fraturas do fêmur distal-supracondiliana · pdf filefratura com encurtamento de 2-3cm...

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    Fraturas do fmur distal-supracondiliana Epidemiologia:

    4-7% fraturas do fmur sendo que 8-38% casos so expostas

    Leso do n.fibular comum em 3-4% casos.

    Acomete 2 grupos principais de pacientes: mulheres > 50 anos(osteoporose/baixa energia) e homens jovens(alta energia).

    O n. de fraturas cresce exponencialmente com a idade. Conceito: Amatuzzi compreende a rea que vai de 7,5-15cm da superfcie articular do fmur distal at a rea entre os cndilos.

    Rockwood - rea supracondiliana do fmur definida como a zona entre os cndilos femorais e a juno da metfise com a difise(9-15cm) distais.

    condilo lateral Estende-se proximalmente.Mais largo,quase plana e

    ponto de insero do lig colateral fibular.

    condilo medial Mais longo e estende-se mais distalmente. mais posterior que o lateral na incidncia de perfil.A superfcie externa medial mais convexa e ponto de insero do lig colateral medial.O tuberculo do adutor,onde se insere o adutor magno,localiza-se na sup media proximal.

    Em perfil a difise se alinha com a metade anterior do condilo lateral.Ao se observar a superfcie articular distal dos dois cndilos, nota-se que forma um trapzio Trclea(sup deslizante patelar) Fossa intercondilar

    - A face lateral - Local insero lig colat.lateral

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    - A face medial tem 2 relevos: Tub adutores(insero adutor magno) Epicndilo medial(insero lig oblq posterior).

    - Na fossa intercondilar inserem-se os lig cruzados. Mecanismo de leso:Variado.No podemos separar o trauma indireto do direto como causador da fratura. Fratura supracondilar trauma em hiperextenso + flexo no plano sagital.A patela pressionada sobre a metfise age como um fulcro.Neste tipo extra-articular. Fratura unicondilar do fmur condilo medial ,lateral ou Hoffa(posterior ao complexo medial ou lateral).Mecanismo indireto com joelho em varo/valgo forando o fmur contra a tbia. Fratura supra-intercondilar trauma direto com joelho fletido(mais comum.Neste caso o trauma geralmente contra o painel do carro).Em idoso, ocorre queda sobre o cho com joelho fletido.A patela penetra entre os cndilos(rea de predomnio de osso esponjoso) - Existem algumas reas suscetveis a fratura:

    Fossa intercondilar profunda,em relao ao plano sagital Regio metafisria junto a transio do osso cortical

    trabecular.

    No plano frontal, as partes crticas de menor resistncia biomecnica estende-se obliquamente de proximal para distal e de posterior para anterior.As partes de maior resistncia so a linha spera e cortical diafisria anterior. - Nas fraturas em T,Y ou V, o fragmento proximal vai de encontro ao distal promovendo a separao dos cndilos e incongruncia articular. Deformidades A deformidade caracterstica o encurtamento com angula posterior e deslocamento posterior do fgto distal .Quadrceps,isquiotibiais e gastrocnmio atuam na deformao junto ao fragmento proximal.O gastrocnmio age no fragmento distal,potencializando encurtamento,rotao e angulao..Os adutores adicionam varo .A maior parte das fibras do adutor magno e longo inserem-se no fragmento proximal.As fibras que inserem-se no distal promovem varo e rotao externa.

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    Leses associadas :

    fratura acetbulo,difise e colo do fmur e leses ligamentares de joelho.(Quando acomete ligamentos do joelho(luxao) podem acometer a artria femoral junto ao canal dos adutores(40%))

    80% tem leses craniofaciais,patelar ou plat tibial.

    art popltea vaso mais fcil de ser lesado.A artria femoral encontra-se medial.Os limites anatmicos da art popltea so os m.adutor magno e sulco intercondilar.A art popltea passa posterior ao joelho sobre o m.poplteo.

    Exame fsico - avaliao completa do paciente pulsos poplteo e tibial distal assim como avaliao neurolgica Exames

    Radiodrafias AP e lateral do fmur distal e oblquas a 45o

    TC e arteriografia Classificao das fraturas supracondilares do fmur AO A - extra-articulares B - articulares parciais C - articulares totais A1 suprac sem desvio A2 junto a metfise,com desvio A3 supracond cominutiva B1 lateral marginal B2 vertival,acometendo o cndilo B3 ft de um cndilo C1 suprac no cominutiva em T ou V C2 suprac cominutiva C3 supra e interc cominutiva

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    Classificao de Neer mais aceita nos EUA,mas no d prognstico I desvio mnimo 31% II desvio dos cndilos

    IIa cndilo desviado medial(29%) IIb cndilo desviado lateral(21%)

    III - cominutiva com acometimento supracondilar e diafisrio(19%)

    Classificao de Seinsheimer I desvio

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    Seinsheimer concluiu: I e II elevado grau de osteoporose IV em jovens,alta energia IIb alta energia e pior que IIa IIIa e IIIb melhor prognstico que tipo IIIc

    Tratamento no cirrgico Fatores do paciente

    sem condies cirrgicas

    no deambuladores

    Fatores da fratura

    no deslocadas/ incompletas

    impactada estvel

    no reconstruvel

    osteopenia grave

    trauma raquimedular com fratura associada

    fratura exposta III Gustilo Fatores do cirurgio

    inexperincia

    falta de instrumental

    O ideal que o paciente seja transferido para outra unidade com mais recursos.O tto no cirrgico requer 6-12 com trao esqueltica seguido por rtese e resultados ruins TTo conservador:

    Consiste em reduo incruenta mantida por trao esqueltica por 6-12 semanas e posterior imob gessada at consolidao da fratura.Trao na TAT e membro mantido no Splint de Thomas com joelho em 20-30 de flexo.A trao corrige encurtamento e lateral.O nico defeito no aceitvel o recurvatum.A direo da trao em linha correspondente a bissetriz do entre o eixo do fmur e tbia e joelho a 25 de flexo.Fazer Rx de

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    2/2 dias para avaliar a reduo.Na 1 semana , iniciar com mov ativa do p e tornozelo.Na 2 semana,contrao do quadrceps.Final(4 semana), iniciar exerccios de flexo-extenso joelho.No mnimo por 6-8 sem.A partir deste perodo pode iniciar a marcha com carga parcial ou trocar trao por imobilizao gessada. O objetivo do tto conservador no a reduo antmica da fratura , mas a restaurao do alinhamento axial e comprimento. Eixos de alinhamento: Vertical tangente Mecnico passa atravs da cabea do fmur e metade da sup articular do joelho no plano frontal(faz 3 de varo com eixo vertical) Anatmico valgo de 7-11(mdia 9) em relao ao eixo vertical no plano forntal.

    O entre os eixos mecnico e anatmico formam o valgismo fisiolgico.

    Normalmente a art joelho fica em paralelo ao solo.O eixo anatmico - ngulo entre a difise e a art joelho tem em mdia valgo de 9o

    Eixo mecnico do fmur => linha do centro do quadril at o centro do joelho

    Eixo mecnico do MMII => linha do centro do quadril at o centro do tornozelo

    Eixo anatmico do fmur => linha da fossa piriforme at centro do joelho

    Eixo mecnico da tbia => linha do centro do joelho at o centro do tornozelo (igual ao eixo anatmico da tbia)

    Linha de orientao axial => tornozelo (atravs do pilo), joelho (cndilos femorais), quadril (da ponta do trocanter menor at centro da cabea do fmur)

    pice da deformidade => determinado pelo formado pela interseo dos eixo mecnico do fmur e mecnico da tbia

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