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  • Echeverria Garca JJEnfermedades periodontales y periimplantarias. Factores de riesgo y su diagnstico

    Enfermedades periodontales Vperiimplantarias.Factores de riesgo V su diagnstico

    ECHEVERRA GARCA JJ *

    RESUMEN

    Echeverra Garca n. Enfermedades periodontales y periimplan-tarias. Factores de riesgo y su diagnstico. Av Periodon Implantol.2003; 15,3: 149-156.

    Algunas de las enfermedades de los tejidos que rodean a los dientes y a los implantes ose-ointegrados son infecciones producidas por una combinacin de especies bacterianas quedesbordan la capacidad de resistencia de los tejidos. En este sentido, la presencia de las res-pectivas enfermedades precisa no solamente de la presencia de una flora bacteriana ade-cuada sino tambin de una serie de factores de riesgo relacionados con el husped yambientales que determinan una respuesta tisular especfica. Dentro de estos factores deriesgo deben considerarse, y hay que procurar identificar, si es posible, factores corno la pre-disposicin gentica, ciertas enfermedades corno la diabetes, el tabaco y la higiene oral. Enel caso de la periimplantitis, no existe suficiente evidencia corno para determinar tan clara-mente el papel de los factores de riesgo en su etiologa y evolucin clnica. Sin embargo,podran ser similares a los mencionados para la periodontitis.

    PALABRAS CLAVE

    Enfermedades periodontales. Periodontitis. Periimplantitis. Factores de riesgo.

    INTRODUCCIN

    Las enfermedades periodontales son un grupo deenfermedades de carcter infeccioso que afectan alos tejidos que rodean y sostienen a los dientes. Hastala dcada de los aos setenta del siglo pasado seconsider a las infecciones periodontales corno unasola entidad clnica, que se iniciaba en forma degingivitis, y, en ausencia de tratamiento, progresabade forma continua a periodontitis y finalmente, prdi-da de los dientes. La causa de la enfermedad perio-dontal se crea que era el acrnulo inespecfico deplaca y clculo, y por lo tanto, su prevencin y controlse basaba exclusivamente en la eliminacin de lamxima cantidad posible de ambos. Se considerabaque la enfermedad periodontal afectaba en mayor omenor grado prcticamente al 100% de la poblacin,que todo el mundo era susceptible a ella, y que elgrado de afectacin dependia de la edad y de lahigiene oral del individuo (1). Sin embargo, sobre labase de nuestros conocimientos actuales, se puedeindicar que:

    l. Slo una pequea proporcin de la poblacin expe-rimenta periodontitis grave que compromete lasupervivencia de los dientes. Por el contrario, la gingi-vitis y periodontitis moderadas son muy comunes, ycompatibles con una buena funcin de la denticinhasta edades avanzadas.

    2. La placa bacteriana asociada a la gingivitis y laperiodontitis presenta similaridades y diferencias. Lagingivitis precede a la periodontitis, pero slo unafraccin de las localizaciones gingivales con gingivitissufrir prdida de soporte.

    3.Laperiodontitis no es una consecuencia de la edad,aunque al ser una enfermedad crnica, en ausenciade tratamiento su gravedad aumenta al aumentar laedad del individuo.

    4.Laperiodontitis no es la mayor causa de prdida dedientes en adultos, excepto en poblaciones con bajosndices de caries y sin acceso a servicios dentalesdonde se extraigan dientes por otras razones (1).

    * Catedrtico. de Periodoncia. Facultad de Odontologa. UIversidadde Barcelona.

    AVANCES EN PERIODONCIA/149

  • AVANCESVolumen 15 - N 3 - Diciembre 2003

    2. DEFINICIONES

    Los nuevos conceptos sobre la susceptibilidad a laperiodontitis, han llevado a intentar conocer cualesson los grupos e individuos con un riesgo elevado depadecer la enfermedad. Antes de describir los dife-rentes factores que condicionan el nivel de riesgo depadecer enfermedad periodontal destructiva, y losmtodos utilizados para la identificacin de los gru-pos e individuos de riesgo elevado, es necesario defi-nir varios conceptos que se manejan en la determina-cin del riesgo de enfermedad (2, 3).

    Factores de riesgo

    Son las caractersticas ambientales o individuales quecuando estn presentes resultan directamente en unaumento de probabilidades de que la persona padez-ca la enfermedad, y que cuando estn ausentes resul-tan directamente en una disminucin de dichas pro-babilidades. Losfactores de riesgo son caractersticasque se consideran etiolgicas a la luz del conocimien-to que se tiene en cada momento sobre la enferme-dad de inters. Los factores de riesgo pueden ser dedos tipos, modificables (por ejemplo, los niveles debacterias patgenas) e inmutables (por ejemplo, lascaractersticas genticas) Laexposicin a un factor deriesgo significa que ste debe existir previamente alinicio de la enfermedad, aunque la exposicin puedeser continua, nica o repetirse varias veces en unperiodo de tiempo. La eliminacin del factor de ries-go no significa que la enfermedad se cure, pero si quese reduzca la posibilidad de aparicin. Del mismomodo, si una enfermedad tiene mltiples factores deriesgo, la eliminacin de uno de ellos reducir deforma proporcional la posibilidad de tenerla.

