2 traumatologia sbot Amatuzzi joelho AO