    Hay que distinguir los factores de riesgo de otrascaractersticas inmutables, pero que no se consideranetiolgicas, y que pueden actuar como factores deconfusin o pueden modificar los factores de riesgo.En esta categora estn caractersticas como la edad,el sexo y la raza.

    Marcadores de riesgo

    Son caractersticas asociadas a la enfermedad, quepueden ser o no etiolgicas, y que puede utilizarsecomo indicadores de la presencia de enfermedad,como por ejemplo el sangrado al sondaje.

    Predictores de riesgo

    Son marcadores biolgicos indicativos de la presenciade la enfermedad, de su historia pasada, o de su pro-

    ISO/AVANCES EN PERIODONCIA

    gresin, pero que, a diferencia de los factores de ries-go, no son factores etiolgicos. Un ejemplo de predic-tor de riesgo periodontal sera la prdida de soporte.

    3. FACTORES DE RIESGO DE LASPERIODONTITIS

    Segn el concepto actual de la etiologa multifactorialde las enfermedades periodontales, stas se produ-cen por la interaccin de un agente microbiano, nicoo mltiple, un husped ms o menos susceptible, yunos factores ambientales que influyen sobre ambos.

    3.1. AGENTES MICROBIANOS

    Labase cientfica para atribuir un papel etiolgico enla destruccin periodontal a algunas especies bacte-rianas viene determinada por su presencia en mayo-res nmeros y con mayor frecuencia en las localiza-ciones que presentan actividad, y su menor nmero ofrecuencia en las inactivas, su disminucin o desapari-cin cuando el tratamiento periodontal tiene xito, ysu reaparicin en las lesiones recurrentes; el aumentode anticuerpos en suero y saliva contra esas especies;las manifestaciones de su virulencia, por ejemplo porla produccin de sustancias citotxicas, reabsorcinsea, etc.; y los estudios en animales. Todo ello reneun cuerpo de evidencia muy considerable, que, en elcaso de algunas especies, est siendo confirmado enestudios prospectivos.

    Las principales bacterias que se considera tienen unpapel causal en las periodontitis destructivas son: A.actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, E.corrodens, F.nuc1eatum, B. forsythus, C. rectus y variasespecies de espiroquetas o Treponema. Hay muchasms que se han implicado en la etiologa de la des-truccin periodontal, y el desarrollo de la investiga-cin puede hacer que otras especies que no se hanmencionado pasen a ocupar un papel principal, peroen este momento las especies citadas son las que msa menudo se asocian a las periodontitis (4).

    Entre las especies que se han nombrado, hay estudioslongitudinales que parecen demostrar sin duda elpapel etiolgico de A. actinomycentemcomitans en lasperiodontitis juveniles y prepuberales, aunque tam-bin se asocia a las periodontitis avanzadas del adul-to y a las periodontitis refractarias. P.gingivalis se aso-cia principalmente a la prdida de soporte en laperiodontitis del adulto y la periodontitis refractaria, ysu presencia se ha demostrado que es un factor deriesgo de actividad periodontal en estudios prospec-tivos, al igual que P.intermedia (5).

  • Echeverria Garca JJEnfermedades periodontales y periimplantarias. Factores de riesgo y su diagnstico

    Diagnstico bacteriano

    El conocimiento detallado de las especies bacteria-nas asociadas a diferentes condiciones del periodon-to slo tiene inters si sirve para predecir, prevenir otratar los problemas periodontales y para monitorizarlos resultados del tratamiento. Diversos estudios hanencontrado valor corno predictor de riesgo al aumen-to de las especies bacterinas sealadas anteriormen-te, junto a niveles bajos de especies protectoras cornoel Streptococcus sanguis II y Capnocytophaga ochra-cea. De todas estas bacterias, las ms estudiadascorno predictores de enfermedad son A. actinomyce-temcomitans y P.gingivalis.

    A pesar del gran inters de los marcadores y predic-tores bacterianos, es evidente que la obtencin deestos indicadores no es sencilla, desde el punto devista clnico o epidemiolgico, e incluso en el labora-torio los periodontopatgenos anaerobios precisantcnicas de cultivo especiales y que tornan un tiempoconsiderable. En los ltimos aos, se han desarrolladomtodos muy sofisticados de identificacin de espe-cies subgingivales, corno la inmunofluorescencia y lassondas genticas, que permiten analizar directamentelas muestras de placa, sin necesidad de prolongadoscultivos, facilitando mucho la investigacin en estecampo (6). A fin de hacer factible el diagnsticomicrobiolgico periodontal en la clnica, se han desa-rrollado un nmero de pruebas de identificacinmicrobiana rpida principalmente de tres tipos: prue-bas enzimticas, sondas de DNAy pruebas inmunol-gicas. Parece que es prematuro recomendar el uso deestas pruebas diagnsticas en la prctica diaria, aun-que encierran una gran promesa para la prediccindel pronstico de la periodontitis destructiva, y p